MATRIZ 

DE RIESGOS ESE HUS 2019

Clasificación  Calificación  Calificación  Probabilidad  Tratamiento del  Tratamiento del 

Efectos  Barreras de  Mitiga  Frecuencia  Frecuencia  Aplica Plan de  Impacto (Riesgo  Zona de Riesgo  Probabilidad  Impacto (Riesgo  Zona de Riesgo 
Clasificación Grupo Unidad de riesgo Cod Nombre del Riesgo Orígen Clase de Riesgo Causas Descripción Contexto Categoría Nombre del control Código control Causas Asociadas Clase Clasificación Mitiga Impacto Responsable(s) Aplicación Responsable(s) Revisión Responsable(s) Gestión Tipo de Control Diseño del  Ejecución del  Solidez de  (Riesgo  Riesgo (Riesgo  Riesgo (Riesgo 
(Consecuencias) Mejoramiento Probabilidad Aplicación Revisión Acción absoluto) (Riesgo absoluto) (Riesgo residual) residual) (Riesgo residual)
Control Control Control absoluto) absoluto) residual)

el Subgerente de Servicios de
Apoyo Diagnóstico realiza revisión
Hace referencia
mensual del plan de contingencia
al momento en
para garantizar la continuidad en la
el cual los
Riesgos  prestación del servicio cuando se
No existe un plan de contingencia equipos
Operativos,  Demora en la Cronograma de presentan las fallas en el
Falla en la continuidad de la para actuación en caso de presentan fallas Subgerente de Servicios de 
GESTIÓN DE SERVICIOS DE  GAD‐ Riesgos de  ejecución del mantenimiento funcionamiento de los equipos. Se
Misional Imagenología prestación de los servicios de eventualidades en los equipos y no en su INTERNO TECNOLOGIA 01 Actual Correctivo No Si Apoyo Diagnóstico (Nivel  OPERATIVO Posible Mayor Extremo Evitar el riesgo
APOYO DIAGNÓSTICO IMA01 Tecnología,  tratamiento de de equipos del realiza verificación de las fallas
imagenología. se puede dar continuidad con los funcionamiento Directivo)
Riesgos de  pacientes. hospital. para realizar seguimiento a las
procedimientos. y no es posible
Cumplimiento ordenes de mantenimiento. Se deja
realizar la toma
evidencia a través del plan de
y procesamiento
contingencia y de correos
de imágenes.
electrónicos como notificación y
seguimiento a mantenimiento.
Hace referencia Manual de Toma
al Demora en el y Transporte de
incumplimiento resultado Muestras del
de las diagnostico del Laboratorio La Coordinadora de Laboratorio
Falta de estrategias para la condiciones paciente. Clínico. Clínico realiza informe mensual con  Profesional Universitario 
Falla en la toma , Riesgos 
Implementacion del protocolo de adecuadas de la Demora en el Paquete los hallazgos la toma, identificación  área salud Laboratorio 
GESTIÓN DE SERVICIOS DE  GAD‐ identificación y transporte de  Operativos, 
Misional Laboratorio Clínico correcta identificación del paciente toma, INTERNO PERSONAL inicio del Institucional y transporte de muestras biológicas  01 Actual Correctivo No Si clínico (Profesional  OPERATIVO Probable Mayor Extremo Evitar el riesgo
APOYO DIAGNÓSTICO LCL01 muestras biológicas del Riesgos de 
y toma de muestras del laboratorio identificación y tratamiento del Correcta del laboratorio clínico, por parte Universitario del Área de la 
laboratorio clínico. Cumplimiento
clínico. transporte de paciente. Identificación de del personal asistencial de la Salud)
muestras Deterioro de la muestras y institución.
biológicas del muestra   pacientes del
laboratorio Evento Adverso laboratorio
clínico. clínico.
Hace referencia
a la incorrecta
asignación de
consecutivo
Riesgos 
interno a la
Operativos, 
muestra de un
Riesgos  Evento adverso
paciente, la cual
Financieros,  Falta de implementar estrategias Diagnostico Definición de lineamientos para la
Falla en la identificación de permite realizar Subgerente de Servicios de 
GESTIÓN DE SERVICIOS DE  GAD‐ Riesgos de  para hacer una correcta RESPONSABLES  equivocado correcta identificación de las
Misional Patología muestras recibidas en el trazabilidad y/o DE PROCESO 1 Actual Correctivo No Si Apoyo Diagnóstico (Nivel  OPERATIVO Probable Mayor Extremo Evitar el riesgo Evitar el riesgo
APOYO DIAGNÓSTICO PAT01 Tecnología,  identificación de muestras durante DEL PROCESO retraso en muestras por parte del personal de
laboratorio de patología seguimiento a la Directivo)
Riesgos de  el procesamiento de las mismas. tratamiento del patología
muestra desde
Cumplimiento,  paciente
su recepción
Riesgo Imagen o 
hasta la entrega
Reputacional
de resultado y
archivo de
laminas y
bloques.
‐Procedimiento
inventario
activos, bienes
de consumo y El profesional universitario
devolutivos (GAF‐ almacenista general al inicio de
DTI‐PR‐10)  cada vigencia y teniendo en cuenta
Es el riesgo de ‐Formato Toma el listado de activos fijos e
pérdida, hurto o física (GAF‐DTI‐ inventarios, realiza la solicitud de
daño de los FO‐01) adquisición de un programa de
Falta de cumplimiento y aplicación elementos que ‐Organización aseguramiento para la ESE HUS,
del procedimiento de ingreso y son propiedad inventarios dando cumplimiento a los
Probabilidad de pérdida, Riesgos  ‐ Detrimento Profesional Universitario 
salida de insumos a la ESE HUS. de la ESE HUS y anuales a través requisitos aplicados a las Falta de efectividad en el control
GAF‐ hurto o daño de los activos Financieros,  patrimonial Almacenista General 
Apoyo GESTIÓN DE AMBIENTE FÍSICO Dotación e Insumos son los recursos INTERNO PROCESOS de programación  instituciones públicas. En caso de 02 de la revisión periódica a los Actual Correctivo No Si OPERATIVO Fuerte Fuerte Fuerte No Improbable Moderado Moderado Reducir el riesgo Improbable Insignificante Aceptable Reducir el riesgo
DTI01 propiedad, planta y equipo Riesgos de  ‐ Sanciones (Profesional Universitario del 
Falta de efectividad en el control usados para el de toma de no contratar oportunamente el inventarios
de la ESE HUS Cumplimiento disciplinarias Área Administrativa)
de la revisión periódica a los desarrollo de las inventarios en programa de seguros se realiza
inventarios actividades servicios y áreas notificación a la Gerencia,
diarias en los de la ESE HUS Subgerencia Administrativa y
servicios y ‐Notificación de Financiera y Oficina Asesora
demás áreas. la toma de Jurídica para la oportuna toma del
inventarios a los seguro. Como evidencia quedan
servicios y áreas  definidas las pólizas contra riesgos
‐Actualización para los activos de la ESE HUS.
de la
información en
la DGH.
‐Procedimiento
El profesional universitario
inventario
almacenista general
activos, bienes
mensualmente programa y ejecuta
de consumo y
toma física de inventarios en la ESE
devolutivos (GAF‐
HUS con el apoyo de los
DTI‐PR‐10) 
profesionales del área de activos
Es el riesgo de ‐Formato Toma
fijos del almacén, en conjunto con
pérdida, hurto o física (GAF‐DTI‐
cada líder del área donde se realiza
daño de los FO‐01)
la toma de inventario. En caso de
Falta de cumplimiento y aplicación elementos que ‐Organización
inconsistencias al comparar los
del procedimiento de ingreso y son propiedad inventarios
Probabilidad de pérdida, Riesgos  ‐ Detrimento inventarios con la vigencia anterior,  Profesional Universitario 
salida de insumos a la ESE HUS. de la ESE HUS y anuales a través Falta de cumplimiento y aplicación
GAF‐ hurto o daño de los activos Financieros,  patrimonial se reporta por escrito al Almacenista General 
Apoyo GESTIÓN DE AMBIENTE FÍSICO Dotación e Insumos son los recursos INTERNO PROCESOS de programación  01 del procedimiento de ingreso y Actual Correctivo No Si OPERATIVO Fuerte Fuerte Fuerte No Improbable Moderado Moderado Reducir el riesgo Improbable Insignificante Aceptable Reducir el riesgo
DTI01 propiedad, planta y equipo Riesgos de  ‐ Sanciones responsable del activo fijo, (Profesional Universitario del 
Falta de efectividad en el control usados para el de toma de salida de insumos a la ESE HUS.
de la ESE HUS Cumplimiento disciplinarias indicando la desviación(es) Área Administrativa)
de la revisión periódica a los desarrollo de las inventarios en
evidenciada(s) y solicitando en un
inventarios actividades servicios y áreas
plazo de tres (3) días respuesta al
diarias en los de la ESE HUS
requerimiento. Se deja evidencia
servicios y ‐Notificación de
en la programación de la toma
demás áreas. la toma de
física de inventario en la ESE HUS,
inventarios a los
el oficio de reporte del inventario
servicios y áreas 
realizado, el formato de toma de
‐Actualización
inventario GAF‐DTI‐FO‐01, el
de la
formato de responsable de activos
información en
fijos.
la DGH.
El profesional universitario
almacenista general cada vez que
se realice requerimiento de
‐ Insatisfacción
insumos al almacén por las áreas
en los servicios
Algunos de la ESE HUS, verifica las
y/o áreas de la
requerimientos solicitudes contra las existencias de 
ESE HUS
o solicitudes de insumos en el almacén, para
‐ Inoportunidad
insumos y determinar la cantidad a
en la atención
recursos despachar. En caso de no contar
de las ‐ Recursos
realizados al con existencias para responder a la
Riesgos  necesidades presupuestales
Insuficiencia en la dotación Almacén, desde necesidad de insumos del área,
GAF‐ Operativos,  ‐ Distribución de limitados
Apoyo GESTIÓN DE AMBIENTE FÍSICO Dotación e Insumos de insumos y recursos para la  Recursos prespuestales limitados los servicios y/o INTERNO PROCESOS anualmente se realiza 01 Recursos prespuestales limitados Actual Correctivo No Si DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Probable Menor Alto Reducir el riesgo Probable Insignificante Moderado Reducir el riesgo
DTI02 Riesgos de  los insumos y ‐ Notificaciones
operación de las áreas. áreas de la ESE consolidación de las necesidades
Cumplimiento recursos según de contratos
HUS, no son insatisfechas para ser presentada a
las existencias demoradas
satisfechos el la Unidad Funcional de Recursos
en almacén y no
100% debido a Físicos y Servicios Básicos para su
según las
asignaciones inclusión al plan de compras de la
necesidades en
presupuestales vigencia inmediatamente siguiente.
los servicios y/o
limitadas Se registra la evidencia en el
áreas de la ESE
formato requerimiento almacén
HUS
GAF‐AL‐FO‐04, oficio con
consolidado de necesidades para
incluir al plan de compras.
La Profesional Especializado de la
Unidad Funcional de Recursos
Fisicos y Servicios Basicos,
Hace referencia
mensualmente realiza la
a la capacidad
verificación del cumplimiento
que tenga al ESE
contrato 040 para la recolección
HUS para Contrato 040 de
Accidentes de los residuos por parte de la
responder 2019 ‐
laborales de empresa de recolección y
Riesgos  cuando se recolección y
riesgo biológico disposición de residuos, a través
Operativos,  Falta de contrato de recolección presenten tratamiento de Profesional Universitario 
Falla en la respuesta ante Afectación de la del informe de cumplimiento de los
GAF‐ Riesgos de  para la prestación del servicio de emergencias residuos Servicios Básicos 
Apoyo GESTIÓN DE AMBIENTE FÍSICO Gestión Ambiental una emergencia de riesgo INTERNO PROCESOS imagen requisitos contractuales. En caso 01 Actual Preventivo Si No DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Posible Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
GEA01 Cumplimiento,  recolección y disposición final de como sobre‐ peligrosos (Profesional Universitario del 
biológico institucional de incumplimiento de los requisitos
Riesgo Imagen o  residuos. capacidad de (Sandesol) Área Administrativa)
Sanciones contractuales se realiza
Reputacional almacenamiento Instructivo de
disciplinarias por requerimiento por oficio al
de residuos aseo, limpieza y
entes de control contratista del cumplimiento de la
peligrosos y que desinfección
obligación. Lo anterior queda
no se puedan
registrado en las actas de
evacuar o dar
interventoria GABS‐ADQ‐FO‐06 las
tratamiento.
cuales reposan en el expediente del 
contrato 040 de 2019 ubicado en la
oficina de Gestión Ambiental.
La profesional universitaria de
Gestión Ambiental junto con el
equipo de ambiente físico realiza
El personal de la
ronda de inspección mensualmente
ese HUS no
a los servicios de la ese HUS con el
realiza una
fin de identificar la adecuada
optima
segregación de residuos
clasificación de
hospitalarios. En caso de
Falta de concientización sobre los residuos inspecciones a la
desviaciones durante la
Riesgos  efectos de realizar una errada hospitalarios correcta
verificación se realizan acciones Profesional Especializado 
Falla en la segregación de Operativos,  segregación de residuos disponiendo los Ocurrencia de segregación en
inmediatas; si no se puede actuar Unidad Funcional Recursos 
GAF‐ residuos hospitalarios por Riesgos de  hospitalarios residuos en los accidentes los servicios a
Apoyo GESTIÓN DE AMBIENTE FÍSICO Gestión Ambiental INTERNO PERSONAL inmediatamente sobre el hallazgo 01 Actual Correctivo No Si Físicos y Servicios Básicos  DE GESTIÓN Moderado Fuerte Moderado Sí Casi seguro Moderado Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
GEA02 parte del personal de la ese Cumplimiento,  recipientes que laborales de través de la
se incluye el compromiso dentro (Profesional Especializado 
HUS Riesgo Imagen o  Falta de control y semiento sobre no corresponden  riesgo biológico aplicación de
del acta de reunión de las del Área Administrativa)
Reputacional la correcta segregación de residuos y realizando una una lista de
inspecciones.
hospitalarios inadecuada chequeo
identificación en
Se deja como evidencia la
la carta de
aplicación de lista de chequeo
colores
formato GAF‐SBA‐FO‐07 Versión 3
establecida en el
elaborando acta de reunión la cual
PGRIHS
incluye compromisos de
cumplimiento sobre las
desviaciones encontradas.
La
infraestructura
de la ESE HUS Lista de chequeo
Gerenciales,  puede presentar Daños no para verificación Aplicar los lineamientos de hospital
Riesgos de  posibles fallas en  recuperables en de cumplimiento seguro y hospital verde en las
Probabilidad de falla en la Profesional Universitario 
Tecnología,  Falta de incorporación de la estructura la de requisitos actividades recurrentes de Falta de incorporación de
GAF‐ estructura sismo ‐resistente Preventivo,  Servicios Básicos 
Apoyo GESTIÓN DE AMBIENTE FÍSICO Infraestructura Riesgos de  lineamientos de hospital inteligente  como lo son en INTERNO TECNOLOGIA infraestructura mínimos de mantenimiento y verificación de 01 lineamientos de hospital inteligente  Actual Si Si DE GESTIÓN Posible Mayor Extremo Reducir el riesgo Posible Mayor Extremo Reducir el riesgo
IFR01 de las edificaciones de la ESE Correctivo (Profesional Universitario del 
Cumplimiento,  dentro de la institución muros y/o del edificio habilitación infraestructura con relación al dentro de la institución
HUS Área Administrativa)
Riesgo Imagen o  columnas Pérdidas Reforzamiento cumplimiento de los requisitos de
Reputacional teniendo en económicas estructural de sismo resistencia
cuenta la torre
estructura sismo‐
resistente
el profesional especializado de
hace referencia recursos físicos mensualmente
al desgaste realiza inspecciones de seguridad
natural de la del ambiente físico, aplicando lista
planta física a lo de chequeo código GAF‐SBA‐FO‐07
largo del tiempo, que incluye el componente de
causado por el infraestructura, con el cual se
accidentes
uso normal en elabora un informe con los
laborales,
elementos como principales hallazgos que afectan el Profesional Especializado 
Probabilidad de falla de perdidas aplicación de
falta de ejecución de pintura, funcionamiento no estructural de Unidad Funcional Recursos 
GAF‐ elementos no estructurales y Riesgos de  económicas, lista de chequeo
Apoyo GESTIÓN DE AMBIENTE FÍSICO Infraestructura mantenimientos oportunamente a aparatos INTERNO TECNOLOGIA la planta física, los hallazgos que se 01 Actual Preventivo Si No Físicos y Servicios Básicos  OPERATIVO Fuerte Fuerte Fuerte No Probable Moderado Alto Reducir el riesgo Improbable Moderado Moderado
IFR02 de funcionamiento de la Cumplimiento sanciones por código GAF.SBA‐
la planta fisica de la ESE‐HUS sanitarios, pueden resolver de manera rápida (Profesional Especializado 
planta física de la ESE‐HUS incumplimientos FO‐07 VERSIÓN 3
enchapes, pisos, con los recursos existentes se del Área Administrativa)
de requisitos
cielorasos, ejecutan en los días próximos, los
normativos.
puertas, hallazgos que requieren mayores
ventanas, redes recursos técnicos y financieros se
eléctricas, redes reportan a la subgerencia
de acueducto, administrativa y financiera para su
redes sanitarias, gestión, dejando evidencia en la
etc. lista de chequeo, informe escrito y
por correo electrónico.
hace referencia
a la demora que
puede presentar
en la prestación Personal El profesional de servicios básicos,
de los servicios capacitado y mensualmente, realiza acta de
de apoyo de suficiente interventoría técnica que incluye el
lavandería, INSTRUCTIVO informe de cumplimiento de
vigilancia, aseo y Afectación de la DE LIMPIEZA, obligaciones contractuales, con los
Inoportunidad en la gestión Riesgos  desinfección, imagen ASEO Y prestadores de servicios externos
de los servicios de apoyo Financieros,  ejemplo la institucional DESINFECCIÓN de los servicios de apoyo Profesional Universitario 
GAF‐ contratados y tercerizados Riesgos de  falta de control en la ejecución de demora en el Demora en el DE ÁREAS Y contratados y tercerizados para Servicios Básicos 
Apoyo GESTIÓN DE AMBIENTE FÍSICO Servicios Basicos INTERNO PROCESOS 01 Actual Preventivo Si No OPERATIVO Fuerte Fuerte Fuerte No Posible Menor Moderado Reducir el riesgo Raro Menor Aceptable
SBA01 para el bienestar del cliente Cumplimiento,  los servicios de apoyo. servicio de aseo inicio y SUPERFICIES realizar un seguimiento a todas las (Profesional Universitario del 
interno y externo de la ESE Riesgo Imagen o  y desinfección, ejecución de Manual de actividades pactadas. En caso de Área Administrativa)
HUS. Reputacional puede causar procedimientos procedimientos incumplimiento se realiza el
mala imagen del médicos. de vigilancia respectivo llamado al contratista
hospital, que no Procedimiento por escrito. Como evidencia queda
se presente a su manejo interno registro en el acta de interventoría
puesto de de ropa codigo GABS‐ADQ‐FO‐02 y código
trabajo un hospitalaria GABS‐INC‐FO‐03
guardia de
seguridad a
tiempo.
El Subgerente de Servicios
El riesgo Ambulatorios y Apoyo Terapéutico
probable de mensualmente realizar el análisis
subutilización de del informe de Subutilización de las
Gerenciales, 
los recursos horas mes por especialidad
Riesgo 
dispuestos en el presentando el informe en el Grupo 
Estratégico, 
Falta de continuidad en los Servicio de Primario de Coordinadores de la
Riesgos 
PROBABILIDAD DE contratos de atención y prestación Consulta Externa  Subgerencia de Servicios
Operativos,  No existe una Subgerente de Servicios 
GAM‐ SUBUTILIZACION DE LOS de Servicios de Salud con los por baja Detrimento Ambulatorios, tomando decisiones Preventivo, 
Misional GESTIÓN AMBULATORIA Consulta Externa Riesgos  INTERNO ESTRATÉGICOS barrera de 01 Actual Si Si Ambulatorios y Apoyo  DE GESTIÓN Posible Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
CEX01 SERVICIOS DE CONSULTA afiliados a las Entidades demanda, patrimonial frente a los resultados y Correctivo
Financieros,  mejoramiento Terapéutico (Nivel Directivo)
EXTERNA Administradoras de Planes de debido a la estableciendo acciones de
Riesgos de 
Beneficios fluctuación de mejoramiento frente a
Cumplimiento, 
los contratos desviaciones encontradas. Queda
Riesgo Imagen o 
con las evidencia del seguimiento en el
Reputacional
Entidades informe de Subutilización de las
Responsables de horas mes por especialidad y el
Pago análisis en las actas de grupo
primario de coordinadores.
LA
DISPENSACIÓN
DE
MEDICAMENTOS 
Y DISPOSITIVOS
MÉDICOS DEBE
REALIZAR DE
MANERA
OPORTUNA Y
EL PROFESIONAL UNIVERSITARIO
CON LAS
ESTABLECER UN DE FARMACIA MENSUALMENTE
CANTIDADES
FALLA EN LA DISPENSACIÓN INDICADOR DE CUANTIFICA EL INDICADOR
SOLICITADAS INTERRUPCIÓN
DE MEDICAMENTOS Y CONTROL DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
POR LA EN LA
DISPOSITIVOS MÉDICOS FALTA DE ENTREGA OPORTUNA DE PEDIDOS Y MÉDICOS SOLICITADOS Profesional Universitario 
PRESCRIPCIÓN CONTINUIDAD
GESTIÓN DE SERVICIOS DE  FORMULADOS DE MANERA Riesgos  LOS MEDICAMENTOS Y ENTREGAS DE COMPARÁNDOLO LAS Farmacia (Profesional 
Misional Farmacia 02 MEDICA, INTERNO PROCESOS DEL 02 Actual Preventivo Si No OPERATIVO
APOYO TERAPÉUTICO INCOMPLETA A Operativos DISPOSITIVOS MÉDICOS POR MEDICAMENTOS  CANTIDADES SOLICITADAS CON Universitario del Área 
INCUMPLIMIENT TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS PRESCRITOS PARTE DEL PROVEEDOR Y DISPOSITIVOS LAS CANTIDADES RECIBIDAS PARA Administrativa)
O EN LAS PRESCRITO AL
CON CANTIDADES Y TIEMPO SOLICITADOS A GARANTIZAR CUMPLIMIENTO EN
ENTREGA DE PACIENTE
SEÑALADO LOS EL PEDIDO SOLICITADO, DEJANDO
PRODUCTOS
PROVEEDORES COMO EVIDENCIA LA FACTURA Y
SOLICITADOS A
EL PEDIDO SOLICITADO.
LOS
PROVEEDORES
CON
CONTRATOS
DEBIDAMENTE
LEGALIZADOS,
OCASIONA EL
DESPACHO DE
FORMULAS
EL PROFESIONAL UNIVERSITARIO
EL CAMBIO DE
DE FARMACIA, SEMANALMENTE
ADMINISTRACIÓ
REALIZARA SEGUIMIENTO A LAS
N EN LA ESE‐ 1.
ACTIVIDADES DE CONTRATACIÓN
HUS TRAE INTERRUPCIÓN
PARA VERIFICAR EL
CONSIGO DE LOS
PROYECTAR Y CUMPLIMIENTO DE LAS FECHAS
MODIFICACIONE DIFERENTES
RADICAR DE ESTABLECIDAS EN LOS
S EN EL TRATAMIENTOS
MANERA CRONOGRAMAS DE EJECUCIÓN DE
PROCEDIMIENTO  PRESCRITOS Y
OPORTUNA LAS LAS DIFERENTES FIGURAS
NO EXISTE UN MÉTODO DE DE RETRASOS EN LA
INOPORTUNIDAD EN LA NECESIDADES CONTRACTUALES PARA LA
CONTROL Y SEGUIMIENTO PARA CONTRATACIÓN,  APERTURA DE
ADQUISICIÓN, DE DE ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS
REALIZAR EL INICIO Y EJECUCIÓN OCASIONANDO NUEVOS Profesional Universitario 
MEDICAMENTOS Y MEDICAMENTOS  Y DISPOSITIVOS MÉDICOS,
GESTIÓN DE SERVICIOS DE  GAT‐ Riesgos  DE LAS ACTIVIDADES Y INCUMPLIMIENT TRATAMIENTOS. Farmacia (Profesional 
Misional Farmacia DISPOSITIVOS MÉDICOS, INTERNO PROCESOS Y DISPOSITIVOS MEDIANTE UNA LISTA DE 01 Actual Preventivo Si No DE GESTIÓN Posible Moderado Alto Evitar el riesgo
APOYO TERAPÉUTICO FAR01 Operativos CRONOGRAMAS ESTABLECIDOS O EN EL INICIO Y  Universitario del Área 
PARA DAR CUMPLIMIENTO MÉDICOS UNA CHEQUEO DE LAS ACTIVIDADES A
PARA LA ADQUISICIÓN OPORTUNA EJECUCIÓN DE 2. DEMANDAS  Administrativa)
OPORTUNO A LA TERAPIA VEZ SEA EJECUTAR Y REALIZANDO LAS
DE MEDICAMENTOS Y LAS
PRESCRITA NOTIFICADO EL OBSERVACIONES AL ÁREA DE
DISPOSITIVOS MÉDICOS. ACTIVIDADES Y 3. ESTANCIA
PRESUPUESTO CONTRATACIÓN CUANDO SE
CRONOGRAMAS HOSPITALARIA
ASIGNADO AL PRESENTE INCUMPLIENDO EN LO
ESTABLECIDOS PROLONGADA.
SERVICIO ESTABLECIDO; DEJANDO COMO
PARA LA
FARMACÉUTICO EVIDENCIA LA LISTA DEL CHEQUEO
ADQUISICIÓN 4. PRESENCIA DE 
DILIGENCIADA Y CORREOS O
OPORTUNA DE EVENTOS
COMUNICACIONES POR ESCRITO
MEDICAMENTOS  ADVERSOS
AL ÁREA JURÍDICA Y SUGERENCIA
Y DISPOSITIVOS
DE SERVICIOS AMBULATORIOS Y
MÉDICOS.
APOYO TERAPÉUTICO.
Procedimiento
documentado de  La Coordinadora del Hemocentro
Aumento de
la Promoción de realiza el seguimiento del
eventos
La sangre es la la donación cronograma mensual de
adversos
materia prima voluntaria de actividades de campañas
relacionados
del hemocentro, sangre. extramurales del Hemocentro, a
con transfusión
sino tenemos Equipo de través del grupo primario con la
sanguínea en los
Insuficiencia en la captación suficientes talento humano presentación de los informes de
Falta de estrategias que INTERACCIONES  diferentes Falta de estrategias que Subgerente de Servicios de 
GESTIÓN DE SERVICIOS DE  GAT‐ de donantes voluntarios de Riesgos  donantes para la gestión de la oficina de calidad del
Misional Hemocentro promuevan la donación de sangre DE PROCESO CON OTROS  servicios de la 01 promuevan la donación de sangre Actual Correctivo No Si Apoyo Diagnóstico (Nivel  DE GESTIÓN Casi seguro Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
APOYO TERAPÉUTICO HEM01 sangre para suplir la Operativos voluntarios no promoción de la servicio. Se revisa si existen
en el departamento de Santander PROCESOS ESE HUS. en el departamento de Santander Directivo)
demanda de la ESE HUS. podríamos donación hallazgos para establecer los
cumplir con voluntaria de planes de acción que minimicen los
Interrupción en
demanda de sangre. riesgos de cumplimiento. Se deja
la continuidad
hemocomponent Se cuenta con evidencia en el cronograma de
de los
es de la ESE HUS. listas de actividades de campañas
tratamientos de
chequeo para extramurales y en acta de equipo
pacientes.
verificar el primario.
procedimiento.
La profesional de Nutrición y
dietética semanalmente realiza
revisión de interconsultas
pendientes por contestar a través
del sistema Dinamica y asigna a los
profesionales de nutrición las
Inadecuado interconsultas a contestar de
tiempo de Asignación de acuerdo al tiempo de respuesta a
atención Inadecuada profesionales de interconsultas definidos y
nutricional a atención Nutrición clínica priorización de respuesta.
cada paciente nutricional al en la jornada de En caso de encontrar un aumento Profesional Universitario 
Inoportunidad en la atención hospitalizado paciente la tarde para en el tiempo de respuesta a área salud Nutrición y 
GESTIÓN DE SERVICIOS DE  GAT‐ Riesgos  Falta de profesionales de Nutrición
Misional Nutrición nutricional adecuada al por parte del INTERNO PERSONAL hospitalizado de disminuir la interconsultas mensuales se 1 Actual Correctivo No Si Dietética (Profesional  OPERATIVO Fuerte Fuerte Fuerte No Probable Mayor Extremo Evitar el riesgo Probable Menor Alto Evitar el riesgo
APOYO TERAPÉUTICO NUT01 Operativos en jornadas completas diurnas.
paciente hospitalizado. profesional de acuerdo a sus inoportunidad plantea plan de mejora. Universitario del Área de la 
Nutrición clínica necesidad y de la atención El seguimiento a las interconsultas Salud)
y/o Grupo de patología de nutricional a pendientes queda registrado por
Soporte base. pacientes medio de correo electrónico entre
Metabólico hospitalizados. la profesional de nutrición y las
Nutricional. nutricionistas clínicas asistenciales,
el plan de mejora en caso de tener
que plantearse estará registrado en
la plataforma almera, en la
medición del indicador de
oportunidad en la respuesta a
interconsultas.
La Nutricionista clínica cada vez
que defina formulación y cambios
en las dietas de los pacientes
realiza envío por correo
electrónico a la empresa
contratista de nueva planilla con la
indicaciones correspondiente, en el
Posibilidad de
caso de pedidos especiales se
error entre la
Evento adverso realiza llamada telefónica al área
dieta entregada
asociado a una de ensamble y también correo
al paciente por
inadecuado Planilla de dietas electrónico.  
parte de la
suministro de impresa y
empresa Profesional Universitario 
Falla en la distribución de Falta en la comunicación entre la alimentos.   verificación de En caso de presentarse fallas en la Falta en la comunicación entre la
contratista de área salud Nutrición y 
GESTIÓN DE SERVICIOS DE  GAT‐ dietas al paciente Riesgos  nutricionista clínica y la Prolongación de dietas distribución de alimentos, se nutricionista clínica y la
Misional Nutrición alimentos y la INTERNO PROCESOS 01 Actual Preventivo Si No Dietética (Profesional  OPERATIVO Fuerte Fuerte Fuerte No Posible Moderado Alto Evitar el riesgo Raro Moderado Moderado Evitar el riesgo
APOYO TERAPÉUTICO NUT02 hospitalizado de acuerdo a Operativos Nutricionista de la empresa la estancia ensambladas en reporta a la empresa contratista la Nutricionista de la empresa
prescripción Universitario del Área de la 
prescripción dietaría. contratista. hospitalaria.  piso por parte de  notificación de la eventualidad contratista.
dietaría de la Salud)
Cancelación de la Nutricionista registrada por el responsable del
misma por parte
apoyos clínica. paciente y se solicita a la empresa
del profesional
diagnósticos contratista la formulación de plan
de Nutrición
para el paciente. de mejora y espina de pescado. 
clínica
asistencial.
Se deja registro electrónico del
envío planillas de dietas, firma de
las profesionales de nutrición en
planillas físicas cuando son
revisadas por las mismas y registro
por correo electrónico de la
gestión a las fallas presentadas.
La funcionaria de facturación
No se entrega
diariamente registrara los ingresos
oportunamente
Inoportunidad en la entrega Falta de adherencia de los Retrasos en la Procedimiento al servicio de rehabilitación y
Riesgos  los soportes por
de soportes para facturación profesionales al procedimiento. facturación de de egreso y semanalmente revisara el avance Subgerente de Servicios 
GESTIÓN DE SERVICIOS DE  GAT‐ Operativos,  parte de los
Misional Rehabilitación por parte de los INTERNO PERSONAL servicio. Glosas continuidad del de las sesiones realizadas en cada 1 Actual Correctivo No Si Ambulatorios y Apoyo  OPERATIVO Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo
APOYO TERAPÉUTICO REH01 Riesgos de  profesionales
profesionales de Falta de control de factura por facturación servicio de factura, con el fin de controlar la Terapéutico (Nivel Directivo)
Cumplimiento para facturar los
Rehabilitación pendiente. no oportuna. Rehabilitación entrega oportuna de soportes de
servicios de
los profesionales y la cierre
rehabilitación.
oportuno de las facturas.
El Subgerente de Servicios Alto
Costo realiza mensualmente el
seguimiento a los lineamientos del
protocolo de sistema de reporte de
seguridad en la unidad de cuidado
critico revisando los reportes a
Fallas en la identificación de No se encuentra definido el interrupción de
GESTIÓN DE CUIDADOS  Gestión de Cuidados  GCI‐ Riesgos  PROCEDIMIENTO través del sistema de información Subgerente de Servicios Alto 
Misional eventos adversos asociados protocolo institucional de sistema DE PROCESO tratamientos documento xxxx 01 Actual Correctivo No Si OPERATIVO Casi seguro Mayor Extremo Evitar el riesgo Evitar el riesgo
INTENSIVOS Intensivos GCI01 Operativos S ASOCIADOS Almera y llevando informe de Costo (Nivel Directivo)
a cuidado critico. de reporte xxx eventos adversos
seguimiento al grupo primario. Se
deja evidencia en acta de grupo
primario donde se toman
decisiones frente a los reportes y
acciones de mejora frente a
eventos adversos.
Las auxiliares de siau realizan
semanalmente la identificación de
los casos de vulneración de
derechos en los servicios
La satisfacción registrando en el formato los datos
Aplicación de la
es el concepto del paciente, su ubicación y
La falta de cumplimiento de las Presentación de encuesta que
Insatisfacción por parte de relativo que el personal institucional implicado.
Sistema de  políticas institucional Atención Quejas, tutelas, mide la Compartir o  Compartir o 
GESTIÓN DE MEJORAMIENTO  GCM‐ los usuarios en el Riesgos de  usuario tiene Cuando se presentan desviaciones Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Estratégico Información del  Centrada en el Usuario por parte INTERNO PERSONAL demandas en percepción del 01 Actual Si Si OPERATIVO Probable Mayor Extremo transferir el  Posible Moderado Alto transferir el 
CONTINUO SIU01 cumplimiento de los Cumplimiento luego de la las auxiliares Siau intervienen ante Correctivo Calidad (Nivel Asesor)
Usuario del personal asistencial, contra de la ESE usuario acerca riesgo riesgo
derechos y deberes experiencia con el personal de los servicios y en
administrativo y tercerizado. HUS de los servicios
el servicio caso de no seguir las
recibidos
recibido recomendaciones se reporta al
profesional de siau para su
respectiva intervención y diligencia
evidenciandose a través de correo
electrónico u oficio
La profesional universitario siau
La entrega o El procedimiento 
semanalmente revisa y consolida
gestión actualizado y
las quejas presentadas por los
demorada por reporte a
La falta de cumplimiento a la Presentación de usuarios identificando la causa de La falta de cumplimiento a la Profesional Universitario 
Sistema de  parte de las control interno
GESTIÓN DE MEJORAMIENTO  GCM‐ Inoportunidad en la Riesgos de  gestión de las quejas ordenadas demandas en queja. Cuando se presentan gestión de las quejas ordenadas Preventivo,  SIAU (Profesional 
Estratégico Información del  dependencias INTERNO PERSONAL en caso de Actual Si Si OPERATIVO Casi seguro Moderado Extremo Reducir el riesgo Probable Menor Alto Reducir el riesgo
CONTINUO SIU02 respuesta a las quejas Cumplimiento por la circular externa 008 de 2018 contra de la ESE desviaciones la profesional del por la circular externa 008 de 2018 Correctivo Universitario del Área 
Usuario para responder demora o
de la Supersalud HUS servicio remite a Control interno de la Supersalud Administrativa)
las quejas incumplimiento
disciplinario evidenciandose en
presentada por por parte de la
oficio y correo electrónico con
los usuarios dependencia
soportes de lo actuado
Programa de
Alcance de las El jefe de la Oficina de Control
auditoría no
actividades de Interno,presenta anualmente, ante
aprobado por el
auditoría, que no  el Comité Institucional de
comité de
Ausencia de una metodología de se ajusta con las Coordinación de Control Interno y
control interno,
priorización de actividades expectativas del ante la Gerencia avance de las
reprocesos en Ausencia de comunicación entre la
Comité Auditorias e informes realizados
GCO‐ Inadecuada realización de las actividades, Oficina de Control Interno y el Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Evaluación GESTIÓN DE CONTROL Control Interno Gerenciales Ausencia de comunicación entre la Institucional de INTERNO PROCESOS No aplica por Control Interno. En caso de 02 Actual Si Si DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Raro Menor Aceptable Evitar el riesgo Raro Menor Aceptable Evitar el riesgo
CIN01 auditorias retraso en el comité Institucional de Control Correctivo Control Interno (Nivel Asesor)
Oficina de Control Interno y el Coordinación de presentarse situaciones de no
cronograma.  Interno.
comité Institucional de Control Control Interno mejora, el Comité realiza el análisis
No
Interno. y la Alta y da directrices para implementar.
identificación de
Dirección, en Como evidencia queda el acta del
hallazgos
relación con los Comite Institucional de Control
durante el
riesgos claves Interno
ejercicio de 
El jefe de la Oficina de Control
Interno, al iniciar cada vigencia, por
Programa de
medio de la Matriz de Priorización
Alcance de las auditoría no
de auditorías califica los procesos
actividades de aprobado por el
establecidos en el mapa de
auditoría, que no  comité de
procesos de la entidad para definir
Ausencia de una metodología de se ajusta con las control interno,
el Plan Anual de Auditorias. El Plan
priorización de actividades expectativas del reprocesos en
Anual de Auditorias es presentado
Comité las actividades,
GCO‐ Inadecuada realización de como proyecto en el Comité Ausencia de una metodología de Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Evaluación GESTIÓN DE CONTROL Control Interno Gerenciales Ausencia de comunicación entre la Institucional de INTERNO PROCESOS retraso en el No aplica 01 Actual Si Si DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Raro Menor Aceptable Evitar el riesgo Raro Menor Aceptable Evitar el riesgo
CIN01 auditorias Institucional de Control Interno priorización de actividades Correctivo Control Interno (Nivel Asesor)
Oficina de Control Interno y el Coordinación de cronograma. 
para su aprobación. En caso de ser
comité Institucional de Control Control Interno No
necesario, el Comité puede
Interno. y la Alta identificación de
solicitar la inclusión de las
Dirección, en hallazgos
auditorias que considere. Como
relación con los durante el
evidencia queda el acta del comité
riesgos claves ejercicio de
donde se aprueba el Plan de
auditoria
Auditorias y el Plan anual de
auditorías.

La combinación El jefe de la Oficina de Control

de factores Interno, al iniciar cada vigencia,
como la no define el Plan Anual de Auditorias
realización de que contiene cronograma de
Ausencia de un cronograma de
seguimiento al actividades y responsables de cada
actividades específico dentro del Incumplimiento
cumplimiento, una de las auditorias priorizadas en
plan de en la fechas Ausencia de un cronograma de
entrega la vigencia, adicionalmente, en
auditoría, para que las áreas establecidas en actividades específico dentro del
inoportuna de COMUNICACIÓN  cada grupo primario de la oficina
GCO‐ Inoportunidad en la entrega Riesgos de  consoliden la información de el plan de plan de Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Evaluación GESTIÓN DE CONTROL Control Interno información por DE PROCESO  ENTRE LOS  No aplica se realiza seguimiento al 01 Actual Si Si DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Improbable Moderado Moderado Evitar el riesgo Raro Moderado Moderado Evitar el riesgo
CIN02 de informes de auditoria Cumplimiento entrega auditoria auditoría, para que las áreas Correctivo Control Interno (Nivel Asesor)
parte de los PROCESOS cumplimiento del Plan Anual de
Sanciones por consoliden la información de
auditados, Auditorias. En caso de presentarse
Entrega de información de manera parte del ente de  entrega
puede ocasionar inconvenientes en la realización de
inoportuna para la realización de control
inoportunidad las auditorias, se estudia el caso y
los informes de auditoria
en la se toman los correctivos
elaboración de correspondientes. Como evidencia
los informes de esta el Plan Anual de Auditoria y las
auditoria. actas mensuales de grupo primario.
El auditor encargado de cada
auditoria establece el plan de
La combinación
auditoria que contiene el
de factores
cronograma de actividades a
como la no
realizar y es comunicado al
realización de
Ausencia de un cronograma de proceso auditado al iniciar la
seguimiento al
actividades específico dentro del Incumplimiento auditoria. En caso que el auditado
cumplimiento,
plan de en la fechas no presente la información
entrega
auditoría, para que las áreas establecidas en solicitada en los tiempos
inoportuna de COMUNICACIÓN  Entrega de información de manera
GCO‐ Inoportunidad en la entrega Riesgos de  consoliden la información de el plan de establecidos, se realiza la Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Evaluación GESTIÓN DE CONTROL Control Interno información por DE PROCESO  ENTRE LOS  No aplica 02 inoportuna para la realización de Actual Si Si DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Improbable Moderado Moderado Evitar el riesgo Raro Moderado Moderado Evitar el riesgo
CIN02 de informes de auditoria Cumplimiento entrega auditoria reiteración de la solicitud y si Correctivo Control Interno (Nivel Asesor)
parte de los PROCESOS los informes de auditoria
Sanciones por persiste el incumplimiento se da a
auditados,
Entrega de información de manera parte del ente de  conocer la situación al Comite
puede ocasionar
inoportuna para la realización de control Institucional de Coordinación de
inoportunidad
los informes de auditoria Control Interno. Como evidencia
en la
del control se cuenta con el plan de
elaboración de
auditoria, notificación al auditado y 
los informes de
si es el caso el acta del Comite
auditoria.
Institucional de Coordinación de
Control Interno.
Por factores
como la El auditor encargado de cada
ausencia de auditoria realiza seguimiento
seguimiento al trimestral al cumplimiento del plan
cumplimiento de de mejoramiento aprobado
No se cuenta con una herramienta
los planes de Hallazgos producto de la auditoria realizada
Incumplimiento en la adecuada para el seguimiento de
mejoramiento reiterativos. para garantizar la subsanación de
consecución de los objetivos planes de mejoramiento COMUNICACIÓN  Ausencia de un cronograma de
GCO‐ Riesgos  producto de las Hallazgos por los hallazgos presentados. En caso Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Evaluación GESTIÓN DE CONTROL Control Interno de la entidad y la DE PROCESO  ENTRE LOS  No aplica 02 reporte de cumplimiento de planes Actual Si Si DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Improbable Moderado Moderado Evitar el riesgo Improbable Moderado Moderado Evitar el riesgo
CIN03 Operativos auditorias parte de entes de presentarse incumplimientos, se Correctivo Control Interno (Nivel Asesor)
normatividad Ausencia de un cronograma de PROCESOS de mejora
internas puede externos. requiere al auditado, si persiste se
que rige a la ESE HUS reporte de cumplimiento de planes
ocasionar que Sanciones lleva el caso al grupo primario de la
de mejora
no se alcancen Oficina. Como evidencia se cuenta
los objetivos del con los informes de seguimiento a
proceso y por planes de mejoramiento realizados
tanto de la por el auditor.
Entidad
Por factores El jefe de la Oficina de Control
como la Interno, realiza seguimiento
ausencia de mensual a la revisión al
seguimiento al cumplimiento de los planes de
cumplimiento de mejoramiento por parte de los
No se cuenta con una herramienta
los planes de Hallazgos auditados en los grupos primarios
Incumplimiento en la adecuada para el seguimiento de
mejoramiento reiterativos. de la Oficina. En caso de
consecución de los objetivos planes de mejoramiento COMUNICACIÓN  No se cuenta con una herramienta
GCO‐ Riesgos  producto de las Hallazgos por presentarse desviaciones se dan las Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Evaluación GESTIÓN DE CONTROL Control Interno de la entidad y la DE PROCESO  ENTRE LOS  No aplica 01 adecuada para el seguimiento de Actual Si No DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Improbable Moderado Moderado Evitar el riesgo Improbable Moderado Moderado Evitar el riesgo
CIN03 Operativos auditorias parte de entes directrices a seguir o, si se requiere, Correctivo Control Interno (Nivel Asesor)
normatividad Ausencia de un cronograma de PROCESOS planes de mejoramiento
internas puede externos. se lleva la situación para el análisis
que rige a la ESE HUS reporte de cumplimiento de planes
ocasionar que Sanciones del Comite Institucional de Control
de mejora
no se alcancen Interno. Como evidencia del
los objetivos del control se cuenta con el acta del
proceso y por grupo primario y si es el caso el
tanto de la acta del Comite Institucional de
Entidad Coordinación de Control Interno.
 El profesional de comunicaciones
GDI‐COM‐PL‐01
cada vez que llegue una solicitud de 
PLAN DE
difusión realiza la priorización de
COMUNICACION
Existen las solicitudes de información para
ES
No existe un mecanismo de control debilidades para ejecutar las tareas solicitadas
INSTITUCIONAL
documentado para la verificación hacer un Desinformación teniendo en cuenta el responsable
GDI‐COM‐PR‐01
GESTIÓN DE DESARROLLO  GDI‐ Falla en el despliegue de la Riesgos de  de la información suministrada. Sin despliegue y mala toma de de la solicitud, la fecha de entrega
Estratégico Comunicación INTERNO TECNOLOGIA PROCEDIMIENTO  02 Actual No No Improbable Moderado Moderado Evitar el riesgo Raro Menor Aceptable Evitar el riesgo
INSTITUCIONAL COM01 información Tecnología embargo, sí se realiza el control efectivo de decisiones de los y el tipo de producto que necesita.
DIFUSIÓN DE LA
previo a la publicación de la información a grupos de interés En caso de solicitudes
INFORMACIÓN
información. los grupos de extemporáneas se ejecutan según
Medios de
interés la jerarquía del responsable de la
comunicación
solicitud. Se deja evidencia de las
institucionales
solicitudes a través de correo
existentes
electrónico de prensa@hus.gov.co
El profesional de comunicaciones
cada vez que recibe solicitud de
divulgación de los procesos o áreas
del hospital, verifica la solicitud a
través de correo electrónico
realizando revisión de la
GDI‐COM‐PL‐01 información en redacción,
PLAN DE ortografía e imagen. Si existen
COMUNICACION errores en las características
Existen
ES anteriormente descritas se
No existe un mecanismo de control debilidades para
INSTITUCIONAL responde el correo electrónico con
documentado para la verificación hacer un Desinformación
GDI‐COM‐PR‐01 las observaciones para que sea Jefe Oficina Asesora de 
GESTIÓN DE DESARROLLO  GDI‐ Falla en el despliegue de la Riesgos de  de la información suministrada. Sin despliegue y mala toma de Preventivo, 
Estratégico Comunicación INTERNO TECNOLOGIA PROCEDIMIENTO  enviado nuevamente la COM01 Actual Si Si Desarrollo Institucional  DE GESTIÓN Improbable Moderado Moderado Evitar el riesgo Raro Menor Aceptable Evitar el riesgo
INSTITUCIONAL COM01 información Tecnología embargo, sí se realiza el control efectivo de decisiones de los Correctivo
DIFUSIÓN DE LA información con las correcciones y (Nivel Asesor)
previo a la publicación de la información a grupos de interés
INFORMACIÓN recomendaciones previa
información. los grupos de
Medios de publicación de la información.
interés
comunicación
institucionales Para dejar evidencia de la gestión y
existentes control de la revisión de la
información se deja definido como
mecanismo de solicitud y respuesta
el correo institucional
prensa@hus.gov.co siendo el
medio oficial por el área de
comunicaciones.
Representa el
riesgo de la
1. Afectación en
solicitud fuera
el desarrollo de
de los tiempos
las actividades
definidos por el
planeadas y
área de
programadas
comunicaciones
por el área de
para realizar
comunicaciones El profesional de comunicaciones
oportunamente
2. Presentación cada vez que llegue una solicitud de 
las actividades
de errores en la difusión realiza la priorización de
de difusión
difusión por las solicitudes de información para
según las
falta de ejecutar las tareas solicitadas
necesidades sin
Inoportunidad en la solicitud Riesgo  planeación, teniendo en cuenta el responsable
Falta de Planeación por partes de cometer errores Procedimiento
GESTIÓN DE DESARROLLO  GDI‐ de necesidades difusión de Estratégico,  ejecución y de la solicitud, la fecha de entrega
Estratégico Comunicación las áreas y procesos y la entrega o falla de la INTERNO PROCESOS de difusión de la 01 Actual No No Probable Moderado Alto Asumir un riesgo Probable Moderado Alto Asumir un riesgo
INSTITUCIONAL COM02 comunicación por los Riesgos  verificación de la  y el tipo de producto que necesita.
inoportuna de las solicitudes información. El información.
responsables de áreas Operativos información. En caso de solicitudes
realizar
3. Afectación de extemporáneas se ejecutan según
actividades de
la imagen la jerarquía del responsable de la
difusión con
institucional solicitud. Se deja evidencia de las
solicitudes sobre
4. Sanciones por solicitudes a través de correo
el tiempo puede
cumplimiento de electrónico de prensa@hus.gov.co
representar
despliegue de
dificultades para
información
desarrollar esta
oportuna y
actividad
evidencias
teniendo en
normativas a
cuenta la
entes de control
necesidad de
recursos y de
Mala proyección
de los recursos y
Se puede
servicios
presentar
teniendo en
divulgación El profesional de mercadeo
cuenta la
desactualizada realizará la verificación de los
capacidad
del portafolio de servicios habilitados en el REPS y
instalada
servicios, reportados por la oficina de calidad 
Sanciones por
Riesgo  teniendo en cada vez que se necesite divulgar el
ofertar servicios
Estratégico,  cuenta que esta portafolio de servicios con el fin de
No entrega de información en los no habilitados. No entrega de información en los Jefe Oficina Asesora de 
GESTIÓN DE DESARROLLO  GDI‐ Falla en la divulgación del Riesgos de  información es COMUNICACIÓN  obtener la información
Estratégico Mercadeo tiempos establecidos y con INTERNO Pérdida de No aplica. 01 tiempos establecidos y con Actual Preventivo Si No Desarrollo Institucional  OPERATIVO Moderado Fuerte Moderado Sí Improbable Mayor Alto Evitar el riesgo Evitar el riesgo
INSTITUCIONAL MER01 portafolio de servicios Cumplimiento,  proporcionada  INTERNA actualizada. En caso de encontrar
información desactualizada contratos por información desactualizada (Nivel Asesor)
Riesgo Imagen o  por calidad y diferencias de información, se
información de
Reputacional está basada en actualizará el documento y se
servicios
la constancia de enviará a calidad para que haga los
desactualizada.
habilitación del correctivos. Como evidencia
Desinformación
Registro Especial queda el portafolio de servicios y la
de partes
de Prestadores lista de chequeo de verificación.
interesadas
de Servicios de
sobre los
Salud (REPS)
servicios que se
prestan.
PROCEDIMIENTO 
PARA LA
ELABORACIÓN,
El no DIVULGACIÓN,
cumplimiento a EJECUCIÓN, La profesional de planeación
la metodología y SEGUIMIENTO Y realiza de manera trimestral mesas
lineamientos EVALUACIÓN DE de trabajo como metodología de
legales descritos PLAN DE seguimiento a los planes
para el DESARROLLO DE operativos anuales y planes de
desarrollo del LA E.S.E HUS acción institucionales con cada
Plan Operativo CÓDIGO: GDI‐ responsable de las metas,
Incumplimiento a la Sanciones
Gerenciales,  Anual y los PLA‐PR‐03 analizando el cumplimiento de los
Normatividad Legal Vigente Falta de cumplimiento por parte de Financieras Falta de cumplimiento por parte de
Riesgo  Planes de Acción planes de acción y dejando registro
relacionada con la los responsables de los procesos Sanciones los responsables de los procesos
Estratégico,  institucionales PROCEDIMIENTO  en el sistema de información Jefe Oficina Asesora de 
GESTIÓN DE DESARROLLO  GDI‐ elaboración, publicación, para lograr las metas y acciones Administrativas para lograr las metas y acciones
Estratégico Planeación Riesgos de  en la ESE, INTERNO ESTRATÉGICOS PARA Almera de los seguimientos. En 01 Actual Preventivo Si No Desarrollo Institucional  DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Posible Mayor Extremo Evitar el riesgo Evitar el riesgo
INSTITUCIONAL PLA01 ejecución y seguimiento a los establecidas dentro de los Planes No establecidas dentro de los Planes
Cumplimiento,  pueden ELABORACIÓN, caso de incumplimiento la (Nivel Asesor)
Planes Operativos Anuales y Operativos Anuales y Planes de cumplimiento de Operativos Anuales y Planes de
Riesgo Imagen o  ocasionar DIVULGACIÓN, profesional remite informe a
Planes de Acción acción los objetivos acción
Reputacional hallazgos ante EJECUCIÓN, Control Interno para la toma de
Institucionales. estratégicos
los entes de SEGUIMIENTO Y decisiones ante procesos
control que EVALUACIÓN disciplinarios, dejando evidencia de
ocasionen DEL PLAN entrega de informe y de gestión
sanciones a la OPERATIVO con cada uno de los responsables
ESE al igual que ANUAL Y de las metas del plan de desarrollo
no se cumplan PLANES DE a través de medio físico y medio
con los objetivos ACCIÓN DE LA digital.
estratégicos. E.S.E HUS
CÓDIGO: GDI‐
PLA‐PR‐05 

Cierre de
El profesional de Planeación realiza
servicios.
de manera mensual el seguimiento
Perdida de la
Las políticas de las políticas institucionales a
calidad de
institucionales través de indicadores para evaluar
Hospital
determinan los su cumplimiento, con el reporte
Universitario.  
Gerenciales,  lineamientos periódico por parte de los
Disminución de Políticas
Incumplimiento de las Riesgo  No existen mecanismos para la para el logro del responsables de cada una de las No existen mecanismos para la
la demanda de institucionales
políticas institucionales que Estratégico,  evaluación del cumplimiento de las direccionamiento  políticas y el análisis del evaluación del cumplimiento de las
servicios por documentadas y
Estratégico GESTIÓN DIRECTIVA Gestión Directiva GDR01 garantizan el cumplimiento Riesgos de  políticas institucionales definidas estratégico, así INTERNO ESTRATÉGICOS cumplimiento de las metas. En 01 políticas institucionales definidas Actual Preventivo Si No Gerente (Nivel Directivo) DE GESTIÓN Posible Catastrofico Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
parte de los aprobadas a
de los objetivos estratégicos Cumplimiento,  desde el direccionamiento como la caso de que el indicador de la desde el direccionamiento
usuarios. través de acto
de la E.S.E HUS Riesgo Imagen o  estratégico. ejecución de política presente desviaciones se estratégico.
Sanciones por resolutivo
Reputacional cada una de las realiza la acción de mejora
entidades de
actividades de siguiendo los lineamientos del
vigilancia y
los procesos de instructivo de calidad, definiendo
control
la ESE HUS. los planes de acción y dejando
Insatisfacción de
registro en el formato de acciones
partes
correctivas.
interesadas
La Resolución
408 expedida
por el Ministerio
de Salud y
Protección
Social establece
la El Jefe de la oficina de desarrollo
responsabilidad junto con el profesional de
del Gerente de la  Revocatoria del Planeación trimestralmente realiza
ESE sobre el cargo del el el informe de gestión a la
Resolución 408
cumplimiento de Gerente gerencia para el seguimiento al
del 15 de
Gerenciales,  los indicadores Afectación de la Plan de Desarrollo donde se revisa
No existen recursos suficientes febrero del 2018 No existen recursos suficientes
Incumplimiento del plan de Riesgo  de dirección y imagen el cumplimiento de los ejes, sus
para el desarrollo de las Informe de para el desarrollo de las
gestión del Gerente, Estratégico,  gerencia, institucional actividades y los recursos
actividades de cada uno de los gestión de los actividades de cada uno de los
Estratégico GESTIÓN DIRECTIVA Gestión Directiva GDR02 establecido mediante la Riesgos de  financieros o EXTERNO POLITICO Funcionamiento asignados. En caso de desviaciones 01 Actual Preventivo Si No Gerente (Nivel Directivo) DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Débil No Posible Mayor Extremo Evitar el riesgo Evitar el riesgo
procesos institucionales y el indicadores de la procesos institucionales y el
Resolución 408 de febrero de  Cumplimiento,  administrativos de los procesos se envía informe a control interno
cumplimiento de los objetivos de Resolución 408 cumplimiento de los objetivos de
2018 Riesgo Imagen o  e indicadores de de la institución para la toma de decisiones y
los procesos. Informe los procesos.
Reputacional gestión clínica o Reprocesos en la  procesos disciplinarios en caso de
Rendición de
asistenciales ejecución de incumplimiento. El seguimiento del
cuentas
para el actividades Plan de desarrollo queda registrado
monitoreo de la institucionales en Almera y se deja acta desde
calidad en salud Gerencia para el análisis del
y el enfoque al informe
mejoramiento
que impacte en
el usuario como
finalidad
primordial de los
componentes
Al momento de
recibir las En el comité de El profesional de Cartera
objeciones que facturación, mensualmente realiza la
hacen la erp. cartera y glosas, presentación del informe de
después de que se realiza gestión de glosas, en el comité de
revisar las mensualmente, Facturación, Cartera y glosas,
Riesgos  facturas se presenta identificando en que subgerencia Profesional Universitario 
No recaudo de
GFI‐ Falla en la generación de Financieros,  radicadas, se informe por se generan mas y cual es el motivo Cartera (Profesional 
Estratégico GESTIÓN FINANCIERA Cartera falta de soportes en las facturas INTERNO PERSONAL recursos 01 Actual Correctivo No Si DE GESTIÓN Casi seguro Moderado Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
CAR01 respuestas a glosas Riesgos de  tiene que parte del equipo de la misma. En caso de Universitario del Área 
financieros
Cumplimiento generar una de Médicos desviaciones se establecen las Administrativa)
respuesta Auditores, para acciones de mejoramiento
sustentada para hacer quedando planteadas en el comité
volver a radicar seguimiento a dejando registro de los análisis y
la factura y que las glosas acciones de mejora en formato de
continué el presentadas acta de reunión.
tramite de pago.
El profesional universitario de
contabilidad junto con el equipo de
trabajo del área de contabilidad
mensualmente realizan las
Representa conciliaciones con los responsables
todas las de las áreas de cartera,
incongruencias facturación, costos, presupuesto,
Conciliaciones
que puedan tesorería, talento humano, activos
con las
surgir de La toma de fijos y farmacia, verificando la
diferentes áreas
información decisiones información suministrada de
que suministra y
Probabilidad de baja suministrada por desacertadas hechos económicos sucedidos en
Riesgos  registran la Profesional Universitario 
confiabilidad en la las diferentes por parte de la la entidad.  
GFI‐ Financieros,  Registro de información incorrecta información. Contador (Profesional 
Estratégico GESTIÓN FINANCIERA Contabilidad información para la áreas para INTERNO FINANCIEROS gerencia y junta En caso de inconsistencias se 01 Actual Preventivo Si No OPERATIVO Improbable Menor Aceptable Evitar el riesgo Evitar el riesgo
CON01 Riesgos de  por las áreas involucradas. Instructivos Universitario del Área 
generación de estados procesar el directiva. solicita al área con la que se está
Cumplimiento sobre Administrativa)
financieros estado Sanciones conciliando realizar las
preparación de
financiero y que económicas y correcciones y se verifica en el
los diferentes
como resultado disciplinarias sistema de información que la
estados
se obtengan información haya sido corregida.
financieros.
estados de
resultados poco Para soportar las conciliaciones se
confiables. deja como evidencia un formato
GFI‐CON‐FO‐02 CONCILIACIONES
DE INFORMACIÓN MENSUAL el
cual se archiva por cada mes
cerrado.
El profesional de costos lidera
mensualmente el comité financiero
que convoque las áreas de
Hace referencia
contabilidad, tesorería, jurídica
a la calidad de la
(contratación e interventoria), y
información
profesionales interventores
Riesgo  registrada en el Mala toma de
Informe de técnicos de contratos con el fin de
Estratégico,  sistema DGH decisiones. Profesional Universitario 
Probabilidad de información No se realiza la causacion de seguimientos a evaluar y mejorar la causacion en Compartir o  Compartir o 
GFI‐ Riesgos  para obtener Informes Preventivo,  Costos (Profesional 
Estratégico GESTIÓN FINANCIERA Costos incompleta de causacion en cuentas por pagar en el periodo a INTERNO PROCESOS la causacion de el periodo a evaluar, revisando las 001 Actual Si Si OPERATIVO Casi seguro Moderado Extremo transferir el  transferir el 
COS01 Operativos,  costos reales erróneos. Correctivo Universitario del Área 
el modulo de costos determinado el costo. cuentas mes a variables que afectan los costos de riesgo riesgo
Riesgos  que permitan Información no Administrativa)
mes. la institución y en caso de
Financieros obtener la veraz.
encontrar desviaciones se
estimación por
establecen las acciones de mejora
cada centro de
en el comité financiero. El registro
costos.
del análisis y los planes de mejora
quedan registrados en el formato
de acta institucional.
Consiste en
identificar por
El profesional universitario del
parte del grupo
proceso de Facturación junto con
de revisoria de
el equipo de facturación aplica
cuentas del
1. Retraso en el cada vez que se revisa las facturas
proceso de
envío de la la lista de chequeo para encontrar
Riesgos  facturación , Lista de chequeo Profesional Universitario 
INTERACCIONES  facturación inconformidades dentro de la
GFI‐ Fallas en el proceso de Financieros,  Falta de control en la verificacion Errores en de la factura Preventivo,  Facturación (Profesional 
Estratégico GESTIÓN FINANCIERA Facturación DE PROCESO CON OTROS  2. Glosas y factura. En caso de encontrar no 001 Actual Si Si OPERATIVO Improbable Menor Aceptable Evitar el riesgo Evitar el riesgo
FAC01 revisoría de cuentas. Riesgos de  de las facturas una vez realizadas parametrización para verificación Correctivo Universitario del Área 
PROCESOS devoluciones de conformidades se realiza
Cumplimiento de los servicios y de soportes Administrativa)
la facturación corrección de la factura teniendo
de las tarifas de
3. Reprocesos en cuenta los soportes y cargue de
los contratos, y
información relacionada. Se deja
Fallas en la
evidencia de la aplicación de la lista 
verificación de la 
en cada factura.
liquidación de
las  facturas.
La profesional Universitario de
Si no existe el * Iliquidez
Gerenciales,  Presupuesto, mensualmente realiza
recaudo Financiera
Riesgo  un análisis de las Ejecuciones
esperado, la ESE * Baja
Estratégico,  Presupuestales indicando los
HUS no cuenta Calificación en la 
Riesgos  factores de riesgo del recaudo
Incumplimiento en la meta No existe el cumplimiento de los con el flujo de evaluación de Profesional Universitario 
Operativos,  frente al gasto.en caso que se
GFI‐ del presupuesto proyectado recaudos pactados con las caja para el pago  desempeño a la Presupuesto (Profesional 
Estratégico GESTIÓN FINANCIERA Presupuesto Riesgos  INTERNO FINANCIEROS NA presente novedades que afecten el Actual Preventivo Si No DE GESTIÓN Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo
PRE01 para cubrir los compromisos entidades administradoras de salud de las gerencia Universitario del Área 
Financieros,  presupuesto, a la alta Dirección,
adquiridos por la institución. con la ESE HUS. obligaciones * Administrativa)
Riesgos de  para la toma de decisiones,frente
adquiridas y el Incumplimiento
Cumplimiento,  al Disponible en el presupuesto. Lo
cumplimiento de las
Riesgo Imagen o  anterior queda evidenciado en los
del presupuesto obligaciones
Reputacional Informes de las ejecuciones
proyectado. financieras
presupuestales.
La tesorera cada vez que se realice
un pago registra en el archivo del
listado de liquidación de pagos la
Cuando vamos a
información del proveedor,
realizar el pago a 
verificando el numero del egreso
un proveedor se
que continua dentro del Sistema
debe generar un
dinámica gerencial, fecha de pago,
egreso, en el
numero de factura, numero del
cual se detalla la
Falla en la digitación y No existen métodos de verifiacion contrato, valor de la factura, Profesional Universitario 
(las) facturas a VERIFICACION
GFI‐ aplicación de los descuentos Riesgos  en la digitacion de la información RESPONSABLES  Procesos descuentos de impuestos, Tesorero General 
Estratégico GESTIÓN FINANCIERA Tesorería pagar, en este se DE PROCESO POR BASE DE 01 Actual Preventivo Si No OPERATIVO Improbable Moderado Moderado Evitar el riesgo Evitar el riesgo
TES01 al momento de hacer el Financieros financiera, por el personal de DEL PROCESO disciplinarios, descuentos estampillas y valor a (Profesional Universitario del 
deben digitar los DATOS EN EXCEL
egreso tesorería. pagar. E n caso de encontrar Área Administrativa)
descuentos de
errores en la digitacion, se corrige
impuestos,
inmediatamente, antes de ser
estampillas,
cargado en el sistema de dinámica
libranzas,
gerencial, se deja evidencia en
embargos, sin
listado de liquidación de pagos, que
errores.
se encuentra en la carpeta
compartida de Tesoreria con el
equipo de trabajo.
Todo el personal
que realice
practicas
formativas en la El profesional de Docencia Servicio
ESE HUS, debe realiza anualmente la medición del
realizar proceso numero de estudiantes que
de Inducción ingresan a realizar inducción virtual
para conocer la Comité en la plataforma Moodle sobre el
plataforma Docencia total de los estudiantes que ingresa
estratégica, ejes desconocimiento  servicio con a realizar practicas formativas a la
trasversales, de procesos cada una de las ESE HUS, generando un indicador
programas que internos de la Instituciones de de cumplimiento. En caso de
existe una alta rotación de
Probabilidad de estudiantes se llevan a cabo ESE HUS, mala Educación encontrar desviaciones se realiza
personal en practica formativa,
DOCENCIA, INVESTIGACIÓN E  GID‐ rotando por los servicios sin Riesgos  en la Institución atención Superior en las acciones de mejoramiento
Misional Docencia ‐ Servicio falta de personal para realizar INTERNO PERSONAL 01 Actual Correctivo No Si DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Probable Moderado Alto Reducir el riesgo Probable Insignificante Moderado Reducir el riesgo
INNOVACIÓN DOC01 haber realizado proceso de Operativos y de esta brindada a los convenio. teniendo en cuenta la metodología
verificación a cada uno de los
Inducción institucional manera usuarios, procedimiento de acciones correctivas para
estudiantes.
contribuir a incremento de GID‐DS‐PR‐02 minimizar las causas de la
mejorar la eventos de PROCEDIMIENT desviación. Se deja seguimiento del
atención adversos. O  INDUCCIÓN A indicador a través de la ficha el
brindada a los PRÁCTICAS cual se reporta en el sistema de
pacientes y FORMATIVAS información Almera. las
disminuir el desviaciones se informan en el
numero de comité Docencia Servicio y se
eventos plantean correcciones que se
adversos que se evidencian en actas.
presentan en los
servicios por los
cuales rotan.
El profesional de la unida de
Docencia servicio realiza
anualmente la medición del grado
no conformidad
de satisfacción del personal en
del trato,
practica formativa perteneciente a
condiciones o No cumplir con
procedimiento las Instituciones de educación
recursos dados a las expectativas
de evaluación de Superior con las cuales se tiene un
los estudiantes y de hospital
practica convenio docencia servicio vigente,
profesores que Universitario
formativa a través de encuestas realizadas al
realizan para el personal
Imcumpliemiento de las encuesta de personal que hace parte de la
practicas en practica
condiciones establecidas en el satisfacción del practica formativa. con esta
formativas en la formativa, y por
DOCENCIA, INVESTIGACIÓN E  GID‐ Insatisfacción del personal Riesgo Imagen o  decreto 780 de 2016, donde se personal que información se genera un
Misional Docencia ‐ Servicio ESE HUS INTERNO PERSONAL ende se dificulta 02 Actual Preventivo Si No OPERATIVO Moderado Fuerte Moderado Sí Probable Mayor Extremo Evitar el riesgo Posible Mayor Extremo Evitar el riesgo
INNOVACIÓN DOC02 en Practica formativa Reputacional definen los convenios docencia forma parte del porcentaje de satisfacción y se
pertenecientes a ampliación de
servicio y los requisitos para los convenio determinan las causas que pueden
las Instituciones convenios
hospitales universitarios. medición del generar la insatisfacción, Se realiza
de educación Docencia
grado de reuniones con los representantes
superior con las Servicio con
satisfacción del de cada institución educativa para
cuales el Instituciones de
personal en plantear las acciones de mejora
hospital tiene educación
formación. frente a las desviaciones
una convenio acreditadas.
encontradas. Se deja registro de la
marco docencia
evaluación en las encuestas
servicio firmado.
diligenciadas y en las actas de
reunión con los representantes de
cada una de las  instituciones.
Efectos legales
por violar la
privacidad del El profesional del proceso de
paciente Investigación realiza
utilizando mensualmente la verificación de la
información aplicación del Formato de
‐ Sanciones
sobre los datos ‐lineamientos Supresión de Identidad para
legales y
personales , para la asegurar el cumplimiento de la ley
disciplinarias por
fotografías y protección de protección de datos al momento
Incumplimiento de la Riesgos de  entes de control.
vídeos de estos datos.  de   
DOCENCIA, INVESTIGACIÓN E  GID‐ normatividad vigente sobre Cumplimiento,  ‐Insatisfacción
Misional Investigación la mala utilización de los datos. sin previa INTERNO PROCESOS ‐ Comité de trabajar en las investigaciones sin 01 la mala utilización de los datos. Actual Preventivo Si No OPERATIVO Fuerte Fuerte Fuerte No Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo
INNOVACIÓN INV01 la ley de protección de datos Riesgo Imagen o  del Usuario
autorización y Ética en identificar al paciente, en caso de
personales. Reputacional causado por la
de manera Investigación ‐ encontrar desviaciones en el
vulneración de
inadecuada regulador de las formato se notificará al Comité de
los derechos y a
como identificar investigaciones Ética en Investigación, en donde se
su privacidad.
al paciente tomaran acciones de mejora, la
causando una evidencia queda registrada en el
vulneración de formato GID‐INV‐FO‐14, Versión 1
los derechos del y en las actas del comité.
paciente y a su
privacidad.
El profesional del Proceso de
Investigación mensualmente
realiza seguimiento a las
investigaciones a través de la base
datos de investigaciones realizadas, 
en donde se evalúa el tiempo de
aprobación para determinar el
Comité Ética en plazo para la realización del
falta de tiempo de los
Abandono de los Investigación.  informe de seguimiento o
Incumplimiento de los investigadores para realizar el falla en la
DOCENCIA, INVESTIGACIÓN E  GID‐ Riesgos de  proyectos por Procedimiento finalización del proyecto de Preventivo,  Subgerente de Servicios Alto 
Misional Investigación tiempos estimados para la proyecto. INTERNO PROCESOS metodología de 01 Actual Si Si OPERATIVO Fuerte Fuerte Fuerte No Probable Moderado Alto Reducir el riesgo Improbable Insignificante Aceptable Reducir el riesgo
INNOVACIÓN INV02 Cumplimiento parte de los seguimiento de investigación a través del GID‐INV‐ Correctivo Costo (Nivel Directivo)
realización de la investigación la investigación.
investigadores. las FO‐01 FORMATO SEGUIMIENTO
mala asesoría metodológica
investigaciones INVESTIGACIONES, en caso de
encontrar inconsistencia a la base
de datos se realiza el reporte al
Comité de Ética en Investigación.
se deja evidencia en el formato
GID‐INV‐FO‐01 FORMATO
SEGUIMIENTO INVESTIGACIONESy
en actas del comité.

Profesional Universitario Gestión

Documental

Las condiciones Mensualmente

actuales de la
bodega de Se cuenta con un  Se realiza una revisión de la
almacenamiento programa de infraestructura y estado de los
no cumplen con fumigación documentos almacenados
la anual.
No existe un mecanismo de Profesional Especializado 
Incumplimiento en las Riesgos  reglamentación Se cuenta con el Si se encuentra una anomalía en la
respuesta ante una emergencia que  Sanciones por Unidad Funcional Apoyo 
GESTIÓN INTEGRAL DE LA  GII‐ condiciones físicas de Operativos,  que exige el personal de aseo infraestructura se le reporta al
Apoyo Gestión Documental minimice las consecuencia de EXTERNO POLITICO incumpliento a 1 Actual Correctivo No Si tecnológico y de información  DE GESTIÓN Probable Catastrofico Extremo Evitar el riesgo
INFORMACIÓN GDO01 almacenamiento de Riesgos de  acuerdo 050 del Se cuenta con un  interventor del contrato de
perdida para la perdida de la normatividad (Profesional Especializado 
documentos en bodega. Cumplimiento 2000 y el programa de arrendamiento de la bodega vía
documentos. del Área Administrativa)
acuerdo 008 de reciclaje  correo electrónico y este reporta
2014 y la ley 514 Se cuenta el daño a la arrendadora para su
de 2005 y los elementos arreglo,en caso de fallas en las
artículos 13 y 14 contra incendios instalaciones de aires, ventiladores
de la ley general o otros a mantenimiento para su
de archivo. revisión, se reporta por correo
electrónico y a su vez por el
formato de mantenimiento
establecido por la institución.
Riesgos 
GESTIÓN INTEGRAL DE LA  GII‐ Probabilidad de perdida de Operativos, 
Apoyo Gestión Documental No No
INFORMACIÓN GDO02 documentos e información Riesgo Imagen o 
Reputacional
Cada uno de los
procesos debe
reportar a los
El profesional de la central de
entes de
información realiza el
vigilancia y
levantamiento del flujo de
No identificación de los informes control reportes
Fallas en la identificación de información (GII‐GEI‐FO‐06) de
normativos que debe entregar el normativos los Sanciones por Definición de
la información necesaria forma anual o cada vez que los Profesional Especializado 
Riesgos de  proceso cuales solicitan entes de responsables por 
para entrega de los informes lideres de los procesos lo soliciten, Unidad Funcional Apoyo 
GESTIÓN INTEGRAL DE LA  Gerencia de la  GII‐ Cumplimiento,  como apoyo al Vigilancia y cada informe 
Apoyo por parte de los procesos INTERNO PROCESOS realizando reunión con cada líder 001 Actual Preventivo Si No tecnológico y de información  LEGAL Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo
INFORMACIÓN Información GEI01 Riesgo Imagen o  Falta de personal suficiente y proceso de Control Plan de Gerencia
que deben ser reportados a de proceso, actualizando el Plan de (Profesional Especializado 
Reputacional capacitado asignado para Gerencia de la Mala toma de de la
los entes de vigilancia y Gerencia de la Información. En del Área Administrativa)
elaboración y análisis de informes información decisiones Información
control. caso de de desviaciones se
asistenciales para generar las
ejecutaran las acciones inmediatas
bases de datos
que favorezca la presentación
según la
oportuna del informe.
información
ingresada en los
sistemas.
Fallas en la identificación de
necesidades de información
GESTIÓN INTEGRAL DE LA  Gerencia de la  GII‐
Apoyo de los procesos para No No
INFORMACIÓN Información GEI02
contribuir a la calidad de los
datos
procedimientos El profesional universitario de ufati
manejo base de diariamente mediante formato
datos, lista de chequeo realiza revision de
Riesgos 
procedimiento la infraestructura tecnológica y
Operativos, 
posibles causas Sanciones, acceso al data backups de los diferentes sistemas Profesional Universitario 
Riesgos  No contar con un plan de
probabilidad de perdida de que pueden incumplimientos,  center, listas de de información de la ese hus. si se Apoyo Tecnológico y de 
GESTIÓN INTEGRAL DE LA  Sistemas de  GII‐ Financieros,  contingencia que incluya replica en Preventivo, 
Apoyo información de las bases de intervenir en la INTERNO TECNOLOGIA perdida de chequeo,control encuentran desviaciones debe 01 Actual Si Si Información (Profesional  OPERATIVO Probable Mayor Extremo Evitar el riesgo
INFORMACIÓN Información SIS01 Riesgos de  linea de los servidores de la Ese Correctivo
datos de la institución. perdida de dinero, eventos es de la tomar acciones necesarias junto Universitario del Área 
Tecnología,  Hus en un sitio alterno.
información. adversos. plataforma con el profesional especializado Administrativa)
Riesgo Imagen o 
tecnológica, ufati para evitar que dicho riesgo
Reputacional
backups, replica, se materialice. el seguimiento de
perfiles de hace mediante el formato GTE‐
usuario. GTE‐FO‐47 Versión 1

probabilidad en las limitantes

GESTIÓN INTEGRAL DE LA  Sistemas de  GII‐ de contar con el soporte
Apoyo No No
INFORMACIÓN Información SIS02 técnico de los sistemas de
información de la ese hus.

El Subgerente de Medicas
mensualmente realiza seguimiento
Largas estancias
a las actividades definidas en el
hospitalarias.
protocolo para la reducción del
Eventos
No aplicación del paquete riesgo en la atención de pacientes
adversos.
GIN‐ Falla en la atención de Riesgos  instrucional reducir el riesgo en la PROCEDIMIENTO cardiovasculares. Se aplica lista de Subgerente de Medicas 
Misional GESTIÓN DE INTERNACIÓN Hospitalización DE PROCESO Falta de 001 Actual Correctivo No Si OPERATIVO Casi seguro Mayor Extremo Evitar el riesgo Evitar el riesgo
HOS01 pacientes cardiovasculares. Operativos atención de pacientes S ASOCIADOS chequeo para realizar el (Nivel Directivo)
continuidad en
cardiovasculares seguimiento dejando registro en el
los tratamientos
formato correspondiente y se
de los pacientes
plantean acciones de mejora en
cardiovasculares.
caso de incumplimiento de los
criterios del protocolo.
GMC‐GCA‐FO‐60
FORMATO LISTA
DE CHEQUEO
RONDAS S IAAS‐
2019
El Infectólogo junto con el equipo
GIN‐INF‐FO‐02
El aumento de de profesionales de infectología
FORMATO LISTA
los casos en realiza semanalmente verificación
CHEQUEO
infecciones sobre las actividades del personal
HIGIENE MANOS
intrahospitalarias  Eventos asistencial para el cumplimiento de
5 MOMENTOS
lleva a adversos. las medidas preventivas del manual
GIN‐INF‐FO‐03
Riesgos  aumentar el Muerte de adoptado de medidas básicas de
FORMATO LISTA
Operativos,  sufrimiento del pacientes. prevención de IAAS a través de las
CHEQUEO
Riesgos  paciente, la Sanciones por listas de chequeo de seguridad del
Falta de adherencia a las buenas HIGIENE MANOS Falta de adherencia a las buenas Médicos Especialistas 
GIN‐ La probabilidad de aumento Financieros,  familia, los entes de paciente especificas para la Preventivo, 
Misional GESTIÓN DE INTERNACIÓN Infectología prácticas para la prevención de INTERNO PERSONAL TECNICA AGUA 01 prácticas para la prevención de Actual Si Si Infectología (Medicos  OPERATIVO Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo
INF01 en la incidencia de IAAS. Riesgos de  costos en el vigilancia y evaluación de las buenas prácticas. Correctivo
IAAS. JABON IAAS. Especialistas)
Cumplimiento,  tratamiento, la control. Se realiza seguimiento al
GIN‐INF‐FO‐04
Riesgo Imagen o  estancia Pérdida cumplimiento de las buenas
FORMATO LISTA
Reputacional hospitalaria , el económica por prácticas presentando informe al
CHEQUEO
riesgo jurídico y demandas comité de infecciones y tomando
HIGIENE MANOS
la exposición a jurídicas. decisiones frente a desviaciones
INSUMO
otros pacientes, encontradas. Se deja registro del
INFRAESTRUCTU
familia y equipo control en las listas de chequeo el
RA
de salud. análisis en el acta de comité de
GIN‐INF‐FO‐05
infecciones.
FORMATO LISTA
CHEQUEO
HIGIENE MANOS
QUIRURGICOS
GIN‐INF‐FO‐06

Cada supervisor de contrato realiza

mensualmente seguimiento a los
requisitos según el alcance del
*Programación
contrato a través de acta de
de contratación
Se relaciona con interventoría, garantizando que lo
*Unificación de
el pactado se haya ejecutado durante
documentos
incumplimiento la vigencia; el acta se adjunta como 
para llevar a
de las etapas soporte a la cuenta de cobro para
cabo los
procesales, Responsabilidad tener el visto bueno de la ejecución
procesos de
documentos,justi fiscal, de las actividades por el tercero y
selección
ficación,selecció disciplinaria y realizar los trámites para el
*Construcción
Incumplimiento de requisitos No se encuentran actualizados los n objetiva, legal de los respectivo pago. En caso de
Adquisición de Bienes,  GJU‐ interdisciplinaria Preventivo,  Jefe Oficina Asesora Jurídica 
Apoyo GESTIÓN JÚRIDICA legales para la adquisición de Corrupción documentos para la adquisición de pluralidad de INTERNO PROCESOS servidores incumplimiento de los requisitos 01 Actual Si Si DE GESTIÓN Fuerte Fuerte Fuerte No Probable Mayor Extremo Evitar el riesgo Improbable Menor Aceptable Evitar el riesgo
Servicios y Obra ADQ‐01 de los Correctivo (Nivel Asesor)
bienes, servicios y obras. bienes, servicios y obras. oferentes, públicos pactados, el supervisor informa a la 
documentos de
eficacia, involucrados en oficina asesora jurídica los
contratación  
eficiencia debido  los temas hallazgos de incumplimiento para
*Requisitos
proceso que pertinentes iniciar el proceso por presuntos
técnicos,
pueda generar incumplimientos a través de
financieros,
adjudicación de descargos con el contratista y
habilitantes
contratos con generar las acciones de
construidos de
vicios. mejoramiento. Se deja registro del
forma
seguimiento de requisitos en el
interdisciplinaria
acta de interventoría código GABS‐
ADQ‐FO‐02 y evidencia del proceso
de descargos en acta de reunión.

El Jefe de la oficina asesora

Jurídica en conjunto con la
Coordinadora de Contratación,
mensualmente realiza el
seguimiento a la matriz de
contratación que se encuentra en
Hace referencia
Gogole Drive compartido con los
al vencimiento Matriz de
diferentes subgerentes de las áreas
de los tiempos seguimiento de
del HUS donde se ingresa la
para la las solicitudes
Incumplimiento información de las solicitudes de
contratación de para la
Inoportunidad en al en la entrega de las áreas para la contratación de
Gerenciales,  servicios contratación
Adquisición de Bienes,  GJU‐ adquisición de los bienes y Carencia de controles en el bienes y los servicios tercerizados según sus Carencia de controles en el Jefe Oficina Asesora Jurídica 
Apoyo GESTIÓN JÚRIDICA Riesgos  tercerizados INTERNO PROCESOS con terceros 01 Actual Preventivo Si No OPERATIVO Fuerte Fuerte Fuerte No Probable Moderado Alto Reducir el riesgo Improbable Moderado Moderado Reducir el riesgo
Servicios y Obra ADQ‐02 servicios requeridos por la procedimiento de contratación servicios para la requerimientos. En caso de procedimiento de contratación (Nivel Asesor)
Operativos según los NECESIDAD DE
entidad prestación de identificar solicitudes con fechas
requerimientos ELABORACION
servicios fuera de la vigencia programada, se
de la ESE HUS DE ESTUDIOS
realiza seguimiento con el
para la PREVIOS GABS‐
profesional encargado de cada
prestación de los  ADQ‐FO‐03
etapa para la contratación y se
servicios
solicita acción de mejora para
realizar la contratación en el
menor tiempo posible. El
seguimiento se realiza en la matriz
de seguimiento a contratación
compartida con los Subgerentes.
 SECOP es el
sistema donde
se cargan las
convocatorias y
documentos El jefe de la oficina asesora jurídica
contractuales en conjunto con la Coordinadora
para la de Contratación, mensualmente,
participación en realiza verificación aleatoriamente
las licitaciones Sanciones a 5 procesos publicados en la
de proyectos y legales por entes plataforma de SECOP a través de
Inoportunidad en la No se cuentan con controles para No se cuentan con controles para
Gerenciales,  servicios de vigilancia y lisa de chequeo para identificar que 
Adquisición de Bienes,  GJU‐ publicación de documentos y realizar seguimiento del cargue de COMUNICACIÓN  realizar seguimiento del cargue de Jefe Oficina Asesora Jurídica 
Apoyo GESTIÓN JÚRIDICA Riesgo Imagen o  requeridos en la EXTERNO control SECOP los documentos se encuentren 01 Actual Correctivo No Si OPERATIVO Débil Débil Débil Sí Posible Moderado Alto Evitar el riesgo Posible Moderado Alto Evitar el riesgo
Servicios y Obra ADQ03 actos administrativos en los documentos en el sistema  EXTERNA los documentos en el sistema (Nivel Asesor)
Reputacional ESE HUS, lo cual Afectación de la completamente cargados. En caso
SECOP SECOP SECOP
representa transparencia de de inconsistencias se define el plan
cargar en los la ESE HUS de mejora con el técnico
tiempos responsable del cargue de la
requeridos estos información en SECOP. Se deja
documentos y registro en el formato de lista de
de esta manera chequeo.
realizar la
verificación en el 
momento de las
licitaciones.

Hace referencia
Gerenciales,  a los tiempos
Riesgo  que se requieren
Responsabilidad
Estratégico,  en las etapas de Comité de De
fiscal,
Riesgos  procedimientos conciliaciones La ejecución de los procedimientos
disciplinaria y
Operativos,  de defensa (Acto resolutivo actualizados para dar
legal de los
Riesgos  No se encuentran actualizados y cuando se No. 383 del 06 cumplimiento con los requisitos de No se encuentran actualizados y Profesional Universitario 
Inoportunidad para la servidores
Defensa Judicial y  GJU‐ Financieros,  socializados los requisitos para el presenta una de octubre de los procesos judiciales y socializados los requisitos para el Preventivo,  Control Interno Disciplinario 
Apoyo GESTIÓN JÚRIDICA defensa en los procesos INTERNO PROCESOS públicos 01 Actual Si Si DE GESTIÓN Probable Mayor Extremo Evitar el riesgo Evitar el riesgo
Extrajudicial DJE01 Riesgos de  tratamiento de procesos judiciales conciliación 2006, extrajudiciales según los tratamiento de procesos judiciales Correctivo (Profesional Universitario del 
judiciales y extrajudiciales involucrados en
Tecnología,  y extrajudiciales extrajudicial, modificada por responsables en cada una de las y extrajudiciales Área Administrativa)
los temas
Riesgos de  demandas y /o la resolución 421  actividades del proceso de Defensa
pertinentes.
Cumplimiento,  conciliaciones de 25 de agosto Judicial y Extrajudicial
Acciones de
Riesgo Imagen o  judiciales y de 2016)
repetición.
Reputacional,  proposiciones de 
Corrupción excepciones
previas.

Las actividades
que se
Respuesta Los profesionales del proceso de
desarrollan a
inoportuna a calidad, realiza de manera semanal
través de
necesidad de o mensual (según aplique) el
sistemas de
Falla en la continuidad de las Infraestructura insuficiente para información descargue de Almera la Infraestructura insuficiente para
información que
GESTIÓN DE MEJORAMIENTO  GMC‐ actividades de gestión que Riesgos  soportar la capacidad de red desde el proceso información correspondiente a soportar la capacidad de red Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Estratégico Gestión de Calidad funcionan en la INTERNO TECNOLOGIA No existe 01 Actual Si Si OPERATIVO Moderado Moderado Moderado Sí Probable Moderado Alto Evitar el riesgo
CONTINUO GCA01 requieren manejo a través de Operativos necesaria para el funcionamiento Sanciones por cada módulo con el propósito de necesaria para el funcionamiento Correctivo Calidad (Nivel Asesor)
web (internet)
internet de los sistemas de información entes de control mantener Back Up propios para dar  de los sistemas de información
pueden verse
por continuidad con las actividades en
afectadas en su
incumplimientos caso que se presenten fallas en la
continuidad
de informes red.
cuando se cae la
red.
GMC‐GCA‐IN‐12
Instructivo de
Eventos Adversos adopción y El auditor médico de calidad aplica
No existe
Prácticas clínicas adaptación de la lista de chequeo para la
Incumplimiento de la Falta de compromiso por parte del adherencia a la Falta de compromiso por parte del
GESTIÓN DE MEJORAMIENTO  GMC‐ Riesgos  RESPONSABLES  inseguras GPC verificación del cumplimiento de la Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Estratégico Gestión de Calidad metodología para la personal médico para la adopción metodología DE PROCESO 01 personal médico para la adopción Actual Si Si OPERATIVO Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo
CONTINUO GCA02 Operativos DEL PROCESO Sobrecosto en la Plan de metodología de adopción de las Correctivo Calidad (Nivel Asesor)
adopción de las GPC de las GPC para la adopción de las GPC
atención implementación GPC según instructivo GMC‐GCA‐IN‐
de las GPC
Glosas de las GPC 12
adoptadas para
la ESE HUS
La Profesional de PAMEC realiza
seguimiento del cierre de acuerdo
al periodo estipulado: fecha de
inicio y fecha de finalización, con el
fin de subsanar y cerrar las no
Que no se Documentos conformidades identificadas. La
cumpla con el PAMEC verificación se realiza por medio
Falta de cargue de las evidencias Falta de cargue de las evidencias
ciclo definido en Seguimiento en del sistema, comparando las
GESTIÓN DE MEJORAMIENTO  GMC‐ Imcumplimiento del cierre Riesgos  soporte para la subsanación de las RESPONSABLES  soporte para la subsanación de las Preventivo,  Jefe Oficina Asesora de 
Estratégico Gestión de Calidad el PAMEC y por DE PROCESO Sanciones legales Almera a través evidencias con las no Actual Si Si DE GESTIÓN Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo
CONTINUO GCA03 del ciclo de PAMEC Operativos no conformidades identificadas por  DEL PROCESO no conformidades identificadas por  Correctivo Calidad (Nivel Asesor)
ende no se del cronograma conformidades. En caso de no
las fuentes que alimentan el PAMEC las fuentes que alimentan el PAMEC
pueda realizar el y notificaciones cumplimiento, se realiza el reporte
cierre en el sistema a la Oficina de Control Interno, con
el fin de que se tomen las
decisiones pertinentes. El sistema
arroja un informe, en el cual se
evidencian los tiempos de
respuesta a las no conformidades.
No reportar en
No existe control para garantizar la
Falta de mecanismos eficientes la plataforma en COMUNICACIÓN 
GESTIÓN DE MEJORAMIENTO  GMC‐ Inoportunidad en el reporte Riesgos de  obtención oportuna de la Jefe Oficina Asesora de 
Estratégico Gestión de Calidad para la obtención oportuna de la los tiempos DE PROCESO  ENTRE LOS  Sanciones legales Actual Preventivo Si No LEGAL Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo Posible Mayor Extremo Reducir el riesgo
CONTINUO GCA04 de los indicadores normativos Cumplimiento información para la generación de Calidad (Nivel Asesor)
información establecidos por PROCESOS
indicadores normativos
norma
La enfermera coordinadora del
Hace referencia servicio de esterilización realiza
cuando existen semanalmente el pedido de
errores en las farmacia a través del formato de
Riesgos  Falta de indicadores biológicos y actividades de la inventario (Stock) de indicadores
Operativos,  químicos para el control de la esterilización químicos, biológicos y cintas de
El uso de
Riesgos  calidad de la esterilización que no garantiza Infecciones control, para garantizar la
Falla en la esterilización de pruebas de
Financieros,  que el material asociadas a la disponibilidad del insumo y usarlo
los insumos, dispositivos indicador
GSQ‐ Riesgos de  No hay adherencia del personal que ingrese al PROCEDIMIENTO atención del en cada carga y/o en cada Preventivo,  Subgerente de Servicios 
Misional GESTIÓN QUIRÚRGICA Esterilización médicos, instrumental DE PROCESO biológico y 01 Actual Si Si OPERATIVO Posible Mayor Extremo Reducir el riesgo
EST01 Tecnología,  para la ejecución de las actividades proceso de S ASOCIADOS paciente dispositivo para el control de las Correctivo Quirúrgicos (Nivel Directivo)
quirúrgico y ropa químico en el
Riesgos de  de limpieza, desinfección e higiene esterilización Incidentes y esterilizaciones. En caso de
hospitalaria proceso de
Cumplimiento,  durante el proceso esterilización de  quede Eventos Adversos desviaciones se envía correo a la
esterilización
Riesgo Imagen o  los insumos, dispositivos médicos, totalmente subgerencia quirúrgica con la
Reputacional instrumental quirúrgica. estéril y pueda novedad para la gestión de
repercutir en el préstamo externo con otras
uso de material instituciones. La evidencia queda
no conforme. registrada en la orden de despacho
de farmacia.

El Subgerente de Servicios
Quirúrgicos elabora mensualmente
el informe de gestión de la
Subgerencia para presentar en
Complicación
comité de Gerencia, que incluya las
del paciente,
causas de cancelación de cirugía
Gerenciales,  No disponibilidad de insumos al Demora en la eventos Procedimiento
GSQ‐ Inoportunidad en la DISEÑO DEL  para tener en cuenta al momento Subgerente de Servicios 
Misional GESTIÓN QUIRÚRGICA Gestión Quirúrgica Riesgos  momento de programar el asignación de DE PROCESO adversos, programación de  01 Actual Correctivo No Si DE GESTIÓN Casi seguro Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
GSQ01 programación quirúrgica PROCESO de programar los procedimientos. Quirúrgicos (Nivel Directivo)
Financieros procedimiento turno quirúrgico estancias cirugía
Se analiza el informe en el comité
prolongadas,
para la toma de decisiones frente a
demandas.
hallazgos representativos del
servicio. Se deja evidencia en la
elaboración del informe de gestión
y en acta de comité de gerencia.

Sanciones por Procedimiento

No se tienen
entes de metrología
definidas las
inspección, Formato
Riesgos de  actividades Profesional Universitario 
Incumplimiento a las Falla en la interpretación de las vigilancia y maestro de Ajustar las metodologías para el
Gestión de la  GTE‐ Tecnología,  necesarias para DISEÑO DEL  Mantenimiento (Profesional 
Apoyo GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA actividades relacionadas con metodologías para realizar DE PROCESO control tecnología cumplimiento de los requerimiento 01 Actual Correctivo No Si LEGAL Casi seguro Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
Tecnología GTE01 Riesgos de  la correcta PROCESO Universitario del Área 
la metrología legal vigente metrología Resultados no Formato ficha para la metrología legal vigente
Cumplimiento gestión Administrativa)
confiables para técnica de
metrologica de
la toma de tecnología (hoja
la tecnología
decisiones de vida)
Plan institucional 
de capacitación‐
PIC
Sistema de
Gestión de
Seguridad y
Salud en el
presencia de Trabajo‐SG‐SST El Profesional Especializado Unidad
Se refiere a la
eventos Plan de Funcional Talento Humano realiza
falta de
adversos, Bienestar e revisión semestral elaborando el
ejecución de
deficiente Incentivos informe de seguimiento Plan
actividades para
desarrollo de las Procedimiento Institucional de Capacitación para
el
actividades, de reporte, el personal que labora en la ESE‐ Profesional Especializado 
Riesgo  Diseño de estrategias deficientes fortalecimiento
Falla en el fortalecimiento deficiente atención e HUS. En caso de desviaciones se Unidad Funcional Talento 
GESTIÓN DEL TALENTO  Desarrollo del Talento  GTH‐ Estratégico,  para lograr la cobertura adecuada de los Preventivo, 
Estratégico continuo de las INTERNO PROCESOS prestación del investigación de define el responsable del 01 Actual Si Si Humano (Profesional  OPERATIVO Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
HUMANO Humano DTH01 Riesgos  en el mejoramiento de las conocimientos, Correctivo
competencias del personal. servicio, accidente de incumplimiento teniendo en cuenta Especializado del Área 
Operativos competencias. habilidades,
sanciones trabajo los temas de capacitación Administrativa)
actitudes y
legales, Protocolo de planteados por las áreas y sus
valores del
incremento de adopción: responsables. Se lleva registro en el
personal que
accidentalidad y paquete PIC de la planeación y seguimiento
labora en la ESE‐
enfermedad instruccional de de las capacitaciones de la ESE
HUS.
laboral. prevención del HUS.
cansancio en el
personal de salud
Procedimiento
para
identificación y
monitorización
de cambios de
Sistema en
Gestión de
La profesional Especializada en
Seguridad y
Seguridad y Salud en el Trabajo
Salud en el
realiza seguimiento semestral a la
Trabajo‐SG‐SST
implementación de la structurar el
Autoevaluación
Se refiere a no Sistema de Gestión de Seguridad y
de Estándares
cumplir con los Salud en el Trabajo de la
Mínimos
lineamientos del Institución, con base en los
incremento de la Evaluación de
gobierno parámetros definidos en el decreto
accidentalidad y Estándares
nacional en 1072 de 2015 y la resolución 1111
enfermedad Mínimos por la
materia de de 2017 y demás normativa
laboral, ARL
riesgos vigente, teniendo en cuenta los
sanciones Manual de Profesional Especializado 
Incumplimiento en la Riesgos  laborales, programas de medicina preventiva
Inadecuada ejecución de los legales, Bioseguridad Unidad Funcional Talento 
GESTIÓN DEL TALENTO  Desarrollo del Talento  GTH‐ normatividad vigente en Operativos,  referente a y del trabajo y el programa de Preventivo, 
Estratégico programas del Sistema de Gestión EXTERNO POLITICO responsabilidad Procedimiento 01 Actual Si Si Humano (Profesional  LEGAL Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
HUMANO Humano DTH02 Seguridad y Salud en el Riesgos de  contar con un higiene y seguridad industrial, Correctivo
de Seguridad y Salud en el Trabajo. solidaria, para selección y Especializado del Área 
Trabajo. Cumplimiento sistema de articulado con las empresas
perdida de la entrega de EPP Administrativa)
gestión de contratistas y el Proceso de
imagen Procedimiento
seguridad y salud  Gestión de Investigación y
institucional, para la
en el trabajo que Docencia. En caso de
ausentismo realización de
cubra a todo el incumplimientos se ejecutan las
laboral inspecciones de
personal que acciones de mejoramiento según el
seguridad 
labora en la ESE‐ procedimiento del sistema y se
Procedimiento
HUS. realiza seguimiento a los planes de
para la
acción. El seguimiento y ejecución
identificación y
de la implementación del sistema
monitorización
queda registrado en el Plan Anual
de cambios en
del SG‐SST.
SST
Procedimiento
Se refiere a la
probabilidad que
existe de fallar
en la ejecución
de las
La Gerencia en conjunto con el
actividades de
‐Contratación de  Profesional Especializado Unidad
contratación,
personal no Funcional Talento Humano realiza
tales como:
idóneo y anualmente la asignación del
procedimientos
competente.  talento humano con la distribución
jurídicos,
Falla en la ejecución de ‐Deficiente del personal en cada una de las Profesional Especializado 
asignación de
actividades para la Incumplimiento de los lineamientos  prestación de ‐Instructivo de áreas según las necesidades de Unidad Funcional Talento 
GESTIÓN DEL TALENTO  Ingreso del Talento  GTH‐ Riesgo  talento humano, Preventivo, 
Estratégico contratación del personal para la asignación del talento INTERNO ESTRATÉGICOS servicios.  Asignación del talento humano identificadas. La 01 Actual Si Si Humano (Profesional  DE GESTIÓN Casi seguro Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
HUMANO Humano ITH01 Estratégico cubrimiento de Correctivo
idóneo y competente humano. ‐Eventos Talento Humano. verificación se ejecuta con los Especializado del Área 
vacantes,
requerido por la ESE HUS. adversos por supervisores de contrato y la Administrativa)
reemplazo por
sobrecarga asignación de turnos para cada
novedades,
laboral. servicio. En caso de desviaciones
entre otras, que
‐Desmotivación se toman las acciones de mejora
generan
del personal. para las novedades de talento
demoras en el
humano según necesidades.
ingreso del
personal idóneo
y competente
requerido por la
ESE HUS.

No se identifican
La Profesional Especializada de
las necesidades
Talento humano anualmente
de personal
realiza la identificación de
relacionado con
necesidades de talento humano
cantidades,
por proceso a través de los
perfiles o
Deficiencia en la diferentes procedimientos y
Falla en la identificación de competencias Procedimiento Profesional Especializado 
prestación del actividades del proceso de talento
las necesidades de personal que se requieran de identificación Unidad Funcional Talento 
GESTIÓN DEL TALENTO  Planeación del Talento  GTH‐ Riesgo  Falta de promoción de los servicio humano con el fin de elaborar el Preventivo, 
Estratégico requerido para la ejecución teniendo en INTERNO ESTRATÉGICOS de necesidades 01 Actual Si Si Humano (Profesional  DE GESTIÓN Casi seguro Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
HUMANO Humano PTH01 Estratégico mecanismos de escucha activa Contratación de informe de identificación de Correctivo
de los procesos de la ESE cuenta el de talento Especializado del Área 
personal no necesidades de talento humano.
HUS. portafolio de humano Administrativa)
idóneo Las necesidades son analizadas por
servicios y los
la Gerencia y desde allí se toman
requisitos
decisiones frente a desviaciones
legales
encontradas, dejando registro en
normativos
acta para dar inicio al proceso de
aplicados a la
ingreso del talento humano.
ESE HUS

LOS CANALES DE
COMUNICACIÓN 
CARECEN DE
LINEAMIENTOS
OPORTUNOS DE MALA TOMA DE
FALLA EN LA NOTIFICACIÓN DECISIONES,
Profesional Especializado 
COMUNICACIÓN PARA LA AL PERSONAL E INSATISFACCIÓN 
NO EXISTE UN PLAN DE RETIRO Unidad Funcional Talento 
GESTIÓN DEL TALENTO  Retiro del Talento  EJECUCIÓN DE LAS Riesgo  INFORMACIÓN COMUNICACIÓN  DEL PERSONAL, DISEÑAR EL PROCEDIMIENTO DE
Estratégico 01 DEFINIDO EN LA ESE HUS PARA LA INTERNO 01 Actual Preventivo Si No Humano (Profesional  DE GESTIÓN Probable Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
HUMANO Humano ACTIVIDADES DE Estratégico AL ÁREA  INTERNA PERDIDA DE RETIRO DEL PERSONAL
DESVINCULACIÓN DEL PERSONAL Especializado del Área 
DESVINCULACIÓN DEL ENCARGADA GESTIÓN DEL
Administrativa)
PERSONAL PARA DAR UN CONOCIMIENTO
DEBIDO INSTITUCIONAL.
PROCESO DE
DESVINCULACIÓ
N DEL
PERSONAL.
Riesgo  Cuando se
Estratégico,  supera la Establecer los lineamientos
Eventos
Riesgos  capacidad enfocados a mejorar la
adversos e
Operativos,  instalada puede Procedimientos comunicación entre las partes que
incidentes en la
Falla en la ejecución de las Riesgos  presentarse de triage, interactuan en los procedimientos
Falta de comunicación asertiva prestación del
GUR‐ actividades y procedimientos Financieros,  fallas en la ingreso del asistenciales de urgencias Preventivo,  Subgerente de Medicas 
Misional GESTIÓN DE URGENCIAS Gestión de Urgencias entre los actores de las actividades INTERNO PROCESOS servicio, 01 Actual Si Si DE GESTIÓN Casi seguro Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
GUR01 del servicio urgencias de la Riesgos de  prestación del paciente, siguiendo las recomendaciones de Correctivo (Nivel Directivo)
del servicio de urgencias sanciones
ESE HUS Tecnología,  servicio de atención y la guía de buen práctica para
legales e
Riesgos de  urgencias y en egreso. gestionar la adecuada
investigaciones,
Cumplimiento,  los comunicación entre las personas
demandas.
Riesgo Imagen o  procedimientos que atienden el paciente
Reputacional misionales.
Riesgo  Cuando se
Estratégico,  supera la Establecer los lineamientos
Eventos
Riesgos  capacidad enfocados a mejorar la
adversos e
Operativos,  instalada puede Procedimientos comunicación entre las partes que
incidentes en la
Falla en la ejecución de las Riesgos  presentarse de triage, interactuan en los procedimientos
Falta de comunicación asertiva prestación del
GUR‐ actividades y procedimientos Financieros,  fallas en la ingreso del asistenciales de urgencias Preventivo,  Subgerente de Medicas 
Misional GESTIÓN DE URGENCIAS Gestión de Urgencias entre los actores de las actividades INTERNO PROCESOS servicio, 01 Actual Si Si DE GESTIÓN Casi seguro Mayor Extremo Reducir el riesgo Reducir el riesgo
GUR01 del servicio urgencias de la Riesgos de  prestación del paciente, siguiendo las recomendaciones de Correctivo (Nivel Directivo)
del servicio de urgencias sanciones
ESE HUS Tecnología,  servicio de atención y la guía de buen práctica para
legales e
Riesgos de  urgencias y en egreso. gestionar la adecuada
investigaciones,
Cumplimiento,  los comunicación entre las personas
demandas.
Riesgo Imagen o  procedimientos que atienden el paciente
Reputacional misionales.
Las auxiliares de enfermería de
oncología clínica mensualmente
realizan seguimiento a los
pacientes que no asisten al
tratamiento sin causa justificada
Son todas las durante 10 días hábiles seguidos.
circunstancias Se realiza llamada telefónica para
que puedan Procedimiento seguimiento de paciente y se
afectar la de elabora informe para comunicar al
continuidad de mantenimiento área de trabajo social y
la prestación del Evento adverso preventivo y Coordinación de Oncología,
servicio de en el paciente correctivo de quienes revisan las causas de la
Falla en la continuidad del Riesgo  Falta de asignación de recursos por
oncología. por Progresión de la equipos inasistencia e inician la gestión con Compartir o  Compartir o 
GAM‐ tratamiento del paciente Estratégico,  parte de las Entidades Preventivo,  Subgerente de Servicios Alto 
Misional GESTIÓN AMBULATORIA Oncología ejemplo: daños INTERNO ESTRATÉGICOS enfermedad biomédicos en el paciente para abordar las 01 Actual Si Si DE GESTIÓN Probable Mayor Extremo transferir el  Posible Moderado Alto transferir el 
ONC01 para le prestación del Riesgos  Administradoras para la Correctivo Costo (Nivel Directivo)
de equipos, falta tumoral por oncología. mismas; elaboran informe riesgo riesgo
servicio de oncología. Operativos continuidad del tratamiento
de insumos, falta  falta de Comité de nuevamente de causas y lo
de personal, tratamiento seguridada comunican a la Subgerencia de Alto
falta de radiológica. Costo para ser enviado a las
autorización y Grupo primario Entidades Administradoras quienes
requerimientos de oncología. deberán dar su respectivo
por parte de la tratamiento. Como evidencia, los
EPS etc. informes quedan registrados en la
historia clínica de cada paciente
por Médicos y Trabajo Social y
posteriormente ser enviados a
través de correo electrónico a las
partes interesadas.

El Médico Oncólogo Clínico

Hemato Oncólogo en el momento
previo a realizar el tratamiento
recibe los exámenes de laboratorio
(cuadro hemático) para verificar
Hace referencia que los parámetros hematológicos
a cuando un del paciente se encuentren dentro
paciente de los parámetros normales. En
inmunosuprimido  caso que el paciente no tenga los
por su exámenes dentro de los
enfermedad de parámetros normales se suspende
Aplicación de
base, los el tratamiento hasta cuando los
El paciente puede tener cambios en  cuadro hemático  El paciente puede tener cambios en 
tratamientos parámetros se encuentren
Probabilidad de complicación  sus condiciones de salud y Infección al actualizado sus condiciones de salud y Médicos Especialistas 
GAM‐ Riesgos  que se le dan PROCEDIMIENTO estables. De igual manera la Jefe
Misional GESTIÓN AMBULATORIA Oncología del paciente en su parametros de laboratorio entre la DE PROCESO paciente previo al 01 parametros de laboratorio entre la Actual No No Oncología (Medicos  OPERATIVO Improbable Mayor Alto Evitar el riesgo Improbable Mayor Alto Evitar el riesgo
ONC02 Operativos para manejo de S ASOCIADOS del servicio de quimioterapia debe
tratamiento antineoplásico consulta y la aplicación del Evento Adverso tratamiento consulta y la aplicación del Especialistas)
su neoplásia son revisar los parámetros
tratamiento Consentimiento tratamiento
de igual manera hematológicos del paciente estén
Informado
inmunosupresore normales. En caso de conocerse
s, lo conlleva a previamente que el tratamiento de
aumentar el quimioterapia que va a recibir el
riesgo de paciente es muy aplasiante, este se
infecciones en debe prevenir mediante la
estos pacientes. aplicación de factores de
crecimiento de colonia. La
evidencia de los exámenes quedan
registradas en las evoluciones del
paciente dentro de la historia
clínica (Dinámica)