ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERORESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

1 ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
ENF. . ENF. 10. ENF. ENF. 18. RIESGO . DIETA Y HIJOS
METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS
PERINATAL CARDIACA HÁBITOS VIVOS
3. ENF. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
INFANCIA LABORAL CULTURA FUM FUP FUC BIOPSIA
RESPIRATORIA LINF. MENTAL
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFÍA

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. MAL

CARDIOPATÍA 2. DIABETES VASCULAR TENSIÓN 5. CÁNCER SIS 7 ENF. MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN 10. OTRO

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN,CARACTERÍSTICAS,INTENSIDAD,CAUSA APARENTE,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOG A: MARCAR "X" Y

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO 4 DIGESTIVO 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

 6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERÍMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL °C AXILAR °C Kg m CEFÁLIC cm

7 EXAMEN FÍSICO R= REGIONAL

S= SISTÉMICO
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO
ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES
SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

MIEMBROS
4- R
OÍDOS 9- R
AXILAS MAMAS 14-- R
4- S
DIGESTIVO 9- S
HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15--R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES

8 DIAGNOSTICO PRE= PRESUNTIVO

DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO
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