Caso clínico Dr.

José Olmos Balaguer

Odontólogo. Ortodoncia exclusivamente.

Dr. Vicente Olmos Balaguer

Doctor en Odontología. Ortodoncia exclusivamente.

Dr. Ignacio Olmos Balaguer

Odontólogo.

Dr. Vicente Olmos Izquierdo

Doctor en Medicina y Cirugía. Estomatólogo. Ortodoncia exclusivamente.

Apiñamiento incisivo
Resumen
Exponemos el problema que representan la existencia del api-
ñamiento incisivo, su alta frecuencia, el cómo corregirlo y la
tendencia a recidivar, mostrando casos clínicos que nos ayu-
dan a la compresión de este problema.
Abstract
Report the problem represented by the existence of incisor
crowdings, high frequency, and how to correct and tendency
to recur, showing clinical cases that help us understanding
this problem.
Palabras clave: Apiñamiento, incisivos
Key words: Crowding, incisor
Introducción
Definición
• Apiñamiento: acción de apiñar.
• Apiñar: juntar y estrechar mucho unas cosas con otras.
• Apiñamiento incisivo será cuando los incisivos estén exce-
sivamente juntos.
El apiñamiento es una de las anomalías más frecuentes
que nos encontramos en clínica. Alijarde afirma que el apiña-
miento incisivo inferior es fisiológico. La frecuencia de trata-
miento es:
• Según Berger (1), de 32,2% en el maxilar superior y de
52,6% en la mandíbula.
• Según Lunstrom (2), de 35% en el maxilar superior y de
50% en la mandíbula.
• Según Moorrees (3), de 26,4% en el maxilar superior y
de 48,3% en la mandíbula.
El apiñamiento incisivo tiende a aumentar a lo largo de
la vida y es mucho más frecuente que el apiñamiento de los
sectores bucales, porque el ancho mesiodistal de los incisi-
vos permanentes es mayor que el de los incisivos temporales,
mientras que el ancho mesiodistal de los premolares y canino
permanentes es menor que el ancho mesiodistal de los mola-
res y caninos temporales.
Tipos de apiñamiento
Moyers (4) distingue entre apiñamiento simple y complejo. El
apiñamiento simple no está complicado por alteraciones fun-
cionales, es sólo una disarmonía entre el tamaño de los dien-
tes y el espacio disponible para ellos (figura 1).
El apiñamiento complejo es el causado por un desequili-
brio esquelético, funcionamiento anormal de labios y lengua,
y una discrepancia óseo-dentaria (figuras 2 y 3).
Van der Linden (5) distingue el apiñamiento primario, se-
cundario y terciario:
• Apiñamiento primario: es la disarmonía que se produce
por dientes demasiado grandes o maxilares demasiado
pequeños. Su causa suele ser genética (figura 4).
• Apiñamiento secundario: suele estar producido por la
pérdida prematura de dientes temporales, que facilitan
la mesialización de los dientes contiguos, reduciendo
el espacio para la erupción de los permanentes (figu-
ras 5 y 6).

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Figura 1. Apiñamiento simple.
Figura 2. Apiñamiento complejo.

Figura 3. Apiñamiento complejo.

Figura 4. Apiñamiento primario.

Figura 5. Apiñamiento secundario.

Figura 6. Apiñamiento secundario.

Figura 7. Apiñamiento terciario. Figura 8. Apiñamiento terciario.

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• Apiñamiento terciario: Aparece en la última fase del de-
sarrollo maxilar y es consecuencia de los fenómenos de
compensación dento-alveolar y de los cambios de cre-
cimiento facial.
La erupción de los cordales también parece ser la
causa, aunque esta causa es válida para muchos au-
tores (nosotros creemos en ella) y otros autores creen
que no (figuras 7 y 8).
Causas de apiñamiento
1º. Que no se conocen con exactitud los factores etiopato-
génicos del apiñamiento, pero se observa una tenden-
cia a aumentar con la edad y es más frecuente en las
sociedades más desarrolladas.
2º. Que la erupción de los cordales ha sido considerada
una causa frecuente del apiñamiento que se observa en
la adolescencia (6).
¿Pueden los cordales provocar apiñamientos? (7)
a) Algunos investigadores dicen que sí y otros que no.
• Vego (8) cree que sí. Utilizando registros seriados de
Figura 9. Tratamiento preventivo del apiñamiento con arco utilitario.
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casos sin tratar de la Bolton Fundation, determinó
que la pérdida del perímetro del arco era promedio
de 0,8 mm más en los casos de cordales que en
los casos con agenesias de cordales, y se demostró
que esto era estadísticamente significativo.
• Kaplan (9) hace un estudio y concluye: la presencia
de cordales no parece producir un mayor grado de
apiñamiento anteroinferior. Sin embargo, una mira-
da más detallada muestra que el grupo con cordales
en erupción tenía un promedio de 1 mm más de api-
ñamiento que el grupo con agenesia de cordales.
3º. En casos con sobremordida y resalte cero, con el cre-
cimiento normal, como la mandíbula es el último hueso
que cesa de crecer en la cara, al chocar los incisivos in-
feriores con la cara lingual de los superiores, se produ-
ciría el apiñamiento inferior.
4º. Parece que hay un componente genético (2).
5º. Bjork (10) encontró que la base mandibular era más pe-
queña en el grupo de individuos con apiñamiento.
6º. Bjork (11) cree que aproximadamente el 45% de la po-
blación habrá de tener cordales retenidos.
C aso clínico
Tratamiento
La corrección del apiñamiento nos lleva a considerar si pode-
mos corregirlo sin extracciones o no, o bien, si podemos evi-
tar que se produzca.
Sin extracciones
A) Evitar que se produzca el apiñamiento incisivo: aprove-
chando el espacio de deriva mediante aparatos remo-
vibles o fijos (barras linguales, arco utilitario, etc.) (fi-
gura 9).
Figura 10. Recuperador de espacio. Antes.
Figura 12. Antes. Corrección por expansión
de apiñamiento superior. Y corrección espontá-
nea de apiñamiento inferior por liberación de
la compresión superior.
Figura 14. Proinclinación incisiva.
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B) Recuperando el espacio perdido, con placas con torni-
llo o con aparatología fija (paralabios, anclaje extraoral,
etc.) (figuras 10 y 11).
C) Mediante expansión: en la mandíbula, el diámetro inter-
canino aumenta ligeramente y algo de ese aumento es
el resultado de corrimiento distal de los caninos tempo-
rales al espacio primate. El único aumento significati-
vo se produce durante la erupción de los incisivos. Des-
pués de los 6 años, la anchura del cuerpo mandibular
no varía prácticamente, por lo tanto, si no hay aumento
Figura 11. Después.
Figura 13. Después.
Figura 15. Proinclinación incisiva.
C aso clínico
transversal normal, menos se podrá obtener por medio
de fuerzas artificiales (figuras 12 y 13).
D) Por proinclinación incisiva: al ángulo interincisivo de los
incisivos permanentes disminuye en relación al ángulo
interincisivo de los temporales. Si queremos ganar es-
pacio proinclinando los incisivos, tendremos que tener
presente el valor cefalométrico de la inclinación inicial,
así como el equilibrio muscular entre lengua y orbicular
de los labios (figuras 14 y 15).
E) Por distalamiento de molares: previamente tendremos
Figura 16. Medición espacio cordales.
Figuras 18 a y b. Tallado Interproximal con hoja de 0,012 mm de espesor realizado desde el 16 al 26
y del 36 al 46.
Figuras 19 a y b. Extracción de un incisivo inferior.
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que conocer, si es posible, el espacio disponible para la
erupción de los cordales (figuras 16 y 17).
F) Tallado interproximal (figuras 18 a y b).
Con extracciones
1. De un incisivo inferior: cuando hay discrepancia de Bol-
ton puede ser una solución (figura 19 a y b).
2. Extracción de primeros premolares: tienen la ventaja de
estar muy próximos al problema y facilitan la corrección;
pero tienen el inconveniente de que la huella de la ex-
Figura 17. Medición espacio cordales.
C aso clínico
Figura 20. a) Inicio. b) Se observa la
corrección del caso y su estabilidad.
c) 8 años después de terminado el
tratamiento. d) Diez años después de
terminado el tratamiento.

Figura 21. Extracción de segundos premolares.

Figuras 22 a. Antes. Extracción de primeros molares.

Figura 23. Extracción
de primeros molares.

Figura 22b. Después.

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C aso clínico
tracción en la tabla externa, estéticamente, es desfavo-
rable (figuras 20 a, b, c y d).
3. Extracción de segundos premolares, cuando el apiña-
miento es inferior a 6 mm y en casos de perfil retrusi-
vo (figura 21).
4. Extracción de primeros molares: en principio rechazare-
mos esta posibilidad, pero, en ocasiones, la presencia
de caries profundas nos obliga a tomar esta decisión,
que nos soluciona el apiñamiento pero nos complica el
tratamiento (figuras 22 y 23).
5. Extracción de segundos molares: tampoco es una deci-
sión que nos agrade, pero en algunos casos puede es- Figura 24 a. Antes. Extracción de los segundos molares.
tar indicado para facilitar el distalamiento de sectores
posteriores y proporcionar espacio para la erupción de
los cordales. El espacio a lograr con la extracción de
los segundos molares para la erupción de los corda-
les se logra con facilidad, pero necesitamos determi-
nar si la dirección de erupción de los cordales haría po-
sible que éstos logren una correcta oclusión (figuras
24 a y b, y 25).
6. Extracción de los terceros molares. La extracción de los
cordales para corregir el apiñamiento incisivo necesita-
rá ser estudiada cuidadosamente.
a. Puede hacerse si se cree que en una arcada correc-
ta, la falta de espacio para la erupción de los corda- Figura 24 b. Después.
les puede producir apiñamiento.
b. Que exista apiñamiento y queramos corregirlo dista-
Figura 25. Extracción de los segundos mola-
res. a) Inicio. b) Fin. c) 2 años después.
 lando los sectores posteriores. Esta decisión cree-
mos que está poco indicada, por la poca cantidad
de milímetros que podemos distalar y la dificultad
de corregirlo.
Recomendaciones
Creemos que no está indicado corregir el apiñamiento a cual-
quier precio, veamos:
• Un ligero apiñamiento de 2 o 3 mm como única anomalía
dental no justifica un tratamiento de ortodoncia.
• La corrección del apiñamiento incisivo mediante el tallado
interproximal, con la consiguiente reducción de la capa
del esmalte, puede facilitar la aparición de caries en las
BIBLIOGRAFÍA
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6. Canut JA. Ortodoncia clínica y terapéutica. pp 417-463. Edt.
Masson.
caras interproximales con lo que este tipo de tratamiento
habría reportado más inconvenientes que ventajas.
• La corrección del apiñamiento proinclinando los incisi-
vos y la «retención de por vida» no la creemos justifica-
da. Si necesitamos la retención de por vida, es obvio
que hemos llevado a los dientes a una posición ines-
table, pero además, ¿quién nos asegura que una re-
tención colocada en las superficies linguales no pue-
de desprenderse?
• Nosotros creemos firmemente que la corrección del api-
ñamiento incisivo debe realizarse llevando los incisivos
dentro de su base apical, con un buen equilibrio oclu-
sal. •
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