Agencia Tributaria Retenciones e ingresos a cuenta del IRPF Modelo

Rendimientos del trabajo y de actividades económicas, premios y

MINISTERIO
DE ECONOMIA
Teléfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
determinadas ganancias patrimoniales e imputaciones de renta
Declaración - Documento de ingreso
111
Y HACIENDA

Devengo
(2)
Ejercicio ... 2021 Período ..... 4T
Declarante (1)

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

Espacio reservado para la numeración por código de barras

Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuación.

NIF Apellidos y nombre o razón social
52311229K Aldeano López, Encarnación

I. Rendimientos del trabajo

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 01 2 02 8.430,00€ 03 1102,80€
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 04 05 06

II. Rendimientos de actividades económicas

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 07 08 09
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 10 11 12

III. Premios por la participación en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Premios en metálico ................................................................. 13 14 15
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Liquidación (3)

Premios en especie .................................................................. 16 17 18

IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes públicos
N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Percepciones dinerarias ........................................................... 19 20 21
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Percepciones en especie .......................................................... 22 23 24

V. Contraprestaciones por la cesión de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artículo 92.8 de la Ley del Impuesto
N.º de perceptores Contraprestaciones satisfechas Importe de los ingresos a cuenta
Contraprestaciones dinerarias o en especie ............................... 25 26 27

Total liquidación:
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) .... 28 1.102,80€
A deducir (exclusivamente en caso de declaración complementaria):
Resultados a ingresar de anteriores declaraciones por el mismo concepto, ejercicio y período ........................ 29

Resultado a ingresar ( 28 – 29 ) ............................................................................................................ 30 1.102,80€

Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

la recaudación de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Declaración negativa
Importe del ingreso ...................... I
Ingreso (4)

(casilla 30 )

Forma de pago: X En efectivo E.C. adeudo en cuenta Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior corres-
pondiente al mismo concepto, ejercicio y período, indíquelo marcando con
Complementaria (6)

Código cuenta cliente (CCC)

una "X" esta casilla.
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

Declaración complementaria

Soria 5 enero 2022 En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo
Firma (7)

__________________________ , a _____de _______________________de _________

de la declaración anterior.
Firma:
Nº de justificante:

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Ejemplar para el sujeto pasivo
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Declaración - Documento de ingreso
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Y HACIENDA

Devengo
(2)
Ejercicio ... Período .....
Declarante (1)

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

Espacio reservado para la numeración por código de barras

Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuación.

NIF Apellidos y nombre o razón social

Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

la recaudación de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Declaración negativa
Importe del ingreso ...................... I
Ingreso (4)

Forma de pago: En efectivo E.C. adeudo en cuenta Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior corres-
pondiente al mismo concepto, ejercicio y período, indíquelo marcando con
Complementaria (6)

Código cuenta cliente (CCC)

una "X" esta casilla.
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

Declaración complementaria

En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo

Firma (7)

__________________________ , a _____de _______________________de _________

de la declaración anterior.
Firma:
Nº de justificante:

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Ejemplar para la Entidad colaboradora – AEAT
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NIF Apellidos y nombre o razón social

I. Rendimientos del trabajo

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 01 02 03
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 04 05 06

II. Rendimientos de actividades económicas

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Rendimientos dinerarios ........................................................... 07 08 09
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Rendimientos en especie .......................................................... 10 11 12

III. Premios por la participación en juegos, concursos, rifas o combinaciones aleatorias

N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Premios en metálico ................................................................. 13 14 15
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Liquidación (3)

Premios en especie .................................................................. 16 17 18

IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes públicos
N.º de perceptores Importe de las percepciones Importe de las retenciones
Percepciones dinerarias ........................................................... 19 20 21
N.º de perceptores Valor percepciones en especie Importe de los ingresos a cuenta
Percepciones en especie .......................................................... 22 23 24

V. Contraprestaciones por la cesión de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artículo 92.8 de la Ley del Impuesto
N.º de perceptores Contraprestaciones satisfechas Importe de los ingresos a cuenta
Contraprestaciones dinerarias o en especie ............................... 25 26 27

Total liquidación:
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) .... 28
A deducir (exclusivamente en caso de declaración complementaria):
Resultados a ingresar de anteriores declaraciones por el mismo concepto, ejercicio y período ........................ 29

Resultado a ingresar ( 28 – 29 ) ............................................................................................................ 30

Negativa

Ingreso efectuado a favor del Tesoro público. Cuenta restringida de colaboración en

la recaudación de la AEAT de declaraciones-liquidaciones o autoliquidaciones.
(5)

Declaración negativa
Importe del ingreso ...................... I
Ingreso (4)

(casilla 30 )

Forma de pago: En efectivo E.C. adeudo en cuenta Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior corres-
pondiente al mismo concepto, ejercicio y período, indíquelo marcando con
Complementaria (6)

Código cuenta cliente (CCC)

una "X" esta casilla.
Entidad Sucursal DC Número de cuenta

Declaración complementaria

En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo

Firma (7)

__________________________ , a _____de _______________________de _________

de la declaración anterior.
Firma:
Nº de justificante:

Este documento no será válido sin la certificación mecánica o, en su defecto, firma autorizada Ejemplar para la Administración
 MODELO 111
Ejercicio .........

Período:

1T ...................

2T ...................

3T ...................
IMPUESTO SOBRE LA RENTA DE LAS
4T ...................
PERSONAS FÍSICAS.
Modelo 111
Retenciones e ingresos a cuenta del Impuesto sobre la
Renta de las Personas Físicas. Rendimientos del trabajo
y de actividades económicas, premios y determinadas
ganancias patrimoniales e imputaciones de renta.

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Economía y Delegación de
Hacienda