Formato de Enfermería

Estimados Padres de familia, para prestar un óptimo servicio, solicitamos diligencie la

siguiente información de manera clara y veraz. Favor escribir en letra imprenta.

Nombre del estudiante: _________________________________________________

Grado 2021: _____________________

Edad: ____________________ RC / TI: __________________

Medicina. Prepagada: _____________________ EPS: __________________

Antecedentes médicos personales:

Grupo sanguíneo: ________________ Factor RH: ______________

1. Favor, indique si existe un diagnóstico médico importante para tener en cuenta y su
tratamiento. (enfermedad ó accidente)
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2. Describa si el estudiante presenta algún tipo de alergia (medicamento, alimento, o

agentes ambientales)
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__________________________________________________________________

3. Actualmente, el estudiante está recibiendo algún tratamiento (Dosis/hora)?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Razón por el cual está recibiendo este tratamiento. Describa.

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__________________________________________________________________
5. Explique si existe una restricción o precaución para que el estudiante realice alguna
actividad escolar ó física.
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__________________________________________________________________
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6. En caso de no lograr comunicación con los Padres de Familia ante una emergencia,
llamar a:
Nombre: ___________________________________________________________
Número de contacto: _________________________________________________
Parentesco: ________________________________________________________

7. ¿El estudiante ya fue vacunado contra el COVID- 19?

SI__ NO__

8. Si la respuesta anterior fue SI, por favor marque con una ‘’X’’ el tipo de vacuna recibió:

Pfizer: __
AstraZeneca: __
Moderna: __
Sinovac: __
Janssen: __

9. Si el estudiante es menor de 6 años y si cuenta con la vacuna contra el COVID 19, favor
adjuntar fotocopia del carnet de vacunación.

Firma de acudiente: _________________________________________________

Nombre: __________________________________________________________
Nro. CC / CE: __________________ Parentesco: ____________________

Sus datos están siendo tratados bajo lo dispuesto en la legislación vigente sobre protección de los Datos
Personales a los que se refiere el Artículo 15 de la Constitución Política de Colombia, la Ley 1266, la Ley
1581 de 2012, el Decreto 1377 de 2013, el Decreto 1727 de 2009, decreto único 1074 de 2015 y demás normas
que se modifiquen, deroguen o sustituyan.