Apéndice A

Terapia Basada en LEGO

Evaluación de Admisión

Entrevistador: Fecha
Entrevistado:

Datos Personales:
Información:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:

Edad cronológica:
Padres/Cuidadores a cargo:
Dirección:
Teléfono:
Email:
Escuela/Institución:

Información del Desarrollo

CI Actual o estimado Escala Completa CI Total: CI Verbal: CIP:

Conducta Adaptativa:

Lenguaje:

 Por encima del promedio de la edad

 Acorde a la edad
 Retraso Leve
 Retraso Moderado
 Retraso Severo

Comunicación
  Por encima del promedio de la edad
 Acorde a la edad
 Retraso Leve
 Retraso Moderado
 Retraso Severo

Desarrollo Social

 Por encima del promedio de su edad

 Acorde a la edad
 Retraso Ligero
 Retraso Moderado
 Retraso Severo

Motricidad fina

 Por encima del promedio de su edad

 Acorde a la edad
 Retraso Ligero
 Retraso Moderado
 Retraso Severo

Motricidad Gruesa

 Por encima del promedio de su edad

 Acorde a la edad
 Retraso Ligero
 Retraso Moderado
 Retraso Severo

Diagnóstico Primario
Otros Diagnósticos o comorbilidades

Tratamientos previos y/o actuales:

Medicación:

Escolaridad:

Grado/Año: Apoyos escolares:

Modificaciones:

Desarrollo Social

Amistades:
Preferencias en relación a pares:
Actividades de juego preferidas:

Rasgos Autistas
Conductas estigmatizantes o Estereotipadas:

Intereses Obsesivos:

Conductas interfirientes o disruptivas:

¿Dónde y por qué presenta conductas interfirientes?

¿Dónde y en qué ambientes tiene conductas pro-sociales?