GASOLINERA EL CLUB S.A. DE C.V.

R.F.C. GCL150213GF6
PERMISO: PL/19123/EXP/ES/2016 BLVD. RAFAEL MARTINEZ DE LA TORRE 1320. COL. EJIDAL.
C.P. 93600 MARTINEZ DE LA TORRE, VER. TEL: 232 3732966

GEC-DR-012
AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURAS
FECHA:
Instrucciones:
1. Este permiso debe ser elaborado en trabajos con una altura superior a 1.80 mts., sobre el nivel del
referencia más bajo.
2. El acceso al personal para realizar la actividad solo será posible si está autorizado el presente
documento con la firma del encargado de la estación de servicio.
3. Especificar si el trabajo se realizará por personal externo. Si es el caso, dar a conocer al trabajador
externo las Reglas de Seguridad para Contratistas.
4. Se deberán tachar las casillas de verificación de acuerdo a lo solicitado en el formato.
5. No debe poseer tachaduras o enmendaduras y debe ser firmado por el encargado de la estación de
servicio.

INFORMACIÓN BÁSICA DEL TRABAJO

Área Trabajo realizado por trabajador

Interno ☐ Externo ☐
Descripción del tipo de trabajo (actividades específicas a realizar).

Nombre de la persona que realizó el trabajo.

Nombre de la persona de apoyo. (Obligatorio para trabajos con mayor riesgo, p.ej. en escaleras, andamios, azoteas)

Tiempo del trabajo realizado.

Hora de Inicio Hora aproximada de Término Posible duración (hrs)

Equipo de Protección Personal

EPP REQUERIDO EPP UTILIZADO
Casco con
☐
barbiquejo
Arnés de cuerpo
☐
completo
Línea de vida ☐
Estrobo
☐
amortiguador
Calzado
☐
antiderrapante
Goggles ☐
Guantes
☐
protectores
Deslizador
☐
horizontal

Señalamiento ☐

Otro. (Especificar):

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 GASOLINERA EL CLUB S.A. DE C.V.
R.F.C. GCL150213GF6
PERMISO: PL/19123/EXP/ES/2016 BLVD. RAFAEL MARTINEZ DE LA TORRE 1320. COL. EJIDAL.
C.P. 93600 MARTINEZ DE LA TORRE, VER. TEL: 232 3732966

El trabajador que realiza la actividad certifica que se encuentra capacitado para ejecutar la labor y recibió
las indicaciones necesarias para desempeñar el trabajo. Así mismo confirma contar con el equipo de
seguridad necesario. El encargado de la estación de servicio y/o Personal de Mantenimiento confirma
que la zona circundante ha sido examinada, que las precauciones y revisiones han sido efectuadas.

1° Supervisión
Personal de Mantenimiento
Nombre Firma Hora
Observaciones:

Condiciones para extender la autorización:

Las casillas de cada rubro deberán estar validadas positivamente para extender la autorización
Validación
Rubro Pregunta
(SI/NO)
¿Se analizaron?
¿Se comprendieron?
RIESGOS
¿Se tomaron medidas preventivas?
¿Se llenó el formato de análisis de riesgos?
¿Es adecuado para los riesgos expuestos?
EPP ¿Cuenta con la certificación adecuada?
¿Está en buenas condiciones de uso?
IMSS ¿Cuenta con afiliación al IMSS?
(Externos) ¿Presentó el último pago al IMSS como evidencia de afiliación?

Firma del trabajador que ejecuta Firma del Encargado de la

el trabajo Estación de Servicio

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