Alergia A Medicamentos

ACP Medicine I/2005 6.
XIV Alergia a medicamentos
I/2004
XIV ALERGIA A MEDICAMENTOS

DR. MARK S. DYKEWICZ
DR. HEATHER C. GRAY
Las reacciones adversas a medicamentos son los padecimientos iatrogénicos más comunes, ocurriendo en el 1 a 15 por
ciento de los tratamientos médicos. La mayoría de las reacciones adversas se deben a mecanismos no inmunológicos o
desconocidos (v.gr., sobredosis tóxica, efectos adversos tóxicos, intolerancia). Alrededor del 6 a 10 por ciento de las
reacciones farmacológicas son causadas por mecanismos inmunológicos comprobados o sospechosos mediados por
anticuerpos específicos, células T sensibilizadas o ambos.1 Se desarrollan reacciones inmunológicas en los pacientes
que han sido sensibilizados por exposición previa o exposición continua al mismo fármaco o a un fármaco
antigénicamente relacionado. Aunque la identificación de anticuerpos o células T sensibilizadas dirigidas contra el
fármaco ayuda a confirmar el diagnóstico de una reacción inmunológica a un fármaco, el diagnóstico suele ser clínico.2
Este capítulo revisa la patogenia, la detección de los patrones comunes y no comunes de las reacciones alérgicas a
fármacos y la aplicación de las pruebas diagnósticas y de las técnicas de manejo.
Patogenia
La hipersensibilidad a las reacciones farmacológicas puede ser influenciada por las propiedades intrínsecas del
medicamento, su administración y el huésped. Los factores del medicamento que aumentan el riesgo incluyen un mayor
peso molecular, la capacidad del fármaco o sus metabolitos reactivos a unirse a proteínas para formar conjugados
antigénicos hapteno-proteínas, las dosis altas, la administración parenteral (comparado con la oral) y la exposición
repetida a la sustancia. Los factores del huésped que aumentan el riesgo son la edad adulta, el género femenino, las
infecciones concomitantes y la infección por VIH.3
Aunque los antibióticos beta-lactámicos se unen en forma covalente a portadores proteicos para formar conjugados
antigénicos, muchos antibióticos no beta-lactámicos requieren de sistemas enzimáticos, como el citocromo P-450, para
formar productos reactivos que se unen con portadores proteicos. En consecuencia, la prueba con un fármaco puede no
identificar la sensibilidad a los productos reactivos intermedios. La erupción por sulfonamidas es más probable en
pacientes que son acetiladores lentos porque estos pacientes metabolizan en forma preferente los medicamentos sulfa
por vías de oxidación alternativa que producen metabolitos muy reactivos que se unen a transportadores proteicos.
Clasificación de las reacciones farmacológicas
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ACP Medicine I/2005 6. XIV Alergia a medicamentos
Clasificar las reacciones farmacológicas con base en su relación temporal entre la exposición al fármaco y las
manifestaciones adversas o el mecanismo inmunológico posible puede ayudar en su evaluación y manejo. Desde el
punto de vista temporal las reacciones se clasifican como inmediatas, aceleradas o tardías. Las reacciones inmediatas
ocurren en 1 hora e incluyen la anafilaxia. Las reacciones aceleradas, como la urticaria y el angioedema, ocurren en 72
horas. Las reacciones tardías, que ocurren 72 horas o más después de la administración del fármaco, consisten en
erupciones cutáneas urticarianas y no urticarianas, reacciones tipo enfermedad del suero, fiebre y diversos efectos
cardiopulmonares, hematológicos, hepáticos, renales y vasculares.
El sistema de clasificación de Gell y Coombs define cuatro mecanismos inmunológicos básicos para las reacciones a
medicamentos [ver figura 1]. Sin embargo, algunos casos clínicos pueden incluir varios mecanismos y no todos los
mecanismos inmunológicos se adaptan a esta clasificación. Las reacciones tipo I (anafilácticas) ocurren cuando el
antígeno del fármaco reacciona con anticuerpos IgE adyacentes que están unidos a las superficies de los mastocitos o
los basófilos, con activación subsecuente de las células y liberación de mediadores como histamina, triptasa y
leucotrienos. Son causas comunes de reacciones tipo I los antibióticos, las vacunas, los extractos de alergenos y las
proteínas (v.gr., antisuero, insulina). Ocurren reacciones en segundos a minutos de la exposición, que van desde una
anafilaxia hasta cualquier otro síntoma menor, como prurito, rubor, angioedema, urticaria, broncoespasmo, edema
laríngeo, rinoconjuntivitis, hipotensión, taquicardia, náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal o uterino. A diferencia de
la anafilaxia, las reacciones de síncope o vasovagales típicamente se caracterizan por palidez más que rubor, y
bradicardia, más que taquicardia.
Figura 1
Mecanismos inmunológicos de
Gell y Coombs
Las reacciones tipo II (por citotoxicidad) causan destrucción celular mediada por interacción entre anticuerpos IgG o IgM,
complemento y un antígeno del fármaco asociado con las membranas celulares. La repercusión clínica incluye anemia
hemolítica inmune, trombocitopenia y granulocitopenia. La trombocitopenia inducida por heparina está mediada por
anticuerpos dirigidos contra los complejos antigénicos de heparina y factor plaquetario 4 en la superficie de las plaquetas
[ver 5: XIV Trastornos trombóticos].
Las reacciones tipo III (por complejos inmunes) se desarrollan cuando un fármaco se combina con anticuerpos para
formar complejos inmunes cuyo depósito causa daño tisular. La enfermedad del suero es una reacción tipo III y puede
manifestarse por lesiones cutáneas (v.gr., urticaria, angioedema, erupción maculopapular o morbiliforme, púrpura
palpable), artralgias y artritis, linfadenopatía, fiebre, nefritis y hepatitis. La enfermedad del suero suele ocurrir después de
1 a 4 semanas de uso del medicamento, pero puede presentarse antes en pacientes con exposición previa. Los
síndromes de lupus inducido por fármacos (v.gr., por procainamida, hidralazina o fenitoína) también son reacciones tipo
III. Los pacientes rara vez tienen afección renal o anticuerpos anti-DNA de doble cadena, pero suelen tener anticuerpos
antihistona.
Las reacciones tipo IV (de hipersensibilidad tardía) son mediadas por células T CD4+ sensibilizadas. La dermatitis de
contacto alérgica es un ejemplo clásico y típicamente se desarrolla 24 a 72 horas después de la exposición tópica.
Diagnóstico
Para identificar las reacciones famacológicas el médico debe estar familiarizado con los principios generales de
reacciones a fármacos [ver tabla 1] y con los fármacos individuales que ha recibido el paciente. El diagnóstico depende
en mucho de la naturaleza de la reacción y del momento en relación con el uso del fármaco. Por ejemplo, las reacciones
inmunológicas adversas a fármacos suelen ocurrir en las primeras semanas de exposición y se vuelven menos comunes
con la administración continua. Para confirmar el diagnóstico clínico en algunos casos puede ser valioso realizar pruebas
cutáneas o pruebas con el medicamento.
Tabla 1 Consideraciones generales en la evaluación clínica de las

reacciones a fármacos4
Identificar los fármacos que tienen antecedente de causar problemas en el

paciente, determinar si existen agentes con reacción cruzada y evitarlos.
Si el paciente tiene una reacción tardía, como una erupción cutánea,
realizar una historia cuidadosa de todos los fármacos usados el mes
pasado, debido a que es posible que el agente causal se haya ya
suspendido.
Los fármacos administrados sin problema por periodos prolongados (v.gr.,
meses a años) rara vez son responsables de reacciones inmunológicas
adversas. Es más probable que las reacciones se deban a fármacos
iniciados de modo reciente.
Sospechar reacciones a fármacos siempre que un paciente presente
manifestaciones clínicas adversas. Tener en cuenta que las reacciones
farmacológicas pueden causar afección a órganos internos (v.gr., nefritis,
hepatitis, linfadenopatía aislada), con frecuencia en ausencia de eosinofilia
Si se sospecha una reacción inmunológica a un fármaco, suspender todos
los medicamentos no indispensables y sustituirlos si es posible por
medicamentos que no tengan reacción cruzada.
CUADRO CLINICO
Reacciones dermatológicas
Las reacciones dermatológicas que afectan la piel varían desde erupciones maculopapulares y morbiliformes a urticaria,
angioedema, eritema multiforme, eritema nodoso, erupciones bulosas y exfoliación. Las erupciones farmacológicas
suelen ocurrir días después de la exposición (aunque pueden ocurrir incluso después de suspendido el medicamento) y
son simétricas, de predominio en el tronco y se acompañan de prurito y fiebre, y en ocasiones de eosinofilia. La afección
en palmas y plantas sugiere un exantema viral más que una reacción medicamentosa. En contraste a la dermatitis
alérgica por contacto que está mediada por células T CD4+, las erupciones no urticarianas por fármacos dependen más
de células T CD8+.
Las erupciones fotosensibles por fármacos ocurren por dos mecanismos: fototóxico y fotoalérgico. Las reacciones
fototóxicas son no inmunológicas, generalmente ocurren como quemadura solar 4 a 8 horas después de la exposición a
la luz y con frecuencia posterior a la primera exposición al medicamento (v.gr., tetraciclina). Las reacciones fotoalérgicas
típicamente son erupciones eccematosas que se presentan días a meses después de la exposición (v.gr., algunas
reacciones a sulfas). La alteración del medicamento por la luz ultravioleta permite la conjugación del medicamento a
proteínas del huésped, con una respuesta inmune mediada por células T. Ninguno de los tipos de reacción fotosensible
predice otros tipos de reacciones adversas al fármaco.
Fiebre
Puede ocurrir fiebre por medicamentos en forma aislada o asociada con otras manifestaciones alérgicas, como erupción.
La fiebre se debe a la liberación de pirógenos por las células fagocíticas que han engullido complejos inmunes
fármaco-IgG o por la liberación de citocinas u otros procesos no establecidos del todo asociados con activación de
células T específicas. La fiebre por medicamentos suele ocurrir entre los días 7 a 10 días del tratamiento, con
defervescencia pronta en 48 horas al suspender el agente responsable.
Manifestaciones generales
Las reacciones farmacológicas pueden causar afección sistémica como nefritis intersticial, síndrome nefrótico,
reacciones hepáticas, miocarditis y vasculitis. La afección pulmonar puede presentarse como parte de un síndrome que
consiste en malestar, tos no productiva, dolor torácico e infiltrados migratorios, con o sin eosinofilia periférica (síndrome
de Löffler). El tratamiento a largo plazo con penicilina, sulfonamidas o fenitoína puede causar linfadenopatía
generalizada. Se ha reportado meningitis aséptica por antinflamatorios no esteroides (AINE), medio de contraste y otros
agentes. 3-5
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Pruebas cutáneas
Las reacciones a fármacos pueden identificarse por pruebas cutáneas de tipo inmediato solo cuando el proceso está
mediado por IgE. Las reacciones no mediadas por IgE, como la erupción no urticariana, no se detectan de esta manera.
Las pruebas cutáneas son confiables para agentes proteicos y fármacos de bajo peso molecular cuyos metabolitos
alergénicos han sido ya identificados y están disponibles para la prueba (v.gr., penicilina). Las pruebas cutáneas
requieren de experiencia por parte del personal y uso de las concentraciones apropiadas (i.e., suficientemente alta para
provocar una reacción pero no para causar una respuesta sistémica).
Pruebas in vitro
Existe un número limitado de pruebas radioalergosorbentes (RAST) disponibles para detectar anticuerpos IgE contra
fármacos, incluyendo antibióticos beta-lactámicos y agentes anestésicos. Las pruebas in vitro para alergia a fármacos
suelen ser menos sensibles que las pruebas cutáneas, pero pueden ser útiles en ciertos casos en que no es posible
realizar pruebas cutáneas (v.gr., en pacientes con eccema generalizado y severo o en los que deben tomar
medicamentos que pueden suprimir las respuestas cutáneas).6
Pruebas con fármacos
Cuando la posibilidad de una alergia verdadera es remota puede usarse una prueba graduada con el fármaco para
confirmar el diagnóstico clínico de reacción al fármaco. En las pruebas graduadas el paciente recibe una dosis de
prueba menor que la que podría causar una reacción seria, seguido por aumento gradual de la dosis y observación
continua.
Reacciones a fármacos específicos

PENICILINA
La penicilina, un anticuerpo beta-lactámico, se encuentra entre las causas más comunes de reacciones inmunológicas a
fármacos. La mayoría de las muertes por reacciones a penicilina ocurren en pacientes sin historia de alergia a la
penicilina. Con frecuencia se observan erupciones no inmunológicas con ampicilina o amoxicilina en pacientes que
tienen infecciones virales concomitantes, leucemia linfocítica crónica o hiperuricemia y que reciben alopurinol. Estas
erupciones típicamente son no pruriginosas y no se asocian con mayor riesgo de intolerancia futura a la penicilina o sus
derivados.
La mayoría de las reacciones inmunológicas a las penicilinas se dirigen contra los determinantes del núcleo
beta-lactámico. Menos del 5 por ciento de la penicilina se metaboliza a determinantes menores, que incluyen
benzilpenicilina G, peniciloatos y benzilpeniciloilamina. Los anticuerpos IgE contra determinantes menores suelen ser los
responsables de las reacciones de tipo inmediato y severo contra la penicilina. La molécula de benzilpeniciloil (BPO), el
determinante llamado mayor, forma hasta el 95 por ciento de los metabolitos de la penicilina, pero con menos frecuencia
es responsable de reacciones inmediatas severas.
Los pacientes que han sufrido reacciones a penicilina mediadas por IgE tienden a tener menos sensibilidad con el
tiempo si se evita la penicilina. Cinco años después de una reacción inmediata el 50 por ciento de los pacientes tienen
pruebas cutáneas negativas. Sin embargo, existe controversia respecto a si los pacientes que perdieron la sensibilidad a
la penicilina tienen más riesgo que otros a sensibilizarse con una exposición posterior. 3,7,8 Las pruebas cutáneas con
una preparación de determinante mayor y penicilina G identifican por lo menos el 90 a 93 por ciento de los pacientes con
riesgo de una reacción inmediata a la penicilina. El valor predictivo negativo de la prueba de penicilina aumenta en forma
significativa al agregar una mezcla de determinantes menores, pero ésta no está disponible en forma comercial. Las
pruebas cutáneas de penicilina con útiles para identificar a los pacientes con riesgo de reacciones inmediatas a las
penicilinas semisintéticas, 3,9 pero pueden ocurrir reacciones a determinantes semisintéticos de cadena lateral únicos en
poblaciones con riesgo especial, como los pacientes con fibrosis quística.10 No se realizan con frecuencia pruebas
cutáneas con determinantes de cadena lateral.
No todo individuo con historia de reacción a la penicilina debe someterse a pruebas cutáneas, pero sí es importante
realizar las pruebas en pacientes con historia de anafilaxia o urticaria asociada al uso de penicilina antes de que la
reciban de nuevo. Los pacientes que han tenido una erupción cutánea maculopapular o morbiliforme por penicilina no
tienen mayor riesgo de reacciones de tipo inmediato, pero debe considerarse el realizar pruebas cutáneas porque los
estudios han demostrado que los datos otorgados por el paciente pueden no ser confiables. No debe volverse a
administrar penicilina en pacientes con historia de síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica (NET),
otras dermatitis exfoliativas o lesiones cutáneas bulosas inducidas por penicilina, por lo que en estos casos no está
indicado realizar pruebas cutáneas. Los pacientes con historia familiar de alergia a la penicilina pero sin historia personal
no tienen mayor riesgo de alergia a la penicilina, por lo que no requieren pruebas cutáneas. No se requiere
desensibilización en los pacientes con historia de una reacción inmediata y una prueba cutánea negativa, pero puede
administrarse una dosis pequeña de prueba como precaución adicional si la reacción previa fue grave. Si existe
indicación forzosa para un derivado de penicilina (v.gr., neurosífilis) debe usarse un protocolo de desensibilización rápida
[ver tabla 2].4,11-13
Tabla 2 Protocolo de desensibilización intravenosa para antibióticos

β-lactámicos26
Dosis Concentración de β-lactámico (mg/ml) Dosis que se administra (ml)
1 0.1 0.1
2 0.2
3 0.4
4 0.8
5 1.0 0.15
6 0.30
7 0.60
8 1.00
9 10 0.2
10 0.4
11 0.8
12 100 0.15
13 0.3
14 0.6
15 1.00
16 1000 0.2
17 0.4
* Nota: observa al paciente durante 15-40 minutos después de cada dosis y 30 min después de la
dosis final.
Las cefalosporinas y la penicilina tienen estructuras beta-lactámicas bicíclicas y cadenas amido laterales semejantes [ver
figura 2]. El grado de reacción cruzada inmunológica entre estos beta-lactámicos es controversial, pero los pacientes con
alergia a la penicilina tienen más probabilidad que la población general de tener una reacción a otro fármaco
beta-lactámico. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que deben evitarse las cefalosporinas en los pacientes
con historia de una reacción inmediata a la penicilina. Las reacciones inmunológicas a las cefalosporinas se relacionan
con más frecuencia a las cadenas laterales de las cefalosporinas que a los determinantes del núcleo beta-lactámico. Las
pruebas cutáneas para cefalosporinas están en fase experimental y tienen un valor predictivo negativo dudoso. Existe
una menor incidencia de reacciones de tipo inmediato a las cefalosporinas de tercera generación que a los compuestos
de primera y segunda generación. Debido a su cadena lateral 3-metiltiotetrazol, la cefoperazona puede causar una
reacción no inmunológica semejante al disulfiram si se toma después de ingerir alcohol. Los carbapenems (imipenem) y
los carbacefems (loracarbef) contienen anillos beta-lactámicos bicíclicos que causan reacción cruzada significativa con la
penicilina. Las reacciones a monobactams (aztreonam) típicamente van dirigidas contra los determinantes de la cadena
lateral, más que al núcleo beta-lactámico monocíclico, pero ocurre reacción cruzada con la ceftazidima, que comparte
una cadena lateral idéntica con la penicilina.13-17
Figura 2
Estructura de los antibióticos
β-lactámicos
SULFAS
Los exantemas farmacológicos por antibióticos sulfonamidas son más comunes que las reacciones de tipo inmediato y
existe reacción cruzada significativa entre los compuestos sulfa. Ocurren efectos adversos por las sulfas en el 2 a 10 por
ciento de los pacientes sin SIDA, mientras que el 50 por ciento de los pacientes con SIDA tienen efectos adversos.3 La
incidencia de estas reacciones puede relacionarse con el grado de inmunodeficiencia por la infección por VIH. La
molécula de sulfapiridina de la sulfasalazina es responsable de la mayoría de las erupciones cutáneas por ese agente.
Un protocolo de dosis gradual de 1 mes suele ser adecuado para inducir tolerancia a la sulfasalazina en pacientes que
requieren este agente para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria del intestino.18 Debe considerarse la
desensibilización a las sulfonamidas para permitir el uso de estos agentes para profilaxis de neumonía por Pneumocystis
carinii (NPC) en pacientes con SIDA, de toxoplasmosis y de otras infecciones para las que no existen otras alternativas
adecuadas. Se han publicado diversos protocolos al respecto. Los pacientes con NPC aguda pueden requerir protocolos
de desensibilización rápida que permitan el uso terapéutico del medicamento en 6 a 8 horas,19 los pacientes que reciben
una sulfonamida en forma profiláctica pueden desensibilizarse con dosis lentamente crecientes. No deben intentarse
protocolos de desensibilización en pacientes con historia de reacción severa al fármaco, como síndrome de
Stevens-Johnson o NET.
VANCOMICINA
Las infusiones de vancomicina se asocian con frecuencia con el síndrome del hombre rojo (hipotensión, rubor, eritema,
prurito, urticaria y dolor o espasmos musculares del tórax y espalda). El síndrome es causado por liberación de
histamina no mediada por IgE que es más probable con las tasas de infusión rápida (> 10 mg/min). La tolerancia de la
readministración se favorece al disminuir la tasa de infusión y con premedicación con antihistamínicos H1 (pero no H2).
Rara vez las reacciones a la vancomicina mediadas por IgE pueden ser identificadas por pruebas cutáneas. 2-4
INHIBIDORES DE LA ECA
Se piensa que los efectos adversos no inmunológicos de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) se deben al acúmulo de bradicinina y otros péptidos vasoactivos. Las reacciones adversas demostradas con más
frecuencia incluyen tos (10 a 25 por ciento), rinitis y angioedema (0.1 a 0.2 por ciento). El inicio de la tos puede ocurrir
desde el día 1 hasta 12 meses después de iniciar estos medicamentos y puede asociarse con mayor reactividad
bronquial a la metacolina. La tos suele resolverse en varias semanas después de suspender el fármaco pero puede
persistir por más de un mes. En alrededor del 60 por ciento de los casos el angioedema ocurre en las primeras 2
semanas de iniciado el medicamento, pero puede presentarse después de varios meses. El angioedema suele afectar la
cara y el tejido orofaríngeo, y puede causar obstrucción grave de las vías aéreas superiores. El angioedema visceral
puede ocasionar dolor abdominal. Por lo general no ocurren tos y angioedema en el mismo paciente. Las pruebas
cutáneas no tienen valor. La intolerancia un inhibidor de la ECA suele predecir intolerancia a todos los fármacos de esta
clase. Los pacientes con angiodema y urticaria idiopáticos son susceptibles a sufrir episodios más frecuentes y severos
cuando se administran inhibidores de la ECA. Los bloqueadores del receptor de la angiotensina II suelen ser bien
tolerados en los pacientes con angioedema y urticaria idiopáticos o con angioedema relacionado a inhibidores de la
ECA.2,4,20
ASPIRINA Y AINE
La aspirina y otros AINE pueden inducir diversas reacciones, que van desde broncoespasmo, rinorrea, urticaria y
angioedema a anafilaxia. Es probable que las reacciones respiratorias sensibles a aspirina sean causadas por
alteraciones en el metabolismo del ácido araquidónico con aumento en la producción de leucotrienos. También puede
ocurrir activación de células cebadas. Los pacientes con sensibilidad respiratoria a la aspirina generalmente desarrollan
reacciones dependientes de dosis a aspirina o a AINE con estructura diferente que son inhibidores significativos de la
cicloxigenasa-1 (COX-1) pero con frecuencia toleran los agentes con menos efecto sobre la COX-1 (v.gr., salsalato,
acetaminofén, salicilato de sodio o magnesio). Los inhibidores selectivos de la COX-2 (v.gr., celecoxib, rofecoxib) son
bien tolerados en estos pacientes.21 Los pacientes pueden presentar la llamada tríada a la aspirina, que consiste en
asma, pólipos nasales y sensibilidad a la aspirina. Entre el 30 y el 40 por ciento de los pacientes con pólipos y sinusitis y
entre el 8 y 19 por ciento de los adultos con asma tienen respuestas bronquiales positivas a la aspirina. Las reacciones
urticarianas por aspirina típicamente ocurren en un subgrupo de pacientes diferente al que cursa con reacciones
respiratorias. Algunos pacientes con reacciones cutáneas a la aspirina (con frecuencia los que tienen historia de urticaria
y angioedema idiopáticos) tienen reacción cruzada con AINE, mientras que otros reactores cutáneos y los que
desarrollan anafilaxia tienen solo sensibilidad específica a la aspirina o a un AINE en particular. Sin embargo, las
pruebas cutáneas no son útiles. Con las precauciones apropiadas, los médicos experimentados puede realizar
desensibilización oral con aspirina durante varios días. Esta suele ser eficaz en pacientes con sensibilidad respiratoria,
pero no en los que tienen reacciones cutáneas.4,5,22,23
AGENTES ANESTESICOS
Las reacciones adversas a los agentes anestésicos locales rara vez son mediadas por IgE. Con más frecuencia estas
reacciones son respuestas tóxicas a la administración intravenosa inadvertida, a sobredosis, a absorción rápida o a
ansiedad. Los síntomas suelen incluir al sistema nervioso central o al cardiovascular e incluyen hipotensión, crisis
convulsivas y falla cardiorrespiratoria. La administración concomitante de epinefrina puede ser responsable del temblor y
la taquicardia. La dermatitis alérgica por contacto y algunas reacciones locales ocurren por respuestas inmunológicas de
tipo tardío. Los anestésicos locales son ésteres ácidos de benzoid (tipo I como procaína y benzocaína) o no ésteres y
amidas (tipo II como lidocaína, bupivacaína y mepivacaína). No existe reacción cruzada entre estas dos clases, pero los
agentes de tipo I reaccionan entre sí. El tratamiento de la probable alergia a anestésicos locales incluye aplicar dosis
subcutáneas de prueba con el anestésico local y sin epinefrina.
Se ha implicado a la liberación de histamina en algunas reacciones por agentes inductores de anestesia y relajantes
musculares, aunque no se ha establecido el mecanismo responsable de muchas de estas reacciones. Durante la

anestesia las reacciones generalizadas pueden ser causadas por relajantes musculares (v.gr., succinilcolina, alcuronio,
pancuronio), agentes inductores (v.gr., tiopental), opiáceos o antibióticos. Los narcóticos estimulan las células cebadas
en forma directa sin un mecanismo de IgE.
MEDIO RADIOGRAFICO DE CONTRASTE
El medio radiográfico de contraste causa reacciones anafilactoides no mediada por IgE que incluye a las células
cebadas y quizá activación del complemento. Por lo tanto, las pruebas cutáneas de tipo inmediato y las dosis de prueba
no son útiles. La alergia a mariscos se debe a reacciones mediadas por IgE a las proteínas del marisco, por lo que no
predicen riesgo de reacciones a medio de contraste. Una reacción anafilactoide previa a medio de contraste en cualquier
momento de la vida del paciente predice mayor riesgo de que se repita la reacción, a pesar de que el paciente haya
tolerado el medio de contraste sin tener reacciones en el periodo intermedio. El asma y las alergias también se asocian
con mayor riesgo.24
El uso de medio de contraste no iónico y premedicación puede disminuir el riesgo de reacción. Un esquema usado con
frecuencia consiste en esteroides (prednisona, 50 mg administrados 13, 7 y 1 horas antes de la administración del medio
de contraste), antihistamínicos H1 (difenhidramina, 50 mg por vía oral 1 hora antes de la administración) y agentes
adrenérgicos orales (efedrina, 25 mg, o albuterol, 4 mg por vía oral, 1 hora antes de la administración). En ocasiones se
agregan bloqueadores de los receptores H2. A pesar de un esquema de premedicación adecuado, pueden ocurrir
reacciones. Los esteroides administrados solo 1 a 2 horas antes del medio de contraste con previenen en forma
confiable una reacción.
Manejo
DESENSIBILIZACION
Si la probabilidad de alergia a medicamentos es alta y la administración del fármaco indispensable, debe considerarse la
desensibilización, en la que el medicamento se administra en dosis crecientes y en forma gradual. Debido al riesgo de
reacciones adversas, solo los médicos experimentados deben realizar la desensibilización. Una vez lograda ésta, el
medicamento debe continuarse, de otro modo la desensibilización se perderá y el paciente requerirá repetir la
desensibilización antes de la readministración. La premedicación con antihistamínicos y esteroides no es confiable para
prevenir la anafilaxia mediada por IgE pero puede ser útil cuando es posible una reacción anafilactoide (como con el
medio de contraste). En circunstancias extremas, cuando es indispensable continuar un medicamento pero el paciente
presenta una reacción como una erupción tardía o nefritis intersticial, puede intentarse la supresión de la reacción
inmunológica con esteroides y antihistamínicos. Sin embargo, en estos casos existe riesgo de progresión a una erupción
cutánea exfoliativa, trastornos mucocutáneos (v.gr., síndrome de Stevens-Johnson, NET), nefritis, hepatitis o
enfermedad del suero.
MANEJO DE LAS REACCIONES AGUDAS
El tratamiento de las reacciones inmunológicas adversas agudas incluye suspender todos los fármacos sospechosos no
esenciales y, si es necesario, sustituir por nuevos fármacos que no tengan reacción cruzada con ninguno de los
medicamentos sospechosos. La epinefrina, los antihistamínicos y los esteroides son la base del tratamiento de la
anafilaxia y pueden requerirse otras medidas de reanimación [ver 6: XIII Urticaria, angioedema y anafilaxia]. Las
erupciones maculopapulares leves pueden responder solo a antihistamínicos, pero las erupciones que progresan o se
asocian con fiebre, náusea o artralgias deben tratarse con esteroides sistémicos. Para las reacciones severas y
prolongadas pueden requerirse varias semanas de prednisona.2,3,13
El Dr. Mark S. Dykewicz ha recibido durante el año pasado apoyos para investigación clínica o actividades educativas o
servido como consultor de Aventis Pharmaceuticals, Inc.; GlaxoSmithKline; Schering-Ploug Corporation; y Wallace
Pharmaceuticals. El Dr. Heather C. Gray no tiene relaciones comerciales con fabricantes de productos o proveedores de
servicios mencionados en este capítulo.
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