Revisión de tema

Vaginosis bacteriana: Más allá del enfoque clásico.

Bacterial vaginosis: Beyond the classic approach.

Juan-Felipe Vélez1,a, Maria-Elena Yama 1,a, Andrés Zúñiga2,a

1. Estudiante de medicina. Semillero de Innova-
dores en Salud ISSEM.
2. Biólogo enfásis en Genética, Magíster en
Ciencias Biomédicas, Profesor Departamento
de Ciencias Básicas de la Salud.
a. Facultad de Ciencias de la Salud, Pontificia
Universidad Javeriana Cali (Colombia).
CORRESPONDENCIA
Andrés Zúñiga
http://orcid.org/0000-0002-0494-205X
Departamento de Ciencias Básicas de la Salud
Facultad de Ciencias de la Salud
Pontificia Universidad Javeriana Cali
E-mail: azuniga@javerianacali.edu.co
RESUMEN
Anteriormente el estudio microbiológico y el conocimiento que se obtenía de los micror-
ganismos se derivaba de métodos de cultivo. En la actualidad, la aproximación clásica por
cultivo en contextos como el nuestro, continúa siendo el gold standard. Sin embargo, este
panorama esta cambiando rapidamente, puesto que hoy en día las técnicas de secuencia-
miento masivo permiten accesar a organismos difíciles de cultivar. En general se estima
que hasta un 90% de los microrganismos del cuerpo humano son difícles de cultivar. Los
nuevos métodos de amplificación de ADN usando 16S rRNA ha generado resultados
rápidos y copiosos en la identificación de microorganismos propios de las comunidades
bacterianas. A partir de esta estas nuevas técnicas de identificación, nace la metagenómica.
La detección de microrganismos del tracto reproductor femenino ha aumentado exponen-
cialmente. Desde entonces, los conocimientos del microbioma vaginal han incrementado.
Lo anterior esta redireccionando la investigación y resulta ser relevante para la medicina
clínica, por la comprensión de los mecanismos de acción microbiológicos y la generación
de enfermedad como la Vaginosis Bacteriana.

CONFLICTO DE INTERESES
Los autores del artículo hacen constar que no
existe, de manera directa o indirecta, ningún
tipo de conflicto de intereses que pueda poner en
peligro la validez de lo comunicado.
RECIBIDO: 29 de agosto del 2018.
ACEPTADO: 1 de diciembre de 2018.
Palabras clave: Vaginosis bacteriana, etiología, metagenómica, fisiopatología, diagnós-
tico, tratamiento.
ABSTRACT
Previously the knowledge of microbiology came from cultivation. Athough culture it is
still the gold standard, a gigantic breach of 90% of the microorganisms living in the human
are hardly accessible for culturing and molecular tipification. New DNA amplification
methods base don 16S rRNA have generated fast and abundant results on the identification
of microorganisms. Metagenomics were born from these cultivation independent techni-
ques. The detection of microorganisms from the female reproductive system has increased
vertiginously, especially from the vaginal cavity. Hence, research regarding metagenomics
has focused on understanding microbiologic action mechanisms and the onset of diseases
such as Bacterial Vaginosis.
Key words: Bacterial Vaginosis, Ethiology, Metagenome, Physiopatology, Diagnosis,
Treatment.

Vélez JF, Yama ME, Zúñiga A. Vaginosis bacteriana: Más allá del enfoque clásico. Salutem Scientia Spiritus 2018; 4(2):31-37.

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Salutem Scientia Spiritus | Volumen 4 | Número 2 | Julio-Diciembre | 2018 | ISSN: 2463-1426 (En Línea) 31
 Vélez JF, Yama ME, Zúñiga A.
INTRODUCCIÓN
La reciente información acerca de genética microbiana ha permi-
tido desarrollar avances en la ciencia microbiológica. Lo anterior
ha posibilitado realizar análisis en comunidades bacterianas com-
plejas y realizar estudios a profundidad acerca del comportamiento
de estos microorganismos y su relación con la enfermedad. Pre-
viamente, el estudio microbiológico se basaba en gran medida en
los métodos de cultivo1,2. Estos estudios eran considerablemente
limitados pues cerca del 90 % de los microrganismos se rotulan
como de dificil cultivo y genotipificación3.
Recientemente, las técnicas de microbiología molecular han
desarrollado procesos y análisis mucho más avanzados haciendo
uso de tecnología de secuenciación rápida de ADN lo que ha
generado la identificación de microorganismos de manera más
precisa. La amplificación de ADN usando 16S rRNA ha generado
resultados rápidos y copiosos en la identificación de microorga-
nismos propios de las comunidades bacterianas que habitan el
cuerpo humano4,5.
Como resultado de este método de aislamiento de patógenos, se
ha logrado determinar la historia evolutiva, el crecimiento, la
expresión de proteínas y la respuesta inmune. De este modo, se
quiere comprender su relación con la enfermedad y así desarro-
llar herramientas diagnosticas e intervenciones farmacológicas.
A partir de esta estas nuevas técnicas de identificación, nace la
metagenómica y los estudios del microbioma humano6.
Los conocimientos del microbioma vaginal han incrementado
vertiginosamente y han repercutido en la forma como se inves-
tigaba. Esta corriente de conocimiento ha permitido que la de-
tección de microrganismos del tracto reproductor femenino haya
aumentado exponencialmente7. Los esfuerzos científicos se han
redireccionado y resultan ser relevantes para la medicina clínica,
para la comprensión de los mecanismos de acción microbiológicos
y la generación de enfermedades como la Vaginosis Bacteriana
(VB), a partir de las interacciones moleculares microbianas
entre el epitelio vaginal y la microbiota, las cuales representan
una nueva frontera en el estudio de las patologías con las que se
relaciona la VB.
Esta revisión de tema pretende describir los conocimientos más
recientes sobre fisiopatología de la VB teniendo en cuenta el me-
tagenoma vaginal y los microrganismos que se han relacionado
con el desarrollo de la enfermedad, las nuevas hipótesis acerca
de la etiología y un enfoque clínico. De esta forma, esta revisión
se centrará en el microbioma genital femenino en el que se dis-
cutirán enfermedades obstétricas y su relación con la VB. Por
lo tanto, con la ayuda de la microbiología molecular se llegará
a intervenir la VB para generar un impacto positivo en la salud
femenina, fetal y materna.
32 Salutem Scientia Spiritus
LO CLÁSICO
La VB es la patología vaginal más frecuente. Clásicamente se
describe que la microbiota vaginal es dominada en condiciones
normales por Lactobacillus (90-95%), un género de bacilos Gram
positivos anaerobios. Los Lactobacillus son productoras de sus-
tancias antimicrobianas como lo son el peróxido de hidrógeno y
las bacteriocinas8. Además, el ácido láctico es lo que mantiene
el pH vaginal entre 3,5 y 4,5. En la VB hay un desbalance entre
Lactobacillus y otras especies bacterianas, incluyendo anaerobios
facultativos. Esta situación se conoce como disbiosis. Como re-
sultado hay un aumento del pH vaginal >4,5 lo que puede derivar
en síntomas como descarga vaginal anormal y olor fétido9.
La VB afecta sobre todo a mujeres en edad reproductiva. Sin
embargo, se han aislado bacterias nunca descritas como parte de
esta patología infecciosa e incluso, algunos autores han querido
atribuir la enfermedad a una bacteria específicamente10,11. La
VB tiene implicaciones diferentes en mujeres embarazadas y no
embarazadas12. Los métodos de amplificación de ADN bacteria-
na han revolucionado la forma de entender la VB que continúa
siendo una entidad de alto interés pues se asocia a eventos peri-
natales adversos como aborto espontáneo13, parto pretermino14,
corioamnionitis15 y endometritis postparto16. Adicionalmente, la
VB se asocia a un mayor riesgo de adquirir infección por VIH17.
El diagnostico de esta entidad se basa usualmente en los Cri-
terios de Amsel (Tabla 1), en los que la presentación clínica
es el principal componente. Cuando tres de los cuatro criterios
estan presentes, se establece el diagnostico de VB18. También
se describe la utilidad de los Criterios de Nugent (Tabla 2.) que
se fundamentan en un estudio microbiológico como lo es una
coloración de Gram. Estos criterios se consideran como el Gold
Standard, apoyados sobre todo en la experticia del microbiólogo
o bacteriólogo19. A pesar de que los Criterios de Nugent son el
Gold Standard, pueden dar falsos positivos y falsos negativos
pues la tinción de Gram es poco específica para la identificación
de ciertas bacterias con morfologías similares. Se espera que el
diagnóstico molecular complemente a los Criterios de Nugent,
generando una mejor detección a nivel global.
El tratamiento en mujeres no embarazadas tiene varias opciones
(Tabla 3). Se puede dar metronidazol o clindamicina bien sea
Tabla 1. Criterios de Amsel
pH vaginal >4,5
Presencia de células clave o guía
Prueba de aminas positiva
Secreción fina, homogénea y grisácea
 Vaginosis bacteriana
oral o intravaginal. La eficacia de ambas moléculas es similar y
tiene tasas mayores al 80%20. La elección del medicamento se
basa en disponibilidad, preferencia del paciente, efectos secun-
darios y costo21. En mujeres embarazadas con síntomas de VB
se recomienda el tratamiento oral por encima del intravaginal22.
El tratamiento en mujeres no embarazadas tiene varias opciones
(Tabla 3). Se puede dar metronidazol o clindamicina bien sea
oral o intravaginal. La eficacia de ambas moléculas es similar y
tiene tasas mayores al 80%20. La elección del medicamento se
basa en disponibilidad, preferencia del paciente, efectos secun-
darios y costo21. En mujeres embarazadas con síntomas de VB
se recomienda el tratamiento oral por encima del intravaginal22.
MICROBIOTA VAGINAL NORMAL
La flora vaginal de una mujer previamente se consideraba como
un sistema estático23. Sin embargo, ahora se entiende que este
es un sistema dinámico y que su composición está determinada
por factores como el estado hormonal, la edad, ciclo menstrual,
embarazo, anticoncepción y actividad sexual24. Las principales
especies que habitan la vagina son los Lactobacillus. De esta
especie, las que dominan en la vagina son L. iners, L. crispatus,
L. jensenii, L. gasseri25.
MUJER SALUDABLE NO EMBARAZADA
Actualmente se sabe que en general las mujeres sanas en edad
reproductiva tienen una de cuatro especies de Lactobacillus do-
minantes, en vez de tener un diverso número de especies en su
flora. Ravel26 caracterizó el microbioma vaginal de 396 mujeres
norteamericanas de distintas etnias a partir de secuenciación por
16S rRNA, donde los resultados arrojaron 4 grupos según la do-
minancia de Lactobacillus. Se encontró que L. iners, L. crispatus,
L. jensenii y L. gasseri dominaban cada uno un grupo. Hubo
otro grupo particular que no era gobernado por Lactobacillus y
lo denominaron “Grupo de Diversidad”. Este fue dominado por
bacterias anaerobias estrictas Prevotella, Dialister, Atopobium,
Megasphaera, Peptoniphilus, Sneathia, Eggerthella, Aerococcus,
Finegoldia y Mobiluncus, y algunas anaerobias facultativas como
Gardnerella. Dichos organismos aunque presentes en la micro-
biota vaginal, bajo los nuevos resultados de meta-clasificación
son microorganismos relacionados según la edad y ciclos hor-
monales, parecen relacionarse con mayor frecuencia a patologías
no asociadas anteriormente por análisis epidemiológico24. Por
ejemplo, los anteriores resultados indican que la dominancia de
Lactobacillus no es un requisito necesario al momento de definir
una microbiota vaginal normal.
MUJER EMBARAZADA
Respecto al análisis de datos sobre el microbioma vaginal, en un
Salutem Scientia Spiritus | Volumen 4 | Número 2 | Julio-Diciembre | 2018 | ISSN: 2463-1426 (En Línea)
Tabla 2. Criterios de Nugent
Morfología
Puntaje Gardnerella -
Lactobacillus Mobiluncus
Prevotella
0 >30 0 0
1 30 a 5 <1 1a4
2 4a1 1a4 >5
3 <1 5 a 30
4 0 >30
Resultados: 7-10 = VB / 4-6 = Intermedia / 0-3 = Normal
Tabla 3. Opciones de tratamiento
en mujeres no embarazadas
Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 7 días
Metronidazol gel al 0.75 % 5g Intravaginal 1 vez al día por 5 días
Clindamicina crema al 2% 5g Intravaginal antes de dormir por 7 días
Clindamicina 300 mg VO cada 12 horas por 7 días
Clindamicina óvulos 100 mg Intravaginal 1 vez al día por 3 días
Opciones de Tratamiento en mujeres Embarazadas
Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 7 días
Metronidazol 250 mg VO cada 8 horas por 7 días
Clindamicina 300 mg VO cada 12 horas por 7 días
estudio retrospectivo longitudinal de casos y controles se incluye-
ron mujeres sanas no embarazadas y gestantes que posteriormente
tuvieron embarazos a término27. Tomaron muestras seriadas de
ambos grupos y se secuenciaron utilizando 16S rRNA, con el
objetivo de caracterizar la estructura y estabilidad de la microbiota
vaginal de ambos grupos. Se encontró que el microbioma de las
mujeres embarazadas es menos diverso que el de las no emba-
razadas. En las embarazadas las especies de lactobacilos fueron
muy abundantes. Además, el grupo diverso que no es dominado
por Lactobacillus es menos común en embarazadas que en no
embarazadas (27). Este resultado indica que la microbiota vaginal
durante la gestación es más estable.
Lactobacilos
Mas de 20 especies de Lactobacillus se han encontrado en la vagi-
na. En 1892 Doderlein fue el primero en describir los lactobacilos
y encontrar su gran abundancia en las secreciones vaginales. Por
muchos años se les conoció como Bacilos de Doderlein28. Desde
entonces, inició el estudio de los Lactobacillus y de sus caracte-
rísticas. En 1980 se entendió que los Lactobacillus son un grupo
heterogéneo y amplio de bacterias29. L. iners ha sido uno de los
33
 Vélez JF, Yama ME, Zúñiga A.
últimos Lactobacillus en ser descubierto y ha resultado siendo
muy relevante para las investigaciones del microbioma vaginal
y VB. Se ha entendido que L. iners tiene una gran capacidad de
adaptabilidad al estado polimicrobiano y pH alcalino presente en
la VB30. La capacidad de adaptación que tiene L. iners explica
que éste se haya detectado en grandes cantidades en pacientes
con VB, incluso llegando a ser el único Lactobacillus aislado9.
Sin embargo, hay otra corriente que considera que esto puede ser
debido a que L. iners tiene una pobre capacidad protectora frente
a anaerobios asociados a VB, haciendo que la predominancia en
el microbioma vaginal de L. iners llegue a considerarse como un
posible factor de riesgo para padecer la enfermedad (23).
L. crispatus es la especie que más frecuentemente se aísla en
mujeres de diferentes razas (9). Sin embargo, es poco frecuente
encontrarlo en presencia de una VB (9). Las mujeres de raza blan-
ca por lo general son dominadas por L. crispatus y L. jensenii31.
La capacidad de producir peróxido de hidrógeno de los Lactoba-
cillus es uno de los motivos por los que son vitales para la flora
de la vagina. Se ha documentado que L. crispatus y L. jensenii
son las especies que mayor producción de peróxido de hidrogeno
presentan y que las mujeres colonizadas por dichas especies tienen
menor incidencia de VB. Por el contrario, L. gasseri presenta bajas
tasas de producción de peróxido de hidrogeno por lo que mujeres
colonizadas por esta especie tuvieron mayor incidencia de VB31-33.
En los últimos años se ha considerado que la vaginosis bacteriana
es una disbiosis polibacteriana donde su etiología microbiana aun
no es clara ya que en los últimos 15 años gracias a las técnicas de
biología molecular se han identificado otros microorganismos que
se han convertido en protagonistas de la enfermedad. El desarrollo
de nuevas técnicas de biología molecular ha permitido entender a
un más la fisiopatología de la VB y de esta manera poder orientar
el diagnóstico y el tratamiento41. Algunos de los microrganismos
encontrados se describirán a continuación:
Gardnerella vaginalis
Microorganismo pequeño, no móvil, no plegadas y encapsuladas,
no formadora de esporas, tiene una capa fina de peptidoglucanos
que requiere un medio complejo para su crecimiento y crece mejor
en la presencia de dióxido de carbono. En pruebas bioquímicas
es catalasa, oxidasa y p-glucosidasa negativa. En su superficie
cuenta con fimbrias que son responsables de la unión a las cé-
lulas epiteliales vaginales. Se ha prestado mucha atención a los
mecanismos de virulencia que pueden conducir a la aparición de
enfermedades. Por lo que se han encontrado factores de virulencia
putativos en el genoma relacionado con las adhesinas involucradas
en la adherencia al tejido humano34.
Otros factores de virulencia son las citolisinas entre las estudiadas
están las vaginilisinas que son toxinas formadoras de poros que
lisan los glóbulos rojos y células epiteliales vaginales. Están las
34 Salutem Scientia Spiritus
sialidasas, prolidasa y putrescina que degradan factores protecto-
res de la mucosa como mucinas. Todo lo anterior le proporciona
una ayuda para la instauración del biofilm y para que otras bac-
terias se establezcan en éste. Estudios in vitro han encontrado
que G. vaginalis puede disminuir la función de barrera epitelial
a través de un daño tisular directo. La instauración de biopelícu-
las es clave para la tolerancia de antibióticos y la resistencia al
sistema inmunitario lo que hace que las enfermedades sean más
crónicas y/o recidivas34. Un estudio reciente del gen 16S rRNA
confirmó que las pacientes con una gran cantidad de gardenella
combinada con una baja cantidad de lactobacillus podrían el riesgo
de parto prematuro34.
Atopobium vaginae
Son cocos Gram positivos anaerobios que se encuentran en pares
o en cadenas cortas lo que les permite camuflarse entre otros
microorganismos, lo que es muy difícil detectarlos en estudios
microbiológicos. Cabe resaltar que son susceptible a clindamicina
y nifuratel, además se detectan en el 96% de mujeres con VB y
se ha asociado con 3/4 criterios de AMSEL: descarga vaginal,
pH elevado y presencia de células claves. Se tiene gran interés
porque es un patógeno que desencadena una fuerte respuesta a
la inflamación al igual que respuestas inmunitarias innatas epi-
teliales, aumentado la expresión de quimiocinas como IL-8, MIP
3a y RANTES34.
Cocos Anaerobios
Habitantes principales de piel y mucosas que debido a su hetero-
geneidad genética y fenotípica se han propuesto varios géneros
nuevos: Finegoldia, Parvimonas, Gallicola, Peptoniphilus y
Anaerococcus. Estos géneros producen una serie de factores
de virulencia y patrones variables de resistencia a antibióticos.
Aunque el papel de los cocos en la inmunidad de la mucosa va-
ginal no es estudiado muy bien se reportado que el ácido butírico
producido por Peptoniphilus y otro tipo de bacterias activan el
VIH -1 latente a través de la remodelación de la cromatina, pero
no está muy claro su mecanismo34.
Mobiluncus
Microorganismos móviles, anaerobios de crecimiento lento y
fastidioso. Estas son susceptibles a penicilina, clindamicina y
vancomicina. Estos microorganismos son productores de ácido
málico y trimetilamina asociadas con irritación vaginal y mal olor.
Se detectan en el 65-85% de las mujeres con VB34.
Bacterias asociadas a vaginosis bacteriana (BVAB) 1, 2 y 3
Se conocen con el nombre de bacterias asociadas a VB, estas
se han observado microscópicamente en en frotis vaginales de
mujeres con VB donde se unen a células epiteliales vaginales
visualizándose como varillas curvas y delgadas. Cabe resaltar
que su papel en la modulación de la inmunidad del huésped aún
no se ha investigado34.
 Vaginosis bacteriana
VAGINOSIS BACTERIANA (NUEVAS HIPÓTESIS)
Se acepta que el principal factor predisponente para el desarrollo
de la VB es la disbiosis en el ecosistema vaginal. Muzny35 propone
que la polémica está en si el desbalance ocurre por la aparición
de uno o varios microorganismos patógenos o si hay factores
predisponentes que favorezcan al crecimiento de los anaerobios
que se asocian con la VB.
Se cree que la raza puede ser un factor determinante para el de-
sarrollo de VB. En un estudio comparativo, las mujeres blancas
de ascendencia europea y con VB se caracterizaban por estar
colonizadas por Mycoplasma hominis y Corinebacterium. Por otro
lado, las mujeres de ascendencia africana con VB tendían a estar
colonizadas por BVAB1, BVAB3, Gemella, Bulleidia, Dialister
y Sneathia (36). En adición, la VB es más frecuente en mujeres
que pertenecen a minorías37. Adicionalmente se ha asociado fac-
tores nutricionales a la aparición o no de VB37. Se trato de asociar
la VB al contacto con el semen, tampones, duchas vaginales o
jabones, pero la evidencia no ha sido favorable38. Finalmente se
ha propuesto que la VB puede ser una enfermedad de transmisión
sexual. Esta teoría tiene respaldo epidemiológico pues uno de los
factores de riesgo más importantes para desarrollarla es tener una
nueva pareja sexual39. Además, las tasas de VB en mujeres que
tienen relaciones sexuales con condón son inferiores a las de las
mujeres que no lo utilizan40.
CONCLUSIONES
La VG es una de las enfermedades más frecuentes, encontrando
implicaciones tanto en mujeres embarazados como no embara-
zadas. Debido a esto los métodos de ampliación del ADN han
evolucionado con el fin de encontrar nuevos métodos diagnóstico
de esta enfermedad. En la actualidad el diagnóstico es clínico,
de acuerdo con los criterios anteriormente mencionados (Amsel
y Nugent).
Con los avances en el diagnóstico molecular se espera que estos
criterios sean complementarios por herramientas que ofrecen
otro tipo de aproximaciones más específicas a la identificación
filogenética. Sin embargo se entiende que por ahora los micro-
organismos asociados a la VB en nuestro contexto, primero son
identificados por pruebas de índole bioquímico y microbioló-
gico, para ser corroborado tanto en presencia como frecuencia,
por aproximaciones moleculares que incluyen datos a nivel de
secuenciamiento masivo27.
Lactobacillus es la especie de microorganismo más dominante,
pero cabe resaltar que este es un grupo heterogéneo, uno de
ellos en L. Iners la cual tiene capacidad de adaptabilidad lo que
se considera como un factor de riesgo importante para padecer
enfermedades.
Salutem Scientia Spiritus | Volumen 4 | Número 2 | Julio-Diciembre | 2018 | ISSN: 2463-1426 (En Línea)
Debemos tener en cuenta que también se han encontrado otro tipo
de microorganismos gracias a la secuenciación por 16S rRNA
como Gardnerella vaginalis la cual cuenta con factores de viru-
lencia que le han permitido establecer biopelículas, claves para
la tolerancia de antibióticos y la resistencia al sistema inmune.
Se han encontrado otros microorganismos asociados a VB, pero
su mecanismo de acción no es muy claro, muchos de ellos acti-
van sistema inmune provocando procesos como la activación de
mediadores inflamatorios y la modulación de sistema inmune, lo
que les otorga resistencia y supervivencia a múltiples antibióticos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen la tutoría del profesor Freddy Moreno,
quién a través de la asignatura Escritura de Artículos Científicos
Biomédicos, brindó las herramientas y recomendaciones básicas
para la escritura del artículo.
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Salutem Scientia Spiritus | Volumen 4 | Número 2 | Julio-Diciembre | 2018 | ISSN: 2463-1426 (En Línea) 37