LÍNEA BASE

SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

CLINICA MURILLO FECHA: 27-06-2019

Responsable:
Grupo Acreditación Asistencia II
Nombre Cargo
Ximena Andrea Cubides Forero Jefe asistencial Hospitalario
Adrián David Vergara Flórez Ingeniero de Desarrollo y Mejoramiento
Carlos polo Jefe Administrativo de Farmacia
Andrés Parra Jefe de Laboratorio
Javier Soto Jefe de auditorías de cuentas Medicas
Silvia Pérez Jefe de Unidad Quirúrgica
Kathleen Sarmiento Coordinadora de Atención al Usuario
Lenin Vasquez Jefe de Facturación
Nuris Paredes Psicóloga
Vanessa Gutiérrez Coordinadora de Imagenologia

Fecha: 03/08/2019

Propósito Estándar: 45

La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecución

del Tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda
opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser informado a través de
cualquier mecanismo con que cuente la organización, incluido el mismo profesional
tratante.

Criterios:
• El profesional tratante debe estar informado de Este derecho.
• La organización debe respetar Este derecho y en ningún caso puede
Rechazar o limitar el acceso al usuario si este decide volver a consultar.
• La organización cuenta con mecanismos para analizar en forma
Interdisciplinaria, cuando la condición lo amerite, casos complejos o
Complicados y ofrecer alternativas de manejo.
• La ejecución Del tratamiento aborda estrategias de humanización de
La atención.
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Información a recopilar Si No Observaciones

Enfoque
1- Se cuenta con documento(s) que X

establezca(n) cómo la organización va a

cumplir con lo solicitado en el estándar:

Se cuenta con un indicador desde el área

de urgencia Tasa de Reingreso
pacientes a Urgencias la cual se mide
número de pacientes que reingresaron
al Servicio antes de 72 horas por la
misma causa y Total de egresos vivos
en el periodo.

Se cuenta con un instructivo en el portal

corporativo I-urg-001 atención triage
urgencia y con procedimiento P-URG-002
atención integral de urgencia.

La institución cuenta con el

procedimiento P-DMC-004 solicitud y
cumplimiento de interconsulta se
encuentra en el portal corporativo en el
área de direccion medica procedimiento
aprobado por la gerente Olga Silva
pacheco el 23 Junio/2013.

Se cuenta con un procedimiento P-GDC-

004 Diligenciamiento y control de la hoja
de interconsulta se encuentra en el portal
corporativo aprobado por la gerencia
Julio 2019.

P-DMC-003 junta médica se encuentra

en el portal corporativo en el área de
direccion médica procedimiento
aprobado por la gerente 15
diciembre/2015.
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En el portal corporativo Se cuenta con
una política de humanización en salud
PL-GER-006 Aprobado por la gerente 24
Julio /2019

La organización cuenta con un

procedimiento PR-DMC-171 código lila
aprobado por la gerencia mayo 06/2019

Implementación
Mecanismos de socialización:

Se cuenta con un triage en la atención de Programa de Inducción por parte de

urgencia la cual esto se realiza de direccion medica y coordinador
acuerdo el criterio medico y el estado del médicos de urgencia
paciente desde que ingresa el paciente Cliente interno:
se valora el paciente una vez se tienen *Al momento de realizar ingreso el
acerca el estado de salud y es valorado colaborador a la institución.
con signos y sus síntomas.
Cobertura Socialización:
*Cliente interno:
El requerimiento de interconsulta se lleva 2014: si se medía 100%
sistemáticamente atreves de M y M en el 2015: si se medía 100%
caso en el cual el medico tratante 2016: si se medía 100%
diligencia al momento que va pedir 2017: si se medía 100%
concepto al medico especialista en los 2018:.si se media. 100%
casos del diagnósticos o patología
presentada por el paciente. *Cliente externo:
En caso de que el sistema m y m este NA
caído esto se lleva a través de un
formato FGDC-004-01.

Se ha implementado a través de
socializaciones desde que el personal
medico ingresa a la institución se le
socializa por medio de direccion medica
el procedimiento La junta medica se
realiza en los casos que el medico
tratante del pacientes requiera realizar la
Cliente interno:
Se realiza a través de socialización
al momento de ejecutado el
programa de inducción y
entrenamiento del personal que
ingresa a la clínica esto se realiza
desde el área de direccion medica.
Cobertura Socialización:
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junta medica para identificar los casos *Cliente interno:
que requieran ser evaluados, se definen 2014: si se medía 100%
las disciplinas que quieren intervenir en 2015: si se medía 100%
la junta medica científica de acuerdo a la 2016: si se medía 100%
patología del paciente. 2017 si se medía 100%
Desde direccion médica se cuenta con 2018 si se medía 100%.
un indicador junta médica por larga
ectasia del paciente. Cliente interno:
Se realiza a través de socialización
al momento de ejecutado el
En la institución Se utilizan varias programa de inducción y
metodologías para la socialización de la entrenamiento del personal que
política de humanización y programa de
ingresa a la clínica esto se realiza
humanización, enfatizando a los
colaboradores respeto hacia La desde el área de direccion medica.
ejecución Del tratamiento que aborda Cobertura Socialización:
estrategias de humanización para la *Cliente interno:
atención del paciente. 2014: si se medía 100%
2015: si se medía 100%
Desde la institución se cuenta con 2016: si se medía 100%
metodología para la guía del código lila la 2017 si se medía 100%
cual se realiza con acompañamiento de 2018 si se medía 100%.
la psicología se le da un gran valor
humano a los paciente y familiares que inducción
se encuentra vivenciando la pérdida. Cobertura:
2015: no se cuenta con medición
2016: no se cuenta con medición
2017: 162 colaboradores
2018: 175 colaboradores

Actividades del programa de

humanización
Cobertura:
2015:no se cuenta con medición
2016: se realizaron 69 actividades
2017: se realizaron 54 actividades,
las cuales tuvieron una cobertura de
922 participantes
2018:se realizaron 70 actividades
con una cobertura de 937
participantes
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Divulgación de política de
humanización
2015: no se cuenta con medición
2016: se socializó a 30 personas
(líderes de área)
2017: se socializó a 385 personas
(colaboradores)
2018: Se socializó a 407 personas
(colaboradores)

Capacitaciones al personal
2015: no se cuenta con medición
2016: Se capacito a 34 personas
(colaboradores)
2017: Se capacito a 149 personas
(colaboradores)
2018: Se capacito a 147 personas
(colaboradores)

Se ha socializado al personal
asistencial sobre el código lila:

Cliente interno:
2015: no se cuenta con medición
2016: si se media
2017: si se media
2018: si se media

Resultados
Se cuentan con resultados sobre la
aplicación de (o los) lineamiento(s)
organizacionales

Se cuenta con indicadores que miden el Nombre del (o los) indicadores

cumplimiento de lo solicitado en el
estándar.
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Indicador 1: se cuenta con un

indicador oportunidad en la
valoración por triage.
. Indicador 2: Desde psicología se
cuenta con indicador de
interconsulta realizadas y
oportunidad en la realización de
interconsulta.

Indicador3: Desde el área gestión

de asistencial hospitalaria se
cuenta con un indicador de juntas
medicas Por larga ectasia se mide
desde el año 2014 hasta la fecha.

Indicador4: Cobertura de La
Política De Humanización(Número
De Personas Que Participan En La
Actividad/Número De Personas
Programadas Para La Actividad)

Indicador 5
Cumplimiento Del Programa De
Humanización(Número De
Actividades Realizadas/ Total De
Actividades Programadas)

Indicador6
Adherencia Al Programa De
Humanización (N° De Items Con
Cumplimiento De La Lista De
Verificación Del Programa/ Total De
Items Evaluados)

Indicador 7
Impacto Del Programa De
Humanización (Porcentaje de
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satisfacción por atributo de
humanización)

Indicador 8.se cuenta con un

indicador desde el área de
psicología cumplimiento de
protocolo de código lila. Números
de código Lila realizado/Números
código Lila solicitados por el
médico.

Se cuenta con medición de (o los) *Indicador 1:

indicador(es) 2014: si se media
2015: si se media
2016: si se media
2017: si se media
2018:si se media

*Indicador 2
2014: si se media
2015: si se media
2016:si se media
2017:si se media
2018:si se media

*Indicador 3.
2014: si se media
2015: si se medía
2016: si se medía
2017: si se media
2018: si se media.

Indicador 4
2014: no se media
2015:no se media
2016:no se media
2017: 100%
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2018: 100%

Indicador 3:
2014:no se media
2015:no se media
2016: No se media
2017: 92%
2018: 95%

Indicador 4:
2014:no se media
2015:no se media
2016:no se media
2017: no se media
2018: 99%

Se cuenta con auditorias que evidencian Resultados: NA

resultados relacionados con lo solicitado
en el estándar
NOTA: Si es una auditoria
periódica, registre los años en los
cuales se ha realizado y los
resultados de cada uno.

Se cuenta con otros mecanismos de * Mecanismo 1: Comité de

medición que le permiten a la Humanización
organización mostrar resultados Periodicidad de medición: Trimestral
relacionados con el estándar
Mecanismo 2: Comité de
trazabilidad
Periodicidad de medición: Trimestral
Se cuenta(n) con ejercicios de Interna:NA
referenciación del (o los) tema(s) Externa: NA
relacionado(s) con el estándar
Periodicidad: NA
Se realiza referenciacion documental con
OCGN en el año 2014, de la cual se Resultados (periodo y resultado):NA
estableció y documento la política y
programa de humanización.
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