Libertad y Orden

INFORME MENSUAL DE DISTRIBUC

DE LOS

Nombre o Razón Social: ____JDN MEDICAL IPS SAS_____

Responsable del Informe: __CARLOS URIEL CORTES CAMPOS ___

MEDICAMENTO

NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL CONCENTRACION

MIDAZOLAM, MIDAZOLAM CLORHIDRATO ( MIDAZOLAM 15 mg / 3 mL

REMIFENTANILO CLORHIDRATO (IH) REMIFENTANILO 1 mg

 ANEXO No. 13
INFORME MENSUAL DE DISTRIBUCION Y/O DISPENSACION DE MEDICAMENTO DE CONTROL ESPECIAL
DE LOS ESTABLECIMIENTOS MINORISTAS E IPS
Informe del mes de: ___Diciembre ________ Año ____2.021________

Ciudad: __Bogota D.C._______ Dirección: CARRERA 45A #103-86 Bogota

E-mail: ____ccortescampos01@gmail.com_____

INGRESO
SALDO ANTERIOR
FORMA FARMACEUTICA CANTIDAD

SOLUCIÓN INYECTABLE 0 0

POLVO PARA RECONSTITUIR A 0 0

SOLUCION INYECTABLE

CARLOS URIEL CORTES CAMPOS

Firma del Responsable
 República de Colombia
U.A.E. Fondo Nacional de Estupefacientes
Ministerio de la Protección Social
ONTROL ESPECIAL

: CARRERA 45A #103-86 Bogota Teléfonos: __2142109_____ Fax: ____

Sede: JDN MEDICAL IPS SAS Total de Formulas Despachadas: __ 0

INGRESO
CANTIDAD SALIDAS No. FORMULAS NUEVO SALDO
Lab.Farmaceuticoo / Mayorista

SIN INFORMACION 0 0 0

SIN INFORMACION 0 0 0

S URIEL CORTES CAMPOS

Responsable