HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA

I. DATOS PERSONALES.
Historia clínica:
Documento de identificación:
Nombre: Gonzalo
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad: 26
Procedencia: Cartagena
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Cuarto Semestre de Empresariales
Ocupación: Estudiante
Religión: Catolico
Informante/referente:
No. Dé sesiones:
Fecha de elaboración: 04/10/2021

II. REMITIDO POR:

III. MOTIVO DE CONSULTA.

VI. HISTORIA DE LA PROBLEMATICA:

El paciente expresa que inicio desde los 10 años con manifestaciones de Trastornos
Obsesivos Compulsivos (TOC), con pensamiento recurrentes de forma involuntaria y
parasita que duraban 24 horas durante cinco días, acompañado de diversos episodios
depresivos, este trastorno le fue diagnosticado a los 24 años por un psiquiatra, sus síntomas
más relevantes son que presenta ansiedad y remordimiento pensando que vive en continuo
pecado, además que siente angustia al oír expresiones religiosas.
Las expresiones físicas de cuando presenta compulsiones son contraer los músculos de los
dedos, tocar las paginas de los libros cuando lee, lavado continuo de las manos y rituales de
comprobación.
Paralelo a las compulsiones presenta atracones que durante varios meses, y aparecen de 3 a
cuatro veces por día con una duración de media hora donde ingiere gran cantidad de
alimentos sin control, esto lo hace de manera compulsiva, produciéndole sentimientos de
culpa una vez finalizado, por lo que seguido hacia más ejercicio y llevaba una dieta estricta.
IV. DESCRIPCION FISICA
El paciente presenta un peso normal.

V. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

VI. EXAMEN MENTAL

A. PORTE Y ACTITUD

B. CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

o Se evaluó haciéndole al paciente estas preguntas:

- ¿Qué día es hoy?

- ¿Qué hora es?

- ¿Dónde te encuentras ahora?

- ¿Cómo te llamas?

C. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

D. SUEÑO

E. AFECTO

F. PENSAMIENTO

o Forma:
o Curso:
o Asociación:
o Contenido:

G. LENGUAJE

H. SENSOPERCEPCIÓN:

I. MEMORIA

J. CÁLCULO E INTELIGENCIA

Preguntas de cálculo:
5x10=
50+98=
148-15=
Se le pide que reste de 7 en 7 desde el 100
Pregunta de comprensión
- ¿Qué significa todo lo que brilla no es oro?

Preguntas de semejanza
- Manzana y naranja:
- Tren y bicicletas:
- Reloj y regla:

K. JUICIO Y REALIDAD

L. PSICOMOTOR

M. CONDUCTAS SEXUAL

N. CONDUCTA ALIMENTICIA
El paciente presentaba continuos atracones donde consumió alimentos sobre todo altos en
carbohidratos, y cuando estos episodios desaparecían mantenía una dieta estricta.
VII. DATOS RELEVANTES Y ANTECEDENTES (PASADO Y PRESENTE)

AREAS DE AJUSTE
Área física:

Comportamiento:
El paciente se define como una persona muy perfeccionista
Área familiar:
El paciente comenta que su abuelo presento un trastorno nervioso parecido al suyo.
Área personal/afectiva.
No presenta ningún interés.
Área sexual:

Área académica:
Se encuentra actualmente cursando cuarto semestre de empresariales.
Área laboral:

Área espiritual:
Participo en un grupo católico, de donde desarrollo ansiedades y angustias con cuestiones
como expresiones religiosas o el evangelio, además pensaba que vivía en continuo pecado.
VIII. GENOGRAMA

Hombres Mujeres
Muerte Unión Legal Unión Libre
Porta el Síntoma

Separación
Separación Hijos Hijos Adoptados Mellizos Gemelos Idénticos
Legal

TIPOS DE RELACION
Simbiótica

Cercana
Embarazo
Adicción Distante

Conflictiva

Cortada

Nombre Sexo Edad Ocupación

VIII. EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA MULTIAXIAL
Eje 1:
Eje 2:
Eje 3:
Eje 4:
Eje 5:

IX. PROCESO DE EVALUACION

X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA- HALLAZGOS PERTINENTES

XI. PLAN DE INTERVENCIÓN

XII. RESULTADOS OBTENIDOS (LOGROS Y DIFICULTADES)

XIII. ESTADO ACTUAL DEL CASO

XIV. SUGERENCIAS