FORMATO DE RECEPCION DE DOCUMENTOS Fecha:

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO

DATOS DEL DECLARANTE:

Nombres y Apellidos: DNI:

Dirección:
Distrito: Provincia:
Teléfonos:

Correo electrónico:
DATOS DEL ASEGURADO:
Nombres y Apellidos: DNI:
Fecha de Ocurrencia del Siniestro:

DATOS DE LA POLIZA:

CONTRATANTE:

POLIZA: CERTIFICADO:
DOCUMENTOS ENTREGADOS:
Muerte Invalidez por Invalidez
Accidental Accidente de Enfermedad
Trabajo Profesional

Solicitud de Pensión de Sobrevivencia (Formato Adjunto)

Certificado de Defunción Hoja Completa (original o copia legalizada)

Acta de Defunción (original o copia legalizada)

DNI de Asegurado (copia simple)

Atestado Policial o Carpeta Fiscal completa (original o copia legalizada)

Protocolos de Necropsia de Ley (original o copia legalizada)

Resultado de Dosaje Etílico y Toxicológico (original o copia legalizada)

Informe del Accidente emitido por el Departamento de Seguridad de la Empresa

en hoja membretada con sello y firma de un Representante Legal de la empresa

Solicitud de Pensión de Invalidez (Formato Adjunto)

Informe del Médico Tratante e Historia Fedateada, Clínica Completa y Detallada (copia)

Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo (original o copia legalizada)

Fichas Medicas Ocupacionales y/o Certificado del Médico Tratante

debidamente sustentado con el resultado de evaluaciones de las enfermedades
denunciadas

Perfil Ocupacional en hoja membretada con sello y firma de un representante

legal de la empresa (Formato Adjunto)

Declaración Jurada de la empresa empleadora con las 12 últimas

remuneraciones mensuales antes del siniestro (Formato Adjunto)

12 últimas Boletas de Pago de Remuneraciones, previas a la fecha del

sineistro

DNI de Beneficiarios mares de edad, copia legalizada y/o Partida de

Nacimiento de Hijos menores de edad, original o copia legalizada

Otros:

FIRMA DEL DECLARANTE

Protecta se reserva el derecho de solicitar documentos adicionales que considere necesarios para la evaluación del siniestro.