AGRICOLA PILILEN LTDA.

INSPECCIONES DIARIAS

PROGRAMA DE INSPECCIONES

ITEM FRECUENCIA INSPECTOR

1.- TRACTORES Diario Tractorista

2.- GRUA HORQUILLA Diario Horquillero

INSPECCIONES SEMANALES

ITEM FRECUENCIA INSPECTOR

3.- CAMIONETAS Semanal Enc. Camioneta

4.- AUTOCARGABLE Semanal R. Estay

INSPECCIONES MENSUALES
ITEM FRECUENCIA INSPECTOR
5.1.- INSPECCION CASETAS PILILEN Mensual Enc. Caseta
5.2.- INSPECCION CASETAS CANCARUCAS Mensual Enc. Caseta
5.3.- INSPECCION CASETAS LOS MOLLES Mensual Enc. Caseta
5.4.- INSPECCION CASETAS SAN JOSE Mensual Enc. Caseta
6.- EXTINTORES Mensual B. Estay
7.- HIDRANTES Mensual Enc. Caseta
8.- BOTIQUINES Mensual Y. Almonacid
9.- BODEGA AGROQUIMICOS Mensual Y. Almonacid
10.- BODEGA DE MATERIALES Mensual Y. Almonacid
11.- DISPENSADOR DE PETROLEO Mensual Y. Almonacid
12.- BAÑOS Y COMEDOR Mensual Y. Almonacid

13.- EPP COSECHA Mensual Jefe Huerto/B. Estay

14.- EPP PARA APLICACIONES Mensual Jefe Técnico/B.Estay

15.- NEBULIZADOR Mensual Tractorista

16.- REV. CONTRATISTAS (doc. y desempeño) Mensual Y. Vilches
17.- BOMBAS DE ESPALDA Mensual Jefe Huerto
18.- TALLER MECANICO Mensual R. Estay
19.- CONTROL LICENCIAS Mensual B. Estay / Y.Vilches
20.- ACUMULADOR DE AGUA Mensual Jefe Huerto

21.- ALTURA PALTOS BAJO LINEAS ELECTRICAS Mensual F. Varas/I.Hernandez

22.- BUS EXTERNO/INTERNO Mensual EE. CCC. / Chofer

INSPECCIONES CUANDO CORRESPONDA

ITEM FRECUENCIA INSPECTOR
Cuando
1.- COSECHA: USO DE CUERDAS DE VIDA Enc. Cosecha
corresponda
2.- INSPECCIONES DUCHA APLICADORES Mensual F. Vilches

Cuando
3.- LIMPIEZA DE TRANQUE Jefe Huerto
corresponda

4.- CAMINOS Anual I. Hernandez

EMPRESA Agrícola Pililén Ltda. Fecha:
PREDIO: Form: N° 19

TRACTORES

Tractor N°: Tractor N°: Tractor N°:

Inspección Visual Cumple Cumple Cumple
Si No Si No Si No
Nivel aceite motor
Agua radiador
Filtro de aire
Aceite sistema dirección
Aceite sistema hidráulico
Aceite transmisión
Sin filtraciones
Pasador (seguro)
Cadenas
Neumáticos
Protección toma de fuerza

Revisión Operacional

Freno de mano
Frenos de servicio
Dirección
Caja de cambios
Instrumentos indicadores
Filtro combustible
Alarma de retroceso
Barra antivuelco
Tapabarros
Bocina
Baliza
Luces
Equipo protección personal
Licencia de conducir Clase D

Observaciones:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA CONDUCTOR

Observaciones Administrador:

Fecha:
 AGRICOLA PILILEN LTDA. INSPECCION GRUA HORQUILLA

SIMBOLOGIA: √ X N/A
REVISADO POR:
FECHA:
INSPECCION VISUAL CUMPLE OBSERVACIONES
Si No
Nivel aceite motor
Agua radiador
Combustible
Agua batería
Aceite Sist. Dirección
Aceite Sist. Hidráulico
Aceite Transmisión
Filtraciones
Neumáticos
Espejos

REVISION OPERACIONAL CUMPLE OBSERVACIONES

Si No
Freno de mano
Frenos de servicio
Dirección
Mecanismo de elevación
Mecanismo de inclinación
Caja de cambios
Instrumentos indicadores
Elevación de horquillas
Inclinación de horquillas
Alarma de retroceso
Bocina
Luces
Baliza
Equipo protecc. Personal
Casco
Zapatos (punta de fierro)
Licencia de conducir Clase D
Otras Observaciones:

Nombre y Firma Inspector Nombre y Firma Operador

Nombre y Firma Inspector Nombre y Firma Operador
 AGRICOLA PILILEN LTDA.
INSPECCION PREVENTIVA
CAMIONETA
SIMBOLOGIA: √ X N/A
REVISADO POR:
FECHA: PATENTE:
FRECUENCIA SEMANAL
OBSERVACIONES
ASPECTOS CONSIDERADOS COMO CRITICOS
Dirección
Neumáticos
Frenos
Embrague
Luces frontales y traseras
ASPECTOS CONSIDERADOS MEDIANAMENTE CRITICOS
Nivel de aceite
fugas de líquidos
Nivel de agua
Mangueras y/o cañerías
Extintor al día y cargado
Triángulo, gata, llave rueda
Botiquin de primeros auxilios
ASPECTOS CONSIDERADOS COMO NO CRITICOS
Estao de asientos
Estado de tablero
Estado de carroceria
Luces intermitentes
Espejos retrovisores
Plumillas de parabrisas
Estado de parabrisas
ASPECTOS LEGALES (LEY N°18.290)
Licencia de conducir al día
Seguro obligatorio
Permiso de circulación
Revisión técnica al día
Observaciones:
NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO
 AGRICOLA PILILEN LTDA. INSPECCION AUTOCARGABLE
SIMBOLOGIA: √ X N/A
REVISADO POR:
FECHA REVISIÓN:
FRECUENCIA SEMANAL
Nº Nº Nº
ESTADO - EXISTENCIA Cumple Cumple Cumple
Si No Si No Si No
INSPECCION VISUAL
Estructura (carcaza)
Mangueras
Neumáticos
Cubre cardán
Cadenas de seguridad
Protección aspas
Instrumentos indicadores
Pata sujección
Registro de Mantención
Boquillas
Abrazaderas (sin alambres)
Aceites: cambios, niveles
Filtros
Sin filtraciones
Válvulas
Otras Observaciones:

Nombre y Firma Inspector Nombre y Firma Operador

 AGRICOLA PILILEN LTDA. LISTA DE CHEQUEO DE CASETAS DE RIEGO

INSPECTOR SIMBOLOGIA √ X N/A

UBICACIÓN: FECHA INSPECCION FRECUENCIA SEMANAL

PILILEN
ITEM INSPECCION CASETA 1 CASETA 2 CASETA 3 CASETA 4 CASETA 5 CASETA 6 CASETA 7
ORDEN Y ASEO CASETA
ACCESO CERRADO CON CANDADO
ILUMINACION
RADIER
PISCINA CONTENCION
BOTIQUIN P. AUX.
ZONA APLICACIÓN UTENSILIOS CONTRA DERRAMES
E.P.P.
BASURERO
SEÑALETICA
PLATAFORMA DE 2 PELDAÑOS
BASES PALLET PLASTIFICADA
CASILLERO
ESCALA ACCESO EN BUEN ESTADO
ESTANQUE
TAPAS DE CAMARAS DESPICHE
EJES Y PARTES MOVILES PROTEGIDAS
ALIMENTACION ELECTRICA AEREA
RADIER
TABLEROS CON PUESTA A TIERRA

MOTORES Y TABLEROS INTERRUPTORES IDENTIFICADOS

ELECTRICOS TABLEROS CERRADOS
SECTOR LAVADO DE FILTROS
INTERRUPTOR CORTE GENERAL
ILUMINACION EN BUEN ESTADO
BARANDA PROTECCION POZO
GUANTES
GAFAS

USO DE ELEMENTOS DE CARETA FACIAL

PROTECCION PERSONAL TRAJE APLICACIÓN
MASCARA RESPIRATORIA
PROTECTOR AUDITIVO
 AGRICOLA PILILEN LTDA. LISTA D
INSPECTOR SIMBOLOGIA
UBICACIÓN: CANCARUCAS FECHA INSPECCION

ITEM INSPECCION CASETA 1

ORDEN Y ASEO CASETA
ACCESO CERRADO CON CANDADO
ILUMINACION
RADIER
PISCINA CONTENCION
BOTIQUIN P. AUX.
ZONA
UTENSILIOS CONTRA DERRAMES
APLICACIÓN
E.P.P.
BASURERO
SEÑALETICA
PLATAFORMA DE 2 PELDAÑOS
BASES PALLET PLASTIFICADA
CASILLERO
ESCALA ACCESO EN BUEN ESTADO
ESTANQUE
TAPAS DE CAMARAS DESPICHE
EJES Y PARTES MOVILES PROTEGIDAS
ALIMENTACION ELECTRICA AEREA
RADIER
TABLEROS CON PUESTA A TIERRA
MOTORES Y INTERRUPTORES IDENTIFICADOS
TABLEROS
ELECTRICOS TABLEROS CERRADOS
SECTOR LAVADO DE FILTROS
INTERRUPTOR CORTE GENERAL
ILUMINACION EN BUEN ESTADO
BARANDA PROTECCION POZO
GUANTES
USO DE GAFAS
ELEMENTOS CARETA FACIAL
DE
PROTECCIO TRAJE APLICACIÓN
N PERSONAL MASCARA RESPIRATORIA
PROTECTOR AUDITIVO
 LISTA DE CHEQUEO DE CASETAS DE RIEGO
SIMBOLOGIA √ X N/A
ECHA INSPECCION FRECUENCIA MENSUAL
CANCARUCAS
CASETA 2 CASETA 3 CASETA 4 CASETA 5 CASETA 6 CASETA 7
 AGRICOLA PILILEN LTDA. LISTA D
INSPECTOR SIMBOLOGIA
UBICACIÓN: LOS MOLLES FECHA INSPECCION

ITEM INSPECCION CASETA 1

ORDEN Y ASEO CASETA
ACCESO CERRADO CON CANDADO
ILUMINACION
RADIER
PISCINA CONTENCION
BOTIQUIN P. AUX.
ZONA
UTENSILIOS CONTRA DERRAMES
APLICACIÓN
E.P.P.
BASURERO
SEÑALETICA
PLATAFORMA DE 2 PELDAÑOS
BASES PALLET PLASTIFICADA
CASILLERO
ESCALA ACCESO EN BUEN ESTADO
ESTANQUE
TAPAS DE CAMARAS DESPICHE
EJES Y PARTES MOVILES PROTEGIDAS
ALIMENTACION ELECTRICA AEREA
RADIER
TABLEROS CON PUESTA A TIERRA
MOTORES Y INTERRUPTORES IDENTIFICADOS
TABLEROS
ELECTRICOS TABLEROS CERRADOS
SECTOR LAVADO DE FILTROS
INTERRUPTOR CORTE GENERAL
ILUMINACION EN BUEN ESTADO
BARANDA PROTECCION POZO
GUANTES
USO DE GAFAS
ELEMENTOS CARETA FACIAL
DE
PROTECCIO TRAJE APLICACIÓN
N PERSONAL MASCARA RESPIRATORIA
PROTECTOR AUDITIVO
 LISTA DE CHEQUEO DE CASETAS DE RIEGO
SIMBOLOGIA √ X N/A
ECHA INSPECCION FRECUENCIA MENSUAL
LOS MOLLES
 AGRICOLA PILILEN LTDA. LISTA D
INSPECTOR SIMBOLOGIA
UBICACIÓN: SAN JOSE FECHA INSPECCION

ITEM INSPECCION CASETA 1

ORDEN Y ASEO CASETA
ACCESO CERRADO CON CANDADO
ILUMINACION
RADIER
PISCINA CONTENCION
BOTIQUIN P. AUX.
ZONA
UTENSILIOS CONTRA DERRAMES
APLICACIÓN
E.P.P.
BASURERO
SEÑALETICA
PLATAFORMA DE 2 PELDAÑOS
BASES PALLET PLASTIFICADA
CASILLERO
ESCALA ACCESO EN BUEN ESTADO
ESTANQUE
TAPAS DE CAMARAS DESPICHE
EJES Y PARTES MOVILES PROTEGIDAS
ALIMENTACION ELECTRICA AEREA
RADIER
TABLEROS CON PUESTA A TIERRA
MOTORES Y INTERRUPTORES IDENTIFICADOS
TABLEROS
ELECTRICOS TABLEROS CERRADOS
SECTOR LAVADO DE FILTROS
INTERRUPTOR CORTE GENERAL
ILUMINACION EN BUEN ESTADO
BARANDA PROTECCION POZO
GUANTES
USO DE GAFAS
ELEMENTOS CARETA FACIAL
DE
PROTECCIO TRAJE APLICACIÓN
N PERSONAL MASCARA RESPIRATORIA
PROTECTOR AUDITIVO
 LISTA DE CHEQUEO DE CASETAS DE RIEGO
SIMBOLOGIA √ X N/A
ECHA INSPECCION FRECUENCIA MENSUAL
SAN JOSE
 Agricola Pililen Ltda. REGISTRO EXTINTORES PORTATILES VERSIÓN: 02
Aug-20
FRECUENCIA REVISION MENSUAL
Nº FAENA UBICACIÓN TIPO KG CERTIFICADO SEC VENCIMIENTO OBSERVACIONES
1 ADMINISTRACION Casa Edo. Cerda PQS 10 Jul-21
2 ADMINISTRACION B. Agroquimicos PQS 10 4814418 Jan-21
3 ADMINISTRACION D. Petroleo PQS 10 7205536 Jul-21
4 ADMINISTRACION Comedor PQS 10 7087270 Jul-21
5 ADMINISTRACION Taller Mecánico PQS 10 7087173 Jan-21 sin señalización
6 ADMINISTRACION B. Emergencia PQS 10 7087274 Jan-21 sin señalización
7 ADMINISTRACION B.emergencia PQS 6 7326210 Jul-21 sin señalización
8 EL RINCON CASETA PQS
9 EL MAITEN PQS
10 LOS MOLLES PQS
11 CANCARUCAS Bodega de Fruta PQS 6 1653487 Jul-21
12 CANCARUCAS Caseta 1 PQS 6 7087189 Jan-21 sin señalización
13 CANCARUCAS Caseta 2 PQS 6 7104551 Jan-21
14 CANCARUCAS Caseta 4 PQS 6 Jul-21
15 CANCARUCAS Caseta 5 PQS 6 Jul-21
16 CANCARUCAS Caseta 6 PQS 6 Jul-21
17 PILILEN Comedor PQS 6 Jul-21 sin señalización
18 PILILEN Caseta 1 PQS 6 Jul-21 sin señalización - gabinete
19 PILILEN Caseta 2 PQS 6 1653466 Jul-21 suelo - sin señalización
20 PILILEN Caseta 3-4 PQS 6 1653434 Jul-21 suelo - sin señalización
21 PILILEN Caseta 5-6-7 PQS 6 1633499 Jan-21 mala posición - sin señalización
OBSERVACIONES:
NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO
 GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD
PROCESO CÓDIGO
EN EL TRABAJO
AGRICOLA PILILEN
LTDA.
INSPECCIÓN Y CONTROL DE
FORMATO VERSIÓN 1
BOTIQUINES

UBICACIÓN
NOMBRE DEL
FECHA DE INSPECCIÓN
INSPECTOR
TIPO DE CALIFICACIÓN
NO
CUMPLE C NC FRECUENCIA MENSUAL
CUMPLE
CUMPLE NO
CP NA
PARCIALMENTE APLICA

BOTIQUINES
FECHA DE
ELEMENTO UNIDAD CALIFICACIÓN OBSERVACIÓN
VENCIMIENTO
SUERO FISIOLOGICO
JABON ANTISEPTICO
ALGODÓN CORRIENTE
GUANTES DE PROCEDIMIENTO
GASAS LIMPIAS PAQUETE
APOSITOS ESTERILES
VENDAS
PARCHE CURITA

FIRMA INSPECTOR

NOMBRE Y FIRMA
ENCARGADO
 AGRICOLA PILILEN LTDA.
INSPECCION BODEGA
AGROQUIMICOS
SIMBOLOGIA: √ X N/A
REVISADO POR:
FECHA:
FRECUENCIA MENSUAL
VERIFICACION OBSERVACIONES
SEÑALIZACION VISIBLE Y EN BUEN ESTADO
CON LLAVE Y/O CANDADO
VENTILACION ADECUADA
PISO LAVABLE E IMPERMEABLE
PISO EN BUEN ESTADO
PRETIL DE CONTENCION DE DERRAMES
EXISTE POZO DE RECUPERACIÓN DE DERRAMES
MATERIAL BODEGA RESISTENTE AL FUEGO
ESTANTERIAS IMPERMEABLES
ESTANTERIAS SOLIDAD Y ANCLADAS
EXISTEN HOJAS DE SEGURIDAD
INSTALACION ELECTRICA
BUENA ILUMINACION
BUENA VENTILACION
LAVAMANOS AL INTERIOR
DUCHA PARA APLICADORES
ACOPIO SEGÚN TIPO DE COMPUESTO
MANEJO DE ENVASDES VACIOS
TRIPE LAVADO DE ENVASES
BODEGA SE ENCUENTRA ASEADA
EQUIPO DE EXTINSION CONTRA INCENDIO
ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL
HAY UTENSILIOS PARA DOSIFICAR Y PESAR
ZONA LIMPIA Y CONTAMINADA SEPARADA POR DUCHAS
MODULO PARA EL LAVADO DE LA ROPA CONTAMINADA
EXISTE BODEGA DE FERTILIZANTES
BODEGA DE FERTILIZANTES SEPARADA DE PESTICIDAS
OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO

 AGRICOLA PILILEN LTDA.
INSPECCION BODEGA DE
MATERIALES
SIMBOLOGIA: √ X N/A
REVISADO POR:
FRECUENCIA MENSUAL
FECHA:
VERIFICACION OBSERVACIONES
BUEN ESTADO DDE PISOS Y MUROS
ILUMICACION EN BUEN ESTADO
EXTINTORES EN BUEN ESTADO Y BIEN UBICADOS
BODEGA ORDENADA Y LIMPIA
SEÑALIZACION: "PROHIBIDO FUMAR"
SEÑALIZACIÓN: "IDENTIFICACION DE LA BODEGA"
ALMACENAMIENTO CORRECTO
INEXISTENCIA DE PRODUCTOS INFLAMABLES: GAS,
PINTURA, DILUYENTE, GASOLINA, ETC.
TABLEROS, INTERRUPTORES Y ENCHUFES EN BUEN
ESTADO
FOCOS Y AMPOLLETAS PROTEGIDAS
Observaciones:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB
AGR. PILILEN LTDA.
CHECK LIST DISPESNSADOR DE COMBUSTIBLE

PREDIO

INSPECCIONADA POR

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿El área del dispensador se encuentra señalizada?
¿En el área del dispesador de combustible no existen fuentes de ignición?
¿La instalación cuenta con autorización del SEC?
¿Existe extintor en el área ?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Las instalaciones se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de petróleo?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGSITRO DE DISPENSADOR DE COMBUSTIBLE
DE COMBUSTIBLE REV: 1 FECHA:

ÁREA

FIRMA FECHA

N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO

FIRMA
 AGRICOLA PILILEN LTDA.
INSPECCION BAÑOS - DUCHAS -
COMEDORES
SIMBOLOGIA: √ X N/A
REVISADO POR: UBICACIÓN:
FRECUENCIA MENSUAL
FECHA: BAÑOS - DUCHAS
VERIFICACION OBSERVACIONES
SE ENCUENTRA LIMPIO Y ORDENADO
CADA ESCUSADO CUENTA CON BASURERO
SE ENCUENTRA SEPARADO POR SEXO
LOS ESCUSADOS CUENTAN CON PUERTA INDIVIDUAL
EXISTE LAVAMANOS
EXISTE JABON
EXISTE TOALLA DE PAPEL
CUENTA CON VESTIDORES SEPARADOS POR SEXO
CUENTA CON BUENA VENTILACIÓN
EL CALEFONT SE ENCUENTRA FUERA DEL LUGAR CON CHIMENEA
PARA EMANACION DE GASES
COMEDORES COMEDORES
LOCALES APROPIADOS PARA EL USO QUE SE DESTINAN
AISLADOS DE FOCOS DE CONTAMINACION Y SUCIEDAD
SE ENCUENTRA LIMPIO Y ORDENADO
EN BUEN ESTADO DE CONSERVACION (PAREDES, TECHO Y PISO)
VENTILACION APROPIADA
ILUMINACION ADECUADA

Observaciones:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO

Eduardo Cerda Garcia Hijuela el
Maiten s/n La Viña Eduardo Cerda
Lecaros La Viña s/n Cabildo INSPECCION USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Agrícola Pililen Ltda.
Fundo Cancarucas s/n Cabildo

EMPRESA CONTRATISTA INSPECTOR FIRMA

FAENA DE JEFE RESPONSABLE FIRMA

NOMBRE TRABAJADORES INSPECCIONADOS CARGO GUANTES GORRO CALZADO BLOQUEADOR SOLAR BOTELLA AGUA TIJERAS OBSERVACIONES
LEGIONARIO SEGURIDAD

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
 AGRICOLA PILILEN LTDA. INSPECCION USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL QUE REALIZA APLICACIONES

EMPRESA CONTRATISTA INSPECTOR FIRMA

FAENA DE JEFE RESPONSABLE FIRMA

SIMBOLOGIA √ X N/A

ZAPATO DE GUANTES DE LENTES DE

NOMBRE TRABAJADORES INSPECCIONADOS FECHA BOTA BUZO DE APLICACIÓN MASCARILLA OBSERVACINES
SEGURIDAD NITRILO SEGURIDAD

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 AGRICOLA PILILEN LTDA.
MAQUINA PULVERIZADORA -
NEBULIZADORA
MES
ESTADO - EXISTENCIA CUMPLE OBSERVACIONES
INSPECCION VISUAL Si No

Estructura (carcaza)
Mangueras
Neumáticos
Cubre cardán
Cadenas de seguridad
Protección aspas
Instrumentos indicadores
Pata sujección
Registro de Mantención
Boquillas
Abrazaderas (sin alambres)
Aceites: cambios, niveles
Filtros
Sin filtraciones
Válvulas

Observaciones:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMNBRE Y FIRMA OPERADOR

 AGR. PILILEN LTDA. INSPECCION BOMBA DE ESPALDA

REVISADO POR: FECHA:

FRECUENCIA:

INSPECCION VISUAL CUMPLE NO CUMPLE N/A OBSERVACIONES

Tapa
Palanca
Tanque
Manguera
Abrazadera Manguera
Válvula
Aguijón
Boquilla

Abrazadera con tornillo entrada

bomba
Tirantes

PARTES DE UNA BOMBA DE ESPALDA

NOMBRE INSPECTOR:

FIRMA INSPECTOR:
PALDA

CIONES
 AGRICOLA PILILEN LTDA. INSPECCION TALLER MECANICO
SIMBOLOGIA: √ X N/A
REVISADO POR:
FRECUENCIA MENSUAL
FECHA:
VERIFICACION OBSERVACIONES
BUEN ESTADO DDE PISOS Y MUROS
ORDENADO Y ASEADO
HERRAMIENTAS EN BUEN ESTADO Y ORDENADAS
ESTANTERIAS PARA HERRAMIENTAS Y REPUESTOS
SEÑALIZACION: "PROHIBIDO FUMAR"
SEÑALIZACIÓN: "IDENTIFICACION DEL TALLER"
SEÑALIZACION: "SOLO PERSONAL AUTORIZADO"
ILUMINACION EN BUEN ESTADO
INEXISTENCIA DE INSTALACIONES ELECTRICAS
PROVISORIAS
TABLEROS, INTERRUPTORES Y ENCHUFES EN BUEN
ESTADO
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Observaciones:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO

 PREVENCIÓN DE RIESGOS REVISIÓN : 02
AGRICOLA PILILEN
LISTADO DE CHOFERES/OPERADORES FORMULARIO: 20
LTDA.
(FORMULARIO CONTROL LICENCIAS DE CONDUCIR) FECHA :

TIPO DE FECHA DE
RUT NOMBRE COMPLETO NUMERO CARGO OBSERVACIONES
LICENCIA CONTROL
10.200.505-8 Victor Hugo Estay Delgado B-D 13686 Aug-24 OP. AGRICOLA
14.408.119-6 Jose Ramón Muñoz Muñoz B-D 14636 Aug-23 OP. AGRICOLA
09.781.668-9 Sergio Andres Vilches Lazo B-D 5409 Sep-22 OP. AGRICOLA
11.385.166-k Juan Carlos Vilches Lazo B-D Sep-25 OP. AGRICOLA
10.825.315-0 Jaime Ruperto Lazcano Estay B-D 7009 Apr-20 OP. AGRICOLA
10.187.724-8 Juan Fernando Estay Vilches B 4812 Feb-22 OP. AGRICOLA
14.002.245-4 Johanna Macarena Almonacid Muñoz B 19582 May-24 ENC. BODEGA
11.728.263-5 Luis Angelo Rodriguez Jimenez A-D Nov-23 OP. AGRICOLA
10.194.962-1 Jose Ramón Estay Muñoz A-D Jun-23 OP. AGRICOLA
08.071.075-5 Guillermo Alonso Estay Vilches A-D 3677 Oct-24 OP. AGRICOLA Debe Conducir con Lentes
12.399.391-8 Segundo Salomon Rodriguez Delgado B Oct-24 OP. AGRICOLA
18.272107-7 Bastián Hugo Alexis Estay Soto B 25243 Feb-24 PREVENCIONISTA
15.094.259-4 Fernando Antonio Varas Saldía B 25613 Sep-24 JEFE TECNICO

PREPARADO POR: CARGO: FIRMA: FECHA ACTUALIZACIÓN:

6/8/2020
 AGR. PILILEN LTDA. INSPECCION TRANQUE
x √ X N/A
REVISADO POR
UBICACIÓN
FRECUENCIA MENSUAL
FECHA:
VERIFICACION OBSERVACIONES
- Cerco, (alambrada de más 1,5 m. de altura) con llave
- Letrero "Peligro Prohibido Bañarse"
- Cuerdas con boyas y chalecos salvavidas
- Existencia procedimiento de trabajo
- Iluminación en acceso (tiene, necesita)
- Existen cuerdas o escaleras para facilar salida en caso de
emergencia
- En labores de aseo se dispone cuerdas o escaleras cercanas a
labor
- Se realiza levantamiento de carga manual sobre 25 kg (H) o 20
kg (M)
OBSERVACIONES:

FIRMA INSPECTOR FIRMA ENCARGADO

EMPRESA: Fecha:

BUSES - MINIBUSES
1.- Antecedentes Empresa
Empresa de Transporte:
Dirección: Teléfono:
Representante Legal:

2.- Antecedentes del Conductor

Sr.:
Licencia clase: Vencimiento Licencia:

3.- Antecedentes del Vehículo Bus

Patente: Minibus Fecha Revisión Técnica:
Certificado Seguro Obligatorio: Año Fabricación:

4.- Empresa que contrata el bus:

INSPECCIÓN VISUAL CUMPLE OBSERVACIONES

Si No
Espejos interiores y exteriores
Frenos
Neumáticos
Dirección
Botiquín
Extintor
Instrumentos del tablero
Bocina
Puerta de escape
Ventana de escape
Panel divisorio detrás del conductor
Peldaños de puertas
Parabrisas
Letrero "Transporte Personal Agrícola"
Piso - pasillo

INSPECCION OPERACIONAL

Luces delanteras altas

Luces delanteras bajas
Luces traseras
Luces intermitentes
Freno estacionamiento
Freno de servicio
Parabrisas
Limpia parabrisas
Desempañadores

Observaciones de los Pasajeros:

Nombre y Firma Inspector Nombre y Firma Conductor

OBSERVACIONES ADMINISTRADOR:
Fecha: Form. N°4
 AGR. PILILEN LTDA.
INSPECCION LABORES DE
APLICACIÓN
SIMBOLOGIA: √ X N/A
REVISADO POR:
FRECUENCIA: MENSUAL
FECHA:
OPERADOR:
VERIFICACION OBSERVACIONES
TRAJE IMPERMEABLE
MASCARA RESPIRATORIA
BOTAS GUANTES
ANTIPARRAS
FUMAN O COMEN DURANTE
BUEN USO DE EPP
AFEITADO PARA USAR MASCARA
CONOCE HOJA DE SEGURIDAD DEL
PRODUCTO
LAVA EQUIPO Y EPP AL TERMINAR
DUCHA BUEN ESTADO

SE DUCHA AL TERMINO DE LA FAENA

USO DOBLE CASILLERO
OBSERVACIONES:

FIRMA INSPECTOR FIRMA OPERADOR

 AGR. PILILEN LTDA. INSPECCION MAQUINA DE SOLDAR

SIMBOLOGIA √ X N/A
REVISADO POR
FRECUENCIA SEMANAL
FECHA:
VERIFICACION OBSERVACIONES
CARCASA DE MAQUINA
MANILLAS DE TRANSPORTE
TOPES DE APOYO BASE
CABEL CONDUCTOR 220V -
380V
CABLE CONEXIÓN A TIERRA
ENCHUFE
CABLE PORTA ELECTRODO
REGULADOR DE AMPERAJE
SISTEMA VRD

INTERUPTOR DE ENCENDIDO
FUNCIONAMIENTO DEL
VENTILADOR
PORTA ELECTRODO
PINZA A TIERRA
OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA
NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR ENCARGADO
 AGR. PILILEN LTDA. INSPECCION HERRAMIENTAS MANUALES

SIMBOLOGIA √ X N/A
REVISADO POR
FRECUENCIA SEMANAL
FECHA:
VERIFICACION OBSERVACIONES
BROCAS EN BUEN ESTADO
MANGO DE MARTILLO EN BUEN ESTADO
CARAS DE MARTILLO EN BUEN ESTADO
MANGOS DE MARTILLOS EN BUEN ESTADO
HOJAS DESTORNILLADORES EN BUEN
ESTADO
MANGOS DESTORNILLADORES EN BUEN
ESTADO
ALICATES EN BUEN ESTADO
MANGOS PICOTAS EN BUEN ESTADO
FILOS PICOTAS EN BUEN ESTADO
BATEA CARRETILLA EN BUEN ESTADO
NEUMATICO CARRETILLA EN BUEN ESTADO
MANGOS DE PALA EN BUEN ESTADO
HOJA DE PALA EN BUEN ESTADO
LLAVES EN BUEN ESTADO
HUINCHAS EN BUEN ESTADO
CHUZOS EN BUEN ESTADO
EXTENSIONES ELECTRICAS EN BUEN
ESTADO
OTROS
OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO

 AGR. PILILEN LTDA. INSPECCION HERRAMIENTAS ELECTRICAS

SIMBOLOGIA √ X N/A
REVISADO POR
FRECUENCIA SEMANAL
FECHA:
VERIFICACION OBSERVACIONES
CONEXIONES SUELTAS
AISLAMIENTO ROTO O QUEBRADO
ENCHUFES EN BUEN ESTADO
INTERRUPTORES EN BUEN ESTADO
PROTECCIONES INEXISTENTES O
DAÑADAS
OTROS

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO

 AGR. PILILEN LTDA. INSPECCION ESMERIL ANGULAR

SIMBOLOGIA √ X N/A
REVISADO POR
FRECUENCIA SEMANAL
FECHA:
VERIFICACION OBSERVACIONES
POSEE CASQUETE PROTECTOR
CASQUETE ORIGINAL DE FABRICA
DISCO DE ACUERDO AL TRABAJO A
REALIZAR
TUERCA DE FIJACION DEL DISCO
CONDUCTORES ADECUADOS
ENCHUFES EN BUEN ESTADO
ENTRADA DE CABLE CON PROTECCION
PROTECCION A TIERRA
EPP ADECUADO, GAFAS, PROTECTOR
FACIAL, GUANTES PUÑO LARGO,
PROTECTOR AUDITIVO

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO

 INSPECCION TALADRO
AGR. PILILEN LTDA.
ELECTRICO

SIMBOLOGIA √ X N/A
REVISADO POR
FRECUENCIA SEMANAL
FECHA:
VERIFICACION OBSERVACIONES
CARCASA EN BUEN ESTADO
GATILLO INTERRUPTOR EN BUEN
ESTADO
BROCA DE ACUERDO AL TRABAJO A
REALIZAR
FIJACION DE LA BROCA EN BUEN
ESTADO
CONDUCTORES ADECUADOS
ENCHUFES EN BUEN ESTADO
ENTRADA DE CABLE CON PROTECCION
PROTECCION A TIERRA
EPP ADECUADO, GAFAS, PROTECTOR
FACIAL, GUANTES PUÑO LARGO,
PROTECTOR AUDITIVO

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO

 INSPECCION EXTENSIONES
AGR. PILILEN LTDA.
ELECTRICAS

SIMBOLOGIA √ X N/A
REVISADO POR
FRECUENCIA SEMANAL
FECHA:
VERIFICACION OBSERVACIONES
CABLE
ENCHUFE HEMBRA Y MACHO
AISLANTE
CLASIFICACION DE VOLTAJE 220V - 380V
CEDRTIFICACION
CONEXIÓN A TIERRA
OTRA
OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA INSPECTOR NOMBRE Y FIRMA ENCARGADO