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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas

Infecciones odontognicas
Bajo este tema se estudiaran los siguientes subtemas: I) Microbiologa patgena. II) Fisiopatologa. III) Diseminacin. IV) Manejo.

I. Microbiologa patgena.
Membrana citoplasmtica Citoplasma Citoplasma Pared celular.

Ribosomas. Fimbria. Flagelos.

Clasificacin. 1. Segn su forma las bacterias se pueden clasificar en: Cocos. Bacilos.

Incurvados.

2. Segn su metabolismo las bacterias se pueden clasificar en: Aerobias. Anaerobias. Facultativas. 3. Segn la estructura de su pared pueden clasificar en: Gram positivos. Gram negativos.

Dr. Lucas Oswaldo Miralda Martinez

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Infeccin. Es la colonizacin del organismo por microorganismos. Estos ltimos son lesivos para el funcionamiento normal y supervivencia del husped. Microorganismos patgenos en infecciones odontognicas. La cavidad oral es un complejo ecosistema compuesto por ms de 500 especies bacterianas (1). Las distintas zonas que conforman esta cavidad constituyen ecosistemas: mucosa, superficies dentales, biopelcula, surco gingival y saliva. Los ecosistemas se caracterizan por la gran variabilidad, heterogeneidad y cantidad de la microbiota constituyente.
Distribucin de la flora bucal normal Microorganismos. Cocos Bacilos. Treponemas

Areas%
Mucosa oral 97 <4 Dorso de la lengua 67 33 <1 Placa supragingival. 50 48 1 Surco gingival. 67 32 1 Saliva. 65 35 -

Los microorganismos causales de infecciones odontognicas provienen de la flora bucal normal. Las bacterias predominantes son: FACULTATIVAS. Streptococcus Viridans ANAEROBIAS Peptostreptococcus Prevotellas Porfiromonas Fusobacterias

GRAM +

GRAM -

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas Streptococcus Viridans Estas bacterias son grampositivas, facultativas. Se clasifican como alfa-hemolticas y por presentar un halo verdoso alrededor de las colonias se le denomina viridans. Carecen de flagelos de modo que son inmviles. Su habitat principal es la cavidad oral, colonizan tanto superficies duras como blandas. Por esto ltimo son denominadas como estreptococos orales. Su patogenicidad se debe a(2) : 1. cidos teicocos y lipotecoicos: tienen carcter antignico e intervienen en procesos de adhesin. 2. Carbohidratos de la pared celular: tienen carcter antignico e intervienen en proceso de adhesin, de agregacin y congregacin bacteriana. 3. Protenas de la pared celular: unas poseen carcter antignico, otras se comportan como adhesinas, y otras poseen accin antifagocitaria. 4. Fimbrias: intervienen en los fenmenos de adhesin, agregacin, y congregacin bacteriana. 5. Capsula: accin antiopsnica. 6. Capa mucosa: constituida por polisacridos extracelulares, de gran importancia en los fenmenos adhesivos para la formacin de la biopelcula dental. 7. Inmunogobulinasa: destruye la Inmunoglobulina A. (S. Sanguis). 8. Neuroaminidasa: ampla el poder adhesivo. (S. Oralis) Peptostreptoccocus. Son cocos gram positivos, anaerbicos. En la cavidad oral se han identificado las siguientes especies: P. anaerobius, que produce una betalactamasa, P. micros, que tiene una gran capacidad para producir enzimas proteoliticas, P. indolicus, que produce indol como probable toxico tisular, y P. prevotii, de la que se desconocen factores de virulencia. Porfiromonas. Son bacilos gram (-) de la flora normal de la boca y se presentan en otros sitios anatmicos. El genero porfiromona incluye especies recin denominadas y especies que previamente se incluyeron en el genero de Bacteroides. Las especies del genero de inters en patologa humana son: P. asaccharolytica (relacionada con patologa extraoral, formando parte de la microbiota normal del colon y la vagina) y P. gingivalis, P. endodontalis y P. catoniae (tienen como hbitat natural la cavidad oral y excepcionalmente producen procesos patolgicos fuera de ella). La Porfiromona Gingivalis es la de mayor importancia en infecciones odontognicas. Su patogenicidad se debe a: 1. Cpsula: tiene una accin antifagocitaria por su efecto antiopsonico. 2. Membrana externa: Posee protenas que se comportan como adhesinas que participan en fenmenos de adhesin y coagregracion bacteriana y, por tanto, en la colonizacin de clulas epiteliales y fibroblastos y en la formacin y mantenimiento de la placa subgingival. 3. Fimbrias: se comportan como adhesinas e intervienen en fenmenos de coagregacin y adhesin a superficies epiteliales y dentales. 4. Proteasas: gracias a ellas obtienen nutrientes a partir de tejidos del hospedador provocando importantes daos tisulares. El efecto destructivo de estas enzimas se extiende tambin a elementos del sistema inmunitario, permitiendo la evasin bacteriana de la respuesta del hospedador. 5. Otros compuestos proteicos: superxidodismutasa, hialuronidasa, fosfatasa alcalina, condroitin sulfatasa, y la epiteliotoxina.

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas 6. Metabolitos txicos titulares: son cidos grasos de cadena corta, amonaco, compuestos azufrados voltiles, metilmercaptano, que aumenta la permeabilidad de la mucosa oral, indol, etc. 7. Molculas antibacterianas: produccin de bacteriocinas. Fusobacterias Son bacilos, gram (-) que aparecen con formas muy variables: en huso, globulosas, redondeadas, finas, etc. Existen especies cuyo habitat primario es nicamente la cavidad oral: F. alocis, F. Sulci, F. periodonticum. Otras como el F. nucleatum tambin puede aislarse en intestino, vas respiratorias y aparato genital. Esta ltima es sin lugar a dudas la especie que mas se cultiva del surco gingival. La F. Nucleatum debe su patogenicidad a: 1. Endotoxinas. 2. Leucotoxinas. 3. Compuestos solubles que inhiben la quimiotaxis de los nuetrfilos. 4. Fosfatasas. 5. Capacidad de coagragacin: favorece los procesos de colonizacin y formacin de placas. 6. SH2 y mercapatano: compuestos relacionadas con la halitosis. Prevotellas Son bacilos pleomorficos gram- y pueden presentarse como bacilos delgados o coco bacilos. Incluye especies recin denominadas y algunas que antes se clasificaron como especies Bacteroides. El hbitat primario de estas es el surco gingival. Las especies de inters odontolgico se clasifican en dos grupos: 1) Especies pigmentadas. P. melaninogenica, P. intermedia, P. nigrescens, P. corporis, P. loescheii, P. pallens y P. denticola. Su significacin patgena real no es bien conocida, de forma que participaran en estos procesos unidas a otras bacterias reflejando carcter sinrgico, polimicrobiano y mixto de los mismos. 2)Especies no pigmentadas. Son P. buccae, P. buccalis, P. oris, P.oulorum, P. veroralis, P. zoogleoformans, P. dentales, P. tannearae y P. enteca.

II. Fisiopatologa
Las bacterias penetran a los tejidos por dos vas: (1)dentaria y (2)periodontal. Una vez ingresan, avanzan hasta donde las defensas del cuerpo se lo permitan. Dicho avance se da a travs de los tejidos de la regin buco-maxilo-facial. Las primeras bacterias en penetrar a un tejido son los estreptococos viridans, por ser facultativas. La entrada de estas bacterias causara la siguiente secuencia de cambios: 1) Anaerobiosis: consumo total del oxigeno existente. 2) Ingreso de bacterias anaerbicas. 3) Lisis tisular. 4) Absceso. El nombre del proceso infeccioso se asignara segn el tejido que este afectando en el momento del diagnstico: 1. Caries: infeccin ubicada en esmalte y dentina. 2. Pulpitis: infeccin ubicada en pulpa dentaria. 3. Gingivitis: infeccin ubicada en enca. Dr. Lucas Oswaldo Miralda Martinez 4

Ciruga BucalInfecciones Odontognicas 4. Periodontitis: infeccin ubicada en periodonto. 5. Ostetis: infeccin ubicada en hueso. 6. Periostitis: infeccin ubicada en periostio. 7. Celulitis: infeccin ubicada en tejido celular subcutneo (espacios aponeurticos).

III. Diseminacin.
La diseminacin de las infecciones odontognicas puede tener repercusiones regionales o sistmicas. Vamos a analizar ambas situaciones. Comenzaremos por describir como se da la diseminacin regional. En la diseminacin regional van a influir factores generales y locales.
FACTORES GENERALES QUE INFLUYEN SOBRE LA DISEMINACIN REGIONAL

El que una infeccin odontognica permanezca en el pice de un diente o se propague por los tejidos circundantes depender del equilibrio de 3 factores: Resistencia corporal del paciente Virulencia de las bacterias Cantidad de bacterias En personas que poseen un grado de defensa corporal normal, por lo general tiene que haber una alta concentracin de bacterias con alto grado de virulencia para que la infeccin progrese. Si la resistencia es baja (paciente inmunosuprimido) se puede dar una rpida diseminacin bacteriana aunque existan microorganismos de virulencia baja. La resistencia corporal del paciente est dada por 2 factores: 5

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas a) Celular: leucocitos polimorfo nucleares, monocitos, linfocitos y macrfagos. b) Humoral: inmunoglobulinas(anticuerpos) derivadas de linfocitos B. La virulencia de la bacteria es la cualidad del microorganismo que favorece la invasividad sobre el husped, la cual la realizar por medio de potentes endotoxinas y exotoxinas, las cuales interfieren con la defensa humoral y celular del husped. La cantidad de bacterias acrecienta la capacidad de vencer a los elementos protectores del husped y aumentar la produccin de productos txicos.
FACTORES LOCALES DE LA DISEMINACIN REGIONAL

1.

Hueso

Una vez que el equilibrio se rompe y la patogenicidad se inclina a favor de los microorganismos invasores, el hueso alveolar es la primera barrera local que limita la propagacin de una infeccin hasta perforar el hueso cortical. Cuando una infeccin atraviesa el hueso, la segunda barrera es el periostio. Este no ofrecera mayor resistencia fisica a la diseminacin por lo que rapidamente la infeccin pasara a los tejidos blandos circundantes.

2.

Situacin de los alvolos.

La relacin de los alveolos con las corticales, externas o internas, explica la difusin hacia los espacios aponeurticos (celulitis). En la mandbula se produce la progresin hacia lingual en los dos ltimos molares; vestibular o lingual en el primer molar y segundo premolar; vestibular en el grupo incisivo a primer premolar. En el maxilar suelen evolucionar hacia la lmina externa, excepto en el incisivo lateral y los procesos infecciosos dependientes de las races palatinas de los molares, que lo hacen hacia palatino.

3. Relacin de inserciones musculares con el pice de races dentarias


La fibromucosa gingival se adhiere a la apfisis alveolar y se separa para tapizar el labio y la mejilla creando el vestbulo correspondiente. Por arriba de la misma se insertan las fibras musculares Dependiendo de la relacin entre las inserciones musculares y los pices dentarios, los procesos infecciosos ocuparn el fondo vestibular o los espacios aponeuroticos primarios. Los msculos que se insertan en las lminas internas (lingual) o externas (vestibular) juegan un papel importante en la distribucion de las infecciones odontgenas. En la regin palatina no existe tejido celular ni inserciones musculares, por lo que solo habr abscesos subperisticos, salvo en la vecindad del paladar blando, donde hay escaso tejido celular submucoso y los msculos del velo.

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Direccin de diseminacin infecciosa segn relacin de pices con nivel de inserciones musculares en maxilar superior
Diente infectado

Lamina perforada

Msculo Orbicular

Relacin del pice con el msculo

Direccin de diseminacin

Incisivocentral Incisivo lateral Canino

Vestibular Palatino

Inferior

Vestbulo Paladar

Vestibular Vestibular

Canino Canino Buccinador

Superior Inferior Inferior

Espacio canino Vestbulo Vestbulo Paladar

Premolares

Vestibular Palatino

Molares

Vestibular Vestibular Palatino

Buccinador Buccinador

Inferior Superior

Vestbulo Espacio bucal Paladar

Direccin de diseminacin infecciosa segn relacin de pices con nivel de inserciones musculares en mandbula
Diente infectado

Lamina perforada

Msculo
Borla del mentn Borla del mentn

Relacin del pice con el msculo

Direccin de diseminacin

Incisivo central

Vestibular

Superior Inferior Superior Superior Inferior Inferior Superior

Vestbulo Espacio submentoniano Vestbulo Vestbulo Espacio sublingual Espacio Bucal Espacio sublingual Espacio submandibular Espacio pterigomandibular y maseterino

Canino Premolares

Vestibular Vestibular Lingual

Cuadrado mentn

Buccinador Milohioideo Buccinador Milohioideo

1 y 2 Molar

Vestibular Lingual

3er molar vertical 3er molar mesioangulada

Vertical Mesioangulada

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4. Espacios aponeurticos
El tejido celular subcutneo es un tejido conjuntivo laxo con fibras colgenas y elsticas, abundantes clulas, con predominio de las adiposas, y numerosos vasos sanguneos y linfticos. Tiene una funcin de relleno y deslizamiento entre las fascias y los msculos, creando espacios o regiones virtuales (espacios aponeurticos). Dichos espacios pueden clasificarse por sus relaciones anatmicas en: primarios (los que estn en contacto con los maxilares y secundarios (los que estn en contacto con los primarios pero no con los maxilares).

Espacios Primarios
Canino Infratemporal Bucal Sublingual Sumandibular

Espacios Secundarios
Pterigomandibular Maseterino Temporal Parafaringeo Retrofaringeo Prevertebral

Espacio canino.
Dada la posicin del canino superior en la apfisis alveolar, las infecciones de este diente tambin salen del hueso en la cara labial. La relacin del msculo canino determina entonces si la infeccin se habr de localizar dentro del vestbulo o habr de progresar a la cara. Si el sitio de la perforacin est debajo de la insercin muscular, se producir una tumefaccin vestibular intrabucal, pero si est encima de la insercin, la infeccin se propagar dentro del espacio canino. sta es la regin comprendida entre la superficie anterior del maxilar superior y los msculos elevadores propios del labio superior que la cubren. Clnicamente la infeccin del espacio canino se caracteriza por una tumefaccin por fuera de la nariz que oblitera al pliegue nasolabial.

Espacio infratemporal.
Este espacio es limitado por dentro por la lmina pterigoidea, la porcin inferior del msculo pterigoideo externo y la pared lateral de la faringe. Por arriba termina en la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides y por fuera en el tendn del temporal y la apfisis coronoides. El lmite posterolateral es el cndilo mandibular, los msculos temporal y pterigoideo externo y la cara interna de la cpsula parotdea. Por delante es limitada por la superficie infratemporal del maxilar superior y la superficie posterior del hueso cigomtico y debajo de ste se comunica con el espacio pterigomaxilar. Por el espacio infratemporal corren la arteria maxilar interna y el nervio maxilar inferior y sus ramas. Este espacio contiene el plexo venoso pterigoideo. En consecuencia, una infeccin puede propagarse por este plexo a travs de la hendidura

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas esfenomaxilar y entrar en la parte terminal de la vena oftlmica inferior para pasar despus a travs de la hendidura esfenoidal y entrar en el seno cavernoso. Clnicamente el absceso infratemporal suele producir cierta tumefaccin extrabucal sobre la regin de la escotadura sigmoidea y tumefaccin intrabucal en el rea de la tuberosidad. Un rasgo universal es el trismo.

Espacio bucal.
Este espacio se encuentra rodeado por la piel que recubre la cara en la parte lateral y por el msculo buccinador en la parte medial. Puede ser invadido por infecciones provenientes de dientes maxilares y mandibulares. Las mayora son provocados por los maxilares, ms que todo por los molares, aunque los premolares tambin pueden participar. La diseminacin en este espacio usualmente conlleva a una inflamacin abajo del arco cigomtico y sobre el borde inferior de la mandbula. Ambas estructuras son palpables en el espacio bucal.

Espacio sublingual
Este espacio se encuentra por encima del milohiodeo. Su techo est formado por la membrana mucosa del piso de la boca. Hacia los lados est limitado por la cara interna del cuerpo de la mandbula, por encima de la lnea oblcua interna. El piso est formado por el milohioideo. Contiene a la glndula submaxilar, nervios lingual e hipogloso y ramas terminales de la arteria lingual. Al estar invadido este espacio, la tumefaccin produce levantamiento de la lengua.

Espacio submentoniano
Yace en la lnea media entre la snfisis mentoniana y el hueso hioides. Est limitado a los lados por el vientre anterior del digstrico. Su techo est formado por el msculo milohioideo y su piso lo constituye la porcin suprahioidea de la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda. Contiene los ganglios linfticos submentonianos.

Submandibular.
Limitado hacia abajo y atrs por el msculo estilohioideo y el vientre posterior del digstrico, hacia abajo y adelante por el vientre anterior del digstrico y por encima por el borde inferior de la mandbula. Su techo est formado por el msculo milohioideo e hiogloso. Est rodeado por la capa de revestimiento de la aponeurosis cervical profunda, estando insertada Dr. Lucas Oswaldo Miralda Martinez 9

Ciruga BucalInfecciones Odontognicas la hoja superficial al borde inferior de la mandbula y la profunda a la lnea oblcua interna. Contiene, como estructura principal, la parte superficial de la glndula submaxilar. Profundamente con respecto a la glndula est la arteria facial, el nervio para el milohioideo y los vasos del mismo nombre. Espacios masticatorios

Espacio maseterino
Este espacio est situado en la parte lateral y posterior de la cara, limita hacia delante con la regin geniana, hacia arriba con la temporal, hacia abajo con la suprahioidea y hacia atrs con la parotdea. Las celulitis a este nivel pueden proceder directamente de un tercer molar inferior. Espacio pterigomandibular Es una regin profunda que se encuentra dentro de la cigomtica. La infeccin pasa a travs del borde anterior del msculo masetero y el msculo buccinador para entrar en este espacio. Cuando hay compromiso del espacio pterigomaxilar, no hay evidencia de tumefaccin externa, pero intraoralmente se observa abultamiento de la mitad anterior del paladar blando y del pilar anterior. Existe un gran peligro de tromboflebitis de los senos craneales debido a los conductos que atraviesan la base del crneo.

Espacio temporal
Existen 2 espacios temporales, uno superficial y otro profundo. Clnicamente el paciente con infeccin del espacio temporal superficial presenta una tumefaccin limitada por arriba y por fuera por el contorno de la aponeurosis temporal y por debajo por el arco cigomtico. Es comn que haya trismo. El absceso del espacio temporal profundo produce menos tumefaccin que el del espacio superficial y puede ser ms difcil de diagnosticar. Suele haber considerable dolor y trismo, pero a causa de su profundidad es difcil de suscitar fluctuacin cuando se forma pus en el espacio temporal profundo. Aunque anatmicamente el espacio temporal se puede dividir en dos compartimientos, ambos se comunican con el espacio infratemporal y, por ende, tambin se comunican directamente entre ellos. En consecuencia, es posible y la mayora de veces probable que las infecciones ascendentes tomen los dos espacios al mismo tiempo CERVICALES.

Espacio parafarngeo.
Los signos de absceso farngeo lateral suelen ser caractersticos porque el paciente se queja de intenso dolor en el lado afectado de la garganta y la deglucin le resulta muy dolorosa o a veces imposible. A veces no es tan fcil hacer un examen intrabucal completo porque el trismo es tan severo que el paciente no puede abrir la boca. Puede ser que haya que poner anestesia Dr. Lucas Oswaldo Miralda Martinez 10

Ciruga BucalInfecciones Odontognicas para poder abrir la boca y confirmar el diagnstico. Los pilares amigdalinos y la amgdala estn desplazados hacia adentro y tambin est desviada la vula. Las infecciones del espacio parafarngeo pueden propagarse hacia arriba a travs de diversos agujeros de la base del crneo y causar trombosis del seno cavernoso, meningitis y absceso cerebral. Tambin pueden propagarse hacia atrs y entrar en el espacio retrofarngeo o invadir la vaina carotdea.

Espacio retrofarngeo
El espacio retrofarngeo est detrs del esfago y la faringe y va desde la base del crneo hasta el mediastino superior. No contiene estructuras importantes pero es la va principal de la propagacin de las infecciones odontognicas hacia el mediastino. Los pacientes con infeccin en este espacio tienen dolor, disfagia, disnea y rigidez de la nuca. La propagacin descendente de la infeccin del espacio retrofarngeo ocasiona mediastinitis.

Espacio prevertebral
La invasin a este espacio se caracteriza por severa disnea y dolor torcico. La radiografa de trax exhibe ensanchamiento del mediastino y puede haber derrame pleural, abscedacin mediastinal y pericarditis. Si no se emprende un tratamiento enrgico puede sobrevenir la muerte a corto plazo. COMPLICACIONES DE LA DISEMINACIN.

Trombosis del seno cavernoso


Puede deberse a la propagacin directa por el sistema venoso (tromboflebitis sptica) o a la siembra de mbolos spticos. Sus sntomas iniciales son dolor en el ojo y sensibilidad a la presin. Esto se asocia con una fiebre fluctuante alta, escalofros, taquicardia y sudoracin. Posteriormente, puede haber edema palpebral, lagrimeo, ptosis, quemosis y hemorragias retinianas. Tambin hay compromiso de los nervios craneales (motor ocular comn, pattico, motor ocular externo) que produce oftalmopleja, reflejo corneal disminuido o ausente, ptosis y dilatacin de pupila. Las etapas terminales exhiben signos de toxemia avanzada y puede instalarse meningitis.

Angina de Ludwig
Tumefaccin bilateral de los espacios sublinguales, submandibular, submentoniano. La tumefaccin se instala y se propaga con rapidez, es dura, no fluctuante y dolorosa al tacto. A causa de su localizacin, el piso de la boca y la lengua se elevan y aparece dificultad respiratoria. Esto se complica por el edema de glotis. Tambin son difciles la deglucin y el habla y pueden emanar saliva de la boca. El peligro inmediato ms grande es la asfixia. La infeccin empieza en el espacio sublingual, se Dr. Lucas Oswaldo Miralda Martinez 11

Ciruga BucalInfecciones Odontognicas propagan ambos lados y luego retrocede sobre el borde del msculo milohioideo, quizs incluso a travs del msculo para tomar el espacio submandibular y eventualmente el submentoniano. En los casos no tratados con buen xito si el paciente no muere de asfixia, puede sucumbir lo mismo de septicemia, mediastinitos o neumona por aspiracin. MEDIASTINITIS. La progresin de la infeccin por los distintos espacios : sublingual, submandibular, y laterofarngeo al retrofarngeo y prevertebral hacia las estructuras profundas del cuello y mediastino aumenta el riesgo de sepsis y muerte. Adems pueden surgir otras complicaciones como meningitis, epiglotitis, neumona, rotura vascular, erosin bronquial, o pericarditis. Existe un paso directo del pus tanto hacia la pleura como al pericardio. La mediastinitis sera una complicacin grave de la infeccin odontognica y se produce por propagacin descendente a partir de un foco de infeccin del espacio retrofarngeo; sin embargo la infeccin de los espacios submaxilar, pterigomandibular, parafarngeo y cigomtico, sin olvidar aquellos otros que pueden comunicar con ellos, pueden propagarse hasta el mediastino siempre y cuando afecten a la vaina carotdea y desciendan por esta estructura. Por lo tanto deberemos sospechar dicha complicacin cuando en el curso de la afectacin de alguno de los espacios anatmicos antes citados, aparezca una tumefaccin en la cara lateral del cuello, por debajo del msculo esternocleidomastoideo, dolorosa a la palpacin y que funcionalmente produzca tortcolis. Clnicamente la mediastinitis se manifestara con disnea severa, dolor retroesternal, tos irritativa, mal estado general con postracin extrema y fiebre. La radiografa de trax confirmar el diagnstico observndose ensanchamiento del espacio mediastnico con aire en su interior; tambin se podr apreciar derrame pleural y pericarditis. Adems de la gravedad de la mediastinitis pueden coexistir un infarto de la yugular interna con embolizaciones spticas as como erosin de los grandes vasos como son la cartida interna y externa capaces de producir una hemorragia letal, ensombreciendo ambos hechos el pronstico. Adems de la posibilidad de mediastinitis, las complicaciones comprenden trombosis de la vena yugular interna y una erosin de la arteria cartida interna que conduce a una hemorragia fatal.

Diseminacin sistmica de la infecciones odontognicas


Hoy en da tenemos evidencia de que las infecciones odontognicas son factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades tales como: 1. Enfermedad cardaca coronaria. 2. Evento vascular cerebral.

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas 3. Endocarditis bacteriana. 4. Neumona bacteriana. 5. Parto prematuro con bajo peso. La patognesis esta relacionada con la capacidad de las bacterias odontopatgenas de causar : a. Infeccin metastsica.(traslado de bacterias) b. Lesin metastsica (traslado de endo y exotoxinas) c. Inflamacin metastsica (traslado de inflamacin).

IV. Manejo.
El manejo de infecciones odontogenicas debe realizarse siguiendo la siguiente secuencia: 1. Determinar la severidad de la infeccion. 2. Derivar el manejo al personal idoneo para continuar el manejo. 3. Instaurar el manejo quirrgico. 4. Instaurar la terapia antimicrobiana. 5. Instaurar el plan de controles.

1. Determinar la severidad de la infeccin


Para determinar la severidad de la infeccin debemos analizar la informacin obtenida en la historia clinica, y el examen fisico. La siguiente informacin servir para catalogar la infeccin como severa: 1. Compromiso de defensas. 2. Instauracin rpida del proceso inflamatorio con presencia de fiebre. 3. Presencia de odinofagia, disfagia, y disnea. 4. Facies febril o caquectica del paciente. 5. Afeccin de espacios aponeurticos. 6. Presencia de trismo.

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2. Derivar al personal idoneo para continuar el manejo


Una vez clasificado el paciente debemos derivar el paciente al personal idoneo para continuar el tratamiento. En los casos severos, deber referirse al Cirujano Oral y Maxilofacial para que este le de el manejo mas apropiado (ambulatorio o hospitalario). Recordemos que en infecciones que ya se han extendido hacia los espacios aponeuroticos, los minutos u horas son ser vitales.

3. Instaurar el manejo quirrgico


El tratamiento quirrgico de las infecciones odontognicas consiste en la eliminacin de sus causas (puerta de entrada) y del material purulento. Dentro de las medidas quirrgicas para eliminar el acceso de bacterias a los tejidos estn: Extraccin dentaria. Tratamiento de conductos radiculares Detartraje y curetaje periodontal. La remocin del factor causal puede obtenerse mediante la terapia endodntica, cuando el diente involucrado se puede recuperar, o por medio de su extraccin, cuando la recuperacin no est indicada. En algunos casos, este tratamiento puede ser suficiente para resolver el cuadro clnico. En las formas ms extendidas, la incisin permite disminuir notablemente la carga bacteriana, se elimina la condicin de anaerobiosis y se evita que la difusin del material purulento cause un cuadro clnico ms complejo. De todo el manejo, la remocin de la causa es la ms importante. Es la medida crucial para eliminar la puerta de acceso de las bacterias de la cavidad bucal a los tejidos y modificar (drenaje) el medio ambiente de las bacterias patgenas. No es necesario recurrir de forma sistemtica al tratamiento antibitico para tratar infecciones bien localizadas, en las que se pueda eliminar la causa y efectuar un drenaje y en los pacientes con defensas inmunitarias normales. En estos casos, que constituyen la gran mayora, los potenciales daos de un tratamiento antibitico (efectos indeseados, sensibilizacin, seleccin de grupos bacterianos resistentes) superan ampliamente las ventajas. El drenaje consiste en eliminar cualquier coleccin purulenta. En ocasiones la eliminacin se da de forma simultnea con la extraccin, o la apertura cameral. La evacuacin quirrgica del pus va a reducir la absorcin de productos txicos, permitiendo as que el paciente se recupere. Va a impedir el ulterior avance de la masa purulenta en un intento de evacuacin espontnea. Los antibiticos pueden controlar el avance de la infeccin, pero no van a evacuar el pus. El momento ptimo para la incisin y el drenaje pueden ser difciles de determinar. No se encuentra dificultad en establecer la oportunidad cuando una infeccin odontognica se transforma en un punto eritematoso superficial, que es patognomnico de pus cerca de la superficie. La palpacin bimanual va a revelar un cuerpo de material lquido. Un dedo presionando hacia un lado de la masa va a producir un movimiento fluido hacia el dedo colocado del otro lado. Esta masa debe incidirse inmediatamente e insertarse un drenaje. Cuando no existe un punto rojo superficial, la fluctuacin es ms difcil de determinar Si se sospecha de pus profundo, debe realizarse una puncin aspiradora con jeringa y aguja de grueso calibre. Si se extrae material purulento o gas, deber procederse al drenaje. En el caso de solo extraerse gas, siempre se procede al drenaje a pesar de que no obtendremos pus, pero se modificara el medioambiente del foco infeccioso permitiendo la entrada de oxigeno y soluciones antimicrobianas.

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas DRENAJE INTRA-ORAL El drenaje intraoral se realiza de la siguiente forma: 1. ASEPSIA: Se le realiza una asepsia intraoral y extraoral al paciente. La intraoral se realiza con clorhexidina al 0.12 %. La extraoral con solucin yodada. 2. ANESTESIA: En presencia de un cuadro inflamatorio agudo es difcil obtener una completa anestesia de la zona a tratar. Cuando la localizacin del absceso a drenar lo permite, es posible recurrir a un bloqueo regional mediante anestesia troncular. As, puede ser conveniente, sobre todo en procesos infecciosos localizados en el fondo del vestbulo de la regin anterior del maxilar superior, llevar a cabo la anestesia extraoral del nervio infraorbitario. En la regin mandibular, cuando las colecciones se sitan vestibularmente, cabe utilizar tcnicas anestsicas alternativas como la de Gow-Gates. En ocasiones, la aplicacin de anestesia local es difcil, como en los casos de trismo acentuado, por lo que habr que recurrir a la tcnica de Akinosi. Los casos con afeccin considerable de la va area o amplia extensin de la infeccin habr que considerar la posibilidad de realizar el procedimiento bajo anestesia general previa traqueotoma. 3. INSICIN: Se realiza generalmente con una hoja de bistur N 15 en la zona de mayor fluctuacin y ms declive del absceso, para favorecer el drenaje. La incisin debe ser proporcionada a la extensin de la coleccin purulenta, para favorecer el drenaje, y no debera extenderse en profundidad para evitar daar las estructuras anatmicas importantes. 4. DISECCION: Es una maniobra que se realiza tras la incisin, introduciendo una pinza tipo mosquito, kocher o tijeras de pinta roma y abrindolas, con lo que se facilita an ms la salida de la coleccin a la vez que se desbridan los tejidos.

5. COLOCACIN DE DRENAJES: La colocacin del drenaje es para mantener abierta la herida para la evacuacin de secrecin purulenta. Al mismo tiempo se mantiene la oxigenacin de la zona para evitar las condiciones adecuadas para el desarrollo de grmenes anaerobios estrictos. Una vez colocado el drenaje elegido, se sutura en las zonas prximas a la herida con el fin de evitar su salida o su introduccin en la propia herida, cubrindose con un apsito estril. 6. MANTENIMIENTO: La retirada del drenaje se har en el momento en que se ha cesado la descarga purulenta, que habitualmente ocurre entre las 48 y 72 horas. Si la descarga continua puede volverse a colocar cada 72 horas. DRENAJE EXTRAORAL En caso de DRENAJE EXTRAORAL, la incisin cutnea debe dirigirse posiblemente siguiendo la trayectoria natural de los pliegues cutneos de la piel, cara y cuello para

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas reducir el impacto esttico de los restos cicatrizales. En el tratamiento de las infecciones odontognicas complejas con implicacin extraoral asociadas a trismo grave, est indicado realizar la intervencin bajo anestesia general. La incisin para el drenaje extraoral en una infeccin odontognica no localizada, en una bsqueda equivocada de pus, puede romper las barreras fisiolgicas y provocar la difusin y la extensin de la infeccin. A menudo es difcil determinar por palpacin bimanual la presencia o localizacin del lquido. Bajo tales circunstancias indefinidas, la aspiracin puede resultar una ayuda diagnstica valiosa. La aspiracin con aguja puede utilizarse tambin como ayuda diagnstica o para evacuar zonas fluctuantes profundas. Se emplea una aguja gruesa calibre 13 o 16 para penetrar la zona una vez que se ha preparado en forma adecuada la piel o la mucosa. Se aspira pus hacia la jeringa y se lo transfiere a un reciente adecuado para ser llevado al laboratorio de microbiologa. La incisin quirrgica y el drenaje se realizan cuando se diagnostica la presencia de pus. El drenaje quirrgico de los espacios aponeurticos profundos generalmente se hace en el hospital con el paciente bajo anestesia general. Sin embargo, pueden incidirse grandes masas fluctuantes en un paciente ambulatorio, tanto bajo anestesia general como local. Se prepara la piel de manera asptica, y la zona as preparada se cubre con compresas estriles. Si se emplea un anestsico general, se hace un bloqueo perifrico de la piel con avones dispuestos en forma circular. No se intenta hacer una inyeccin profunda. Se introduce el bistur en la zona ms inferior de la zona fluctuante. Luego se coloca en la herida una pequea pinza hemosttica en posicin cerrada y se la abre en varias direcciones cuando se la introduce en la cavidad del absceso. Se coloca un DRENAJE en la posicin ms profunda de la herida, de manera que sobresalga de la superficie cutnea 1cm. Luego se lo sutura en su sitio y se aplica un apsito grande. El material para el drenaje puede ser: a) Ltex, b) Gasa impregnada con pasta de antibitico, y c) Tubo flexible delgado de plstico. Una vez abierta la incisin, la coleccin purulenta drena espontneamente en la fase inicial y debe completarse mediante apretamiento, lavados con suero fisiolgico estril o soluciones antibiticas. El acceso quirrgico debe mantenerse abierto hasta el fin de la secrecin purulenta. Esto se puede obtener mediante un tubito de goma o un pequeo trocito de goma estril a travs de la incisin. El drenaje se mantiene in situ por medio de un punto de sutura y generalmente se elimina despus de 3 o 4 das: la ejecucin diaria de un lavado con suero fisiolgico a travs del drenaje puede acelerar la resolucin del cuadro clnico. En caso de un drenaje intraoral, tambin puede prescribirse unos enjuagues con agua con sal, ya que favorecen el drenaje de la coleccin por un mecanismo osmtico. Adems del tratamiento quirrgico y el puntual tratamiento antibitico, est indicado para dieta lquida e hipercalrica para compensar la deshidratacin asociada al estado febril y a la aportacin insuficiente de lquidos, y el estado de mal nutricin asociado a la presencia de trismo y al malestar general. La administracin de analgsicos puede ser de utilidad para controlar el dolor, y la aplicacin de calor hmedo favorece la aportacin hemtica a la zona interesada, contribuyendo a la accin celular de la defensa y potenciar el efecto del antibitico.

4. Instaurar la terapia antimicrobiana


Para instaurar la terapia antimicrobiana primero debemos identificar el microorganismo causal. Una ves conocemos el anterior, escogemos el antibitico mas efectivo el.

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Identificacin del microorganismo causal


Lo ideal, en todos los casos, sera realizar cultivo y antibiograma para identificar el microorganismo causal. Sin embargo la evidencia cientifica existente es suficiente para establecer que el del 90% de las infecciones odontognicas son causadas por la combinacin de las bacterias en el recuadro. Hay que tener siempre en cuenta la necesidad de recoger muestras para su cultivo en situaciones como las siguientes : A. Pacientes inmunosuprimidos B. Pacientes con infecciones recidivantes C. Osteomielitis D. Sospecha de actinomicosis E. Infecciones posquirrgicas

Facultativas

Anaerobicas

Estreptococo Viridans

Peptoestrectococo

Fusobacterias, Prevotelas, Prfiromonas

Antibioterapia
Los antimicrobianos (antibiticos) son frmacos con accin preferentemente antibacteriana, producidos de forma natural, sintetizados parcial o totalmente en el laboratorio. Deberemos escoger de los existentes en la clasificacin siguiente:

Clasificacin segn mecanismo de accin y estructura molecular


1. Inhibidores de la sntesis de la pared celular Bencilpenicilina ( G) Fenoximetilpenicelina (V)

Naturales

Resistente a penicilinasas Sinttica Acil-amino penicilina

Meticilina Cloxacilina Dicloxacilina Oxicilina Ampicilina Amoxicilina Metampicilina Bacampicilina

Penicilinas

Aminopenicilinas

Carboxipenicilinas Acil-ureido penicilinas Azlocilina Piperacilina Mecilinam Pivmecilinam.

Ticarcilina

Amidinopenicilinas
Carbenicilina Betalactamicos Primera Generacin

Segunda Generacin Cefalosporinas Tercera Generacin Cuarta Monobactamicos Penemas y Carbapenemas Inhibidores betalatamicos Generacin

Cefazolina Cefalexina Cefadroxilo Cefaclor Cefuroxima Cefoxitina Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cefepima Cefpiroma

Aztreonam Imipenem Meropenem Acido clavulanico ( asociado a amoxicilina o a ticarcilina) Sulbactam ( asociado a ampicilina) Tazobactam ( asociado a piperacilina)

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Fosfomicina Bacitracina Mureidomicinas Glucopptidos

Vancomicina, Teicoplanima

2. INDUCTORES DE ALTERACIONES EN LA FUNCIONALIDAD DE LA MEMBRANA CITOPLASMTICA.

Polimixinas

Polimixina B Colimicina 3. INHIBIDORES DE LA SNTESIS PROTEICA. Estreptomicina Kanamicina Gentamicina Tobramicina Aminoglucosidos Netilmicina Amikacina Neomicina Paromomicina Espectinomicina Primera Tetraciclina generacin Oxitetraciclina Tetraciclinas Clortetraciclina Segunda Doxiciclina generacin Minociclina Lincosamidas Lincomicina Clindamicina 14 atomos Eritromicina Roxitromicina Claritromicina Diritromicina Macrolidos 15 atomos Azitromicina 16 atomos Josamicina Espiramicina Diacetilmidecamicina Acido fusidico Mupirocina Fenicoles Nitrofuranos Novobiocina Nitroxolina
4. INHIBIDORES DE LOS ACIDOS NUCLEICOS. 4.1. INHIBIDORES DE COFACTORES METABOLICOS. Sulfadiazina Sulfamidas Sulfisoxazol Sulfametoxazol Trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol ) Diaminopiridinas Pirimetamina 4.2. INHIBIDORES DE LA REPLICACIN Y TRANSCRIPCION DEL ADN CROMOSOMICO. Rifamicinas Rifampicina Rifabutina Primera Acido nalidixico generacin Acido pipemidico Segunda Norfloxacino generacin Quinolonas Ciprofloxacino Tercera Levofloxacino generacin ofloxacino fluoradas Norfloxacino Enoxacino Pefloxacino Moxifloxacino Nitroimidazoles Metronidazol Tinidazol Ornidazol 5. DE MECANISMOS NO BIEN CONOCIDOS. 1. Isoniazida 6.Acido paraaminosalicilico 2. Etionamida 7. Diamino difenil sulfona ( dapsona ) 3. Tioacetazona 4. Etambutol 5. Pirazinamida

Tianfenicol Cloranfenicol

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas Caractersticas que debe cumplir el antimicrobiano ideal. a) Espectro reducido : Especifico para el tipo de microorganismos b) Estabilidad : No deben inactivarse por saliva y B- Lactamasas. c) Difusin : Deben llegar al foco de infeccin a una concentracin adecuada. d) Escasa Toxicidad : Deben tenerse en cuenta por que a veces son tratamientos largos . e) Comodidad de administracin: Puesto que suelen ser tratamientos domiciliario, si es posible, la presentacin ser oral. f) Reacciones de hipersensibilidad : Evitar la administracin de antibiticos que puedan desencadenar reacciones alergicas en los pacientes. g) Bactericida : Elimina el 100 % de las bacterias. Cmo , cuando y como los administro? Para esto podemos tomar en cuenta los siguientes parametros: a) Vamos a inciar el tratamiento de los procesos infecciosos que lleguen hasta ostetis con la 1 lnea terapetica sugerida mas abajo. Recordar que los antimicrobianos mas efectivos contra el s. viridans son los penicilinas y la clindamicina. Por lo tanto, siempre deber estar presente una penicilina o la clindamicina en el caso de que sea alrgico a la anterior. b) Para celulitis vamos a utilizar la segunda lnea teraputica, en la cual se combinan dos antibiticos. c) Para casos refractarios a la segunda lnea teraputica debemos aplicar antibiticos de la tercera lnea, idealmente previo cultivo y antibiograma. La duracin de la antibioterapia no se ajusta a unas normas estrictas, por lo que depender del cuadro clnico y la evolucin. Deben administrarse hasta dos dias despues de haberse declarado curado clinicamente el paciente.

1 lnea teraputica
Penicilinas naturales Clindamicina

Alterantiva
Cefalosporinas de 1 (cefadroxilo) Macrlidos (azitromicina) generacin

2 lnea teraputica
Amoxicilina + Metronidazol Amoxicilina + Acido clavulnico Ampicilina + Sulbactan Clindamicina + Ciprofloxacino

Alterantiva

Clindamicina + Levofloxacino

3 lnea teraputica
Penemas Monobactmicos Ticarcilina / Piperacilina Cefalosporinas de 3 generacin Aminoglucsidos Moxifloxacino

Alterantiva

Penicilina v (fenoximetilpenicilina) Mecanismo de accin: Inhiben la sntesis de la pared celular.

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas Sensibilidad bacteriana: El mas efectivo contra el S. Viridans. Efectos adversos: Hipersensibilidad, diarreas, y vmitos. Embarazada/Lactancia: Se puede. Presentacin : solo va oral Nombre comercial : penicilina VK ( Biocraft). Dosis adulto : 800,000ui(500mg) cada 6 horas 7-10 dias. Dosis nios : Para lactantes y nios pequeos, la dosis diaria recomendada es de 25,000 a 90,000 unidades/kg/dia dividido en 4 dosis.Nota : 1,600 ui = 1 mg.

Penicilina G (bencilpenicilina) procanica Mecanismo de accin: Inhiben la sntesis de la pared celular. Sensibilidad bacteriana: El mas efectivo contra S. Viridans. Efectos adversos: Hipersensibilidad. Embarazada/Lactancia: Se puede. Presentacin: solo va parenteral. Nombre comercial : Unicilina frasco: 4ml (Unipharma) Dosis adulto: 800.000 UI cada 12 horas por 7 a 10 dias. Dosis nios: 25.000 a 50.000 U/kg/da dividido en 2 dosis. Clindamicina Mecanismo de accin: inhibe la sntesis proteca. Sensibilidad bacteriana: S. Viridans, Anaerbicos estrictos Efectos adversos: diarrea. Embarazada/Lactancia: con precaucin. Presentacin: Capsulas (300 mgs), Ampolletas (150 mgs/ml), Solucin pediatrica (5ml/ 75mgs). Nombre comercial: Dalacin- C Dosis adultos : Va oral: 150 mgs 450 mgs cada 6 horas. Va parenteral: 1,800 mg/da en tres o cuatro dosis. Se han utilizado dosis de hasta 4,800 mg/da. No se recomiendan dosis I.M. individuales mayores de 600 mg. Dosis nios: Va oral: Nios mayores de un mes: 8-25 mg/kg/da en tres o cuatro dosis. Nios de menos de 10 kg: 37,5 mg ( cucharadita) tres veces. Va parenteral: Nios mayores de un mes: 20-40 mg/kg/da en tres o cuatro dosis. Recin nacidos: 15-20 mg/kg/da en tres o cuatro dosis. Cefadroxilo. Mecanismo de accin: inhiben la sntesis de la pared celular ( bactericida). Sensibilidad bacteriana: efectividad principal para S. Viridans y Peptoestertococo. Efectos adversos: hipersensibilidad cruzada con las penicilinas en un 10% de pacientes presentan disturbios gastrointestinales. Embarazada/Lactancia: Se puede pero con precaucin Presentacin: Va oral : capsulas, suspensin. Nombre comercial : Duracef ( Bristol Myers Squibb) Dosis adulto: 500 mg cada 12 horas por 7 10 dias. Dosis nios: 30 a 50 mg/kg/da cada 12 horas por 7 das.

Azitromicina . Dr. Lucas Oswaldo Miralda Martinez 20

Ciruga BucalInfecciones Odontognicas Mecanismo de accin: Inhibe la sntesis proteica. Sensibilidad bacteriana : Muy buena efectividad contra S. Viridans y anaerbicas pero por debajo de betalactmicos y clindamicina.. Efectos adversos : dolor abdominal, nauseas, vmitos, diarreas. Embarazada/Lactancia: No usar en el primer trimestre. Presentacin: Va oral : suspensin, tabletas. Nombre comercial : Zitromax (phizer). Dosis adulto : 500 mgs cada 24 horas por 3 das o 2 gms. dosis nica Dosis nios: 10 mg/kg/dia por 3 dias.

Metronidazol. Mecanismo de accin: inhibidores de la replicacin y trascripcin del ADN cromosmico. Sensibilidad bacteriana: reducido a bacterias anaerbicas. Efectos adversos: no tomar con bebidas alcohlicas, potencializa los efectos de anticoagulantes, deja aliento metlico. Embarazada/Lactancia: No usar en el primer trimestre. Presentacin: va oral tabletas, va parenteral intravenosa. Nombre comercial : Flagyl Dosis adulto : 500 mgs cada 8 horas. Intravenosa: 500 mgs cada 8horas. Dosis nios : 20-30mg/Kg 1 da c/8 horas Amoxicilina + ac. clavulanico. Mecanismo de accin : inhiben la sntesis de la pared celular (bactericida ). Sensibilidad bacteriana : S. Viridans, Peptpestreptococo, Porphyromonas, Prevotellas, Fusobacterias, y Ac Actinomicetemcomitans. Efectos adversos: dao heptico, hipersensibilidad, indigestin, vmitos y diarrea. Embarazada/Lactancia: Se puede. Presentacin: Va oral: tabletas, suspensin. Va parenteral : intravenoso Nombre comercial: Augmentin. Dosis adulto: Tabletas 1gm (875 amoxi 125 ac.clav.) 2 veces al da/7-10 das. Ampolleta 1200 mgs cada 8 horas por 5 das Dosis nios: Suspensin 20 mg/kg/da cada 8 horas por 7-10 das

Ampicilina + sulbactan. Mecanismo de accin: inhiben la sntesis de la pared celular (bactericida ). Sensibilidad bacteriana : S. Viridans, Peptpestreptococo, Porphyromonas, Prevotellas, Fusobacterias, y Ac Actinomicetemcomitans. Efectos adversos: Embarazada/Lactancia: Presentacin: Va oral: tabletas Va parenteral : intravenoso Nombre comercial: Unazyn (phizer) Dosis adulto: Tabletas 375 mgs cada 12 horas. Ampolleta 1.5 gms. IV o Im cada 8 o 12 horas Ciprofloxacina Mecanismo de accin: inhibidores de la replicacin y trascripcin del ADN
cromosmico.

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Ciruga BucalInfecciones Odontognicas Sensibilidad bacteriana : especialmente para bacterias gram facultativas/aerobicas Efectos adversos : hipersensibilidad y diarrea. Embarazada/Lactancia: No usar. Presentacin : Tableta, bolsas para infusin intravenosa. Nombre comercial : Ciproxina Bayer Dosis adulto: 500 mg cada 12 horas. Intravenosa: 200 400 mg cada 12h. Dosis nios: no para nios. (-)

Levofloxacina . Mecanismo de accin: inhibidores de la replicacin y trascripcin del ADN cromosmico. Sensibilidad bacteriana : especialmente para bacterias gram (-) facultativas/aerbicas. Mas sensibilidad para St. Viridans que ciprofloxacino. Efectos adversos : excitabilidad del sistema nervioso. Embarazada/Lactancia: No usar. Presentacin: Tabletas, Bolsas para infusin intravenosa. Nombre comercial: Elequine. Dosis adulto: 500-750 mg c/24 horas. Intravenosa: 500-750 mg cada 24 hrs. Dosis nios: no para nios.

5. Instaurar el plan de controles


El paciente infectado debe estarse monitorizando de forma frecuente (dia a dia) para verificar la evolucion y estado de lo siguiente: 1. la permeabilidad del drenaje. 2. temperatura, trismo e inflamcion. 3. recacciones de toxicidad a la antibioterapia. 4. aparicin de suprainfecciones. 5. recurrencia de la infeccin.

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