INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Unidad Profesional Interdisciplinaria de

Biotecnología

Ingeniería Biomédica

Informática Médica

Clase #2: Descripción de la Historia

Clínica, su importancia y sus contenidos

Grupo: 6MV1

Reynoso Hernández Diego

Fecha: 28 de Febrero del 2022

  Introducción

La historia clínica se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para
una consulta, seguimiento o realización de una prueba médica. Gracias a ella, el
profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica del paciente, sea
él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en los casos en los que hay
un cambio de médico o especialista).

De este modo, la historia clínica:

1. Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
2. Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de
distintas áreas sanitarias.
3. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes
del paciente y en su situación actual.
4. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
5. Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.

Tanto la gestión de los procesos de almacenamiento, acceso y consulta de la

historia clínica, como asegurar la privacidad y seguridad de los datos que incluye,
son tareas que a priori pueden parecer complejas. Sin embargo, la utilización de
una solución que facilite el tratamiento digital del historial de pacientes las simplifica
de forma considerable. Tanto, que podrás olvidarte de ellas.

Cuando hablamos de soluciones para la digitalización de historia clínica nos

estamos refiriendo a un software médico de gestión en la nube. Este tipo de
soluciones permite ir más allá de la mera digitalización de documentos, algo que ya
puedes hacer con un sencillo editor de texto. Una solución médica de gestión en la
nube, además de la edición digital propiamente dicha, te da la posibilidad de:

❖ Recuperar información desde cualquier lugar o dispositivo, ya sea dentro del

centro médico o fuera del mismo.
❖ Crear plantillas de historia clínica y editarlas en función de las necesidades
de tu especialidad médica o la tipología de consultas más habituales en tu
centro sanitario.
❖ Restringir el acceso al personal de la clínica en función de las tareas que
lleven a cabo dentro del centro médico.
 Ilustración 1 Cuestionario Historia Clinica

 Objetivos
1. Conocer la historia de la historia clínica y los fundamentos de su creación
2. Estudiar los métodos de almacenamiento que se emplean actualmente y
observar las áreas de oportunidad
3. Conocer la normativa que esta vigente en la historia
 1. Favor de acudir a un hospital o institución médica de su localidad, explicar
que son estudiantes y solicitar de favor que les proporciones un formato de
cartilla de Vacunación y Citas, y de Historia Clínica manual para estudiarlos,
fotografiarlos e indicar la importancia para el médico y el paciente de c/u de
sus contenidos.

En la clínica 61 del IMSS me brindaron este valioso documento. En él se indica en

las primeras hojas los lugares de inserción de las vacunas y primeramente
aparecen aquellas que se deben inyectar a un bebe o recién nacido; se aprecia la
edad del paciente, la dosis y los casos en los que se puede presentar la
enfermedad, escalados a tantos casos por un millón.
Aquí observamos que las vacunas de las siguientes páginas son para niños más
grandes, por lo que el orden en este documento fue hecho de acuerdo con las
edades, en orden ascendente. En él se presentan como deben de lucir los
recipientes de las dosis a suministrar y como son las jeringas utilizadas. En el caso
de algunas se recomienda poner al niño en determinadas posturas para que a la
enfermera o al personal que aplica la vacuna le sea más fácil hacerlo sin que el
niño se mueva.
Las tablas vuelven a aparecer y notamos que resaltan mucho las enfermedades
que se previenen con cada vacuna. Aparecen los grupo de riesgo y las
contraindicaciones que pueden tener cada una, tales como: fiebre, cuerpo cortado,
agotamiento, somnolencia, por mencionar las más comunes anotadas.
 En la contraportada aparecían los
numeros para agendar citas. Por último vemos un resumen de todas las vacunas
que se abordaron en esta guía. Nuevamente vemos el número de dosis por
vacuna y la frecuencia con la que cada una debe de ser aplicada.
2. Favor de leer, revisar y analizar el hipervínculo del documento No. 1 de las
referencias estudiar ese hipervínculo y hacer un esquema mental o mapa
conceptual manual o digital cuyo tema central será:
"Principios de la Práctica Clínica-La Historia Clínica "M. Duran, et al.
https://www.ucm.es/data/cont/media/www/pag-
54484/00%20Historia%20Clinica.pdf
3. Favor de leer, revisar y analizar el hipervínculo del documento No. 2 de las
referencias y hacer un video ilustrado de power points en formato *.mp4 indicando
la referencia del Doctor y actualizado e ilustrado por ustedes de los power points
del Dr. Jorge Alberto Costa que sería una versión mucho más moderna :D

4. Favor de leer, revisar y analizar el hipervínculo del documento No. 3 de las

referencias y hacer una síntesis o resumen con ilustraciones que describa el
contenido de dicha norma NOM 168 SSA1-1998 que describe lo que debe
contener una historia clínica en México en la época analógica.
5. Favor de Investigar, Definir, explicar e ilustrar bien lo que se entiende por el
concepto ANAMNESIS que se mencionó varias veces en esta clase y la
importancia y relevancia de hacer esto para los médicos y agregar un Flujograma
debidamente ilustrado de la RELACIÓN MÉDICO PACIENTE DURANTE UNA
CONSULTA MÉDICA y indicar también a cuantos pacientes atendería
normalmente un doctor del IMSS en su consultorio de forma diaria, mensual y
anual.
 Conjunto de datos que se
recogen en la historia clínica
de un paciente con un
objetivo diagnóstico.
Nombre, apellido, edad, Es el proceso de la exploración
sexo, identificación, clínica que se ejecuta mediante el
ocupación, estado civil, interrogatorio para identificar
personalmente al individuo,
dirección, numero
conocer sus dolencias actuales,
telefónico y nombre del obtener una retrospectiva de él y
acompañante si asistiera determinar los elementos
con el. familiares, ambientales y
Anamnesis personales relevantes.

Conocer sus dolencias ac-

tuales, obtener una
retrospectiva de él y
determinar los elementos
familiares, ambien- tales y
personales relevantes.
.
.
Consulta
Médica

Médico

Paciente

Consiste en la
equilibrada Esta permite al En ella el médico
combinación de las enfermo satisfacer adopta un rol directivo
operaciones su deseo y necesidad sobre la enfermedad
objetivantes y las de salud y al médico, del paciente y le indica
operaciones cumplir con una de de forma autoritaria lo
empáticas necesarias sus funciones que debe hacer,
para el diagnóstico y sociales más anulando al paciente
tratamiento importantes. cualquier posibilidad
de diálogo o réplica.

 Conclusiones
La historia clínica es fundamental para procesar a un paciente dentro de un
hospital o alguna clínica. Un ciudadano de la zona al acudir a la locación que le
corresponde es muy bueno que se mantengan sus datos resguardados ya que
cuando nuevamente asista por alguna condición relacionada con sus primeras
visitas, o una diferente, se pueda llevar su caso de mejor manera e ir descartando
enfermedades a la hora del diagnóstico. Ahora bien, la forma de guardar estos
datos puede variar y en ello es donde la innovación se hace presente, ya que la
informática médica avanzada nos brinda de amplias herramientas capaces de
hacer este proceso cada vez más automático.

 Bibliografía
• Talamas Márquez, J. J. (s. f.). Historia Clínica. Interrogatorio.

FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN. Recuperado 23 de febrero

de 2022, de http://famen.ujed.mx/doc/manual-de-practicas/a-

2016/04_Prac_01.pdf

• Caramelo, G. (s. f.). Historia clínica | DELS. DELS. Recuperado 23 de

febrero de 2022, de https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica

• Martínez Rondón, M. (s. f.). La historia clínica: un documento básico

para el personal médico. La historia clínica: un documento básico para

el personal médico. Recuperado 23 de febrero de 2022, de

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-

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