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  • No Us Person PN

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    Nilver Lopez Espinoza
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    Este documento contiene la declaración de una persona peruana, Nilver Valentín López Espinoza, de no ser contribuyente estadounidense ni residir en los Estados Unidos según los requisitos de FATCA. Se proporcionan los datos personales de López como su nombre, documento de identidad, nacionalidad, domicilio fiscal y datos de contacto. También se indica que sus ingresos anuales están entre 0 a 25,000 soles y que su fuente principal de ingresos es el trabajo. Finalmente, López firma la declaración de

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    NO-US-PERSON-PN

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    DECLARACION DE US PERSON (PN) - FATCA

    (Anexo Nro 04)

    I. IDENTIFICACION DEL CLIENTE

    APELLIDOS Y NOMBRE(S): NILVER VALENTIN LOPEZ ESPINOZA

    DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI NUMERO DE DOCUMENTO: 47284962

    NACIONALIDAD: PERUANA

    PAIS DE RESIDENCIA: PERU

    DOMICILIO FISCAL: JR. ABTAO 1671

    II. DATOS DE CONTACTO

    DOMICILIO DE CONTACTO: JR. ABTAO 1671

    DISTRITO: HUANUCO PROVINCIA: HUANUCP

    DEPARTAMENTO: HUANUCO PAIS: PERú

    TELEFONO FIJO: CELULAR: 962571210 FAX:

    DIRECCION ELECTRONICA: NILVERLOPEZ.E@GMAIL.COM

    III. INGRESOS Y PATRIMONIO PERSONAL

    INGRESOS PERIODICOS - ANUAL: DE S/.0 A S/. 25,000

    FUENTES DE INGRESO

    ACTIVIDAD LABORAL X

    RENTAS DE BIENES

    PENSION

    OTRAS FUENTES DE INGRESOS DE SU PATRIMONIO PERSONAL ACTUAL

    INGRESOS POR NEGOCIOS

    RECOLOCAR INVERSIONES FINANCIERAS

    HERENCIA

    DONACION

    VENTA DE MUEBLES O INMUEBLES

    INDEMNIZACION

    OTROS

    IV. DECLARACION DE US PERSON - FATCA

    YO NILVER VALENTIN LOPEZ ESPINOZA CON DOMICILIO FISCAL EN

    JR. ABTAO 1671 CERTIFICO QUE NO SOY CONTRIBUYENTE

    ESTADOUNIDENSE NI RESIDO EN EEUU.

    FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE

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