Universidad Nacional Autónoma de Honduras

Facultad de Ciencias Sociales

Escuela de Ciencias Psicológicas

Asignatura: Psicodiagnóstico II

Docente: Lic. Amilcar I. Valladares

Resumen Paciente Límite

Estudiantes:

Iván E. Hernández 20141000629

Kenneth Alfredo Canaca Baca 20161004068

Tegucigalpa M.D.C. 17 de Febrero de 2021

EL PACIENTE LÍMITE

Límite (borderline) es un concepto antiguo que refleja la confusión generada en los

clínicos por estos pacientes angustiados, impulsivos, irritados y perturbadores. No
son psicóticos, aunque en ocasiones pueden mostrar rasgos psicóticos y durante
períodos breves pueden mostrarse manifiestamente psicóticos. La mayor parte del
tiempo están lo suficientemente bien como para ser considerados neuróticos, pero con
estos rasgos añadidos en el «límite».
Entendía al paciente límite como alguien en quien las funciones normales del yo están
gravemente debilitadas. A finales de la década de 1960, Otto Kemberg empleó el
término trastorno límite de la personalidad para describir lo que consideraba el rasgo
destacado: una organización de la personalidad específica, estable pero burdamente
patológica. Su descripción estaba basada en una formulación psicodinámica. Al igual
que Knight, hizo hincapié en la debilidad del yo, un control de impulsos especialmente
deficiente y una baja tolerancia a la frustración. Además, describió el uso de
mecanismos de defensa primitivos, internalización patológica del sí mismo (self) y de
las relaciones objetales, y una agresividad intensa y no modificada.

Criterios Diagnósticos DSM-V

Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen
y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la
edad adulta y está presente
en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:
1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado. (Nota: No incluir
el comportamiento suicida ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5.)
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por
una alternancia
entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del
sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos,
sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios). (Nota: No incluir el
comportamiento suicida
ni las conductas autolesivas que figuran en el Criterio 5.)
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o conductas
autolesivas.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej.,
episodios intensos
de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más
de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p. ej., exhibición
frecuente de
genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos
graves.

Características Límite

Inestabilidad afectiva

frecuente erupción de emociones salvajes e incontroladas. La inestabilidad afectiva del

paciente límite no se manifiesta sólo corno ataques de ira, sino que puede expresarse
también como sentimientos de amor y de deseo sexual intensos, a menudo no
correspondidos. Pueden aparecer en una fase precoz de una relación cuando apenas
conoce a la otra persona
No obstante, los períodos emocionales relativamente estables son interrumpidos por
episodios de una intensa exhibición emocional en cuanto aparecen desaires reales o
imaginarios o se desarrolla una fijación erótica.
Además de la acusada reactividad emocional de los pacientes límite, con episodios de
ira o exigencias de intimidad, existen también alteraciones subyacentes del estado de
ánimo que lo impregnan todo. Son frecuentes los episodios de depresión y disforia, en
general de corta duración
Los pacientes límite suelen tener mucho más control afectivo en la entrevista inicial que
en fases ulteriores del tratamiento, cuando pueden mostrar propensión a lo que se han
denominado tormentas afectivas.
Relaciones interpersonales inestables

A diferencia del paciente histriónico, cuya emotividad a menudo atractiva trata de llamar
la atención, las explosiones emocionales del paciente límite son estallidos
incontrolados del afecto que a menudo irritan al receptor. La idealización inicial de otra
persona por un paciente límite irá seguida de una infravaloración y denigración.

El hambre emocional del paciente límite puede llevarle a una idealización rápida de la
otra persona poco después de conocerla. Se puede concebir también la idealización
como la representación del deseo de ser idealizado a su vez.

Sexualidad

La sexualidad no está inhibida, como sucede con frecuencia en los pacientes

histriónicos, y el límite puede ser muy activo sexualmente y con facilidad para el
orgasmo. En una historia de seducción, el paciente límite es muchas veces el
protagonista. El proceso empieza con una mirada demasiado prolongada o un flirteo
descarado. La sexualidad exagerada puede retener a la pareja por algún tiempo, ya
que la intensidad de la apasionada relación física compensa las tormentas emocionales
que salpican otros aspectos de la relación.

Alteraciones de la identidad

La identidad inestable es característica del paciente límite. La mayoría de las personas

tienen un sentimiento interno estable de sí mismos (self) que mantiene su coherencia
ante las fluctuaciones del estado de ánimo, las tensiones emocionales o las pérdidas
personales que tienen lugar en la vida diaria
El paciente límite a menudo busca la identidad basándose en las respuestas de los
demás
Este sentimiento inestable de sí mismos con frecuencia se extiende a las cuestiones de
sexo y de género.
Una manifestación clínica del trastorno de la identidad se produce cuando el
entrevistador no reconoce literalmente al paciente en la segunda entrevista porque él o
ella parece una persona totalmente diferente.
Hipersensibilidad al rechazo.

El paciente límite suele responder a la soledad con miedo y confusión. De ahí la

necesidad desesperada de la presencia de otra persona, que proporciona un baluarte
contra el caos interno.

Impulsividad

La impulsividad límite se extiende naturalmente a sus relaciones interpersonales y a su

trabajo.
La conducta impulsiva, a menudo autodestructiva o incluso capaz de poner en peligro
su vida, es típica del paciente límite. Un ejemplo son las relaciones sexuales sin
protección con parejas a las que apenas conoce. Otro ejemplo de la conducta impulsiva
del paciente límite es el consumo inmoderado de alcohol o drogas ilegales en
ambientes peligrosos.

Automutilación y tendencia suicida

Es corriente una historia de conducta de autolesión, sobre todo cortarse la piel con una
navaja o cuchilla de afeitar, quemarse o hacerse marcas. Estos actos tienen también
un tinte pernicioso, puesto que las conductas de automutilación en un paciente límite
duplican la probabilidad de suicidio consumado en el futuro.
Paradójicamente, muchas veces la conducta de automutilación, como cortarse o
provocarse quemaduras, se asocia a poco dolor físico. Estos episodios proporcionan
una experiencia de sensaciones intensas que el paciente límite es incapaz de sentir de
otra manera.

Ideación paranoide y disociación

La creencia del paciente límite de que está siendo objeto de un maltrato cruel le
defiende contra unos sentimientos internos de falta de adecuación aún más dolorosos.
En los pacientes límite, son frecuentes los episodios disociativos, así como de
despersonalización y desrealización. La despersonalización es una pérdida de la
sensación de la propia realidad, mientras que la desrealización es experimentar el
mundo exterior como extraño y diferente. La despersonalización comprende considerar
extrañas o cambiadas partes del propio cuerpo, o sentirse más gordo o delgado o más
bajo de lo habitual.

Diagnóstico diferencial

Trastornos depresivos y bipolares. El trastorno de la personalidad límite a menudo se

presenta junto con trastornos depresivos o bipolares. Cuando se cumplen los criterios
para ambos, pueden diagnosticarse los dos. Debido a que la presentación del trastorno
de la personalidad límite puede ser transversalmente similar a un episodio de un
trastorno depresivo o bipolar, el clínico debe evitar dar un diagnóstico adicional de
trastorno de la personalidad límite basándose sólo en los hechos actuales, sin haberse
documentado acerca de si el patrón de comportamiento tuvo un inicio temprano y un
curso de larga evolución.
Otros trastornos de la personalidad. Otros trastornos de la personalidad pueden ser
confundidos con el límite, ya que tienen ciertas características en común. Por tanto, es
importante distinguir estos trastornos basándose en las características diferenciales.
Sin embargo, si un individuo tiene características de personalidad que cumplen los
criterios para uno o más trastornos de la personalidad, pueden diagnosticarse todos.
Aunque el trastorno de la personalidad histriónica también se caracteriza por la
búsqueda de atención, la conducta manipuladora y el cambio rápido de las emociones,
el trastorno de la personalidad límite se distingue por la auto destructividad, los
arrebatos coléricos en las relaciones íntimas y los sentimientos crónicos de profundo
vacío y soledad. Puede haber ideas o ilusiones paranoides tanto en el trastorno de la
personalidad límite como en el esquizotípico, pero estos síntomas en el trastorno de la
personalidad límite son más transitorios, reactivos interpersonalmente y se modifican
ante la estructuración externa. Aunque los trastornos de la personalidad paranoide y
narcisista también se caracterizan por una airada reacción a los estímulos de menor
importancia, la relativa estabilidad de la propia imagen, así como la falta de
autodestrucción, la impulsividad y las preocupaciones de abandono las distinguen del
trastorno de la personalidad límite. Aunque el trastorno de la personalidad antisocial y
el trastorno de la personalidad límite se caracterizan por una conducta manipuladora,
las personas con trastorno de la personalidad antisocial manipulan para obtener
beneficios, poder o alguna gratificación material, mientras que el objetivo del trastorno
de la personalidad límite se dirige más a captar el interés de los cuidadores. Tanto el
trastorno de la personalidad dependiente como el trastorno de la personalidad límite se
caracterizan por el miedo al abandono; sin embargo, la persona con trastorno de la
personalidad límite reacciona al abandono con sentimientos de vacío emocional, rabia,
y exigencias, mientras que el individuo con trastorno de la personalidad dependiente
reacciona con un aumento del apaciguamiento y la sumisión, y busca con urgencia una
relación de sustitución que le proporcione cuidados y apoyo. El trastorno de la
personalidad límite aún se puede distinguir del tipo dependiente por el patrón típico de
relaciones inestables e intensas.
Cambio de la personalidad debido a otra afección médica. El cambio de la personalidad
debido a otra afección médica se caracteriza porque los rasgos que emergen son
atribuibles a los efectos directos de una afección médica sobre el sistema nervioso
central.
Trastornos por consumo de sustancias. El trastorno de la personalidad límite también
se debe distinguir de los síntomas que se pueden desarrollar en relación con el
consumo persistente de sustancias.
Problemas de identidad. El trastorno de la personalidad limite se debe distinguir de un
problema de identidad, en que este último se focaliza en las preocupaciones de
identidad relacionadas con una fase del desarrollo.

Psicodinámica del desarrollo

Es probable que intervengan la dotación genética y las experiencias tempranas. Los

lactantes muestran variabilidad en su irritabilidad y ansiedad desde el nacimiento.
El progenitor comprensivo con mucha paciencia responde proporcionando un ambiente
relajante y consolador. Esto puede conducir a la adquisición gradual de un desarrollo
emocional y sano del yo.
Es esencial que la persona que desempeña el papel de madre refleje como un espejo
(mirroring) el estado del lactante, para que el niño o la niña desarrollen el sentido de
realidad y una conciencia mental de su self interno.
Con el paso del tiempo, con la suficiente gratificación y la experiencia de una
maternidad «suficientemente buena», el niño funde las representaciones de la madre
«buena» gratificadora y la madre frustradora «mala» en una imagen interna integrada.
Este proceso del desarrollo parece estar distorsionado en el futuro paciente límite. El
desgarramiento puede ser reflejo de un lactante muy irritable y difícil de consolar, un
progenitor preocupado por sí mismo y con una alteración narcisista que no posee una
capacidad natural de empatía materna con un reservorio de alimento emocional para el
niño o ambos factores a la vez.
Este proceso interactivo entre un lactante imprevisible y un progenitor con la empatía
limitada puede conducir a una sensación del self fragmentado e imágenes internas
distorsionadas, «partidas», de las demás personas.
El sentido del self del paciente límite es fluido e inestable, reflejo de que nunca se
produjo el registro interno del reconocimiento empático de la situación interior del
paciente cuando era niño. En esencia, el paciente límite nunca ha sentido confianza en
saber quién es él o ella. Un sentido organizado de sí mismo depende de haber
experimentado un reflejo parental empático
A menudo el paciente límite no sólo refiere una historia de abandono en la infancia y de
unos padres ausentes desde el punto de vista emocional, sino también de abuso
franco, tanto físico como sexual. Los relatos de los pacientes límite de su infancia y
adolescencia contienen a menudo palizas y abusos deshonestos, lo cual permite
comprender más su sentimiento de fragmentación de su ya frágil sentido de sí mismos.
En el paciente límite está distorsionada la formación del superyó. El abuso y el maltrato
recurrente en la infancia conducen a que el niño se identifique con el autor del abuso,
que es percibido como «fuerte»: «El mundo me ha maltratado; por lo tanto, está en
deuda conmigo. Mi comportamiento está justificado porque me han tratado mal». Éste
es el trasfondo que se encuentra detrás de buena parte de la conducta límite. Los
progenitores de este tipo de paciente sobrepasaban con frecuencia los límites, tanto
mentales como físicos. Es esa conducta transgresora, abusiva e incoherente la que
interfiere en el proceso normal de desarrollo del superyó.

Manejo de la entrevista

Los pacientes límite son parecidos a los pacientes espectaculares descritos en los
primeros días del psicoanálisis: sensibles, complejos y convincentes, con una
introspección psicológica aparentemente profunda. En la entrevista afloran coloridas y
atractivas descripciones de sus vidas y de sus fantasías sexuales normales y
perversas. La habitual barrera al inconsciente parece porosa.
Debido a la tendencia del paciente límite hacia los comportamientos impulsivos y a
menudo autodestructivos, es fundamental que el entrevistador explore aquellos
aspectos de la vida del paciente límite que amenazan su seguridad personal
La conducta de automutilación es frecuente en el paciente límite más afectado.
Ejemplos típicos son los cortes en la piel con una navaja o una cuchilla de afeitar o
quemarse la carne con un cigarrillo. Esto puede ocurrir en episodios micro psicóticos.
El yo observador del paciente límite entra ahora en juego, y el terapeuta y el paciente
pueden empezar a tratar de entender esta acción. El intento terapéutico es llevar el
pensamiento y la expresión verbal a la situación clínica en lugar de llegar a la exo
actuación de los impulsos de una forma impulsiva y autodestructiva.
Las turbulentas relaciones personales del paciente límite impregnan enseguida la
situación de la entrevista y contribuyen a establecer el diagnóstico
El manejo inicial de la entrevista con el paciente límite necesita una postura empática,
de apoyo y en muchos aspectos no interpretadora. Con el paso del tiempo, las
respuestas empáticas y coherentes permitirán al paciente identificarse con el
entrevistador y de este modo aumentará la curiosidad por entenderse a sí mismo.

Transferencias y contratransferencias.

Desde el momento en que el paciente límite acude a su primera cita, pueden aparecer
manifestaciones de intensa transferencia: «No me podía imaginar que usted fuera tan
listo»; «Qué consulta tan maravillosa, con tan buen gusto»;
El paciente desarrolla su hambre emocional en respuesta a unos progenitores a los que
vivió como poco interesados en su vida interior. El paciente límite, hombre o mujer,
insiste en una conexión emocional inmediata para calmar el vacío y la falta de
consideración que persisten en sus recuerdos de la infancia.
Es frecuente una rápida idealización del clínico, que resulta potencialmente seductora
si se toma por su valor nominal: «Es usted tan comprensivo. Debe ser un terapeuta
extraordinario. Sus pacientes tienen mucha suerte». Semejantes afirmaciones de gran
añoranza basadas en un escaso o nulo conocimiento previo del terapeuta hablan del
deseo de recibir una consideración y cuidado especiales, un ansia de ser apreciado y
cuidado.
Es inevitable que la transferencia con el paciente límite se vuelva turbulenta; la
idealización inicial suele transformarse en lo contrario de una forma que a menudo deja
perplejo al terapeuta.
Esta alternancia entre ser adorado o despreciado ha de ser vista como una
manifestación del mundo interior del paciente límite, en el cual no existe un sentido
integrado de las otras personas, que combine todas sus virtudes y defectos en una
imagen única. Esta alternancia entre la idealización y la devaluación del terapeuta
ofrece una oportunidad de explorar la defensa de la escisión (splitting) en el seno de la
transferencia.
La vigilancia de las propias reacciones de contratransferencia hacia el paciente límite
desde el encuentro inicial resulta crucial para mantener los parámetros de la situación
clínica, y evitará las violaciones de límites que se producen con tanta facilidad con
estos pacientes. La contratransferencia puede ser un vehículo valioso para entender el
mundo mental del paciente límite
Los pacientes límite a menudo poseen un radar emocional de sensibilidad exquisita
que les permite sacar punta a las vulnerabilidades del terapeuta. Con frecuencia
perciben el desagrado y los impulsos satánicos que su comportamiento imposible y su
exigencia inoportuna de un tratamiento especial provocan en el clínico.
Es crucial que el entrevistador reconozca honestamente ante sí mismo los sentimientos
nocivos o eróticos que está estimulando en él el paciente límite. Esta conciencia
permite el entrevistador dar un paso hacia atrás y no ser arrastrado. A menudo resulta
útil solicitar una consulta de supervisión con un colega experimentado cuando los
sentimientos de contratransferencia adquieren un tono febril.