La psicosomatica del adulto Pierre Marty Amorrortu editores Buenos AiresDirectores de la biblioteca de psicologia y psico- anélisis, Jorge Colapinto y David Maldavsky La psychosomatique de Vadulte, Pierre Marty © Presses Universitaires de France, 1990, «Que sais- jer ‘Traducei6n, Marta Tenorio de Calatroni Unica edicién en castellano autorizada por Presses Universitaires de France, Paris, y debidamente pro- tegida en todos los paises. Queda hecho el depésito que previene la ley n* 11.723. © Todos los derechos de la edici6n castellana reservados por Amorrortu editores S. A., Paraguay 1225, 7° piso, Buenos Aires. La reproduccién total o parcial de este libro en for- ma idéntica o modificada por cualquier medio me- cénico 0 electrénico, incluyendo fotocopia, graba- cién o cualquier sistema de almacenamiento y re- cuperacién de informacién, no autorizada por los editores, viola derechos reservados. Cualquier uti- lizacin debe ser previamente solicitada. Industria argentina. Made in Argentina ISBN 950-518-523-5 ISBN 2-13-045355-3, Paris, edicién original Impreso en los Talleres Graficos Color Efe, Paso 192, Avellaneda, provincia de Buenos Aires, en junio de 1992. Tirada de esta edicién: 2.000 ejemplares. Indice general 11 27 87 151 141 145 Introduccién 1. Concepciones generales 1. Notas historicas, 11. II. Enfermos y terapeu- tas, 17. 2. Clinica y teoria I. Los conceptos fundamentales, 27. II. Conoci- mientos actuales, 43. 3. Clinica y prdctica L.Lainvestigacién, 87-11. Las psicoterapias, 104. 4, Disposiciones sociales actuales L La formacién en psicosomética, 151. II Inves- tigacin y prevencién, 155. III. Diferentesméto- dos psicoterapéuticos, 137. Indice de temas BibliografiaIntroducci6n En este libro exponemos lo esencial de las inda- gaciones que venimos realizando desde 1947, asi como de nuestros conocimientos, nuestras convic- ciones, nuestras hipétesis. El surgimiento de la ciencia psicosomatica parece hoy asegurado a des- pecho de nuestra ignorancia, mayor todavia que nuestro saber. Puesto que formula un conjunto de concepciones, un pensamiento que nos parece co- herente, este trabajo representa, segiin esperamos, una base para discusiones y para nuevos descubri- mientos. La ito se dirige a to- dos los que quieran ifeureadalesnscin: Se dirige a los médicos, a los psicoanalistas, a los psicdlogos, a los filésofos y, por vocacién, a los profesores y alumnos de los institu- tos de ensefianza especializada. Después de anotar algunos movimientos impor- tantes de su historia, el capitulo 1 aprecia la posi- cién actual de la psicosomatica. El capitulo 2 ofrece un relato histérico de nuestros propios descubri- mientos. En efecto, nos parecié «itil, desde el punto de vista didéctico, mostrar cémo dimos nuestros primeros pasos. Ese mismo capitulo, apelando por igual ala teoriay ala clinica, expone nuestros cono- cimientos actuales, el imperio que sobre ellos ejer- ce el principio econémico, sus relaciones con el psi- coandlisis, aquello que permite comprender los procesos de somatizacién y, por fin, sus aplicacio- nes inmediatas. A partir de estos conocimientos, el capitulo 3, que trata de las investigaciones y de las psicoterapias, es resueltamente clinico y practico. Enel capitulo 4, consideramos primero ciertos pro- blemas fundamentales para la psicosomitica: los referidos a la formacién de los principiantes, a la investigacién que se lleva a cabo sobre las enferme- dades somiticas, y a la prevencién de estas. Ense- guida ofrecemos.un panorama de métodos psicote- rapéuticos diferentes de los nuestros. Para que el lector pueda orientarse mejor entre los diversos contenidos de este volumen y los tra- bajos a los cuales se refieren, hemos incluido al fi- nal del libro un {indice (términos claves, enferme- dades somaticas) y una bibliografia. Dentro del reconocimiento para nuestros com- pafieros de labor, queremos dar sobre todo las gra- cias por la amistad de Jacqueline Loriod quien, co- mo es su costumbre, nos ha ayudado constante- mente en la prolongada realizacién de esta obra. 10 I. Notas histéricas! Distinta de la medicina, distinta también del psi- coanilisis del que procedey cuyo campo de interés amplia, la ‘Su especificidad reside en las respuestas que aporta al antiguo debate sobre la ee unidad fundamental del ser humano. consigo mismo y por este camino la psicosomitica ofrece una concepcién coherente y objetiva de los fendémenos de somatizacién. El movimiento actual de la doctrina psicosomaé- vex conn dos perspec RUamraeleioat ia v2 Pe ici6n re- ivo habia sido empleado por ‘un psiquiatra alem4n de la escuela vitalista (Hein- roth), a comienzos del siglo xx, para caracterizar . Un siglo mas tarde selo re- ‘Texto de Hanna Kamieniecki. 11lores psiquicos en el determinismo de las afec- ciones orgénicas, con lo cual cuestiona el positivis- mo reduccionista que caracterizé a la medicina clé- sica desde fines del siglo xx. Desde el Renacimiento, los descubrimientos de Ja ciencia han revolucionado sin cesar el campo de los conocimientos y de las técnicas. Si bien por un lado esto beneficié a la medicina, por el otro ella se recluyé en la idea de que toda Ja patologia legaria a ser explicada alguna vez en términos fisico-qui- micos y expresada segtin medidas. Esta actitud no hizo sino reforzarse por obra de los progresos de la fisiologia, de la bioquimica, de la neuro-endocrino- logia, asi como de los descubrimientos de Pasteur. Fue la era de las investigaciones de laboratorio que seguian el modelo epistemol6gico mecanicista de la época. Claude Bernard, trabajando sobre la funcién glucoformadora del higado, desconocida hasta en- tonces, descubre (1850), al mismo tiempo que la constancia del medio interno, la capacidad del ser vivo de mantenerla y restablecerla en caso de dese- quilibrio. Deduce de ello que la enfermedad, cuya ilustracién es en este caso la diabetes, muy bien po- dria consistir en la desviacién de un proceso fisio- légico normal. Esta idea proseguird su camino y adquiriré su cabal sentido en la psicosomatica. En {MEF, un Gsidlogo THNGRESIGV. GemavEStrAIATeR>- condicionantes. Nexos de condicionamiento se es- tablecen cn niveles funcionales de diferente com- plejidad. La escuela reflexologica dara nacimiento, 12 con Bykov y Smolensky, a la medicina cérticowvis- demuestra que los risic Cada uno de estos descubrimientos traia consi- go nuevas concepciones etio-patogénicas, pero nin- guna de ellas permitia comprender la articulacién de todos esos elementos en la aparicién de cierta enfermedad en un momento particular de la exis- tencia de un individuo singular. La psiquiatria, que no escapaba al cientificismo de la época, se esforzaba en hallar una explicacién de las enfermedades mentales por accién micro- biana o lesi6n tisular. Mientras que la neurologia, con la aplicaci6n de los modelos de Morgagni y Vir- chow, pudo constituirse como una disciplina mé- dica precisa, la psiquiatria equivocaba el camino. Las enfermedades mentales, con la excepcién de Jas demencias seniles y la pardlisis general, se- guian siendo un campo inexplorado. Soran Hacia fines del siglo xix, un neurélogo vienés, S. Freud, partiendo de trabajos sobre las parélisis, la afasia y la histeria, descubre la realidad dindmica 13del Inconciente e inventa el psicoandlisis. La revo- lucién psicoanalitica permitiré establecer los prin- cipios econémicos, psicodinémicos y genéticos que gobiernan y organizan la unidad psicosomatica de un individuo. En una de sus ultimas obras, Freud escribe: «Es el estudio de la evoluci6n de los indivi- duos el que nos ha permitido conocer el aparato psiquico. A la més antigua de sus regiones la deno- minamos “ello”, cuyo contenido abarca todo lo que el ser humano trae consigo al nacer, todo lo deter- minado constitucionalmente, en particular las pul- siones que brotan de la organizacién somatica y que encuentran en el “ello”, en formas que todavia nos resultan desconocidas, un primer modo de ex- presién psiquica». Aunque Freud no se haya inte- resado en especial por la psicosomatica, sin duda é1 fue su inspirador. Desde sus primeros escritos so- bre la histeria, incluso antes de descubrir el sentido simbélico de los sintomas, daba a estos una expli- cacién en términos econémicos. Los sintomas dela histeria son el resultado de la trasformaci6n, de la «conversion» de una excitacién endégena en una inervacién somética. Justamente, los problemas del «psicosomatismo» se empiezan a plantear a partir de los trabajos sobre la histeria. Porlamisma €poca, Freud describe los sintomas de la neurosis de angustia con su cortejo de perturbaciones fun- cionales, presenténdolos como la manifestacién somatica de angustias no representadas. El estudio més en profundidad de la neurosis de angustia, 0 neurosis actual, la mostraré como el micleo basico de todas las psiconeurosis. Las concepciones freudianas de la neurosis se- rénretomadas por los psicoanalistas norteamerica- nos que en-1930 formaron la Escuela de Chicago, donde se realizaron las primeras investigaciones sisteméticas en este campo. Por la importancia de 14 nt sus trabajos y el impulso que dio al movimiento psicosomatico en el mundo entero, esta escuela al- canz6 un gran florecimiento. Es preciso reservar un lugar central para Frantz Alexander, quien fue su teérico e inspird, durante mas de treinta afios, a investigadores y terapeutas. Para Alexander, las manifestaciones més primi- tivas del psiquismo se inscriben en la fisiologia de las funciones viscerales que corresponden a las ne- cesidades vitales. «E] dualismo desaparece —nos ex- plica— si consideramos el fenémeno psiquico co- mo un aspecto subjetivo de ciertos procesos fisiol6- gicosp. A partir de la nocién de «neurosis de érgano», muy empleada en esa época, y tomando —si bien con criticas—los perfiles dilucidados por F. Dunbar entre rasgos de personalidad y manifestaciones mérbidas, Alexander elaboré la nocién de sconste- laciones psicodinémicas» caracteristicas de ciertas afecciones somaticas. En esta perspectiva psicoge- nética, la enfermedad pasa a ser el producto de cierto ntimero de factores, entre ellos, las reaccio- nes emocionales que producen angustia, asi como lavagresividad y las actitudes afectivas que esas reacciones traen consigo. Estas iiltimas, que son conflictivas a su vez, alimentan una tension créni- ca y se vuelven patégenas por exceso de excitacio- nes viscerales, lo que genera un «circulo vicioso psi- cosoméatico». La nocién de psicogénesis suscité nu- merosas investigaciones en los medios médicos y psicoanaliticos, pero la teoria de Alexander, cons- truida con arreglo al modelo psicofisiolégico, que seguia siendo dualista, no pudo proporcionar una explicacién de los «nexos orgénicos» que hacen del hombre un ser psicosomatico, El valor de una teo- ria no deriva s6lo de la inteligibilidad que introdu- ce en un campo dado, sino también de su fecundi- 15dad para la investigacién. En esto consistié el gran mérito de la teoria de Alexander. En 1939 aparecié en los Estados Unidos la revis- ta Psychosomatic Medicine, y en 1960 se empezé a publicar en Francia la Revue de Médecine Psychoso- matique. Pero ya desde 1947 algunos psicoanalistas ‘de Paris publicaban articulos demostrativos de su interés por la «cosa» psicosomitica. El afan de in- vestigaciones desbord6 el marco de la medicina, de la psiquiatria y del psicoanilisis: se hicieron estu- dios epidemiolégicos y sociolégicos acerca de la relacién entre ciertas formas de existencia y algu- nas enfermedades cronicas, experimentaciones con animales y trabajos de psicofisilogos que se empefiaban en establecer correlaciones entre fac- tores psiquicos y parémetros fisiolgicos: en defini- tiva, reflexiones de filésofos. Si por su cantidad y diversidad ilustran sobre el gran interés suscitado por los desafios del problema psicosomitico, sus resultados no han resistido la critica a causa de la heterogeneidad de las formaciones y la ausencia de metodologia en esos estudios. A partir de observaciones de situaciones que no entraban en el marco de las «conversiones histé- ricas» ni en el de las «neurosis actuales», algunos psicoanalistas de la aaa, ris, a quienes se unié L. Kreisler, formaron un gru- po de reflexion y de investigaci6n. Con la direccién Gracias a las herramientas conceptuales que son su patrimonio, enriquecida por las investigaciones y los procedimientos terapéuticos desarrollados desde hace més de cuarenta afios, la elaboracién te6rica de P. Marty contintia. Asociando rigor anali- 16 tico y preocupacién por la sintesis, é1 formula nue- vas hipétesis y precisa, junto con algunos de sus co- laboradores del Instituto de Psicosomiética, la se- miologia indispensable para la investigacion y la ensefianza. Il. Enfermos y terapeutas ENFERMOS ¥ ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS. Nu- merosos trabajos de irivestigadores norteamerica- nos designaron en su tiempo, con la denomina- cién de « 3», ciertas en- icos cuando existia una ‘Nuestra perspectiva, ms amplia, acerca las va- riaciones temporales de la psique a las del soma en los sujetos portadores de una afeccién somatica. Esta perspectiva deja amplio lugar al estudio del dinamismo de los diferentes tipos de personalidad de los enfermos somaticos, del dinamismo de los diferentes tipos de enfermedades sométicas (tér- minos estos que empleamos sin reservas), y del dinamismo, también, de los encuentros entre los enfermos y sus enfermedade: En consecuencia, puede s6lo constituir un motivo de confusién o d 0s0-side- mitica, por ejemplo. Sustantivado, el término per- mite ademés hablar de psicosomatica del nifio 0 del adulto, por ejemplo. El adjetivo psicosomitico, aplicado a los enfermos y a las enfermedades, nos parece entonces redundante, creemos que encubre cierta ambivaiencia respecto del quehacer psicoso- mitico. Ahora bien, algunos psicosomatélogos, aunque competentes, siguen utilizando las expre- siones «enfermos psicosomiticos», enfermedades psicosométicas». Esto tendria escasa importancia si no fuera significativo de su vacilacion entre el dualismo clasico psique-soma y la aventura decla- radamente monista que la psicosomitica represen- ta frente al dualismo que la precedié. Es titil saber- lo, asi como saber que el acento que segiin las cir- cunstancias se pone en lo psiquico 0 en lo somatico no implica una posicién dualista. eisler en el nifio. Por ahora, la psicosomatica se ocupa de los pa- cientes adultos, adolescentes, nifios, asi como de los lactantes que presentan afecciones somiticas. La préctica psicosomatica en el adulto remite casi siempre, en parte, a las dificultades de diverso or- 2CL. Léon Kreisler, L’enfant psychosomatic isler, L’e hosomatique, 1976, y La chosomatique de Venfant, 1989, sad 18 den que experimentaron los sujetos en su infancia y, sobre todo, en su primera infancia. El aporte de la psicosomatica del adulto a la del infanteS es ya importante (aperturas semiolégicas con respecto al cardcter denominado alérgico, o a Ja depresién esencial, por ejemplo), como lo es el aporte de la psicosomatica del infante a la del adul- to (origenes de diversas formas de insuficiencia del funcionamiento mental, por ejemplo). No se pue- de prescindir de cotejar el trabajo de los psicosoma- t6logos de nifios, que atienden al desarrollo de los individuos, con el de los psicosomatélogos de adul- tos, que, entre otras cosas, abordan diferentes re- sultados de ese desarrollo. entre si. En su 1a psi cosomitica proviene directamente del psicoandli sis. Sus orientaciones y sus descubrimientos im- portantes son obra de psicoanalistas clasicos inte- resados en los enfermos sométicos. En efecto, c6mo habria podido antes o podria ahora la psicosomatica prescindir de aquellos co- nocimientos esencialmente surgidos de la obra de Freud, acerca de las organizaciones mentales y de su construccién, de las peripecias del funciona- miento psiquico, de la naturaleza de las relaciones psico-afectivas interhumanas, por ejemplo? ;Como 5 Cf. Léon Kreisler, Michel Fain y M. Soulé, L’enfant et son corps. Rtudes sur la clinique psychosomatique du jeune age, 1974. [El nifio y su cuerpo. Estudios sobre la clinica psicosomatica de la infancia, Buenos Aires: Amorrortu editores, 1977.] 19habria podido o podria des: doo p ‘conocer la importanci: de la sexualidad infantil, la gravitacién de los com, flictos internos is i nicpelis Y, sobre todo, la existencia del In- ate . laciOn psi- comnaltice pononaly la préctica del anilisis de las ; icas deben preceder a la formaci6: oy peiccemnatclogm: La practica del andlisis del ioe "uréticos debe continuarse paralelamente a la de Jas psicoterapias de los enfermos somiticos. ‘icos. En psicoandlisis, del cual 6 cireraprente a contiene te6ricamente el (enfermos somiticos cuya condicién a veces cs = aoe a causa del empobrecimiento de la alidad, de la condicién de los i - af neuréticos men- tales de sexualidad inhibida o distorsionada); mn fe er itmo modulado wag tas lento de las sesiones, duracién de las ;pias adaptada a la conjugacién enfermedad so- miética cualidad fundament al iaci rGulidad fundamental y las vriacones del Farrer e 20 En su conjunto, e incluidas sus instancias inter- nacionales superiores, las asociaciones de psico- analistas freudianos 4 han ayudado a desarrollar el movimiento psicosomatico un poco por todo el mundo.’ Sin embargo, la posicién personal de los psicoanalistas clasicos hacia la psicosomatica va- ria. La mayoria ve a la psicosomatica como una vecina interesante de su casa; y algunos llegan a flirtear logradamente con ella. Algunos se mues- tran satisfechos por la penetracién todavia més profunda del psicoanilisis en el dominio de las ciencias humanas, a pesar del riesgo de que en este caso se vuelva més oficial por estar ligado al aspec to administrativo de la salud; o satisfechos por la extensién de los estudios analiticos a pacientes so- miticos que, diferentes de los neuréticos mentales, obligan a estudiar el funcionamiento mental; 0, con una inspiracién més practica, satisfechos al considerar el inmenso campo profesional de orden terapéutico que abre la psicosomitica a los psico- analistas jovenes, en un momento en que las indi- caciones de andlisis se reducen. Otros, por el con- trario, miran con malos ojos que el psicoanélisis y ellos mismos deban modificar sus habitos y, ante la dificultad més o menos conciente que supone poner en cuestién algunos de sus conocimientos y de sus posiciones, se consideran lo bastante sabios para tratar, con ayuda de la técnica clasica, a todo ser humano, cualquiera que sea su estado. Paralelamente con la practica de anilisis de neu- rdticos clasicos, opinamos que sélo la practica re 4 Asociaci6n Psicoanalitica Internacional SCI. M. Fain, «Une conquéte de la psychanalyse. A propos de P. Marty, Les mouvements individuels de vie et de morte, 1976. Véase julien Kouart, «A propos de L'urdre psychosomatique de P. Marty», 1981. 21gular de psicoterapias de todas las categorias de tn- fermos somaticos, desde los més «funcionales» has- ta los que permanecen més tiempo en peligro de muerte, asi como la participacién repetida (cual- quiera que sea el grado psicoanalitico que se tenga) en grupos pequefios de discusi6n para reflexionar sobre consultas y tratamientos, es capaz de llevar mis adelante, fructiferamente, incluso en la teoria, la unién de psivosomitica y psicoanilisis. El psicoanilisis, punto de partida de la psicoso- matica,constituye siempre su referencia esencial. En contrapartida, la psicosomatica contribuye al enriquecimiento del psicoandlisis y de los psico analistas en numerosos aspectos. Estos atafien, por ejemplo, a lanocién’de mentalizacion; alas neuro- sis de comportamiento; a las indicaciones de psico- andlisis y los acondicionamientos de la cura clasi- ca; alos mevanismos de fijaciones y de regresi6n; al interés de la primera topica freudiana; alas dimién- siones del Preconciente y los origenes somaticos de su construccién; al papel del Preconciente en 1a constitucién y el funcionamiento del Yo (diver- sidad de los tipos de interiorizacién y de retencion objetal y, por consiguiente, diferencias de texturas de los complejos de castracién y de Edipo, de las depresiones, asi como diferencias de regularidad del funcionamiento mental), y a la formacién del Inconciente. PSICOSOMATICA ¥ MEDICINA. La psicbsomitica ac- tual, nacida del interés de psicoanalistas, médicos © no, por un cierto ntimero de enfermos y de enfer- medades somiticas (donde la medicina clisica tie- ne su reservorio natural), se apoya en observacio- nes de pacientes. A partir de esta observacién cli- nica, de orden psicosomitico, los trabajos de los psicosomatélogos pueden orientarse mas en par- 22 ticular hacia la aplicacién practica de los conoci- mientos que se han adquirido poco a poco (consul- tas y tratamientos: la medicina psicosomdtica pro- piamente dicha) o hacia la elaboracin teérica de esos conocimientos. Estudios psicoanaliticos dedi- cados con preferencia al funcionamiento mental de los enfermos sométicos (en muchos casos por intermedio de observaciones en los informes), asi como estudios médicos (a menudo estadisticos, de diversos tipos), enriquecen también la reflexion de icosomatélogos. ‘Ta modicina peicosomética solo puede sustituir ala medicina clasica de manera limitada. En cam- bio, ella es susceptible de participar corrientemen- te en el tratamiento de los enfermos somiticos. Es raro que los pacientes que sufren de afeccio- nes somaticas vayan a consultar al psicosomatélo- go por iniciativa propia. Quien los deriva a este es por lo general el médico tratante, generalista o es- pecialista, sea que ejerza en un hospital, una insti- tucion o su consultorio particular. El médico de ca- becera solicita al psicosomatélogo que se haga car- go del enfermo de manera total 6 parcial. La de- manda de atencién total por el psicosomatélogo no recae slo sobre los pacientes denominados «fun- cionales» (cefalalgicos, por ejemplo), sino que se extiende a ciertos «organicos lesionales» (ulcerosos gastro-duodenales, por ejemplo). La demanda de atencién parcial surge, en el médico 0 el especialis- ta, de la necesidad en que se encuentra de realizar al mismo tiempo el trabajo que le compete: tera- péutico quirargico, o médico (en cancerologia, en diabetologfa, por ejemplo), o de deshabituacién de un tratamiento (con corticoides, con antibi6ticos) que se prolonga demasiado. La psicoterapia psico- somatica brinda, en este caso, un apoyo considera- ble a la tarea del médico o del especialista, permi- 23le cia, su mejor equilibrio biolégico). Se establece entonces una colaboraci6n, en general muy flexible, entre el médico tratante y el, psicosomatélogo. De las rela- ciones entre médicos tratantes y psicosomatélogos depende en parte el futuro social de la psicosomati- ca y, parcialmente, el parvenir del paciente. Estas relaciones no siempre son cémodas, incluso cuan. do se trata de colaboraciones directas, realizadas en un servicio de hospital; pueden aparecer difi- cultades, resistencias.” Comoquiera que fuere, las innumerables rela- ciones establecidas desde hace més o menos tiem- po entre psicosomatélogos y médicos muestran su eficacia en lo que atafie a la perspectiva esencial, que es la salud de los enfermas. Aunque el conoci. miento de las articulaciones dinamicas entre los Procesos psico-afectivos y los procesos biolégicos sigue siendo todavia muy insuficiente, el camino que conduce a ese conocimiento se encuentra abierto a través de la colaboracién clinica de unos y otros, y del aporte de bidlogos interesados en la psicosomitica. Ciertas orientaciones actuales de la medicina (como la inmunologia) remiten ala espe- cificidad individual y coinciden en esto con la pos °Se debe rendir homenaje a los médicos y especialistas, ver. daderos pioneros, que han solicitado y mantenido la colabora, ci6n de los primeros psicosomat6logos (en Francia, Jean Gosset, profesor de clinica quirirgica, y Marcel David, profesor de new rocirugia). TAlgunas resistencias son tales que impiden a priori al médi co dirigirse al psicosomatélogo. 24 252. Clinica y teoria I. Los conceptos fundamentales — Vamos a tener en cuenta en su orden cronolégi- co la progresién de las adquisiciones que, extrafdas del estudio de ciertos enfermos, atrajeron la aten- cién sobre la constitucién del aparato mental y so- bre sus disfuncionamientos cualitativos.! Indicare- mos en cada caso el estado actual del pensamiento psicosomatico con respecto a las afecciones 0 a los problemas tratados. PAL. En un estu- dio referido a pacientes aquejados de tuberculosis pulmonar,” se d 954 dos de los im- ciones, Adquisiciones esenciales hechas en Francia como fruto de los trabajos de M. Ziwar (cf. #Psychanalyse des principaux syn- drones psyehusunmaliques», 1948) 2p. Marty y M. Fain, «Notes sur certains aspects psychosoma- tiques de la tuberculose pulmonaire», 1955. 27eoncepciones de insuficiencia fundamental o tran- sitoria del funcionamiento mental. Ala manera de los «perfiles de personalidady norte- americanos, los autores tuvieron la intencién de ave! guar, si no una mareada originalidad-de ozganizacion neurética, al menos una revoleccién sisteinética de ras- 0s propios de los tuberculosos pulmonares. Eleanjunta de estos rasgos habrian constituido la estructura espect- fica de los sujetos, al mismo tiempo que habrian desig: nado el tipo de las personas proclives a ser victimas del bacilo de Koch. La discordancia entre el titulo médico de este trabajo que consideraba a la enfermedad y su conte- nido psicoanalitico pone de relieve la incertidumbre del Pensamiento psicosomético en aquella época. En ese mismo momento florecfan los trabajos de NIBUy rizaban ia nocién de ol is En estos tra. bajos se trataba de la distancia frente a un objeto interno psiquicamente representado. El estudio de los tubercu- losos pulmonares revel6 la frecuencia, particular en esos ta a dre en la mayoria de los casos). Sibien entonces no figuraba la idea de una insu- ficienciath asajera del tamcingIEBUVAY cor io jetol la puerta se encontraba abierta, sin embargo, @ la concepcion posterior de las neurosis de comportamiento y de ciertos aspectos de las neurosis més o merios mal mentalizadas. 5M. Bouvet, «Le moi dans la névrose obsessionnelles, 19: sLa relavion d’objets, 1956. 28 DOS SOMATIZACIONES FUNCIONALES: LAS CEFALALGIAS, LAS KAQUIALGIAS Las cefalalgias. Un estudio sistematico basado en numerosas investigaciones de pacientes cefaldlgi- cos* marcé, en Francia, una etapa importante de la investigacion sobre los disfuncionamientos psiqui- cos, que se iniciaba de manera inadvertida. Esa in- vestigacién acompaiié o siguié a un conjunto de trabajos norteamericanos y sudamericanos realiza- dos, no obstante, dentro de otras perspectivas. Las Céfalalgias se consideraron en esa época, dentro de un enfoque econémico, como un sistema de defensa parecido a las defensas neuréticas ¢lési¢as, que sin em- argo hacia intervenir mecanismos de orden somético (cerebro-vasculares, sig duda), El sintoma como una i . Las cefa- lalgias se concebian como parte de un sistema regresivo que funcionaba con ocasién de presentarse los riesgos de una trasgresi6n finalmente edfpica en la mayoria de los casos. Lo que habia ocurrido era que el pensamiento, especialmente erotizado a causa de circunstancias par- ticulares del desarrollo (circunstancias familiares de 5u- perioridad escolar o cultural del sujeto sobre sus padres, por ejemplo), habfa sido tomado como objeto de un des- plazamiento global de la sexualidad. 4Un conjunto de circunstancias determiné este estudio a par Ur de 1949, El estudio result6 finalmente exitoso en la medida en que, después de una formacién psicoanalitica, el tratamien- to de pacientes aquejados de cefalalgias © de raquialgias (casi siempre significativas de la insuficiencia pasajera del funciona- miento mental de los sujetos) constituye todavia hoy un punto de partida privilegiado para una formaci6n psicosomética. 29La exposicién de estas investigaciones iniciales® in- clufa un informe sobre el anélisis clésico de una pacien- te modelo. Ese anélisis confirmaba: el bloqueo del pen- samiento; el riesgo de trasgresién edipica; el sistema de stodo 0 nada». Este informe aportaba datos nuevos: 1a subyacencia de un carécter anal; la importancia del sa- do-masoquismo; la asociacién de cefalalgias con hiperto- nfas musculares; la erotizacién de toda la cabeza, vivida como érgano sexual, y el ocultamiento de los signos de la inteligencia. En 1955, el articulo de la Encyclopédie médico-chiruryi- cle confirmaba las informaciones precedentes. Consi- deraba las cefaleas, episodios sintomaticos que se pre- sentan dentro de las estructuras més diversas, como in- hibiciones doloresas/del acto de pensar». Las migrasias, con su relativa especificidad alérgica, se conectaban a las cefalalgias banales. Los problemas de diagnéstico, de te- rapia y de pronéstico se abordaban también. Mucho después, en\1972; a propésito'de «a inhibi- cién intelectual», cefalalgias y «pensamiento operatorion fueron considerados paralelamente. Ciertas cefaleas se entendfan como wiltima trinchera de la persona en el ca- s0 de ciertos pacientes que presentaban caracteres psic6- ticoss, En 1990, las adquisiciones de las tiltimas déca- das siguen en pie. La8 cefalalgias encuentran su si- tio, entré les procesos de somatizacién, dentro de los «desbordamientos pasajeros del aparato men- taly.° Forman parte de las enfermedades funciona- les regresivas, «a crisis», no evolutivas, reversibles, que somresultado de marcas impresas en el: desa~ 5P. Marty, «Aspect psychodynamique de étude clinique de quelques cas de céphalalgiess, 1951. © Sin embargo, las cefalalgias pueden indicar lus euinienzos de una desorganizacién progresiva. De todos modos, se impone un examen médico antes de la admisién en psicoterapia de pa cientes que sufren de cefaleas. 30 rrollo individual y que recurren a mecanismos so- miticos, si bien a consecuencia de contflictos clasi- cos, intrapsiquicos. Ellas proceden de la supresion de representaciones especificas de naturaleza edi- pica (indicativas de una evolucién adecuada del aparato mental), representaciones «casi concien- tes». Emparentadas con las conversiones histé cas, las cefaleas parecen constituir a menudo meca- nismos secundarios de defensa frente a la irrup- cién en la conciencia de un conjunto conflictivo edipico del cual, en primer lugar, han sido reprimi- dos al menos ciertos elementos representados. Una fijacién a la segunda fase del estadio anal es nota- ble particularmente en los pacientes con migrafia. Las raquialgias. El estudio de las raquialgias atrajo la atencién de los psicosomatélogos sobre las hipertonias musculares. Siguié los pasos al estudio de las cefalalgias y se colocé con rapidez dentro de las concepciones teéricas. Tres trabajos fueron pu- blicados en Francia, uno enseguida de otro.” Para empezar, el estudio clfnico de numerosos pacien- tes indujo a consid x como el resulta- do de las iia Jas vias direc tamente musculares y ¢@@SSOMGiOMEREHIa! de una an- gustia nacida de la confrontacién de los sujetos con sus conflictos internos 0 relacionales. Las capas arcaicas (oraly anal) dela motricidad se hallaban colocadas en re- lieve y se destacaba la inhibicién de la energia esencial, 7 Primero: P. Marty y M. Fain, «Contribution a l'étude des rachialgies par I'examen psychodynamique des malades», 1952; segundo: J. Gosset, P. Marty y M. Fain, «Les rachialgies Jouctionuelles, leur mécanisme et leur traitementy, 195: tercero: P. Marty y M. Fain, «Importance du réle de la motricité dans la relation d’objets, 1954. 31Genital. Uno de los ensayos consideraba la localizacién de las raquialgias, Aunque el segundo trabajo se presentase dentro de la perspectiva quirtirgica préctica, se resumnia de esta ma- nera: «Un gran ntimero cle raquialgias estén esencial- mente ligadas a causas neuropticas. Es por intermedio de contracturas musculares dolorosas, ligadas a parato- nfas y sincinesias anormales, como la neurosis conduce a la raquialgia (...) Un desconocimiento de los mecanis- mos etiol6gicos reales de esias raquialgias leva a incri- minar erréneamente a causas locales y a preconizar tera- péuticas médicas o quirirgicas ineficaces 0 nocivas». Se hhablaba de las relaciones entre 1a evolucién sensorio- motora y la evolucién afectiva del infante. Se fundamen- taba el interés terapéutico de las psicoterapias y de las relajaciones. La tercera publicacién rebasaba el estudio de las ra- quialgias exclusivamente. Tenfa en cuenta directamente ciertos aspectos del «paso dv-sde la motricidad hacia di- versos estadios del pensamiento». Los autores ligaban motricidad, actividad visual y cefalalgias, y explicaban: «Elhecho de que el movimiento, la actividad motora pri- mera, aun dentro de una representacion mental, pudie- ra ser combatido, nos llamaba la atencién como sila mo- tricidad tal vez prosiguiera, con sus cualidades pulsiona- les, hasta el pensamiento, como si ella misma evolucio- nara dentro del pensamiento y conservara asi una parte de su valor inicial». Numerosos trabajos se levaron a cabo después en ese sentido. Hoy lo atestigua el interés que se pone en la participacion de diversos tipos de sen- sorialidad y de motricidad (con sus particularida- des, sus insuficiencias e incluso sus claudicaciones y nexos con la interaccién madre-lactante) en la constitucién misma del Preconciente. Siempre en extremo frecuentes, las'raquialgias se consideran hoy, en general, dentro del.cuadro de Jas hipertonias musculares, de las que constitu- 32 yen un sintoma corriente. En la mayoria de los ca- sos son resultado, lo mismo que las cefalalgias, de «desbordamientos pasajeros de! aparato mental. Si bien sobrevienen en sujetos cya cualidad men- tal es incuestionable, ellas convocan sin embergo a niveles muy regresivos. Se sabe que las hipertonias musculares pueden determinar complicaciones misculoarticulares en cadena, asi como neuritis, en cuyo caso los problemas de! dolor recargan el cuadro. La frecuencia y la reversibilidad habituales de las raquialgias no garantizan a los pacientes contra eventuales desorganizaciones mas amplias. Psicoterapias, relajacién, intervenciones de kine- sioterapia para las complicaciones, representan los abordajes terapéuticos naturales. UNA ORGANIZACION MENTAL ORIGINAL: LA ALERGIA ESENCIAL. Almismo tiempo que la atencién se diri gia cada vez més al papel de las insuficiencias pro- fundas 0 pasajeras del funcionamiento mental en la génesis de las enfermedades somaticas, persistia la esperanza de descubrir verdaderas estructuras psicosomiticas que ligaran de una manera regular ciertos sistemas psiquicos y afecciones fisicas de- terminadas. Esa expectativa sufrié una decepcion global; hoy s6lo el tipo mental denominado alérgi- co responde a ella. «la relaci6n objetal alérgicay fue objeto de una comu- nicacién en 1957. Como resultado del examen de nume- rosos pacientes, asf como del andlisis de un caso de asma bronquial, el trabajo agrupaba en un/cuadro completo las particularidades psfquicas originales de los sujetos que padecfan afecciones consideradas alérgicas (y en quienes no estaba comprometida la cualidad de su fun- cionamiento mental). Habia reservas en cuanto ala apli cacién del calificativo ualérgico» a ciertas caracteristicas mentales, puesto que las caracteristicas sefialadas po- 33dian Gneontrarse em individuos que estabanexentos de las manifestaciones somiticas alérgicas. La relaci6n objetal alérgica se definia por una tentati- va permanente del sujeto de aproximarse al objeto en movimientos sucesivos de un apoderamiento (identifi- catorio y proyectivo) de aquel, seguido de una disposi- cién de esa identificacién primera. El fracaso de la tenta- tiva desencadenaba una regresién estabilizadora que co- rrespondia a una fijacién arcaica de tipo humoral y que daba lugar a las crisis somiticas de alergia. Podian sobre- venir episodios confuso-oniricos con ocasién de curas medicamentosas de los sintomas, episodios en muchos casos reversibles puesto que el sujeto permanecfa siem- pre sensible a una relacién acomodable, con un psicote- rapeuta, por ejemplo. Se sefialaba la «seudo psicosis» de los alérgicos, la frecuencia de los estados depresivos, asi como la cercanfa del sistema histérien, Se frataban las cuestiones de diagnéstico, de pronéstico y de procedi- miento terapéutico (psicoterapia y psicoandlisis). En 1949, una exposicién de Sami-Ali® y la discusién a que dio lugar ayudaron a precisar el trabajo precedente. En la discusi6n, Pierre Marty distinguié a los pacientes alérgicos segin sus movimientos de regresién (global 0 parcial) o de desorganizacién, o conforme a su estado de inorganizacién fundamental. Sostuvo que los sistemas econémicos y dinémicos interesados hacian intervenir técnicas terapéuticas diferentes, y que el andlisis clasico era lo indicado a veces en el momento de regresiones parciales. Con posterioridad, la'situacion de la alergia, en- tre los modelos, fue retomada dentro de una teoria de la economia y de la dindmica evolutiva indivi- dual (cadena central, cadenas laterales, dinami ®Sami-Ali, «Etude de l'image du corps dans lurticaire», 1968. intervenciones de M. Fain y P. Marty. Este trabajo de Sami-Ali constituyé el punto de partida de su obra referida a la imagen del cuerpo, las concepciones del espacio, la sensorialidad, las proyecciones, los disfuncionamientos mentales y sus manifes- taciones. 34 mos paralelos), y més tarde, ademas, precisada se- gin las modalidades de organizacion y de desorga- nizacién de los sujetos, teniendo en cuenta las ca- racteristicas clinicas y su valor defensivo. En fin, més adelante, se emple6 la expresion «alergiaesen- cialy. Esta nocién estructural respondia a las des- cripciones de la relacién de objeto y de la regresion global de los alérgicos. Sefialaba el doble determi. nismo precoz, somatico y mental, de ciertos indivi- duos.? gencia las ideas de una fiji ©, en algunos casos, de un retorno regresivo parcial aese estadio que, ciertamente, es un estadio evolu- tivo normal. - LAINSUFICIENCIA COMPROBADA DEL FUNCIONAMIEN- 7 MENTAL. El mérito de los psicosomatélogos fran- ceses consistié en continuar sus'investigaciones fuiera’de los senderos trillados, en la hipétesis de una construccién incompleta o de un funciona- miento at{pico del aparato psiquico de los enfer- mos somiticos, diferentes de la construcci6n y del funcionamiento del aparato psiquico de los neuré- ticos mentales. Asi fue como aparecieron los nue- vos conceptos nosograficos de «pensamiento ope- ratorioy (1962), de «depresion esencial» (1966) y de «desorganizacion progresiva» (1967). ‘Tuvimos la idea, con M. de M’Uzan, de desarrollar el concepto de «pen 8x. P. Marty, Les mouvements individuels de vie et de mort, 1976, pag. 136; «Des processus de somatisations, 1985. 35samiento operatorio», en gestacién en ¢L'investiga- tion psychosomatique», para hacerlo objeto de una presentaci6n original en el Congreso de Barcelona, realizado en 1962. Sien esa presentacién atin no se mencionaban las nociones, hoy conexas, de inorga- nizacién o de desorganizacisn mentales, y tampo- co la de depresién esencial, en cambio se encontra- ba descrito completamente el funcionamiento del Psiquismo que hoy consideramos «operatorio».!° El principio era simple: la: Permiten integrar las tensiones pulsi es pulsionales de este modo protegen la salud fisica individual; e] wid jamlento eperatorio [PO que pone en evidencia la GaP les, va naturalmente a la par de las perturbaciones i turbaciones somiticas. EI PO es uj ente 6 aw Sale ciables. Duplica e ilustra la accidn, Ia precede o la sigue pe de un campo temporal que empero es limitado. {as Telaciones del sujeto con sus interlocutores habitua les o particulares (el investigador, por ejemplo) se tradu cen en una relacién «blanca». EIPO 6: ear. El aislamiento del Inconcient le tipo obsesivo, puesto que no provi F : , Proviene de un distan- ciamiento obtenido por manipulaci: aan ido por manipulacién mental 0 verbal EI PO sel Se lo puede considerar como una modalidad del Proceso secundario en virtud de su orientacién hacia la intasindose en nuesira desrieién dl epentamiento opera too yen su prop experiencia don autores norteamerianon .,Seor J. Nemiah propuslron, en 1973 nocion ae salexitimiay, aplieabe nsuetosincapnees de davon; pe presar las emociones. Formutaron la hipotesis de or ner neurofisiolégico para este fenémeno. S 36 realidad sensible, del afan de causalidad, de 16gica, de continuidad. No obstante, este pensamiento, que se afe- rra.a cosas y no a conceptos abstractos, ni a productos de la imaginaci6n o a expresiones simbélicas, sugiere la precariedad de la conexi6n con las palabras, asi como la existencia de un proceso de investidura de nivel arcaico. En la citada comunicacin princeps, se consideraba: el sello operatorio de la vida ontrica de los sujetos; el diag- néstico diferencial del PO; la utilidad del diagnéstico de PO en ciertos cuadros de neurosis de cardcter, condu- ciendo a un pronéstico reservado y a tener en cuenta las dificultades de la terapéutica; por fin, las perspectivas de profilaxis y de investigaciones. En 1980, la discusi6n referida a lo «peratorio» se reto- maba en L’ordre psychosomatique en funcién de conside- raciones nuevas acerca de la evoluci6n del aparato men- tal y de sus funciones anexas. He aqui las principales in- formaciones y precisiones que aporté esta obr uw. La nocién de «vida operatoriay remplaza relativa- niente a la de PO para tener en cuenta, mejor, la dismi- nucién del pensamiento frente a la importancia que ad- quieren los comportamientos. Las escasas representacio- nies que parecen existir son (como los suefios) pobres, re- petitivas, y Hevan impreso el sello de lo actual y de lo fac- tico.1h 12 b. La vida operatoria, ligada a la depresion esencial, constituye una etapa de relativa cronicidad, una disposi- cin fragil, un estado inestable que se instala en el curso de una desorganizacion progresiva lenta.Aparece sein- brada de incidentes o de accidentes psicosomaticos. c. La investigacién de un sujeto operatorio pone en evidencia, en la mayorfa de los casos, la persistencia, au- tomatica, de un determinado cardcter a expensas de las 11Cf. M, de M’Uzan, «Psychodynamic mechanisms in psycho- somatic symptom formation», 1975. 1214 actualidad factica, que es objeto, al parecer, de inscrip- ciones mnémicas superficiales de orden sensorio-motor (aun- ‘que inducen el verbo), puede ser restituida después, por ejem- plo en estilo directo, bajo la forma de auténticos testimonios de comportamicntos anteriores. 37matorias (aunque puedan continuar ciertas produccio- nes medic carentes de calidad). alos instin- seos han desaparecido para dejar sitio sélo a I satintas cién de necesidades aisladas unas de otras. La cohesié: racional que conservaba la neurosis precedente ha ced. do para dar lugar aun mosaico de conductas, cada una de las cuales, en cierto modo, ha tomado un aspecto ra- gpl x sor nfluye varios sectores (lagunas del Preconciente, fragmenta. i6n funcional, prevalencia de lo factico y lo actual, exis- tencia de actividades mecanicas, a veces intelectuales) No obstante, por lo general es facil el diagndstico dife. rencial entre vida operatoria y neurosis de comporta- miento (a la que agregariamos ahora tina neurosis mal mentalizada): desaparicién del funcionamiento mental anterior, por un lado, insuficiencias permanentes de o1 den mental, por el otro,!5 * |g La psicoterapia constituye el tinico tratami podria ayudar a los sujtos a salir del aislamiente gene ral y de la fragmentacién funcional a los cuales la desor- ganizacién los condujo. Por otra parte se impone w gilancia médica clisica. me _ El epensamiento operatorio», la «vida operato- riap, la nocién de «operatorioy han servido de pun- * Neurosis de comportamiento. figuraban, en un pie de igual- daa on las desorgantzaclones . zaclones mentales, en las primerae cripciones clinicas del PO. ‘les: en as primeras des 38 to de partida para numerosas investigaciones que hoy han sobrepasado ampliamente el campo psi- cosomitico. En la clinica de los enfermos somati- cos, el sindrome tipo de estado operatorio (regresivo a partir de neurosis inciertas en su mentalizacion y distinto de las neurosis de comportamiento y de las neurosis mal mentalizadas) es relativamente poco frecuente. Los sintomas propios de la «depre- sién esencial», que abordaremos a continuaci6n, al tomar parte en otros cuadros clinicos, y no slo en. los operatorios, son més difundidos. En L'investigation psychoso- ‘matique (1963) aparecia un preludio de las futuras descripciones de este sintoma: «Son depresiones sin objeto, ni autoacusacién, ni siquiera culpabil dad conciente, donde el sentimiento de desvalori-_ zacién personal y de herida narcisista se orienta electivamente hacia la esfera somatica. Para noso- tros, tal cuadro pone en toda su evidencia la rela- cién con la precariedad del trabajo mental». Fue en 1966 cuando el término «depresién esen- cial» se enuncié asi: «La depresién psicosomitica, a Ja que en diversas ocasiones he llamado depresion sin objeto, en definitiva seria mejor Hamada depre- sidn esencial, puesto que ella constituye la esencia misma de la depresi6n, a saber, la disminucién de nivel del tono libidinal sin contrapartida econémi- ca positiva algunay.!4 Esta sintomatologia depresiva se define por la falta: borramiento, en toda la escala, de la dinémica mental (desplazamientos, condensaciones, introyecciones, pro- 14Cr. P. Marty, «La dépression essentielles, seminario sobre «La dépression», Revue Francaise de Psychanalyse, vol. 32, n° 3, 1966. 39yecciones, identificaciones, vida fantasmiética y onirica). No encentramos, dentro de esta depresin «correcta, el saferramiento libidinal» regresivo y ruidoso de las otras formas de depresiones neuréticas 0 psicéticas. Sin con- trapartida libidinal, pues, la desorganizacion y la frag. mentacién que sin duda sobrepasan el dominio mental, el fenémeno es comparable al de la muerte, donde la cnergia vital se pierde sin compensaci6n. Menos espec- tacular que la depresién melancélica, empero ella con- duce mas seguramente ala muerte. El Instinto de Muer- te es sefior y duefio de la DE (depresién esencial). El tiempo vivido en la DE es cada vez més nefasto para los sujetos, Desde entonces, la DE se encontré instalada pro- gresivamente dentro de un contexto econémico ca- da vez mejor definido,!® para arribar a su descrip- cion més sostenida en L’ordre psychosomatique (1980). Se encuentra, a propésito de la DE, el desa- trollo y la explicacién de numerosos aspectos cono- cidos o recién descubiertos, tales como: «La DE se establece cuando sucesos traumiéticos desor- ganizan algunas funciones psiquicas desbordando sus capacidades de elaboracién (...) Se debe ir en busca de manifestaciones negativas, poco notables, desde luego. »Las angustias difusas suelen preceder a la DE, Auto- miticas en el sentido clasico, invasoras (... ellas tradu- cen el desamparo profundo del individuo, desamparo Provocado por el aflujo de movimientos instintuales no reprimidos (...) El Yo sobrecargado pone de manifiesto asi (...) su desorganizacién. La angustia no representa o ha dejado de representar la sefial de alarma (...) Ella es la alarma (...) Automiéticas, estas angustias difusas repro- ducen un estado arcaico de desbordamiento (...) »Se comprueba el borramiento funcional de los dos sistemas tépicos freudianos (...) Se busca en vano los de. SCI. P. Marty, a) «Régression et instinct de morte, 1966; b) Les ‘mouvements individuels de vie et de mort, 1976. 40 20s; s6lo se encuentran intereses mecénicos (...) ey a Samples das pena, como e evident, sus papees 2 ie i ion y de defensa. De hecl - 26n, de distribucién y erates fenira (.)aislado de sus fuentesy desorganizado (..)Ta indudable desaparicién de los sentimientos inconcisn- a ealy de los princip: .s de culpabilidad (...) constituye uno ¢ I ze ea dela DE (..) El Inconciente recibe pero no emite (OES en el nivel del Preconciente, dentro del senene to de las funciones habitualmente activas, donde fe cat n sobre todo las fallas (...) la supresién nsigo mismo se comprueban 2 ins relaciones originales con los otros y consigo mismo (..)la pérdida del interés por el pasado y e i susencia de comunicacién con el Inconciente constiuye Lo féctico y lo actual se imponen y estan a la o: Se potas de un parte de sus sgnifincones ante riores, las diversas figuras retoricas (como el simbolls: mo) han quedado vacias, la palabra parece conervada solamente para deseribir los hechos y mediatizar as f= laciones (..) La sexualidad, en el sentido més amplio, queda asi exeluida del verbo (...) el pene no evoe: tracién (..) ordre Son entonces considerados dentro de L’ ond hosomatique, los aspectos evolutivos de la By oe afecciones somiaticas a veces atipicas que ot : a imiento; las perspectivas tedricas; one en movimiento; st 5 perspectivas terapéuticas, de orden médico y eee den psicoterapéutico, cuyo objetivo es restablecer cierta homeostasis: son terapias prolongadas, ciles, delicadas. , i it traste La desorganizacion progresiva. En su poner con la regresién psicosomatica, este ong presentado por primera vez en 1966:1° «A lo: 20 pecoaalistas de Lengas act. Marty, XXVIF Consreso de Pacoanaisias de Le aan wa proceanas majeur de somatisation; la songs Roménicas, sore ‘sation progressiver, Revue Francaise de Psyehanalyse, 1966. 41gundos movimientos patolégicos, pues, aislados, fragmentarios, continuos y a menudo definitivos, les doy provisionalmente el nombre de desorgani- zaciones progresivas, por oposicién a las desorgani- zaciones globales, pero limitadas en el tiempo y siempre ricas de un potencial libidinal reorganiza- dor, que constituyen las regresiones». La DsP (de- sorganizacién progresiva) seria objeto de tres expo- siciones principales en 1967, 1976 y 1980.17 La exposicién de 1967 explicaba: «Se puede definir la DsP como la destruceién de la organizacién libidinal de un individuo en un momento dado. Corresponde en Parte al concepto freudiano de «desintricacién», y el cali ficativo «progresiva» pone en evidencia que el movi- miento retrogrado no es jamis frenado por ningiin siste- ma regresivo vilido. En la mayoria de los casos, la desor- ganizacin culmina en un proceso de somatizacién. Los fenémenos clinicos son una de las manifestaciones més claras del instinto de muerte. Las organizaciones t6picas quedan subsumidas al movimiento de desorganizacién. El Superyé, en particular, pierde su funcién habitual y es remplazado por un Yo-ideal arcaico que precipita al paciente dentro del circulo vicioso de las heridas desor- ganizantes. La DsP, con sus consecuencias somiticas, constituye para el futuro un terreno de investigacién de gran interés en el campo de la salud mental. La obra de 1976 reactualizé el proceso de la DsP en sus diferenciaciones de orden econémico respecto de los Procesos de regresiones reorganizadoras: «La desorgani- zacién se desenvuelve segiin un proceso contrario al de Ja organizacién evolutiva. Al mismo tiempo se comprue- ba una desaparicién de la jerarquia funcional y una dis- persion de las funciones anteriormente asociadas. Como consecuencia de esto resultan la confusion y el desor- den, que evocan la anarquia (..) *CE. P. Marty, XXV* Congr. Intern. de Psych., «A major pro- c2ss of somatization, 1987; Les mouvements individuels de vie et de mort, 1976, pig. 151; L’ordre psychosomatique, 1980, pig. 9. 42 »Ninggin palir regresivo de suficiente espesor ae cién, lo que le confiere una marcha pr see gabrevienen, por tte, Ine desorgenizaio: oe de funeiones sométicas cada vez més areafns en] plano evotutiv, ada vez. més fundamentales en ¢} Pls: no vital. El proceso puede encaminarse asi hacia la dee: truccién de los equilibrios primarios de la vida Sar istemas econdmi- El contraste entre 1s dos grandes sist tizacién, result6 confir- , bases de procesos de soma’ 6 confi tnado en Lordre psychosomatique (1980). Un capitulo tr taba de las neurosis de cardcter, sefialadas desde 1967 co- mo terreno electivo de la DsP. jems se examinaban: ‘ a irreguaridad del funcionamienio mental, en sus as pectos positives y negatives, patologicos, en sus peares i ‘ciones técnicas de la terapia. tivas teoricas, en las implicaciones vas dificultades de interiorizaciones y de penton ie relaciones con los objetos jetales, con la complejidad de rela jetor ‘Merorenyesterore en los pefodos de mal funcione miento mental as{ como en los de buen funcionamient mental. Las perspectivas te6ricas e implicaciones tera- tien ite liberadas. uticas se encontraban nuevament er ‘a malltiplicidad de los acontecimientos desorganizado- res, «...traumatismos desorganizadores del aparato men- We Guchatlcan a posta de esorgantznionee miticas), de los cuales un gran néimero puede ser const derado desde el angulo de la pérdida objetal pura, des ¢1 Angulo del duelo no elaboradon. II, Conocimientos actuales - ientos actuales se despren- Aunque los conocimient ; dan de la filogénesis y en tanto que las omar itre los humanos, nes puedan ser hechas entre individual acredita ser original en cada aa desde el principio de la existencia embrionaria. Su 43organizaci6n se desenvuelve durante mucho tiem- po de una manera continua, si bien Ilena de vicisi tudes, y luego permanece relativamente estable ba- jo la forma de equilibrios homeostaticos, menos sujetos a cambios profundos hasta la vejez,1® Las manifestaciones somaticas de la infancia de la edad adulta constituyen los sucesos mas ie bles y por eso los mas conocidos por la mayoria de nosotros, como asi también las manifestaciones mentales extremas. Fenémenos de orden general, sometidos empero a la individualidad (organiza. ciones, fijaciones, regresiones, desorganizaciones, reorganizaciones) rigen en efecto los movimientos lay de muerte asi i Ati ae aaa el orden psicosomati- LA ECONOMIA PSICOSOMATICA. CARACTERES GENERALES = _Enstintos 'y pulsiones. Instintos de vida. Instintos de tuerte, Los dos empujes dinémicos de los instintos y las pillsiones tienen su fuente dentro de una exci- facién corporal (sexual, en el sentido freudiano). 1u destino es el de suprimir el est ion asi oe stado de tensi6n asi No importa en qué fase de la vi la vida, las funciones, sea que permanezcan aisladas unas de otras o que estén organizadas entre si (hasta llegar ala sistema- ‘izacién del adulto), s6lo pueden integrar una can- tidad limitada de excitaciones instintuales o pul- *8CT. P. Marty, Les ji P. Marty, Les mouvementsindividuels de vie et de 1875, pig 118 now) Se puede agregr su empodrea miento de los instintos de vida, cor neturalmente, en miento de los instints de vida, corresponidenatraimente, en lavejee un etriminto dl campo dens nvestduras bin les, que parece retardar al menos la conciencia de a empobrecimientos. orm '°Cf. Henri Atlan, A tort et @ raison, 1986, 44 sionales. Cuando esta cantidad de excitaciones es limitada, los empujes dindmicos en juego contri- buyen a los fenémenos de la construccién progre- siva del desarrollo individual (agrupamientos y jerarquizaciones funcionales sucesivos) y a las liga- ‘zones interfuncionales necesarias para el equili- brio homeostético (coordinaciones somiticas, psi- cosomticas y psiquicas). Vemos ahi las marcas de los instintos y de las pulsiones de vida, pulsiones es- tas correspondientes a ios niveles psiquicos de la excitacién, Cuando las excitaciones persisten en cantidad excesiva, la funcién o los sistemas funcio- nales demasiado excitados se desorganizan (aisla- miento y anarquizacion funcionales). Vemos ahi la marca de los instintos y las pulsiones de muerte.20:21 El Inconciente originario. Las energias instintua- les y pulsionales sélo se presentan significadas dentro de las formas (las funciones psicosomati- cas) que toman prestadas para expresarse. Parecen ser las disposiciones genéticas individuales, y el In- conciente en sus aspectos primeros, los que ofre- cen inicialmente su molde y su manera de ser alas, funciones. El Inconciente originario (extensién de la no- cién freudiana de «nicleo del Inconcienter)”* se aplicarfa desde el comienzo a la realizacién del pro- 20 gi, André Green vernos un movimiento paralelo al de nues- tro pensamiento cuando, en una discusién psicoanalitica sobre ‘du pulsién de muectes, da gran relieve a las nociones de «fun- ci6n objetalizanter por ligazén y de funciones desobjetalizantes por desligaz6n (cf. su articulo en La pulsion de mort, 1986). 8Cf, Nicos Nicolaidis, «Pulsion de mort et désorganisation eontre-évolutives, 1986, 422 $i existen en el ser humano formaciones psiquicas hereda- dius, algo anélogo al instinto de los animales, es abi donde se ‘onatituye el nticleo del Inconcienter (Preud, «L'Inconscients, Métapsychologie, 1915). 45grama de la especie humana segtin los encuentros entre el sujeto y su mundo exterior. El permitiria de este modo que tomen forma inicial y se desen- vuelvan, dentro del orden individual, las organiza- ciones funcionales del desarrollo y los equilibrios homeostaticos. El estudio de la vida operatoria, que publicamos en 1980,?5 nos habia conducido a formular una se- rie de hipétesis acerca de los primeros tiempos del inconciente individual. Hemos retenido, para lo inmediato, dos de estas hipétesis: 1. «...el Inconciente mismo seria enteramente frag: mentario al comienzo de la evolucién individual, caren- te de organizaci6n inicial, sin programa general,”* liga. do, por ejemplo, fragmento por fragmento, a cada uno de los diversos elementos funcionales del “mosaico pri- mero”, El Inconciente reuniria, con el desarrollo, sus dis. Persos (nticleos) primeros para constituir progresiva- mente, a imagen del reagrupamiento evolutivo de las funciones somiticas y psiquicas, un todo de una cohe- sién especificar.25:26 Solo mucho después, cuando hayan sido adquiridos los me canismos de la represi6n, el inconciente secundario se agreyara al inconciente originario. 3, P: Matty, L'ordre psychosomatique, 1980, pag. 101 sig. ta7zsin embargo, con un programa inmediato y limitado. * Gracias a esta cohesién, podrian manifestarse fenémenos como aquellos de los programas humanos (sin duda, mas es ecificamente étnicos) que constituyen los «fantasmas origina Hoss, y fendmenos como aquel de la «represién primarias, que apela a mecanismos de regresin ya en el interior misino de la estructuracién del Inconciente (esos mecanismos de regresio. hes arcaicas en la vida individual sugieren, como los que ocutri rin ins tarde, la existencia de contra-investiduras), “La hipétesis (que por otra parte no deja de evorar imagenes Sensticas) ha sido retomada especialmente por Nicos Nicolaidis en algunos de sus trabajos. 46 icos de todo orden (. a (Gexperias dalprogrematy een le este) que abriria especialmente la via evolutiva a fos terentes ligazones y asociaciones funcionales, a ia Jjerarquizacién (..) al desarrollo, es decir, al programa de Jas organizaciones y de las reorganizaciones. a *Los principios ineoncientes de automacién (..) y los de programacién (...) estarian evidentemente bajo la égi da de los instintos de vida y permanecerfan ambos re presentados, en tanto que fijaciones filogenéticas de las més arcaicas, dentro de los encadenamientos evolutivos en cualquiera de las organizaciones funcionalesy. De esta segunda hipétesis se desprenden ahora las nociones ee ritmo fundamental individual sg sién de los tiempos de auicerge eater nIe mn - cin por los cuales las funciones pasaron satisfa ee riamente desde el origen del embrién humano), de correcciones endégenas y exégenas de ese ritmo (sobre todo en el curso del desarrollo) en favor de ritmos adquiridos que son propios de ciertas fun- ciones 0 en beneficio de ritmos adquiridos més ge- nerales, y, en fin, de sufrimientos funcionales du- rante el paso del ritmo fundamental a los ritmos adquiridos.27 27 En las variaciones de tempo que esto supone, se podria en. contrr un prototip del desnendenarlento dea coexettacn semua, que stamente a sid comparada por Carine Pare Ci propos ie In consti ibis, 1967) con aids, hoelon propuesta por Henri Atlan a partir de fenémenosfisicos ture terra a fa jee, 97 ctr Ha Kol Ala {Paychanalyse, auto-organisation et paychosomatiques, Tesis 47_ Al desarrollo a partir del mosaico primero.® Fija- ciones y regresiones. La imagen de «mosaico prime- ro» da a entender la yuxtaposicién de las funciones vitales del embrién, al mismo tiempo que la ausen- cia de una coordinacién funcional entre ellas que permitirfa una autonomia al menos fisiolégica del sujeto. «Las funciones evolucionan de lo mAs simple a lo més complejo en un movimiento de organizacién hecho de asociaciones y de jerarquizaciones. Este movimiento (.) se repite sin cesar, en particular en el curso del (desarro- No) (...) Después del nacimiento, las organizaciones ho- meostéticas primeras aseguran en un todo el equilibrio general de la vida del recién nacido, si bien no aseguran, una cohesién ejemplar de las diversas e innumerables funciones existentes. Estas funciones se ejercen (toda. Via) de una manera relativamente independiente las lunas de las otras, asociadas en mosaico sin estar organi, zadas dentro de un sistema comin y auténomo. Una gran parte de los poderes de asociacién y de jerarquiza- cién funcionales del lactante esté mediatizada por la funcién materna”. Progresivamente, el lactante, y des- pués el nifio pequeiio, se hardin cargo de los poderes de organizaci6n, y esta se efectuaré sobre planos cada vez mas amplios, y en sistemas sucesivos cada vez menos numerosos y siempre mejor ordenados. ¥En cada nivel de organizacién, los nuevos conjuntos functonales engloban cierto ntimero de funciones pre- existentes, por asi decir constitutivas. Al mismo tiempo, Sey 48 un nuevo conjunto evolutivo confiere a las funciones que lo constituyen una nueva forma de vivir, las subor- dina asi en la medida en que les retira ciertas cualidades que antes les aseguraban una independencia relativa. El nuevo conjunto evolutivo parece sélo dejar én su lugar, entonces, una especie de gerencia, que asume todavia un trabajo jerdrquico de gran importancia. Pero lo esen- cial del poder organizador ha ido més lejos (...) Para ejecutarse convenientemente, el movimiento esencial de organizacién evolutiva que acabamos de des- cribir (...) necesita (...) que los elementos funcionales constitutivos de una asociacin en vias de formacion se encuentren en el lugar preciso en el nivel y en el mo- mento requeridos, ni demasiado pronto ni demasiado tarde. Cuando, por el influjo de traumatismos pasados actuales, estos elementos diversos de un nivel evolutivo dado no se encuentran presentes en el momento reque- rido, esto hace fracasar la nueva organizacién funcional. Sobrevienc en consecuencia un movimienta contra-evo- lutivo de desorganizacién (... la desorganizacién en ge- neral no prosigue durante mucho tiempo ni avanza muy lejos, a causa de la considerable potencia que tie- nen los instintos de vida (durante el desarrollo). Una re- gresion indudable se establece (...) en el nivel de las bases funcionales de partida de la eventual organizacién més evolucionada que no ha podido levarse a cabo. Esta re- {resin reorganizadora (...) sirve al mismo tiempo como un nuevo punto de partida para una reedicién del movi- miento primero tendiente hacia la eventual organiza- cién més evolucionada. Se produce una repeticién de la tentativa de construccién (...) Los fracasos sucesivos de la nueva organizacién, los _retornos regresivos reiterados (...) las sumaciones reno- “vadas (a la programacién) aportan a las funciones inter- _vinientes en el nivel regresivo (...) un valor vital esencial y “singular que se fija progresivamente. Nosotros compren: demos también el fenémeno de fijacién dentro de su relacién con una regresién que constituye su nticleo. »La unién de una regresi6n secundaria a una fijacion primaria constituye un conocimiento clasico del psico- 49anilisis. En sentido inverso, la presencia necesaria de una regresién para que se constituya una fijacién plan- tea una hipétesis nueva. Esta hipétesis hace intervenir numerosas concepciones que interesan a muy distintas ciencias. »La nocién de una regresi6n de un cierto orden que des- cansa sobre una fijacién que, a su vez, descansa sobre una. regresion de otro orden, implica (...) en ewalquier nivel de la evolucién, la existencia de organizuciones anteriores a ese nivel. Ella implica ta continuidad entre la ontogénesis y la filogénesis, ast como la continuidad entre la biologia y las clencias fisico-quimicas (..)p.29.50 Los fenémenos de fijaciones-regresiones, exami- nados aqui con ocasi6n de los principios del desa- rrollo, ocupan un lugar central en nuestra concep- cin psicosomitica. Asf, nosotros, los psicosomato- logos, recurrimos a menudo, de diversas maneras, aestos fendmenos habituales de la vida que quizas en psicoanélisis suelen ser considerados exagera- damente desde el tinico enfoque de las sintomato- logias patolégicas. BL PRECONCIENTE, PUNTO CENTRAL DE LA Bi PSICOSOMATICA. Parte dinamica y cpeereaeiess rato mental delimitado por Freud, el Preconciente (Prec) esté ligado al Inconciente (Ice), pero se distin. gue de él en la medida en que sus contenidos son accesibles a la Conciencia (Cc). Un sistema de cen- sura particularmente notable separa el Icc del Prec. El Pree representa un mundo de entrecruza. mientos variables de diversas dimensiones psiqui- *Extractos de P. Marty, Les ivements indi ie , Les mouvements individuals de vee nat 1976, pag. 118 y sig. met Como sostiene C. Parat, se puede sin dud: ; sin dud recordar « este respecto una conlinidad, de orden diferente, entre les clencias aque menctonamos y las wciencias humans, cuya denorning Cién destaa lo areaco de sus refces 50 cas, variables ellas mismas. Para lo que nos intere- sa en lo inmediato, el Prec aparece estratificado ba- jo dos aspectos relativamente aprehensibles. En el plano t6pico, por una parte, puesto que sus capas més profundas mantienen una relaci6n estrecha con el Ice, el soma, los instintos y las pulsiones, y que sus capas superiores alcanzan la Cc. En el pla- no cronolégico, por otra parte, pnesto que el Prec se constituye de adquisiciones mentales sucesivas en primer lugar y sobre todo en el curso del desa- rrollo. Los dos sistemas de estratificaciones interac- tian sin cesar, y el Prec se establece en definit como un reservorio de representaciones de dife- rentes épocas, que se encuentran mas o menos li- gadas entre ellas y mas o menos prontas a aflorar en la Ce. Las representaciones. Las representaciones con: sisten en una evocaci6n de percepciones que, ins- critas y dejando huellas mnémicas de diversas ma neras, toman distintos valores de objetos de refe- rencia mentales individuales. La inscripci6n de las percepciones y su posterior evocacién bajo la for- ma de representaciones se acompajian casi siem- pre de afectos mas o menos precisos dentro de las tonalidades agradables o desagradables. En el curso del desarrollo, el Prec se organiza co mo sistema de ligazones entre las representaciones ‘mentales. El psicoanilisis distingue teéricamente Jas representaciones de «cosas» y las representacio- ‘nes de «palabras». Nosotros las describimos muy esquematicamente segtin nuestro parecer. Las representaciones de «cosas» evocan interior- mente realidades vividas, sin gran desfasaje con re- lacién a las cosas percibidas originalmente, y no admiten gran movilizacién mental. Ellas dan lugar a asociaciones sensorialesy perceptivas, como tam- 51bién a asociaciones de comportamientos de diver- sos tipos.5! Las representaciones de «palabras» se constitu- yen a partir de las percepciones verbales més pri- marias y elementales. Ellas participan atin en esos momentos de las representaciones de cosas, cuyo estatuto van eliminando durante el desarrollo. Na- cidas de las comunicaciones interhumanas (con la madre en primer lugar), las representaciones de palabras mantienen y organizan estas comunica- ciones, permitiendo al mismo tiempo unas comu- nicaciones interiores, pensadas por uno mismo. Facilmente movilizables por los afectos, atractivas y enriquecidas por nuevos afectos y por valores simbélicos, también ellos correspondientes a la multiplicaci6n de los intercambios verbales, las re- presentaciones de palabras constituyen lo esencial de las asociaciones de ideas. Si las representaciones de cosas se asocian den- tro de la norma a las representaciones de palabras y de este modo modifican su naturaleza, se debe saber que, ala inversa, de manera més o menos pa- tolégica, las representaciones de palabras, al per- der sus componentes afectivos y simbélicos, con- 4Ctésicamente, las representaciones de «cosass pe iCiisicaments es epresentaciones pertenecen al Desde el punto de vista filogenético, se puede considerar la hipétesis de que las representaciones de cosas han constituido Jos primeros aspectos del pensamiento (del mismo modo como elas lo hacen en la ontogénesis). Las representaciones de cosas enefecto, se habrian revelado susceptibles, al comienzo, de for- iar sistemas internos que atemperan comportamientos rele Josarsesgudos de orden defensivoo agresvo alimentrioo ge nitul. Estos sistemas interiores se habrian fijado (y después se Dab desotad} debit a arpa, rane o , dolorosamente vi vida, de las aeciones y Ine reacciones agresivas que vienen det exterior, Asi, el objetivo inicial del aparato mental habria sido mente para-excitatorio, servan s6lo un valor de representaci6n de cosa.5? El discurso asi reducido remite entonces, él mis- mo, a la realidad poco movilizable y poco comu- nicable de las cosas. La mentalizacién. En clinica, segin los indivi- duos y, para algunos de ellos, de acuerdo con los momentos, se manifiestan diferencias marcadas en cuanto a la cantidad asi como en cuanto a la ca- lidad de las representaciones. ‘A veces las representaciones parecen ausentes. Otras veces, aunque cargadas de contenidos verba- les (pero entonces las palabras parecen reducidas fal estado de cosas), las representaciones aparecen limitadas y superficiales, reproduciendo directa- mente percepciones vividas en la realidad. Huellas mnémicas eventualmente puras, estas represen- taciones, poco numerosas, por otra parte, y poco sujetas a asociaciones de ideas, tienen el aspecto de meros testimonios de sucesos registrados. Es como silas complejidades de la vida mental no existieran en los individuos a que nos referimos, como si los afectos promovidos por el Iec, que son perma- nentes —0 casi— en otros, hubieran sido apartados. La ausencia o la limitaci6n y la superficialidad de las representaciones reducidas a la representacién de las cosas, la reduccién de los afectos a las meras cosas en cuesti6n, la falta de simbolizaci6n del dis- curso, nos han Ievado a circunscribir y definir las «neurosis de comportamiento». Los sujetos en cues- mn, capaces de tener una vida eficaz y satisfacto- . veces enriquecida por expresiones sublimato- , artisticas sobre todo, no encuentran, en efecto, posibilidades que las de traducir dentro de lo Cf. la intervencién de N. Nicolaidis sobre el informe de A_ Gibeautt, Destins de la symbolisatiom, 1989 (en prensa en Re- ‘nue Prangaise de Psychanalyse). 53