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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 22 Mar 2022 14:45 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9305050
Nombre : DANIEL SALGADO GUTIERREZ Fecha Nacimiento : 04 Ene 1945
Dirección : SPM 5 MZ 4 CA 8 LAS AMERICAS Telefono :2654698
Departamento : SUCRE Municipio : Corozal
Telefono Celular : 3023622513 E-Mail : juancharrys08@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA SINCELEJO Nit : 816001182 Código : 11358
Dirección : CR 20 17 17 BRR FORD Telefono : 2813340
Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 21 Abr 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 13604-2212755497
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03222022129076
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

5281 56 (CMD 7)-VILDAGLIPTINA/METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA 50+850 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LauraMD Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 22 Mar 2022 14:45 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9305050
Nombre : DANIEL SALGADO GUTIERREZ Fecha Nacimiento : 04 Ene 1945
Dirección : SPM 5 MZ 4 CA 8 LAS AMERICAS Telefono :2654698
Departamento : SUCRE Municipio : Corozal
Telefono Celular : 3023622513 E-Mail : juancharrys08@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA SINCELEJO Nit : 816001182 Código : 11358
Dirección : CR 20 17 17 BRR FORD Telefono : 2813340
Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 21 May 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 13604-2212755497
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03222022129076
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

5281 56 (CMD 7)-VILDAGLIPTINA/METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA 50+850 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LauraMD Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-04-21 si esta al dia en pagos.
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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA
IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 22 Mar 2022 14:45 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 9305050
Nombre : DANIEL SALGADO GUTIERREZ Fecha Nacimiento : 04 Ene 1945
Dirección : SPM 5 MZ 4 CA 8 LAS AMERICAS Telefono :2654698
Departamento : SUCRE Municipio : Corozal
Telefono Celular : 3023622513 E-Mail : juancharrys08@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA SINCELEJO Nit : 816001182 Código : 11358
Dirección : CR 20 17 17 BRR FORD Telefono : 2813340
Municipio : Sincelejo Departamento : SUCRE
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Jun 2022
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 13604-2212755497
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03222022129076
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

5281 56 (CMD 7)-VILDAGLIPTINA/METFORMINA CLORHIDRATO TABLETA 50+850 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LauraMD Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-05-21 si esta al dia en pagos.