HISTORIA CLÍNICA

FECHA DE ELABORACIÓN: 30/05/2021 N° HISTORIA CLÍNICA: 001

DATOS PERSONALES
APELLIDOS: Deudor Almerco NOMBRES: Jhaneth Meliza
Cerro de Pasco, 26/06/2004
EDAD: 16 SEXO: Femenino FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
catolica
COMO TE GUSTA QUE TE LLAMEN: Nena ELIGIÓN:
R
HOBBIE: Escuchar musica RAZA: Mestiza

DIRECCIÓN: Jr. Pablo Neruda, Sec3, Jose Carlos Mariategui, Paragsha

TELÉFONO: 901279462

TELÉFONO CELULAR: 901279462 CORREO ELECTRÓNICO: melisalapdcma@hotmail.com

NOMBRE REPRESENTANTE: Deudor Almerco, Jhonathan Josue PARENTESCO: Padre

NOMBRE DEL INSTITUTO DONDE ESTUDIA: SENATI

UBICACIÓN: San juan pampa, Yanacancha, Encinas Franco NIVEL O GRADO: I Semestre

REFERIDO POR: Deudor Almerco, Jhonathan Josue

MOTIVO DE CONSULTA: Consulta Odontologica

ESTRATO SOCIOECONOMICO (Graffar – Méndez)

Variables Puntaje Items
1. Profesión del jefe Profesión universitaria: financistas, banqueros, comerciantes, todos de alta
de familia 1 productividad, oficiales de las Fuerzas Armadas (si tienen un rango de
Educación Superior)
2 Profesión Técnica Superior, medianos comerciantes o productores
Empleados sin profesión universitaria, con técnica media, pequeños
3 comerciantes o productores
Obreros especializados y parte de los trabajadores del sector informal (con
4 primaria completa)
Obreros no especializados y otra parte del sector informal de la economía
5 (sin primaria completa)
2. Nivel de 1 Enseñanza universitaria o su equivalente
instrucción de la 2 Técnica Superior completa, enseñanza secundaria completa, técnica media
madre 3 Enseñanza secundaria incompleta, técnica inferior.
4 Enseñanza primaria o alfabeta (con algún grado de instrucción primaria)
5 Analfabeta
3. Principal fuente 1 Fortuna heredada o adquirida.
de ingreso de la 2 Ganancias o beneficios, honorarios profesionales
familia 3 Sueldo mensual
4 Salario semanal, por día entrada a destajo
5 Donaciones de origen público o privado

1
 4. Condiciones de 1 Vivienda con óptimas condiciones sanitarias en ambientes de gran lujo
alojamiento Viviendas con óptimas condiciones sanitarias en ambientes con lujo sin
2 exceso y suficientes espacios
Viviendas con buenas condiciones sanitarias en espacios reducidos o no
3 pero siempre menores que en las viviendas 1 y 2
Viviendas con ambientes espaciosos o reducidos y/o con deficiencias en
4
algunas condiciones sanitarias
5 Rancho o vivienda con condiciones sanitarias marcadamente inadecuadas

Estrato Total de Puntaje Obtenido

Estrato I 4,5,6
Estrato II 7,8,9
Estrato III 10,11,12
Estrato IV 13,14,15,16
Estrato V 17,18,19,20

TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL

No refiere

PATOLOGÍA OBSERVACIÓN PATOLOGÍA OBSERVACIÓN

Alergia pescado Neurológicos No refiere
Asma bronquial No refiere Oculares No refiere
Afecciones Resp No refiere Digestivas No refiere
Amigdalitis No refiere Auditivos No refiere
Cardiológico No refiere Renales No refiere
Oncológicos No refiere Dermatológicos No refiere
Accidentes No refiere Convulsiones No refiere
Fractura No refiere Enf. Eruptivas No refiere
Heridas No refiere Hernias No refiere
Hemorragias No refiere Psicológicos No refiere
Traumatismos No refiere Cirugía No refiere
Hospitalizaciones No refiere Bucales abrasion
Ambulatorios No refiere Otros

ANTECEDENTES FAMILIARES

PATOLOGÍA FAMILIAR OBSERVACIONES

Alergia madre polvo
Asma bronquial No refiere No refiere
Afecciones Resp No refiere No refiere
Amigdalitis No refiere No refiere
Cardiológico No refiere No refiere
Oncológicos No refiere No refiere

2
 Accidentes No refiere No refiere
Fractura No refiere No refiere
Heridas No refiere No refiere
Hemorragias madre Periodo mestrual
Traumatismos No refiere No refiere
Hospitalizaciones madre Cálculos estomacales
Ambulatorios No refiere No refiere
Neurológicos No refiere No refiere
Oculares madre Carnosidad parte derecha del ojo
Digestivas No refiere No refiere
Auditivos madre Sordera
Renales No refiere No refiere
Dermatológicos No refiere No refiere
Convulsiones No refiere No refiere
Enf. Eruptivas No refiere No refiere
Hernias No refiere No refiere
Psicológicos No refiere No refiere
Cirugía No refiere No refiere
Bucales madre Protesis
Otros No refiere No refiere

DESARROLLO PSICOMOTOR
A qué edad se sentó?: 10 meses A qué edad gateo?: 1año A qué edad se paró?: 2años
A qué edad caminó?: 2años A qué edad erupcionó el primer diente?: 9meses
A qué edad dijo su primera palabra?: 1 año Cómo es su evolución escolar?: buena

HÁBITOS

HÁBITO OBSERVACIÓN
Biberón
Chupón No refiere
Succión Digital No refiere
Enuresis No refiere
Onicofagia No refiere
Quelofagia No refiere
Geofagia No refiere
Respirador bucal No refiere
Golosinas
Otros No refiere

3
 HÁBITOS DE HIGIENE BUCAL
CUÁNTAS VECES AL DÍA SE CEPILLA?: 3veces CUÁNDO SE CEPILLA?:

diariamente UTILIZA ENJUAGUE BUCAL?: no UTILIZA HILO DENTAL?: si

REALIZA LA HIGIENE BUCAL SOLO O ASISTIDO?:

sola QUÉ PASTA DENTAL Y CEPILLO DENTAL

UTILIZA?: Colgate y cepillo con cerdas suaves

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PREVIA?: si CUÁNDO Y DÓNDE?:

cada medio año en el Essalud FUE UNA EXPERIENCIA POSITIVA O

NEGATIVA?: positiva POR QUÉ?: por la buena atención

odontológica

EXÁMEN FÍSICO
PESO: 60 kg TALLA: 1.60 m TEMPERATURA: 36°c TENSIÓN ARTERIAL:

120/80mmHg FRECUENCIA CARDÍACA: 55 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18

RELACIÓN PESO-EDAD: PERCENTIL no presenta RELACIÓN TALLA-EDAD: PERCENTIL no

presenta
RELACIÓN PESO-TALLA: PERCENTIL no presenta ÍNDICE DE MASA CORPORAL:23.4 normal

GASTO ENERGETICO TASA METABOLICA REPOSO: 1,460kcal/d _

TOTAL:2,177.7kcal/d_
INICIO DE MENARQUÍA: 12 años

CONDICIÓN GENERAL
PIEL SAE
CABEZA SAE
CARA SAE
CUELLO SAE
TRONCO SAE
EXTRE. SUPERIORES SAE
EXTRE. INFERIORES SAE
GANGLIOS SAE

4
 RIESGO ESTOMATOLOGICO
Menor a 2 2 a 6 superficies Mayor a 6
Experiencia de caries superficies cariadas superficies
cariadas cariadas
Mayor a 4
Consumo de azúcares Hasta 3 v/día 4 v/día
veces/día
Índice de higiene (IHO-s) Buena Regular Mala

0 a 1.2 1.3 a 3 3.1 a 6

Riesgo estomatologico BAJO MODERADO ALTO

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL Placa

SIMPLIFICADO (IHO-s) ** Placa blanda * Piezas
calcificada **
1.6
2 1.1 2
3 2.6 2
3.6
2 3.1 1
3 4.6 2
INDICE DE PB Y PC 2.5 1.7
IHO-s 4.2 Mala
*Aplica a grupo niño **A partir de adolescente

ÍNDICE DE CPOD / ceod

CARIADO PERDIDO/EXTRACCIÓN OBTURADO ÍNDICE DE CPOD / ceod
INDICADA
10 3 3 16

EXÁMEN ORAL
TEJIDOS BLANDOS

CONDICIÓN GENERAL
LABIO No refiere
CARILLO No refiere
LENGUA No refiere
ENCÍA No refiere
PISO DE BOCA No refiere
FRENILLOS No refiere
PALADAR DURO No refiere
PALADAR BLANDO No refiere
FARINGE No refiere
TIPO DE DENTICIÓN: TEMPORAL: MIXTA: PERMANENTE:

5
 ODONTOGRAMA

CD CE CE CE CE CE R

CD R R CE CE CE CD

Especificaciones: CPOD

Observaciones: No Refiere

6
 EXÁMEN RADIOGRÁFICO

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

NOMENCLATURA ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

1 Perdida de sustancia calcificada en oclusal 10 Espacio de ligamento periodontal (alteraciones)
2 Perdida de sustancia calcificada interproximal 11 Lámina Dura (alteraciones)
3 Comunicación pulpar 12 Cresta alveolar (alteraciones)
4 Imagen radiolúcida perirradicular 13 Dientes incluidos
5 Furca comprometida 14 Supernumerario
6 Reabsorción externa 15 Ausencia congénita
7 Reabsorción interna 16 Riesgo radicular
8 Imagen radiopaca anormal 17 OTROS
9 Obturaciones

OBSERVACIONES:

OTRAS RADIOGRAFÍAS:

15
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

PLAN DE TRATAMIENTO

16
 PLAN DE TRATAMIENTO
CONDUCTUAL: Charlas de educación en la salud bucal y fortalecimiento del habito de
hygiene oral.

CONSIDERACIONES MÉDICAS: Profilaxis en los dientes con placa bacteriana y

obturaciones de la piezas cariadas

TRATAMIENTO PREVENTIVO SES

PROFILAXIS Si
TARTRECTOMÍA No
APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR No

U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES

18 28
17 Obturación 27 Profilaxis
16 Profilaxis 26
15 (55) Obturación 25 (65) Obturación
14 (54) Obturación 24 (64) Obturación
13 (53) Obturación 23 (63) Profilaxis
12 (52) Profilaxis 22 (62) Profilaxis
11 (51) Profilaxis 21 (61) Profilaxis

U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES

48 38
47 Obturación 37 Obturación
46 Obturación 36
45 (85) Obturación 35 (75) Obturación
44 (84) Obturación 34 (74) Obturación
43 (83) Profilaxis 33 (73) Profilaxis
42 (82) Profilaxis 32 (72) Profilaxis
41 (81) Profilaxis 31 (71) Profilaxis

17
 ACTIVIDADES REALIZADAS

FECHA ACTIVIDAD REALIZADA ACTIVIDAD ALUMNO DOCENTE

SUCESIVA RESPONSABLE RESPONSABLE

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