Nutrición parenteral

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La nutrición parenteral aporta al paciente por vía endovenosa los nutrientes básicos que
necesita. Las sustancias suministradas deben proporcionar la energía requerida y la
totalidad de los nutrientes esenciales (azúcares, sales, aminoácidos, vitaminas,...), y deben
ser inocuas y aptas para su metabolismo. Se preparan en el servicio de farmacia, en el que
existen instalaciones apropiadas, en las que incluye la campana de flujo laminar donde se
realizan las manipulaciones con técnicas de asepsia rigurosa, para que estos preparados
sean estériles. Este tipo de nutrición puede ser parcial o total según acompañe o no a la
alimentación bucodigestiva. Se suele usar en algunos casos específicos como bebés
prematuro, operados del tracto digestivo o personas con el síndrome de intestino corto. .
Cuando una persona es incapaz de alimentarse por si sola debe recurrir a métodos
alternativos que le permita recibir los nutriente necesarios para poder vivir.

Vías de administración

La administración de dicha nutrición puede ser de dos tipos:

 Por vía central. El suministro de nutrientes se realiza a través de una vena central de gran
calibre, generalmente se utiliza la vena cava superior a fin de evitar fenómenos irritativos
locales.

 Por vía periférica. El suministro de nutrientes se realiza a través de una vena periférica de
pequeño calibre.

Autores:
  Marisol Jiménez Molina
o  Correo: marisoljm@hotmail.com
o  Titulación académica: Diplomada en Enfermería
o  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de
Sabadell. CPT. Sabadell Barcelona. España
  Carme Albert Mallafré
o  Correo: caalma@gmail.com
o  Titulación académica: Diplomada en Enfermería
o  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de
Sabadell. CPT. Sabadell Barcelona. España
  Jordi Torralbas Ortega
o  Correo: jorditorralbas@hotmail.com
o  Titulación académica: Diplomado en Enfermería
 o  Centro de Trabajo: Unidad de Neonatología y UCIP del Hospital de
Sabadell. CPT. Sabadell Barcelona. España

Resumen:
   La alimentación parenteral trata de administrar por vía endovenosa los
líquidos y nutrientes necesarios para el paciente, ante la imposibilidad de éste
para ingerirlos totalmente por vía enteral.
   Para su administración precisa, en primer lugar de la inserción de un catéter
largo adecuado, por el cual se infundirá la solución indicada por el pediatra y
preparada por el servicio de farmacia. Nuestro objetivo prioritario es la
administración de la solución con los mínimos riesgos para el paciente. Para
ello se requiere el seguimiento de un protocolo estricto cuyo propósito es nutrir
adecuadamente al paciente pediátrico o neonatal y evitar  al máximo la
infección nosocomial, factor decisivo en la valoración de la calidad asistencial
hospitalaria.
   Las complicaciones en la perfusión de nutrición parenteral están relacionadas
con el catéter, la manipulación del sistema y la solución de la nutrición
parenteral.
   Describiremos, dentro de este capítulo, el procedimiento a seguir para la correcta
infusión y prevención de complicaciones relacionadas con cada elemento de riesgo

Alimentación parenteral
1. Introducción.
   La alimentación parenteral es una técnica de soporte nutricional artificial cuyo
objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la vía
enteral es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se había restringido a
las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los
cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad
creciente en pacientes con patología crónica (oncológicos, trastornos intestinales)
y el desarrolllo de equipos expertos en soporte nutricional,  ha extendido su
campo a la asistencia domiciliaria mejorando así la calidad de estos enfermos. En
muchos pacientes pediátricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de
energía para su crecimiento y para la reparación de los tejidos mientras no han
podido usar la vía digestiva, especialmente en el caso de pretérminos o neonatos
de muy bajo peso, los cuales representan un alto porcentaje de la población
pediátrica que requiere NP.
   La indicación de una alimentación parenteral se rige por determinados criterios,
ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba  un equipo multidisciplinar
(personal médico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su
prescripción, instauración del catéter adecuado, preparación de la fórmula,
administración, control y mantenimiento. Existen fórmulas estandarizadas que
facilitan la prescripción, garantizan la estabilidad y aportan mayor seguridad con
costes más bajos que las fórmulas individualizadas, pero tanto el paciente
pediátrico como el recién nacido prematuro o a término presentan cambios
importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto energético que, en
muchas ocasiones, no permiten la estandarización de la NP.
    Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren
las condiciones de preparación, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo
de contaminación, factores que repercutirían gravemente en el paciente. El
seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y
manipulación ayudará a detectar precozmente cualquier tipo de complicación que
pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde la enfermera tiene una
función determinante.
 
2. Definición.
   La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes por vía
venosa a través de catéteres específicos, para cubrir las necesidades energéticas y
mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la vía
enteral es inadecuada, insuficiente o está contraindicada.
   Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si sólo constituye un
complemento nutricional a la vía enteral  hablaremos de NPParcial.
Indicaciones de la NP:
 Digestivas:
o Patologías neonatales, congénitas o adquiridas: íleo meconial,
atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de
Hirschprung complicada, hernia diafragmática, pseudoobstrucción
intestinal, enterocolitis necrotizante...
o Intervenciones quirúrgicas: resecciones intestinales, peritonitis
infecciosa, malrotación y vólvulo, trasplantes...
o Malabsorción intestinal: síndrome del intestino corto, diarrea grave
prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fístulas
digestivas, enterostomía proximal, linfangiectasia intestinal, algunas
inmunodeficiencias, enteritis por radiación...
o Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiación,
pseudoobstrucción intestinal, vómitos irreversibles, ascitis quilosa,
quilotórax...
 Extradigestivas:
o Estados hipercatabólicos: sepsis, politraumatismos, quemados,
neoplasias, trasplantes, caquexia cardíaca...
o Recién nacidos pretérmino de muy bajo peso.
o Fallo visceral: insuficiencia hepática o renal aguda.
o Oncología: mucositis grave.
   La composición de las mezclas de NP  debe cubrir las necesidades energéticas
individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clínico y  los
resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final
(principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a
la hora de administrar la NP. Los requerimientos calóricos son aportados por los
tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y proteínas
mezclados con una solución de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos
y oligoelementos).
1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal
fuente de energía, constituyendo el 50-60% del aporte calórico total, de
osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con
concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula
multiplicando por 55 la concentración de glucosa en gr/dl).
2. Emulsiones de lípidos: proporcionan ácidos grasos esenciales y forman
parte importante del aporte global de energía no proteica, se recomienda
del 30% al 40% del aporte calórico total. Son de baja osmolaridad (de 280
y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%).
3. Proteínas: se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales y
son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos
proteicos (entre el 8- 15% de las kilocalorías totales) varían según las
necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recién nacido, lactante o niño
mayor. Se recomienda en recién nacidos prematuros mayor proporción de
AA esenciales y que se incluya cisteína, taurina y tirosina, para favorecer
un adecuado crecimiento global y cerebral.
4. Líquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo
volumen dependerá de las necesidades de mantenimiento y la sustitución
de las pérdidas.
5. Vitaminas: los aportes se adaptarán a los requerimientos y edad del niño.
Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina
K que se administrará por separado.
6. Electrólitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio,
fósforo y magnesio según necesidades. Son importantes a nivel de
metabolismo celular y formación ósea. Las cantidades totales de calcio y
fósforo están limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitación, por
este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se
administrará por separado.
7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre,
manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La
adición de hierro es controvertida por la mayoría de autores.
3.  Objetivos.
   Objetivo principal de la administración de NP:
  Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
 Objetivos de enfermería en el paciente seleccionado para  NP:
o Seleccionar la vía de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la
NP y al estado del paciente.
o Conservar y administrar la fórmula de NP según protocolo de la
unidad consensuado o procedimiento que se describe en este
capítulo.
o Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones.
4. Desarrollo del capítulo.
4.1. Procedimiento:
4.1.1.- Equipo y material:
 Para la instauración del acceso venoso:
Equipo: dependerá del tipo de vía a canalizar (ver tabla I):
 Vías venosas periféricas: 1 enfermera y una auxiliar para la
sujeción del niño.
 Vías venosas centrales: 1ó 2 enfermeras y 1 auxiliar en catéteres
centrales de abordaje periférico; 1 enfermera y 1 pediatra ó 1
cirujano pediátrico para catéteres instaurados en la unidad; 1
cirujano pediátrico, 1 anestesista pediátrico y equipo de enfermería
para catéteres de larga duración o con reservorio subcutáneo
canalizados quirúrgicamente.
Material para catéteres no quirúrgicos (centrales de abordaje periférico):
 Gorro, mascarilla y guantes estériles.
 Mesa de mayo desinfectada para depositar el material.
 Equipo de ropa estéril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas.
 Catéter adecuado al tipo de vía a canalizar (drum, epicutáneo,
umbilical, catéteres multilumen).
 Equipo de instrumental estéril: dependiendo del catéter que se
instaure deberá componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y
kocher si el abordaje es periférico. Además se precisará de pinzas
iris, dilatador, portaagujas y  bisturí si es central o umbilical.
Instrumental especial de disección de vena si se diera el caso.
 Material fungible: jeringas, agujas, compresor estéril si fuera
preciso y gasas estériles.
 Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical.
 Seda, apósito oclusivo.
 Solución heparinizada.
  Antiséptico (clorhexidina alcohólica al 0,5%) para la piel.
TABLA I
CARACTERÍSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP
ACCESO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS
Catéteres NP de corta Fácil acceso en el Elevado riesgo de
umbilicales duración neonato crítico en trombosis
   (inferior a 7 los primeros días Mayor número de
  días) de vida complicaciones
 
Vía periférica NP de corta Acceso fácil Fácil extravasación
  duración (EESS,EEII, con
NP con baja epicraneales) flebitis e infiltración
osmolaridad Bajo coste de
( hasta 900 Menor riesgo de tejidos
mosm/l y complicaciones No soluciones
 concentraciones hipertónicas
de glucosa hasta
12,5%)
 
Catéter venoso NP de duración Acceso a una Personal de
central corta vena enfermería
de abordaje intermedia central por experimentado
periférico (inferior venopunción para su
(epicutáneo,drum) a 4 semanas) periférica colocación
  Menor riesgo de Anticiparse a su
  infección inserción antes de
respecto la
a los catéteres pérdida de vías
venosos periféricas por
clásicos punción
Inserción con Se obstruyen con
escasas facilidad
complicaciones  
Ideal en neonatos
Se colocan a pie
de
cama
Catéter venoso NP de duración Catéteres de 1 a Su inserción en
central corta 3 luces vena
Percutáneo intermedia que permiten yugular interna,
  administración subclavia
 simultánea de o femoral
varias aumentan los
soluciones riesgos en la
Se colocan a pie colocación
de cama y de la tasa de
infección
Catéter venoso NP de larga Ideal para NP Inserción en
tunelizado  (tipo duración o domiciliaria quirófano
Hickman o  permanente Menor riesgo de Precisan
Broviac) o ( más de trombosis e heparinización
con reservorio 4 semanas) infección para su
subcutáneo mantenimiento
Elevado coste
 
Tomado de C. Martínez Costa, referencia 15 en la bibliografía.
 
 Para la preparación de la NP: la elaboración de la mezcla se realiza en las
unidades de farmacia de cada hospital, que nos garantizarán las condiciones de
preparación (cabina estéril con campana de flujo laminar), la estabilidad y la
compatibilidad de los componentes.(imagen1:farmacia)

imagen1: farmacia
 Equipo: validación y supervisión de la formulación por el farmacéutico, 1
técnico o enfermera especializados y con competencia evaluada para
realizar el proceso.
  Material:
o Polainas, gorro, mascarilla, bata estéril y guantes estériles.

o Componentes de la mezcla: frascos con los macronutrientes  y

micronutrientes previamente desinfectados con alcohol de 70%.

o Equipos de transferencia adaptados a la bolsa seleccionada.

o Bolsa o contenedor de la NP, tipo EVA (de plástico, multicapa, con baja

permeabilidad al oxígeno).
o Jeringas y agujas necesarias para adicionar electrólitos, vitaminas y

oligoelementos.
o Bolsa exterior fotoprotectora para preservar la NP de la luz UV, para evitar

la peroxidación, hasta finalizar su administración.

 Para la administración de la NP:
Equipo: 1 enfermera y una auxiliar.
Material:
 Gorro, mascarilla, guantes estériles.
 Talla estéril para hacer campo.
 Bombas de infusión: en general se deben usar bombas de infusión
volumétricas que administran cantidades determinadas de fluido a
velocidad constante. La utilización de bombas con jeringa puede ser útil
cuando hay volúmenes pequeños, y en neonatos (imagen2:
bombas_de_infusión)
 imagen2: bombas de infusión 
 Sistemas de infusión adecuados al tipo de bomba utilizada: se recomienda
que sean de tipo opaco para evitar la peroxidación con la exposición a la
luz.
 Conector en Y, en los casos donde los lípidos se administran
separadamente de los demás nutrientes, pero por la  misma vía venosa.
 Bateria de llaves, sólo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos
por la dificultad en la canalización de vías) se utilizará en el caso de
administrar otros fármacos por la vía de la NP previa verificación de la
compatibilidad de todas las sustancias. En este caso, se colocarán válvulas
de intermitencia para todos los puertos de las llaves para evitar la
exposición directa al exterior de la luz de la vía. En todo caso, se
recomienda poner alargaderas (tipo “pulpo”) mejor que
 batería de llaves. (imagen3: octopus comercializado por casa comercial
vygon).

Imagen3: octopus comercializado por casa comercial vygon

 Filtros: son recomendables ya que retienen la entrada de aire, partículas y
bacterias. Se emplean de 1,2 micras para las soluciones ternarias
(soluciones con lípidos)  que permiten el paso de las gotas de grasa pero
 no de partículas mayores o microprecipitados; o se utilizarán de 0,22
micras en las mezclas binarias (soluciones con dextrosa y aminoácidos)
(imagen4: filtros).

imagen4: filtros
 Pomada antiséptica (gel de povidona yodada) para la protección de las
conexiones.
 Gasas y tijeras estériles y esparadrapo.
4.1.2. Descripción del procedimiento:
   Preparación de la mezcla de NP: la preparación debe ser realizada por un
equipo experto en soporte nutricional, bajo condiciones de máxima asepsia y con
el conocimiento suficiente de la estabilidad y compatibilidad de los componentes
de la mezcla. (imagen5:preparación)

Imagen5:preparación
   Para ver las directrices que recomienda la SENPE en el método de elaboración
de las nutriciones parenterales se puede consultar la página de la Sociedad
Española de Farmacia Hospitalaria donde se reseña que: “… debe estar
perfectamente definido el orden de mezclado de los diferentes componentes ya
que este punto es crucial para evitar incompatibilidades entre ellos y garantizar la
seguridad y efectividad de la mezcla.”
    Una vez preparadas, el personal de farmacia hace la distribución de las bolsas
de NP a las unidades correspondientes.
Conservación y mantenimiento: las mezclas de NP deben ser correctamente
almacenadas, refrigeradas (a 4ºC) y protegidas de la luz hasta su administración.
Las soluciones preparadas con lípidos se pueden mantener almacenadas bajo una
correcta refrigeración hasta 72 horas.
Conexión del equipo de infusión:
o Media hora antes de su administración sacar de la nevera la bolsa de NP y los

lípidos en el caso de que éstos se administren por separado (en neonatos).

o Comprobar la etiqueta identificativa del paciente, los nutrientes que se aportan y

el volumen final de toda la composición.

o Observar las características de la solución: que no haya posos ni precipitados.

o Limpiar la mesa de trabajo con alcohol 70%.

o Ponerse gorro, mascarilla.

o Realizar lavado de manos higiénico.

o Preparar un campo estéril con la talla, donde se dispensará todo el material

descrito y necesario para la conexión del equipo.(imagen6: material)

Imagen6: material
 o Lavado antiséptico de manos y colocación de guantes estériles.

o La auxiliar colaborará en la dispensación del material y en la punción de la bolsa.

o Montar la secuencia de material si se trata de una administración en Y:

 
equipo + filtro de 0,22 micras (para la bolsa con AA y
 
dextrosa)
Conector en
Y
línea opaca + filtro de 1,2 micras (para la jeringa con los
 
lípidos)
                                                                                                            
o Pinchar la bolsa teniendo la llave del equipo cerrada, abrir la llave poco a poco

purgando el equipo y procurar que no quede ninguna burbuja de aire en el

sistema. Si los lípidos fueran separados  mantener clampado previamente el
conector en Y en dirección hacia la línea de los lípidos, una vez purgado el
sistema,  seguir el proceso cerrando el conector en Y hacia el equipo y purgar la
línea de los lípidos, cerrando después la llave hacia esta línea (imagen7:
montaje).

Imagen7:montaje
o Si la preparación es para NP con otros fármacos : el procedimiento es el mismo,

pero en vez de un conector en Y , colocaremos una batería de llaves con sus

 respectivas válvulas antireflujo purgadas en los puertos libres, se montará la línea
de los lípidos en el puerto proximal de las llaves.(imagen8:batería_de_llaves)

Imagen8: batería de llaves

o Cortar las gasas a tiras e impregnarlas de pomada antiséptica y proteger todas

las conexiones guardando una para la posterior conexión al paciente.

o Proteger con esparadrapo.

Conexión al paciente: cualquier manipulación de un catéter o de un  equipo de

infusión requiere lavado de manos antiséptico y la utilización de guantes estériles
o Cerrar la llave del catéter al paciente para evitar la entrada de aire, existen

conexiones tipo Segur-lock que evitan el contacto de la luz del catéter con el
exterior.
o Quitar la protección de la NP anterior.

o Colocar la nueva infusión en las respectivas bombas y retirar la anterior.

o Ponerse guantes estériles (previo lavado antiséptico de manos) y realizar la

desconexión de una y conexión de la otra.(imagen9: conexión)

 Imagen9: conexión
o Poner la protección a la conexión final. Si los lípidos están separados, iniciar

primero la infusión de la bolsa con dextrosa y AA.

o Despinzar catéter y poner en funcionamiento la perfusión.

o Anotar en la gráfica de control de NP: la hora del inicio o cambio de la mezcla, la

vía de administración, el volumen de líquido a infundir y la velocidad de infusión,

ésta última dependerá si se trata de una perfusión continua que permanecerá
durante 24 horas o si se trata de una administración cíclica (12-18 horas) en la
NP domiciliaria o en casos de esteatosis hepática.
Monitorización del niño con NP:
   La administración de la NP requiere de un personal especializado y conocedor
tanto de la técnica como de las complicaciones que se puedan producir durante su
ejecución. Es competencia de la enfermera  la evaluación diaria del paciente, el
cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por último, asegurar la
administración y manipulación adecuadas de la solución para prevenir
situaciones que supondrían un riesgo importante para el paciente. Todas las
actividades relacionadas en el proceso de la NP deben registrarse en la historia
clínica del paciente.
 Control clínico diario del paciente:
 o Exploración física (valoración del estado de hidratación del paciente y de

los pliegues cutáneos, edemas, color de la piel, actividad…)

o Toma de constantes (FC, FR, Tª, TA, PVC, …)

o Balance hídrico diario.

o Antropometría: peso diario, perímetro cefálico en neonatos semanal, talla

mensual.
 Cuidado de la vía de administración de NP:
 La vía de la NP es de vital importancia tanto en el momento de su
inserción como en su mantenimiento posterior. Todo el procedimiento
debe realizarse bajo rigurosa asepsia.
 Todo catéter central para uso de NP debe ser previamente comprobado por
radiología.
 Utilizar una vía única para la infusión de la NP. Si es imprescindible
administrar otras drogas en Y con la NP, comprobar siempre
compatibilidades entre todos los componentes.(Anexo I)
 La manipulación para el cambio de apósito se realizará de forma estéril y
entre dos personas. El tipo de apósito y la frecuencia de cambio
dependerán del protocolo de cada hospital teniendo en cuenta las
características del paciente y la tasa de infección. El apósito más
aconsejado es el de gasa seca y apósito impermeable a la humedad, ligero
y con las mínimas molestias para el paciente. Se recomienda que el punto
de inserción quede visible para la valoración óptima diaria. Cambio del
apósito: en niños pediátricos se realizará  2-3 veces a la semana
coincidiendo con el cambio de la bolsa de NP. En neonatos, el cambio de
apósito protocolizado supone un riesgo de contaminación y de retirada
total o parcial del catéter, pero se aconseja cambiar cada 7 días, y cuando:
o Esté suelto

o Si está sucio o mojado

o Si el catéter no es permeable y obliga a revisarlo

o Cuando parte del catéter exterior se haya salido accidentalmente del

apósito
 Inspeccionar el punto de inserción para observar posibles signos
inflamatorios sugestivos de infección, lo que obligaría a la retirada
del catéter y cultivo del mismo.
 Se deben tener en cuenta algunos estudios que demuestran que la
permanencia superior a tres semanas de un catéter no permanente
aumenta considerablemente el riesgo de infección relacionada con
el catéter, y resulta más importante en el caso de recién nacidos
pretérminos.
 Al finalizar el tratamiento es preciso cultivar todo catéter por el que
se haya infundido la solución de NP.
 Cuidado en la administración de la NP:
o Almacenamiento de las bolsas asegurando la correcta refrigeración.

o Administrarla a temperatura ambiente.

o Observar la posible existencia de partículas o precipitados.

o Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas.

o Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma hora.

o Cambio de la jeringa y la línea de los lípidos cada 24 horas.

o Cambio de las jeringas y líneas de las drogas administradas en infusión

continua en Y con la NP cada 24 horas. 

o Realizar la conexión con asepsia.

o Controlar la velocidad de infusión y mantenerla uniforme durante el

tiempo prescrito.
 o Si se trata de una perfusión para 24 horas y finalizara antes, se sustituirá

por suero glucosado al 10% hasta el inicio de la siguiente solución

parenteral. Consultar pediatra de referencia.
o Si la infusión es cíclica, el catéter se sellará con solución de heparina

hasta la próxima administración.

o Controles de laboratorio: dependerán del estado clínico del niño. En el

inicio de la NP los controles son más frecuentes y se espaciarán una vez

se haya alcanzado la estabilidad metabólica. Se hace imprescindible el
control diario de la glucemia capilar y la densidad urinaria; el resto de
controles bioquímicos variará según protocolo de la unidad y será decisión
del pediatra, inicialmente se realizan controles entre 2-3 veces/semana
para pasar a controles semanales o mensuales si la NP es domiciliaria.
 
4.1.3. Pensamiento crítico.
   La nutrición forma parte de los cuidados básicos en enfermería, y es de nuestra
competencia la actualización en el  soporte nutricional del paciente. Conocer los
riesgos y saber prevenirlos supone calidad en los cuidados, además de reducir la
morbilidad y días de estancia hospitalaria.
   En este procedimiento es primordial la formación y la coordinación  de
profesionales entrenados para reconocer y solventar con éxito complicaciones,
así que el seguimiento de un protocolo riguroso y  controles microbiológicos
seriados son unos buenos indicadores para evaluar posibles problemas y
corregirlos.
   Existen diversos estudios que señalan la función destacada de la enfermera,
desde la instauración del catéter para la NP y su mantenimiento posterior hasta su
retirada. En ellos queda demostrado que modificar pautas de actuación
incorrectas, como un buen lavado de manos o realizar manipulaciones con
técnica aséptica y evitar la rutina, reduce  de forma evidente la incidencia de
sepsis (complicación grave y la más común en este tipo de procedimiento).La
enfermera puede conseguir un buen control de la infección y de sus causas
mediante una hoja de registro específica para el catéter relacionado con la NP,  en
la cual queden registrados los datos del paciente, sistema de venoclisis instaurado
y los factores de manipulación relacionados con la vía durante su permanencia.
Esta información recopilada podrá ser utilizada como estudio y revisión anual de
la tasa de infección de la unidad, y nos ayudará a corregir o modificar
intervenciones en los cuidados de este procedimiento.
   Con nuestro buen proceder no sólo mejoraremos la calidad de cuidados del
paciente sino que se reducen costos hospitalarios de forma significativa.
 
4.1.4. Complicaciones.
   Como en todo procedimiento clínico, la alimentación parenteral tiene  riesgos,
algunos no se podrán evitar y surgen de la propia técnica, otros son potenciales y
previsibles.
La complicación con más incidencia es la infección, ya que desde el momento de
su preparación, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos
microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candida albicans).
La complejidad de su preparación así como la adición de las diferentes sustancias
con las consecuentes manipulaciones aumentan el riesgo de contaminación, su
posterior manejo y administración son puntos clave indicadores de un
seguimiento correcto o incorrecto del protocolo.
   Un catéter se puede colonizar o infectar mediante tres mecanismos: vía
extraluminal (migración de gérmenes de la piel hacia la punta del catéter por
técnica incorrecta en la manipulación o inserción del catéter); vía intraluminal
(por contaminación de las soluciones administradas y/o manejo incorrecto de las
conexiones); y el último factor que puede influir, sería secundario a otros focos
de infección relacionados con la patología del paciente.  La infección puede ser
local en el punto de inserción del catéter o en su trayecto, o sistémica cuando el
cultivo del catéter o un hemocultivo positivo en sangre periférica  o extraída por
el catéter presentan el mismo germen. Los estafilococos y otros gérmenes de la
piel son los más habituales, seguidos de los enterococos y flora entérica.
   Las complicaciones metabólicas son de fácil resolución en las NP a corto plazo
si se sigue una pauta adecuada. En la actualidad, resulta más preocupante las
alteraciones hepatobiliares que se  puedan producir en la administración de una
NP prolongada y que pueden llegar al fallo hepático.
   Se recomienda siempre que, debido al alto costo de la técnica y a sus
complicaciones, el paso a la vía enteral sea lo más rápido posible,  ya que es la
vía más fisiológica y con menos inconvenientes.
(Tabla III, IV)
TABLA III: COMPLICACIONES DE LA NP
    A corto plazo A largo plazo

Mecánicas - Trombosis, - Rotura del catéter

relacionadas embolismo aéreo, provocando embolismo
 con el catéter arritmias por el - Obstrucción del
inadecuado catéter causado por la
 emplazamiento del incorrecta
catéter heparinización,  fallo en
- Hemotórax,  la perfusión o
hemomediastino, acodamiento del catéter
neumotórax  por o del sistema
perforación vascular - Embolia gaseosa por
fallo en las conexiones
- Migración del catéter.
- Flebitis causada por la
alta osmolaridad
- Extravasación con
infiltración de los
tejidos adyacentes.
Relacionadas con -  Riesgo de infección - Infección por mala
las en los prematuros técnica en la
manipulaciones extremos por su cateterización o en su
del catéter sistema manipulación
 inmunitario deficitario - Infección por rotura de
- Trombosis y las condiciones de
oclusión por ritmo de asepsia en la
infusión bajo, preparación de la
características del mezcla
paciente, tipo de - Infección relacionada
solución o material con la duración del
del catéter (más fácil emplazamiento del
en catéteres de catéter y el número de
poliuretano) luces
Metabólicas - Déficit de nutrientes - Complicaciones óseas
- Exceso de - Complicaciones
nutrientes hepatobiliares
- Peroxidación - Complicaciones
lipídica renales
- Relacionadas con - Déficit de nutrientes
errores en la - Problemas en el
preparación o en su desarrollo
conservación
 
TABLA  IV: COMPLICACIONES METABÓLICAS
  Problema Causas Efectos Controles
secundario
s
R/ con  la - - Cese - -
dextrosa Hipoglucem de la Convulsion Glucosurias
ia infusión es, daño y glucemias
    cerebral diarias.
- - -Diuresis
Hipergluce Liberació osmótica 
mia n lenta deshidratac
  de la ión, riesgo  
insulina y de
respuest hemorragia
a intracraneal
disminui -
da de los Hipercapni
tejidos. a,
Inmadur hiperosmol
ez aridad,
enzimáti hígado
ca. graso
Velocida  
d de
infusión
rápida.
Concentr
ación
elevada
de
glucosa.
R/ con las  - Ratio - - - Función
proteínas BUN/creatin Excesiva Sobrecarga renal
ina ingesta osmolar -
elevados de N2 Aminogram
- Falta a
de - Balance
fluidos nitrogenado
 
 
R/ con los - -Infusión   -
 lípidos Hiperlipide rápida - Riesgo de Gasometria
mia - kernicterus s
- Inmadur -Disminuye -Función
Hiperbilirrub ez niveles de hepática
 inemia hepática PO2 -
-Cambios - RN con - Triglicérido
en la
SDR Hidroperóxi s, colesterol
función   dos tóxicos
pulmonar - para el RN
-Oxidación Exposici  
de losón a la
lípidos luz
   
 
R/ con las   -   -
vitaminas Excesiva Transferrin
y los s a, Fe, Cu,
oligoelem pérdidas Zn, Mn
entos por
diarrea,
vómitos,
heridas,
secrecio
nes
R/ con los - -Escasa - -Controles
electrolitos Hiponatremi ingesta Debilidad,h del
a de Na TA, equilibrio
    oliguria, ácido-base
- -Pérdida ↑FC, y
Hipernatre excesiva convulsion bioquímica
mia de agua, es (Na, K, Cl,
  ingesta -Edema, Ca, Mg, P
  inadecua HTA, sed,
  da de Na convulsion
- -Ingesta es, HIC
Hipokaliemi escasa  
a de  
  potasio -Distensión
    abdominal,
  -Escaso alcalosis,
- aporte, trastorno
Hiperkaliem ↑pérdida ECG
ia s  
     
    -Debilidad,
     parestesias
  - , arritmias
  Acidosis,  
- fallo  
Hipocalcemi renal  
a -  
  ↑aportes -Tetania,
    raquitismo,
    convulsion
-   es
Hipercalce    
mia -Ingesta  
  pobre en -Fallo
Ca o renal, íleo
vitamina paralítico,
D arritmias,
  calcificació
  n ectópica
-Exceso  
vitamina
D,
ingesta
inadecua
da de P
R/ con la -Trastornos -NP -Colestasis, -Evitar
NP hepáticos prolonga cirrosis sobrealime
prolongad da (> hepática, ntación
a 6 fallo -Ratios
semanas hepático adecuados
), de
inmadure dextrosa,
z proteínas y
hepática, lípidos
ausencia -
de Estimulació
estímulo n enteral
enteral, precoz
infeccion -NP cíclica
es de si es
repetició posible
n  
 -Exceso  
de
hidratos
de
carbono
 
4.1.5. Observaciones
   En el control y administración de una NP existen unas consideraciones
generales a tener presente:
 No almacenar la solución de NP a temperatura ambiente porque favorece el
crecimiento bacteriano. No congelar.
 Se recomienda no añadir otras medicaciones a la bolsa de parenteral bajo el
riesgo de precipitados, contaminación o incompatibilidad.
 No administrar la solución si se observa alguna alteración en la mezcla que
indique precipitación (capa marrón en las mezclas ternarias que indica que los
lípidos se han separado de la solución).
 Si es posible evitar catéteres multilumen. En el caso de catéteres umbilicales de
doble luz o catéter multilumen se destinará la vía distal para la NP como única luz
para la administración de la mezcla. Si el catéter es de tres luces, la distal se
dedicará a medición de PVC y la medial para NP.
 No realizar por la misma vía ni mediciones de PVC, ni extracciones de sangre ni
transfundir hemoderivados.
 No abusar de conexiones en el sistema.
 Si es imprescindible administrar alguna medicación en Y con la NP (en neonatos,
o niños de difícil abordaje venoso), comprobar siempre las compatibilidades entre
todas las sustancias, y tener en cuenta que aumenta el riesgo de infección de
forma considerable.
 Si existen signos clínicos de infección nosocomial sin foco aparente en un
paciente portador de NP, se debe sospechar de sepsis relacionada con el catéter.
En este caso se seguirá el protocolo que haya estipulado en cada hospital.
 
4.1.6. Bibliografía utilizada.
Libros:
1. Nancy Wheeler. Cap.9: Nutrición parenteral. En: Drew G.Kelts,Elizabeth
G. Jones. Nutrición pediátrica. Ediciones Doyma. 1987.
2. María Isabel Hodgson. Cap.6: Nutrición parenteral en el niño grave. En:
Mario Cerda, Enrique Pons. Cuidados Intensivos en Pediatría.
Publicaciones Mediterráneo 1996.
3. A. Ruiz Beltrán. Cap.123: Nutrición parenteral. En: J Casado Flores, Ana
Serrano. Urgencias y tratamiento del niño grave. Módulo metabólico y
nutrición. Ediciones Ergon 2000.
4. JM Martinón, A Rodríguez, F Martinón y S. Fernández. Cap. 68:
Nutrición parenteral. En: R. Tojo. Tratado de Nutrición
Pediátrica.Ediciones Doyma. 2001.
5. G. Peguero y  E. Hidalgo. Cap. 70: Nutrición parenteral en el recién
nacido. En: R. Tojo. Tratado de Nutrición Pediátrica. Ediciones Doyma.
2001.
6. De Ceano-Vivas La Calle, F. Ruza. Cap. 67: Terapeútica nutricional.
Nutrición parenteral: técnicas. En: F. Ruza. Tratado de Cuidados
Intensivos Pediátricos 3ª edición. Vol.II. Ediciones Norma-Capitel 2002.
Protocolos hospitalarios:
7. Protocolo vías centrales de acceso periférico en prematuros y recién
nacidos enfermos. Grupo de trabajo de catéteres intravasculares. Hospital
12 Octubre. Madrid 2004.
Webs consultadas:
8. http://medicinainformacion.com./enfermeria/libros . Nutrición parenteral.
Manual de    procedimientos de enfermería. Hospital C.Axarquía. Junta de
Andalucía. Consejería de Salud.
9. http://www.sefh.interguías.com J. Bonal Falgas, A. Domínguez –Gil, MªC.
Garmundi, V Napal, E. Valverde. Farmacia Hospitalaria. Planificación.
Organización, gestión y funciones. Tomo 1. Sección 2.7.2. Formas
farmaceúticas estériles: mezclas intravenosas, citostáticos, nutrición
parenteral. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. 3ª edición.2002.
10. http://www.aeped.es Protocolos diagnóstico-terapeúticos. AEPED.  G.
Peguero, F. Salmeron Caro, F. Castillo Salinas, J. Perapoch López.
Sección 32. Neonatología. Capítulo 3: Alimentación parenteral, líquidos y
electrólitos. Mayo 2003.
11. http://www.aeped.es Protocolos diagnóstico-terapeúticos. AEPED. J.M.
Villares y P. Gomis Muñoz.  Sección 29. Nutrición. Capítulo 6: Nutrición
Parenteral.. Junio 2002.
 12. http://www.neonatology.org  Teaching Files: Parenteral nutrition for
neonates prepared by Ray Duncan. Última actualización 16/02/1996.
Consultada el 09-09-2002.
13. http://www.mcgawexport.com Copia de alerta de Seguridad de la FDA
(“Food and Drug Administration”). Departamento de Salud y Servicios
humanos. Riesgo de precipitación asociados con la nutrición parenteral.
Murray M. Lumpkin, D. Bruce Burlington. 18/04/1994, última
actualización 29-03-2001. (Consultada el 27-09-2001).
14. http://www.fmi-gijon.org/cater.html Catéteres multivía. Lacort Fernández,
M. (2003).
Artículos en revistas científicas:
15. C.Martínez Costa, C. Sierra, C. Pedrón Giner, JM. Moreno Villares. R.
Lama y R Codoceo. Nutrición enteral y parenteral en pediatría. Anales
Españoles de Pediatría 200 ; 52 (Supl.3): 1-33.
16.  Jose Vicente Noronha Spolidoro. Parenteral nutrition in pediatrics. Jornal
de  pediatria. (Rio J.) 2000; 76 (Supl. 3): S339-S348.
17. Macarena González, M.Loreto Lizana, M. Francisca Molina, Ingrid
Muñoz, Lorena Rodríguez-Osiac, Carlos Castillo. Evaluación de
procedimientos relacionados con la alimentación parenteral, en dos centros
pediátricos de hospitales públicos de Santiago. Revista chilena de pediatría
2004; 75 (Supl. 2): 173-176.
18. C. Pedrón Giner y C, Martínez Costa. Indicaciones y técnicas de soporte
nutricional. Anales Españoles de pediatria 2001; 55 (Supl. 3): 260-266.
19. Hernández Ortega R., Cánovas Rodríguez J. Implicaiones de enfermería
en los aspectos microbiológicos de la nutrición parenteral. Enfermería
Científica 1998; núm 200-201, 47-49
20. JM. Moreno Villares, C. Fernández-Shaw, P. Gomis Muñoz, MªA. Valero
Zanuy, M.León Sanz. Nutrición parenteral en pediatría: ¿soluciones
normalizadas mejor que individualizadas? Anales Españoles de Pediatría
2002; 57 ( Supl 1): 29-33.
21. Uriarte Carbón, Calvín Lamas, Seco Vilariño, Cuña Estévez. Nutrición
parenteral: análisis de coste y consumo. Farmacia Hospitalaria 1995; 19
(Supl 6): 347-350.
22. JM. Moreno Villares, F.Fernández Carrión, JI. Sánchez Díaz, P. Gomis
Muñoz, M.León Sanz. Uso actual de la nutrición parenteral en un hospital
pediátrico. Comparación con la práctica hace 8 años. Nutrición
hospitalaria 2005; XX (supl. 1): 46-51.
23. Hernández Rastrollo, Agulla Rodió, Martínez Tallo, Espinosa Ruíz-Cabal,
Mediero Almendros. Estudio prospectivo de las complicaciones
infecciosas en recién nacidos con catéteres de silicona finos utilizados para
 infusión de nutrición parenteral. Anales Españoles de Pediatría 1996; 45
(Supl. 6): 626-630.
24. Edwina A. McConell. La administración de nutrición parenteral total.
Nursing 2002, Octubre, pág. 37.
25. Parenteral Nutrition in the Neonatal and Pediatric Patient. An online
continuing educations course for healthcare professionals.
 
4.1.7. Glosario y siglas utilizadas. (por orden de aparición).
 NP: Nutrición Parenteral.
 AA: Aminoácidos.
 gr./dl.: gramos por cada decilitro
 mosm./l.: miliosmoles por cada litro, unidad de medida de la osmolaridad
de las soluciones.
 SENPE: Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral.
 UV: Rayos ultravioleta.
 FC,FR,Tª,TA,PVC: Frecuencia cardíaca, Frecuencia Respiratoria,
Temperatura, Tensión Arterial, Presión Venosa Central.
 EESS: Extremidades superiores
 EEII: Extremidades inferiores
 R/: Relacionado con.
 RN: Recién nacido.
 SDR: síndrome de distrés respiratorio.
 hTA: Hipotensión arterial.
 HTA: Hipertensión arterial.
 HIC: Hemorragia intracraneal
 ANEXO I
 COMPATIBILIDAD DE LA MEDICACIÓN E.V. CON LA NPT
 UNIDAD NEONATAL DE LA CSPT. OCTUBRE 2004 
CARDIOVASCULARE
ANTINFECIOSOS NPT NPT SNC NPT MISCELANEA NPT
S
BICARBONATO
ACICLOVIR   ADENOSINA   ATRACURIO    
SÓDICO
AMFOTERICIN
  ADRENALINA   DIAZEPAN   CAFEÍNA  
AB
CLORURO
AMIKACINA   AMIODARONA   FENITOINA    
POTÁSICO
FENOBARBITA
AMPICILINA   DIGOXINA     DEXAMETASONA  
L
CEFAZOLINA   DOBUTAMINA   FENTANILO   DOXAPRAM  
CEFOTAXIMA   DOPAMINA   MORFINA   ENDOBULIN  
CEFTAZIDIMA   INDOMETACINA   MIDAZOLAM   FUROSEMIDA  
 GLUCONATO
CEFTRIAXONA   ISOPROTERENOL   VECURONIO    
CÁLCICO
HIDROCORTISON
CLINDAMICINA   NORADRENALINA        
A
CLOXACILINA   PROSTACICLINA       INSULINA  
PROSTAGLANDINA
ERITROMICINA         NALOXONA  
E1
FLUCONAZOL   TOLAZOLINA       PARACETAMOL  
GANCICLOVIR           RANITIDINA  
GENTAMICINA           SEROALBUMINA  
IMIPENEM           VITAMINA K  
MEROPENEM              
METRONIDAZO
             
L
PIPERACILINA              
RIFAMPICINA              
TEICOPLANINA              
TOBRAMICINA              
VANCOMICINA              
ZIDOVUDINA              
  
Roj Verd
INCOMPATIBLE COMPATIBLEAzulNO HAY DATOS
o e
 Tomado de Carme Albert, póster de la unidad neonatal del Hospital de Sabadell