Identificación Sexo al nacer Mujer Fecha ingreso 1/03/2022 8:57:00 a.m.

Fecha nac. 10/04/1954(67 años) Edad ingreso 67 años Ubicación

Tel. Clase de ingreso Urgencias
Dirección Origen Consulta Externa
Municipio ACACIAS Servicio Urgencias

CONSULTA INICIAL DE URGENCIAS UBICACIÓN: URGENCIAS CONSULTORIOS. FECHA EVENTO:

1/03/2022 9:04:00 a.m.
Finalidad: No aplica Razón principal: Enfermedad general

Anamnesis
Motivo de consulta: le duele el abdomen
Enfermedad actual: paciente de 74 años ingresa en compañia de amiga,refiere cuadro clinico de 1 mes de evoluicon
consistente en dolor abdominal hemiabdomen superiore distension abdominal refiere emesis niega fiebre niega sintomas
urinarios sin coluria sin alteracion en deposiciones present adenopatias hace 20 dias refiere perdida de peso astenia
adinamia por lo cual consulta

antecedentes
patologicos niega
alergicos antibioticos no aclara cual
quirurgicos niega
farmacologicos niega

Antecedentes que No refiere:Hospitalarios, Patológicos, Farmacológicos, Alérgicos, Familiares, Hábitos, Otros

Signos vitales
Valor Referencia Valor
Últimos Signos Vitales Valor Tomado Unidades
Referencia Mín. Máx.
P.A.Sistolica 50 160 138 mmHg
P.A.Diastolica 30 90 76 mmHg
PAM 0 150 96.7 mmHg
Frecuencia Cardiaca 45 90 106 V x Min
Frecuencia Respiratoria 15 30 16 V x Min
Temperatura 36 37.2 36 °C
Peso 0 300 75 Kg
Talla 100 200 160 Cm
Indice de Masa Corporal 11 50 29.3 m2
Saturacion de Oxigeno 90 100 100 %

Revisión por
sistemas Sistema Anotaciones No refiere Refiere
Cabeza/Cuello No cefalea, no fosfenos, no tinnitus X _
Cardiopulmonar No disnea, no palpitaciones X _
GastroIntestinal No disfagia, no alteraciones del habito intestinal, no dolor, no flatulencias X _
Genitourinario No disuria, no nicturia, no urgencia miccional X _

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Osteomuscular No mialgias, arcos de movimientos normales X _
Vascular
Periférico No dolor en extremidades, no intermitencia en la caminata X _
Piel y Faneras No lesiones, no prurito X _
Hematopoyético No astenia, no adinamia, no temblores, no lipotimias X _
Endocrino No polifagia, sueño sin alteración X _
No perdidas de memoria, no desorientación, no alteraciones de la fuerza o la X _
Neurológico sensibilidad

Examen Físico
Sin
Zona Anotaciones Normal Anormal
evaluar
Cabeza Normocéfalo, cuero cabelludo bien implantado, íntegro X _ _
Órganos de Mucosa oral húmeda, orofaringe sin edema ni eritema. Tabique
los sentidos X _ _
nasal alineado. Otoscopia: sin alteraciones
Cuello adenopatias bilaterales con gran adenopatia supraclavicular izquierda _ X _
Corazón Rs Cs rítmicos, no taquicárdicos, no desdoblamientos, no soplos X _ _
RsRs murmullo claro, sin agregados. No hay signos de
Pulmones dificultad respiratoria X _ _
Mamas Simétricas, sin masas. no heridas, no secreciones por pezón X _ _
Blando, depresible, no masas ni megalias, no hay dolor ni signos de
Abdomen irritación peritoneal Peristaltismo presente distendido doloroso de _ X _
predominio en hemiabdomen superior sin sip
Genitourinario Genitales externos normoconfigurados X _ _
Eutróficas, simétricas, sin edemas. Pulsos distales presentes,
Extremidades simétricos X _ _
Alerta, orientado en tiempo, persona y lugar, pupilas
Neurológico isocóricas, reactivas a la luz. ROT normales, simétricos X _ _
Piel y Faneras Integra, sin lesiones visibles X _ _
Examen
Mental Sin evaluar. X _ _

Diagnóstico
Código Diagnóstico Tipo de diagnóstico Principal
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Confirmado Nuevo X

Análisis médico
paciente en su aspecto gastrointestinal cuadro de dolor abdominal sin sirs que presenta alteracion sistemica
correspondiente a adenopatias en cuello considero paciente cursa con posible cuadro de _________________
Plan de tratamiento
bb hioscina 20 mg + dipirona 2.5 gr iv ahora

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ss hemograma uroanalisis azoados
glucosa ss ecografia de adbomen total
ss radiografia de torax
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