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ABIERTO
Los trastornos del sueño
como factores de riesgo de
pensamientos y conductas suicidas:
un metanálisis de estudios longitudinales
Lauren M. Harris*, Xieyining Huang, Kathryn P. Linthicum, Chloe P. Bryen y
Jéssica D. Ribeiro

En los últimos años, ha habido un interés creciente por comprender la relación entre el sueño y el suicidio. Aunque los
trastornos del sueño se citan comúnmente como factores de riesgo críticos para los pensamientos y comportamientos
suicidas, no está claro en qué medida los trastornos del sueño confieren riesgo de suicidio. El objetivo de este metanálisis
fue aclarar hasta qué punto los trastornos del sueño sirven como factores de riesgo (es decir, correlatos longitudinales)
para pensamientos y conductas suicidas. Nuestros análisis incluyeron 156 efectos totales extraídos de 42 estudios
publicados entre 1982 y 2019. Utilizamos un modelo de efectos aleatorios para analizar los efectos generales de los
trastornos del sueño sobre la ideación suicida, los intentos y la muerte. Además, exploramos moderadores potenciales de
estas asociaciones. Nuestros resultados indicaron que los trastornos del sueño son factores de riesgo estadísticamente
significativos, aunque débiles, de pensamientos y conductas suicidas.
Las asociaciones más fuertes se encontraron para el insomnio, que predijo significativamente la ideación suicida (OR
2,10 [IC 95% 1,83-2,41]), y las pesadillas, que predijeron significativamente el intento de suicidio (OR 1,81 [IC 95% 1,12-2,92]).
Dada la baja tasa base de comportamientos suicidas, nuestros hallazgos plantean dudas sobre la practicidad de confiar en
los trastornos del sueño como señales de advertencia de riesgo de suicidio inminente. Se necesitan investigaciones futuras
para descubrir los mecanismos causales que subyacen a la relación entre los trastornos del sueño y el suicidio.

El sueño es fundamental para la supervivencia1–3 . Una sola noche de sueño deficiente puede provocar cambios de humor4 , empeorando la ejecución.
función tiva5 , y deterioro de la memoria6 . Los trastornos crónicos del sueño se han relacionado con un mayor riesgo de ansiedad9 .
depresión7 , trastorno bipolar8 , Un creciente cuerpo de investigación también ha descubierto un vínculo entre el sueño
disturbios y suicidio.
La idea de que los trastornos del sueño contribuyen al riesgo de suicidio está cobrando impulso. La alteración del sueño se considera
comúnmente una señal de advertencia de suicidio10, y se detectan constantemente asociaciones entre las alteraciones del sueño y los
pensamientos y comportamientos suicidas11–15. Estas asociaciones son notables por varias razones. En primer lugar, los problemas del
sueño son muy prevalentes16–18. Aproximadamente un tercio de los adultos experimentan síntomas de insomnio y entre un 6% y un 10%
cumplen los criterios para el trastorno de insomnio19. Para evaluar con precisión el riesgo, es fundamental determinar la magnitud de la
asociación entre los trastornos del sueño y el suicidio. En segundo lugar, los trastornos del sueño, a diferencia de muchos otros factores de
riesgo de suicidio, son modificables. El sueño ya es un objetivo de intervención en muchos enfoques terapéuticos convencionales, y los
tratamientos para los trastornos del sueño se han establecido firmemente20,21. Si se demuestra de manera confiable que los trastornos del
sueño son factores de riesgo de suicidio, las intervenciones del sueño podrían aprovecharse como intervenciones de suicidio. En tercer lugar,
el sueño es un objetivo de intervención con un estigma relativamente bajo22, especialmente en comparación con las tendencias suicidas23.
Abordar las tendencias suicidas centrándose en el sueño puede aumentar la probabilidad de que las personas en riesgo busquen tratamiento.
Hasta hace poco tiempo, la investigación sobre la relación entre el sueño y el suicidio ha sido predominantemente transversal24.
Debido a que los factores de riesgo deben preceder a los resultados de interés25, la evidencia transversal es insuficiente para concluir
que la alteración del sueño es un factor de riesgo de suicidio. Si bien los estudios longitudinales están llenando este vacío crítico en la
literatura, los resultados son mixtos. Algunos estudios han encontrado grandes efectos de los trastornos del sueño sobre el riesgo de
suicidio26–28 , pero otros han encontrado efectos más pequeños29–31 o no significativos32–34 . Estas discrepancias plantean
preguntas sobre la medida en que los trastornos del sueño confieren riesgo de pensamientos y conductas suicidas. Además, estos estudios no pueden

Departamento de Psicología, Universidad Estatal de Florida, 1107 W. Call St., Tallahassee, FL 32306ÿ4301, EE. UU. *correo
electrónico: harris@psy.fsu.edu

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proporcionar información sobre los mecanismos causales. Aunque normalmente se supone que los factores de riesgo juegan un papel
causal en el resultado de interés, otras variables pueden ser responsables de las asociaciones longitudinales observadas. Para que los
trastornos del sueño se consideren factores de riesgo causales del suicidio, los estudios deben examinar si la manipulación del sueño
conduce a diferencias sistemáticas en los resultados relacionados con el suicidio.
Tampoco está claro si ciertos trastornos del sueño son predictores más fuertes de pensamientos y conductas suicidas. Muchos
estudios se centran en el insomnio 32,35,36; otros examinan las pesadillas37, la somnolencia diurna33, el tiempo total de sueño38 y
categorías inespecíficas o indiferenciadas como “problemas para dormir”30. Incluso entre los estudios que examinan la misma categoría
de trastornos del sueño, los tamaños del efecto varían ampliamente. Tal vez como resultado de estos hallazgos inconsistentes, las guías
clínicas existentes son relativamente inespecíficas. Los médicos deben confiar en indicadores como “no poder dormir” o “dormir todo el
tiempo” como señales de advertencia de conductas suicidas10. Dada la seriedad de manejar el riesgo de suicidio, es fundamental que las
pautas clínicas sean claras para que los médicos puedan tomar decisiones informadas sobre cómo mantener la seguridad de sus
pacientes.
La medición de los trastornos del sueño también varía entre los estudios. Algunos estudios utilizan escalas de autoinforme29,39;
otros usan entrevistas clínicas40, y estudios recientes han comenzado a evaluar parámetros objetivos del sueño usando actigrafía41
y polisomnografía42. Si bien las metodologías novedosas refinan la medición de los trastornos del sueño, la utilidad comparativa de las
medidas objetivas frente a las subjetivas no está clara. Cierta evidencia sugiere que las medidas objetivas y subjetivas del sueño están
altamente correlacionadas43, mientras que otros estudios encuentran que las personas que presentan quejas subjetivas del sueño
pueden no demostrar evidencia objetiva de trastornos del sueño44. Por lo tanto, sus asociaciones con el riesgo de suicidio pueden ser
discrepantes. Los estudios que examinan la relación entre las medidas objetivas del sueño y el riesgo de suicidio siguen siendo escasos,
pero la evidencia reciente indica que tanto las medidas subjetivas como las objetivas predicen significativamente el riesgo, con tamaños
de efecto similares41,42 . Dado el costo y la inconveniencia del monitoreo continuo del sueño45, las medidas escalables de autoinforme
subjetivo pueden ser preferibles para el monitoreo de rutina de los trastornos del sueño.
Los intervalos de seguimiento también varían, desde un día46 hasta diez años29 para ideación suicida, un mes47 a ocho años33
para intento de suicidio y una semana48 hasta 50 años49 para muerte por suicidio. Dado que los médicos a menudo tienen la tarea de
identificar el riesgo a muy corto plazo, los factores de riesgo más útiles indicarían con precisión el riesgo inminente. Es fundamental
examinar si el efecto de los trastornos del sueño sobre el riesgo de suicidio varía con respecto al intervalo de tiempo.
En resumen, la literatura existente plantea preguntas sobre hasta qué punto los trastornos del sueño sirven como factores de riesgo
para futuros pensamientos y conductas suicidas. Aunque algunos se han esforzado por proporcionar resúmenes cuantitativos de esta
literatura50, estos esfuerzos se han centrado predominantemente en sintetizar la investigación transversal.
En consecuencia, no está claro si los trastornos del sueño confieren riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas o si simplemente
representan una correlación de esas experiencias. Avanzar en el conocimiento hacia este fin es fundamental para mejorar la predicción
del suicidio y los esfuerzos de prevención.
El objetivo de este estudio es avanzar sustancialmente en nuestra comprensión del vínculo entre la alteración del sueño y los
pensamientos y comportamientos suicidas. Usando métodos metaanalíticos, el presente estudio avanza nuestro conocimiento de cinco
maneras. En primer lugar, resumiremos la literatura longitudinal sobre la relación entre los trastornos del sueño y el suicidio. En segundo
lugar, realizaremos un metanálisis de categorías de trastornos del sueño para determinar si ciertas categorías (p. ej., insomnio, pesadillas,
calidad del sueño) son factores de riesgo más fuertes para los resultados relacionados con el suicidio. En tercer lugar, examinaremos si
los efectos varían según los resultados (es decir, ideación suicida, intentos o muerte). En cuarto lugar, evaluaremos la influencia de los
posibles moderadores, incluida la fecha de publicación del estudio, la duración del seguimiento, la gravedad de la muestra y el tipo de
medida del sueño. Dados los avances metodológicos recientes en la medición de los trastornos agudos del sueño, planteamos la hipótesis
de que los estudios más recientes, en particular los que miden objetivamente los trastornos del sueño, proporcionarían la predicción más
sólida. Aunque relativamente poca investigación ha examinado la predicción a corto plazo del suicidio51, la evidencia reciente indica que
períodos de seguimiento más cortos pueden mejorar la precisión predictiva52; por lo tanto, esperábamos detectar efectos más fuertes
durante períodos de seguimiento más cortos. Quinto, evaluaremos si los trastornos del sueño sirven como predictores clínicamente útiles
de pensamientos y comportamientos suicidas al contextualizar nuestros hallazgos en términos del riesgo absoluto de resultados
relacionados con el suicidio.

Métodos
Busqueda de literatura. Nuestra búsqueda bibliográfica se realizó como parte de un esfuerzo metaanalítico más amplio53. Usando
métodos y términos de búsqueda idénticos, actualizamos la búsqueda bibliográfica exhaustiva realizada por Franklin y sus colegas53
para incluir artículos publicados hasta el 31 de octubre de 2019. Las bases de datos utilizadas fueron PubMed, PsycINFO y Google
Scholar. Los términos de búsqueda incluyeron variantes de las palabras "longitudinal" (es decir, "longitudinal", "longitudinalmente",
"predecir", "predice", "prospectivo", "prospectivamente", "futuro", "más tarde") y "suicidio". ” (es decir, “autolesión”, “autolesión”, “autolesión”,
“suicidio”, “suicida”, “suicidio”, “autolesión”, “NSSI”, “DSH”, “autolesión”). -cortarse”, “autoquemarse”, “autoenvenenarse”). Debido a que
muchos estudios incluyen medidas de trastornos del sueño incluso cuando no son fundamentales para el estudio (p. ej., un estudio sobre
los efectos de los trastornos del estado de ánimo en el suicidio puede incluir información sobre el insomnio), intencionalmente no
restringimos nuestra búsqueda en función de la clave específica del sueño. palabras. Pensamos que, en consecuencia, este enfoque más
completo aumentaba la probabilidad de que se capturaran todos los artículos potencialmente relevantes.

Los criterios de inclusión y exclusión. Todos los artículos debían incluir al menos un análisis longitudinal en el que una variable
relacionada con el sueño (es decir, cualquier medida diseñada para evaluar el sueño o los síntomas relacionados con el sueño)
predijera la ideación, el intento o la muerte de suicidio. Nos centramos en estos resultados por dos razones. En primer lugar, estábamos
interesados en los efectos sobre los pensamientos y comportamientos suicidas, que son autodirigidos e implican una intención de
morir distinta de cero. Esto excluye conductas no relacionadas con tendencias suicidas, como autolesiones no suicidas, o términos
mixtos que captan tanto conductas suicidas como no suicidas, como autolesiones deliberadas. En segundo lugar, estábamos
interesados en comprender los efectos específcos sobre resultados discretos relacionados con el suicidio. Por lo tanto, se excluyeron
los estudios que colapsaron estas variables en una sola medida (p. ej., subsumiendo la ideación suicida y los intentos en un ítem de "suicidio"). Todo

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Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA84.

debían ser artículos publicados revisados por pares con una versión en inglés disponible. Elegimos incluir solo estudios publicados porque
estábamos interesados en los datos disponibles públicamente que los médicos pueden usar para tomar decisiones.

Se excluyeron los estudios de tratamiento, ya que los efectos del tratamiento pueden influir en los efectos de los factores de riesgo. También
se excluyeron las revisiones sistemáticas y los metanálisis. También se excluyeron los estudios que no proporcionaron la información estadística
necesaria (es decir, datos insuficientes para calcular un cociente de probabilidades y su varianza).

Selección de estudios. Nuestra búsqueda inicial arrojó 5091 artículos únicos publicados entre 1965 y 2019. Examinamos 743 artículos para una
revisión de texto completo. Retuvimos 42 estudios para nuestros análisis finales en base a nuestros criterios de inclusión. En todos los estudios,
hubo 156 tamaños de efectos únicos (consulte la Fig. 1 para el diagrama de flujo PRISMA; consulte Materiales complementarios para obtener una
lista de referencia completa de los estudios incluidos).

Extracción y codificación de datos. Se extrajeron los siguientes datos de cada estudio: autor, año de publicación, duración del seguimiento en
meses, tamaño de la muestra, tipo de muestra (es decir, población general, población clínica o participantes reclutados por antecedentes de
conductas autolesivas o suicidas) , edad de la muestra (es decir, “niño/adolescente” si el estudio incluyó solo a participantes menores de 18 años
al comienzo del estudio, “mixto” si el estudio incluyó a participantes menores y mayores de 18 años al comienzo del estudio, o "adulto" si todos
los participantes tenían más de 18 años), predictor (es decir, tipo de trastorno del sueño), resultado (es decir, ideación, intento o muerte), tipo de
medida del sueño (es decir,

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Figura 2. Número de estudios y tamaños del efecto a lo largo del tiempo.

autoinforme, entrevista, actigrafía o polisomnografía) y estadísticas relevantes. Cualquier prueba estadística en la que una variable relacionada
con el sueño predijera ideación, intento o muerte de suicidio se retuvo como un "caso de predicción".
Las variables predictoras variaron entre los estudios. Para mejorar la interpretabilidad, codificamos variables predictoras específicas en
categorías secundarias amplias de predictores; consulte Materiales complementarios para obtener una lista completa. Los códigos iniciales para
cada artículo fueron determinados por el primer autor. Cada código fue posteriormente examinado por dos autores adicionales (CPB y KPL). Todas
las discrepancias se discutieron hasta llegar a un consenso y se resolvieron. Los resultados se codificaron como ideación suicida, intento o muerte.
Un estudio32 incluyó intentos de suicidio interrumpidos y abortados; estos fueron codificados como intentos de suicidio. Nuestro patrón de hallazgos
permaneció sin cambios cuando este estudio fue excluido de los análisis.
Los metanálisis a menudo codifican la calidad del estudio, especialmente cuando los estudios incluidos contienen un alto grado de variabilidad
metodológica. Sin embargo, en comparación con otros metanálisis, el presente conjunto de estudios fue relativamente uniforme, ya que todos
compartían un diseño central común (es decir, predicción longitudinal de un resultado discreto relevante para el suicidio). Debido a que no existen
criterios objetivos para evaluar la calidad del estudio en esta literatura en particular, realizamos análisis de moderador de las diferencias
metodológicas (p. ej., duración del seguimiento, tipo de predictor, tipo de muestra, etc.) para examinar el impacto de cómo ciertas diferencias
metodológicas puede influir en la magnitud del factor de riesgo.
Este enfoque fue consistente con los métodos utilizados en metanálisis previos de investigación de factores de riesgo de suicidio53–55.

Análisis estadístico. Todos los análisis se realizaron utilizando R56. Los procedimientos metaanalíticos se realizaron utilizando el paquete
metafor57. Usamos razones de probabilidad, que representan las probabilidades de un evento en un grupo en comparación con otro, como
nuestros tamaños de efecto. Cuando los cocientes de probabilidades no estaban disponibles, se calcularon a partir de datos proporcionados y
estadísticas resumidas (p. ej., tablas de contingencia 2x2, medias de grupos independientes, cocientes de riesgo). Si se informaron datos
insuficientes para calcular un cociente de posibilidades y su varianza (p. ej., ponderaciones beta sin información adicional, cocientes de riesgos
instantáneos), se excluyó ese caso de predicción.
Utilizamos modelos de efectos aleatorios para todos los metanálisis. Los modelos de efectos aleatorios no asumen que existe un único efecto
real, sino que habrá una distribución de efectos entre los estudios. Debido a la variabilidad en los predictores, los resultados, las poblaciones y la
metodología, se esperaba una heterogeneidad significativa entre los estudios. Los modelos de efectos aleatorios dan cuenta de la heterogeneidad
basándose en la varianza incondicional, que tiene en cuenta tanto el tamaño de la muestra como la varianza entre los estudios y pondera los
tamaños del efecto en consecuencia. La heterogeneidad entre estudios se cuantificó utilizando I
2
pruebas Para mejorar la confiabilidad de las estimaciones obtenidas, solo se corrieron modelos que incluían al menos
tres tamaños de efecto.
El sesgo de publicación se examinó de varias maneras. Inspeccionamos visualmente los gráficos en embudo, que tienden a ser asimétricos
cuando el sesgo de publicación está presente y simétrico cuando está ausente. Debido a que la inspección visual puede ser subjetiva, también
calculamos la prueba de regresión de Egger como un índice objetivo de la simetría del gráfico en embudo y usamos el método de ajuste y relleno
de Duval y Tweedie para determinar cuántos estudios se necesitarían para hacer que el gráfico en embudo sea simétrico. Se realizaron análisis de
N a prueba de fallas de Classic y Orwin para estimar la solidez de los efectos observados.
Los análisis moderadores se realizaron a través de una serie de metarregresiones utilizando un modelo de efectos aleatorios con estimación
de máxima verosimilitud sin restricciones. Los moderadores incluyeron la fecha de publicación, la duración del seguimiento, la gravedad de la
muestra y el tipo de medida del sueño.

Resultados
Resumen descriptivo. Las fechas de publicación oscilaron entre 1982 y 2019. El número de estudios longitudinales que examinan la relación
entre los trastornos del sueño y el suicidio ha aumentado con el tiempo; la mayoría de los estudios (N=22; 52,38%) se publicaron entre 2015 y
2019 (fig. 2). La ideación suicida fue el desenlace más frecuente (k=85; 54,49%), seguida de la tentativa (k=39; 25%) y la muerte (k=32; 20,51%).

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ideación suicida intento de suicidio muerte por suicidio

norte
O [95% IC] norte
O [95% IC] norte
O [95% IC]

Insomnio 31 2,10 [1,83–2,41] dieciséis

1,78 [1,38–2,29] 8 1,54 [1,04–2,29]

Pesadillas 4 1,08 [0,61–1,91] 5 1,81 [1,12–2,92] 4 1,31 [0,83–2,06]

6 3 – –
Trastornos del sueño 1,61 [0,60–2,69] 1,85 [0,98–3,48]

12 4 – –
Duración del sueño 0,95 [0,70–1,29] 1,10 [0,75–1,68]

4 – – – –
Eficiencia del sueño 1,26 [0,56–2,81]

9 – –
Problemas para dormir 1,80 [1,30–2,50] dieciséis
1,27 [0,97–1,66]

6 3 – –
Calidad de sueño 1,74 [1,13–2,67] 1,35 [0,84–2,15]

6 – – – –
Latencia de inicio del sueño 1,34 [0,75–2,42]

Cansancio 5 – – – –
1,81 [1,00–3,27]

Tabla 1. Resultados de efectos aleatorios para cada categoría amplia de predictores.

N a prueba de fallas Recorte y relleno de Duval y Tweedie

Prueba de Egger del
Clásico de orwin intercepto, valor z (p) Casos perdidos O ajustado

Todos los resultados 32,255 149 ÿ1,31 (0,19) 24 1.79

Ideación suicida 13,011 81 ÿ2,00 (0,05) 17 1.92

plan suicida 96 6 ÿ0,05 (0,96) 0 1.63

intento de suicidio 2021 36 0,83 (0,41) 1 1.54

muerte por suicidio 378 32 0,02 (0,99) 6 1.18

Tabla 2. Sesgo de publicación.

Casi la mitad de los casos de predicción (k=75; 48,07 %) se extrajeron de muestras comunitarias; El 19,23 % (k = 30) se extrajeron de muestras
clínicas y el 32,69 % (k = 51) se extrajeron de muestras reclutadas por antecedentes de pensamientos y conductas autolesivas. La mayoría de las
muestras comprendía solo adultos (k=106; 67,95%); El 29,49% de las muestras incluía solo participantes menores de 18 años al inicio del estudio,
y el 2,56% (k=4) incluía tanto a participantes menores como mayores de 18 años al inicio del estudio.

La duración del seguimiento osciló entre 1 día y 50 años, con una media de 61,31 meses (SD=100,37, Mdn=12).
Los períodos de seguimiento de los casos de muerte por suicidio (M=197,40 meses, rango=0,25–600, SD=148,04, Mdn=132) fueron más largos
en promedio que los de la ideación (M=23,61 meses, rango=0,03–120, SD =34,47, Mdn=12) o intento (M=31,60 meses, rango=0,03-100, DT=30,44,
Mdn=12).
El insomnio fue el predictor más común (k=55; 35,26 %), seguido de los “problemas para dormir” no especificados (k=27; 17,31 %), la duración
del sueño (k=16; 10,26 %) y las pesadillas (k=13; 8,33 %). %). La mayoría de los casos (k=110; 70,51 %) midieron las alteraciones del sueño
mediante autoinforme, el resto mediante entrevistas (k=29; 18,59 %), actigrafía (k=10; 6,41 %) o polisomnografía (k=7 ; 4,49%).

Predicción general y sesgo de publicación. Las estimaciones generales de predicción reflejan los efectos agrupados de todos los predictores
sobre el resultado de interés. Los análisis de razón de probabilidades incluyeron 156 casos de predicción. El cociente de probabilidades ponderado
general para todos los resultados fue 1,59 (IC del 95 %: 1,46–1,73). La heterogeneidad entre estudios fue alta (I 2=83,40%).
Consulte la Tabla 1 para ver todos los resultados de efectos aleatorios. No se detectó evidencia significativa de sesgo de publicación (Tabla 2).

Ideación suicida. Los análisis de razón de probabilidades para la ideación suicida incluyeron 84 casos de predicción. La heterogeneidad fue alta
entre los estudios (I 2=83,91%). El cociente de probabilidades ponderado general fue de 1,73 (IC del 95 %: 1,54–1,94). Si bien los análisis de N a
prueba de fallas indicaron que se trataba de un efecto sólido, se detectó evidencia de sesgo de publicación a través de la inspección visual del
gráfico en embudo y la prueba de intercepción de Egger (Fig. 3a; Tabla 2).

Intento de suicidio. Los análisis de razón de probabilidades para el intento de suicidio incluyeron 36 casos de predicción. La razón de probabilidad
ponderada general fue de 1,54 (IC del 95 %: 1,32–1,81). La heterogeneidad entre estudios fue alta (I 2=83,16%). Si bien la inspección visual del
gráfico en embudo (funnel plot) indicó un posible sesgo de publicación, no se detectó evidencia significativa de sesgo de publicación a través de la
prueba de intercepción de Egger, y los análisis N a prueba de fallas indicaron que este fue un efecto sólido (Fig. 3b; Tabla 2).

Muerte por suicidio. Los análisis de razón de probabilidades para la muerte por suicidio incluyeron 32 casos de predicción. La razón de probabilidad
ponderada general fue de 1,33 (IC del 95 %: 1,11–1,60). La heterogeneidad entre estudios fue alta (I 2=73,94%). Aunque la inspección visual del
gráfico en embudo (funnel plot) indicó un posible sesgo de publicación, no se detectó evidencia significativa de sesgo de publicación a través de la
prueba de intercepción de Egger, y los análisis N a prueba de fallas indicaron que este fue un efecto sólido (Fig. 3c; Tabla 2).

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Figura 3. Gráficos de embudo. (a) ideación suicida, (b) intento de suicidio y (c) muerte por suicidio. Los círculos rellenos representan
efectos observados y los círculos abiertos representan efectos imputados.

Predicción por categoría de factor de riesgo. Insomnio. El insomnio predijo significativamente la ideación suicida (OR 2,10 [IC 95%
1,83–2,41], k=31). Las estimaciones puntuales fueron más pequeñas para predecir el intento de suicidio (OR 1,78 [IC 95 % 1,38–2,29],
k=16) y la muerte por suicidio (OR 1,54 [IC 95 % 1,04–2,29], k=8).

Pesadillas. Las pesadillas predijeron signifcativamente el intento de suicidio (OR 1,81 [IC 95 % 1,12–2,92], k=5), pero no la ideación
suicida (OR 1,08 [IC 95 % 0,61–1,91], k=4) o la muerte (OR 1,31 [IC 95 % 0,61–1,91], k=4) IC 0,83-2,06], k=4).

Trastornos del sueño. Los trastornos del sueño no predijeron signifcativamente la ideación suicida (OR 1,61 [IC 95% 0,60–
2,69], k=6) o intento (OR 1,85 [IC 95% 0,98–3,48], k=3). Se dispuso de un número insuficiente de casos para examinar los efectos sobre
la muerte por suicidio.

Duración del sueño. La duración del sueño no predijo significativamente la idea de suicidio (OR 0,95 [IC 95 % 0,70–1,29], k=12), ni el
intento (OR 1,12 [IC 95 % 0,75–1,68], k=4). Se dispuso de un número insuficiente de casos para examinar los efectos sobre la muerte
por suicidio.

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Eficacia del sueño. La eficiencia del sueño no predijo signifcativamente la ideación suicida (OR 1,26 [IC 95% 0,56–2,81], k=4). Se dispuso de
un número insuficiente de casos para examinar los efectos sobre el intento de suicidio o la muerte.

Problemas para dormir. Los problemas de sueño predijeron significativamente la ideación suicida (OR 1,80 [IC 95% 1,30–2,50], k=9).
Los efectos no fueron signifcativos para la muerte por suicidio (OR 1,27 [IC 95% 0,97–1,66], k=16). Se dispuso de un número insuficiente de
casos para examinar los efectos sobre el intento de suicidio.

Calidad de sueño. La calidad del sueño predijo significativamente la ideación suicida (OR 1,74 [IC 95% 1,13–2,67], k=6). Los efectos no
fueron signifcativos para el intento de suicidio (OR 1,35 [IC 95% 0,84–2,15], k=3). Se dispuso de un número insuficiente de casos para
examinar los efectos sobre la muerte por suicidio.

Latencia de inicio del sueño. La latencia de inicio del sueño no predijo signifcativamente la ideación suicida (OR 1,34 [IC 95% 0,75–
2.42], k=6). Se dispuso de un número insuficiente de casos para examinar los efectos sobre el intento de suicidio o la muerte.

Cansancio. El cansancio no predijo signifcativamente la ideación suicida (OR 1,81 [IC 95% 1,00-3,27], k=5). Se dispuso de un número
insuficiente de casos para examinar los efectos sobre el intento de suicidio o la muerte.

Análisis moderador. Informamos los resultados de la metarregresión en términos de QM, la suma de cuadrados del modelo, que es una
prueba de si alguno de los coeficientes de regresión en el modelo es signifcativamente diferente de cero.

Fecha de publicación. Los resultados de la metarregresión no indicaron efectos significativos de la fecha de publicación sobre la ideación
suicida (QM [df=2]=0,31, p=0,85), el intento (QM[df=2]=1,15, p=0,56) o la muerte (QM[df =2] 5]=1,23, p=0,94), lo que indica que los tamaños
del efecto se han mantenido estables a lo largo del tiempo.

Duración del seguimiento. Hubo un efecto signifcativo de la duración del seguimiento para la idea de suicidio (QM[df=5]=160,62, p<0,0001),
intento (QM[df=5]=39,71, p<0,0001) y muerte (QM [df=5]=160,62, p<0,0001). =5]=13,29, p=0,02). Los efectos fueron más fuertes cuando la
duración del seguimiento fue de 6 meses o menos para todos los resultados (ideación OR 2,30 [IC 95% 2,00–2,65]; intento OR 2,48 [IC 95%
1,33–4,62]; muerte OR 2,19 [IC 95% 1.08–4.43]).

Severidad de la muestra. Los análisis de moderación revelaron un efecto significativo de la gravedad de la muestra en la ideación suicida
(QM[df=2]=21,61, p<0,001), pero no en el intento (QM[df=2]=0,20, p=0,90) o la muerte (QM [df=2] =2]=2,65, p=0,27).
Prediciendo la ideación, los efectos fueron ligeramente más fuertes en las muestras comunitarias (OR 1,52 [IC 95 % 1,30–1,79]) y las
muestras reclutadas por antecedentes de pensamientos y conductas autolesivas (OR 1,45 [IC 95 % 1,17–1,80]) en comparación con otras
poblaciones clínicas (OR 0,78 [IC 95 % 0,57–1,05]).

Tipo de medida del sueño. Los resultados de la metarregresión no indicaron efectos significativos del tipo de medida del sueño (es decir,
autoinforme, entrevista, actigrafía o polisomnografía) sobre la ideación suicida (QM[df=3]=4,55, p=0,21), intento (QM[df=2]= 3,62, p=0,16), o
muerte (QM[df=1]=0,25, p=0,62). También realizamos un análisis de moderador post-hoc utilizando cada medida específica (p. ej., medidas
específicas de autoinforme, entrevistas y medidas de actigrafía/polisomnografía) como moderador. Nuestros análisis revelaron un efecto
signifcativo de la medida específica para la ideación suicida (QM[df=13]=54,50, p<0,001), pero no el intento (QM[df=10]=16,73, p=0,08) o la
muerte (QM[ gl=12]=11,88, p=0,46). Para la ideación suicida, los efectos fueron más fuertes cuando los trastornos del sueño se midieron con
el Insomnia Severity Index (OR=1,55 [95% IC 1,07–2,23]) y el Adolescent Health Questionnaire (OR 1,63 [95% IC 1,10–2,42]).

Discusión
Nuestros hallazgos indican que los trastornos del sueño son predictores estadísticamente significativos de ideación, intento y muerte de
suicidio. Sin embargo, estos efectos fueron débiles, al menos según lo examinado dentro de las limitaciones metodológicas de la literatura.
Nuestros resultados son consistentes con un creciente cuerpo de evidencia que demuestra que los factores de riesgo más comúnmente
citados solo predicen débilmente el suicidio53,58,59. Los cocientes de probabilidades para cada resultado oscilaron entre 1,33 y 1,73, y los
efectos fueron consistentes independientemente de la fecha de publicación del estudio y el tipo de medida del sueño utilizada (es decir,
autoinforme, entrevista clínica, actigrafía o polisomnografía).
La literatura sobre la relación longitudinal entre el sueño y el suicidio ha crecido exponencialmente en los últimos años. Debido a que el
metanálisis más reciente de esta literatura se publicó hace casi una década y se centró principalmente en estudios transversales, el presente
estudio representa un paso crítico hacia el avance de nuestro conocimiento sobre la medida en que las alteraciones del sueño confieren
riesgo de futuros pensamientos suicidas y comportamientos De hecho, más de la mitad de los estudios que descubrimos en nuestra revisión
de la literatura se publicaron en los últimos 5 años (Fig. 2). Los resultados indicaron, sin embargo, que este aumento en la investigación no se
ha correspondido con una precisión predictiva mejorada, aunque puede haber contribuido a una mayor confiabilidad de los efectos detectados.
Se encontró que la mayoría de los estudios examinaron los efectos de los trastornos del sueño sobre la ideación suicida, en lugar de los
comportamientos suicidas (es decir, intentos o muerte).
Además, muy pocos estudios examinaron el riesgo proximal; la duración promedio del seguimiento fue de más de 5 años, y los intervalos de
seguimiento fueron mucho más largos en promedio para las conductas suicidas en comparación con las ideas suicidas.
Los efectos variaron según la duración del seguimiento, observándose efectos ligeramente más fuertes durante períodos de seguimiento
más cortos (ÿ6 meses); sin embargo, estos efectos permanecieron débiles. La evidencia previa es mixta con respecto a los efectos de la
duración del seguimiento sobre la fuerza del factor de riesgo. En un metanálisis de cientos de factores de riesgo, no se detectaron patrones
consistentes de capacidad predictiva en diferentes intervalos de seguimiento53. Dada la naturaleza fuctuante de los trastornos del sueño60,61
y las tendencias suicidas62,63, es posible que las ventanas de seguimiento a corto plazo arrojaran resultados ligeramente más fuertes.

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efectos al producir una medición más confiable. Aunque estos resultados indican que es sensato centrarse en la predicción a
corto plazo, los estudios con períodos de seguimiento breves siguen siendo escasos. Debido a que, afortunadamente, el suicidio
es un evento de tasa base baja, es difícil detectar efectos estadísticamente significativos en intervalos breves. Estudios recientes
han utilizado técnicas novedosas para superar este desafío, como aprovechar muestras grandes y severas reclutadas en línea64,65.
Los estudios en línea producen un reclutamiento más rápido que la recopilación de datos en persona y producen resultados comparables a los
estudios en persona66,67. Estos métodos pueden proporcionar un camino fructífero para futuras investigaciones.
Se detectaron efectos ligeramente más fuertes en muestras menos severas. Es probable que estos hallazgos sean un artefacto metodológico.
Cuando los estudios se basan en muestras homogéneas, el rango de gravedad se restringe, lo que dificulta detectar diferencias signifcativas con el
grupo de referencia; por el contrario, las muestras con altos niveles de heterogeneidad capturan ambos extremos de gravedad, lo que facilita la
detección de efectos significativos. También es probable que los estudios en muestras clínicas y de autolesiones controlen los factores de riesgo
adicionales, lo que puede reducir aún más el tamaño del efecto. Otros metaanálisis han encontrado efectos moderadores similares de la gravedad
de la muestra54,58. A pesar de una moderación estadísticamente significativa, los efectos detectados en muestras menos graves siguieron siendo
débiles.
Además de la predicción general, examinamos los efectos de trastornos específicos del sueño. Los efectos más fuertes se encontraron para el
insomnio, que predijo significativamente la ideación suicida (OR 2,10 [IC 95% 1,83-2,41]), y las pesadillas, que predijeron significativamente los
intentos de suicidio (OR 1,81 [IC 95% 1,12-2,92]). Solo el insomnio predijo significativamente la muerte por suicidio (OR 1,54 [IC 95 % 1,04–2,29]).
Este patrón de hallazgos es consistente con otra evidencia metaanalítica de que los efectos predictivos más fuertes se observan típicamente para la
ideación suicida, seguida de intento y muerte (p. ej., síntomas de ansiedad58; depresión y desesperanza54); sin embargo, la evidencia demuestra
de manera confiable que incluso los predictores más fuertes son débiles en términos absolutos53. La mayoría de los efectos (76 %) no fueron
significativos y, para varios predictores, hubo muy pocos casos para proporcionar estimaciones confiables. Aunque los casos adicionales pueden
habernos permitido detectar efectos más confiables, es poco probable que se detectaran efectos más fuertes, ya que todas las estimaciones
generales lograron significancia estadística, pero permanecieron débiles.

Este metanálisis no puede proporcionar información directa sobre la relación entre los trastornos del sueño y el riesgo de suicidio; solo puede
refejar el valor de esta relación examinada dentro de las limitaciones metodológicas de la literatura. Por lo tanto, es importante considerar las
limitaciones al interpretar estos hallazgos. Primero, aunque el autoinforme fue la forma más común de evaluar los trastornos del sueño, casi todos
los estudios se basaron en diferentes medidas.
Las excepciones fueron tres estudios32,65,68 que utilizaron el Insomnia Severity Index (ISI) y dos estudios35,69 que utilizaron la Women's Health
Initiative Insomnia Rating Scale (WHIIRS). Otras medidas de autoinforme validadas incluyeron el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh28,42 ,
el Cuestionario de Salud de Adolescentes33, el Cuestionario de Autoinforme de Jóvenes70, el Inventario de Depresión de Beck47 y el Inventario de
Sueño de Uppsala71. Múltiples estudios se basaron en medidas de un solo ítem en lugar de cuestionarios validados30,72,73. Aunque nuestros
análisis de moderación no revelaron un efecto significativo del tipo de medida del sueño (es decir, autoinforme, entrevista, actigrafía o polisomnografía)
sobre el tamaño del efecto, nuestros análisis de moderadores post-hoc revelaron que las medidas específicas fueron moderadores estadísticamente
significativos para la ideación suicida. con los efectos más fuertes observados para el Insomnia Severity Index y el Adolescent Health Questionnaire.
Sin embargo, estos efectos permanecieron débiles (OR 1,55 y 1,63, respectivamente). Estas dos medidas representaron la mayor proporción de
tamaños de efectos en nuestros análisis; por lo tanto, el efecto de moderación signifcativo puede refejar una mayor confiabilidad como consecuencia
de su frecuencia de uso. No se detectaron efectos signifcativos por intento de suicidio o muerte.

En segundo lugar, varios trastornos del sueño no estaban representados en la literatura existente, como la apnea del sueño, el síndrome de
piernas inquietas y la narcolepsia. De hecho, en ocasiones se utilizaron diagnósticos previos de trastornos del sueño como criterios de exclusión
para la participación en el estudio (p. ej., 42). Aunque los trastornos del sueño pueden indicar la presencia de un trastorno del sueño, aún se
desconoce si sus asociaciones con el riesgo de suicidio son distintas. Debido a la falta de estudios que examinen la relación longitudinal entre los
trastornos del sueño diagnosticados y los pensamientos y comportamientos suicidas, determinar hasta qué punto pueden conferir riesgo de suicidio
está más allá del alcance del presente metanálisis; sin embargo, dada la evidencia metaanalítica previa de que los diagnósticos de determinados
trastornos tienen una capacidad limitada para predecir con precisión el suicidio53, razonamos que nuestro patrón de resultados habría sido
comparable incluso con la adición de estudios que examinaron estos trastornos. Sin embargo, esto representa un área importante para futuras
investigaciones.
En tercer lugar, las ventanas de evaluación variaron sustancialmente. Mientras que el BDI evalúa los trastornos del sueño durante la última
semana, el ISI evalúa las últimas dos semanas y el WHIIRS evalúa las últimas cuatro semanas. Algunos estudios evaluaron las alteraciones del
sueño en el último año72,74. De acuerdo con las hipótesis a priori, nuestros análisis moderadores demostraron que los efectos fueron más fuertes
en intervalos más cortos. Aunque confiar en los síntomas retrospectivos autoinformados es común, es probable que hacerlo durante períodos de
tiempo más largos sea menos válido y confiable que la evaluación a corto plazo, ya que estos métodos pueden verse afectados por sesgos de
recuerdo, especialmente para los síntomas que ocurrieron menos recientemente75. Estos problemas de medición pueden haber contribuido a la
detección de efectos menos robustos; sin embargo, el efecto a corto plazo más fuerte que detectamos (es decir, el efecto agrupado de todos los
trastornos del sueño sobre el intento de suicidio durante un período de seguimiento de 0 a 6 meses) aún era débil (OR = 2,48).

En cuarto lugar, aunque las medidas objetivas del sueño abordan varias limitaciones de las medidas subjetivas76, solo tres estudios 41,42,46
utilizaron estos métodos, lo que representa aproximadamente el 10 % de los tamaños del efecto. Es posible que nuestra falla en detectar un efecto
significativo del tipo de medida del sueño se deba a la pequeña cantidad de estudios que utilizaron medidas objetivas que se ajustan a nuestros
criterios de inclusión. Los estudios incluidos pueden no representar los efectos de las medidas objetivas en general; los trastornos del sueño pueden
surgir como factores de riesgo más fuertes a medida que se publiquen estudios adicionales. Sin embargo, debido a que los efectos de los predictores
univariados de conductas autolesivas y suicidas son débiles53,77, pensamos que nuestros resultados serían similares incluso con la inclusión de
estudios adicionales.

Nuestros hallazgos también deben evaluarse con respecto a la utilidad clínica. Según los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades, la tasa de muerte por suicidio en los Estados Unidos es de aproximadamente 14,5 por 100.000. El predictor más fuerte de muerte
por suicidio en este estudio fue el insomnio, que aproximadamente duplica el riesgo de muerte por suicidio (OR 2.10). Esto aumenta las
probabilidades a 0,0003, lo que representa una mejora marginal en la capacidad de predicción. Aunque

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los trastornos del sueño juegan un papel estadísticamente significativo en la predicción del suicidio, estos resultados plantean dudas sobre la utilidad de
designar los trastornos del sueño como "signos de advertencia" de suicidio, al menos cuando se consideran de forma aislada.
Es posible que las limitaciones metodológicas expliquen las débiles estimaciones de predicción encontradas en este estudio.
Sin embargo, los análisis de nuestro moderador indican que esto es poco probable. Incluso las influencias estadísticamente significativas sobre los efectos
debido a las variaciones en la duración del seguimiento, el tipo de medida del sueño y la gravedad de la muestra no mejoraron significativamente la predicción.
En consecuencia, razonamos que el problema metodológico más significativo es el enfoque en la predicción de nivel univariante.
Nuestra primera recomendación para futuras investigaciones es ir más allá de examinar los efectos de los trastornos del sueño de forma aislada y, en
su lugar, considerar su función en el contexto de asociaciones complejas con otros factores biopsicosociales. Los estudios que se enfocan en los trastornos
del sueño individuales como predictores de suicidio asumen implícitamente que esta relación es simple. Las teorías simples son cognitivamente manejables,
pero contrastan con la evidencia que demuestra que puede ser necesario considerar muchos factores biopsicosociales, combinados en formas complejas,
para predecir con precisión el suicidio65,78,79. Los resultados del presente estudio son consistentes con la complejidad. Si bien no se encontró que ningún
trastorno del sueño individual fuera particularmente relevante para el suicidio, varios fueron predictores débiles. Aunque esto no significa que los trastornos
del sueño no tengan consecuencias en el riesgo de suicidio, indica que es probable que las relaciones entre los trastornos del sueño y el suicidio sean
pequeñas, individuales y muy variables. Los trastornos del sueño no son necesarios ni suficientes de forma aislada para que surja la tendencia suicida. Es
poco probable que continuar examinando qué trastornos del sueño contribuyen al riesgo de suicidio mejore la predicción y la prevención del suicidio. En
cambio, un camino más prometedor puede ser identificar cómo se pueden incorporar los trastornos del sueño en conceptualizaciones complejas del riesgo
de suicidio.

El objetivo de la ciencia del suicidio no es solo predecir el riesgo, sino descubrir los procesos causales que subyacen al suicidio y desbaratarlos. Nuestra
segunda recomendación es que futuras investigaciones aclaren los mecanismos causales que subyacen a la relación entre el sueño y el suicidio. Los
estudios longitudinales pueden establecer factores de riesgo, pero no pueden probar hipótesis causales25. Los diseños experimentales, en cambio, aíslan la
infuencia directa de los factores de riesgo; solo los experimentos pueden usarse para sacar conclusiones causales. Los experimentos son raros dentro del
campo de la investigación del suicidio, pero los avances tecnológicos hacen posible probar de forma segura y válida las hipótesis causales sobre el suicidio80.
Los experimentos son más comunes en la investigación del sueño. Los efectos de la privación del sueño inducida experimentalmente se han examinado en
el contexto de la memoria de trabajo81, la percepción del dolor82 y la inflamación83. Hasta donde sabemos, ningún experimento hasta la fecha ha examinado
la influencia de los trastornos del sueño en el suicidio. Los estudios futuros que aprovechen los paradigmas de privación del sueño junto con enfoques
experimentales para estudiar el suicidio mejorarían nuestro conocimiento sobre si los trastornos del sueño representan factores de riesgo causales para el
suicidio. Este es un paso crítico hacia el diseño de intervenciones que se dirijan directamente a las causas del comportamiento suicida.

En resumen, los trastornos del sueño aumentan el riesgo de ideación, intento y muerte de suicidio en el futuro; sin embargo, estos efectos son débiles
en magnitud. La literatura existente tiene restricciones metodológicas, pero incluso con los avances metodológicos, es poco probable que los trastornos del
sueño emerjan como fuertes predictores univariados de suicidio. Aunque nuestros resultados arrojan dudas sobre la utilidad de confiar en los trastornos del
sueño de forma aislada como señales de advertencia de suicidio, esperamos futuras investigaciones que examinen las complejas contribuciones de los
trastornos del sueño al riesgo de suicidio.
También se necesitan futuros estudios experimentales para descubrir los posibles mecanismos causales que subyacen a la relación entre los trastornos del
sueño y el suicidio.

Disponibilidad de datos
Todos los datos relevantes están disponibles previa solicitud razonable al autor correspondiente.

Recibido: 1 de junio de 2020; Aceptado: 30 julio 2020

Referencias
1. Czeisler, CA & Klerman, EB Regulación circadiana y dependiente del sueño de la liberación de hormonas en humanos. Programación reciente Hormdis-
cusión 130–2. Res. 54, 97–130 (1999).
2. Dattilo, M. et al. Sueño y recuperación muscular: Bases endocrinológicas y moleculares para una nueva y prometedora hipótesis. Medicina.
Hipótesis 77, 220–222 (2011).
3. Stickgold, R. Consolidación de la memoria dependiente del sueño. Naturaleza 437, 1272–1278 (2005).
4. Gerner, RH, Post, RM, Gillin, C. & Bunney, WE Efectos biológicos y conductuales de la privación de sueño de una noche en pacientes deprimidos y normales.
J. Psiquiatría Res. 15, 21–40 (1979).
5. Nilsson, JP et al. Funcionamiento ejecutivo menos eficaz después de una noche de privación del sueño. J. Sueño Res. 14, 1–6 (2005).
6. Williams, HL, Gieseking, CF y Lubin, A. Algunos efectos de la pérdida de sueño en la memoria. Percepción. Agudeza. Habilidades 23, 1287–1293 (1966).
7. Tsuno, N., Besset, A. y Ritchie, K. Sueño y depresión. J. Clin. Psiquiatría 66, 1254–1269 (2005).
8. Plante, DT & Winkelman, JW Alteración del sueño en el trastorno bipolar: Implicaciones terapéuticas. Soy. J. Psiquiatría 165, 830–843
(2008).
9. Babson, KA, Trainor, CD, Feldner, MT y Blumenthal, H. Una prueba de los efectos de la privación aguda del sueño sobre la ansiedad y los síntomas
depresivos autoinformados generales y específicos: una extensión experimental. J. Comportamiento. Ter. Exp. Psiquiatría 41, 297–303 (2010).
10. Rudd, MD y col. Señales de advertencia de suicidio: Teoría, investigación y aplicaciones clínicas. Vida Suicida. Tratar. Comportamiento 36, 255–262
(2006).
11. Agargun, MY & Cartwright, R. Sueño REM, variables de sueño y tendencias suicidas en pacientes deprimidos. Res. Psiquiatría. 119, 33–39
(2003).
12. Aÿargün, MY, Kara, H. & Solmaz, M. Trastornos del sueño y comportamiento suicida en pacientes con depresión mayor. J. Clin. Psiquiatría
58, 249–251 (1997).
13. Krakow, B., Ribeiro, JD, Ulibarri, VA, Krakow, J. & Joiner, TE Trastornos del sueño e ideación suicida en el centro médico del sueño
pacientes J. Afecto. Desorden. 131, 422–427 (2011).
14. Lee, YJ, Cho, S.-J., Cho, IH & Kim, SJ Sueño insuficiente y tendencias suicidas en adolescentes. Sueño 35, 455–460 (2012).
15. Woosley, JA, Lichstein, KL, Taylor, DJ, Riedel, BW & Bush, AJ Queja de insomnio frente a parámetros del diario de sueño: predicción
ciones de ideación suicida. Vida Suicida. Tratar. Comportamiento 46, 88–95 (2016).
16. Roth, T. et al. Problemas del sueño, trastornos mentales comórbidos y funcionamiento de roles en la réplica de la Encuesta Nacional de Comorbilidad
(NCS-R). Biol. Psiquiatría 60, 1364–1371 (2006).

Informes Científicos | (2020) 10:13888 | https://doi.org/10.1038/s41598-020-70866-6 9

Vol.:(0123456789)
 Machine Translated by Google
www.nature.com/scientificreports/

17. Sivertsen, B., Krokstad, S., Øverland, S. & Mykletun, A. La epidemiología del insomnio: Asociaciones con enfermedades físicas y mentales
salud. J. Psicosom. Res. 67, 109–116 (2009).
18. Taylor, DJ, Lichstein, KL, Durrence, HH, Reidel, BW y Bush, AJ Epidemiología del insomnio, la depresión y la ansiedad. Dormir
28, 1457–1464 (2005).
19. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales: DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013).
20. Morin, CM, Colecchi, C., Stone, J., Sood, R. y Brink, D. Terapias conductuales y farmacológicas para el insomnio en la vejez: un ensayo controlado aleatorio. JAMA 281,
991–999 (1999).
21. Taylor, DJ & Pruiksma, KE Terapia cognitiva y conductual para el insomnio (CBT-I) en poblaciones psiquiátricas: una
revisión. En t. Rev. Psiquiatría 26, 205–213 (2014).
22. Stinson, K., Tang, NKY & Harvey, AG Barreras para la búsqueda de tratamiento en el insomnio primario en el Reino Unido: una
perspectiva seccional. Sueño 29, 1643-1646 (2006).
23. Sudak, H., Maxim, K. & Carpenter, M. Suicidio y estigma: revisión de la literatura y reflexiones personales. Academia Psiquiatría 32,
136–142 (2008).
24. Pigeon, WR, Bishop, TM & Titus, CE La relación entre la alteración del sueño, la ideación suicida, los intentos de suicidio y
suicidio entre adultos: una revisión sistemática. Psiquiatría Ana. 46, 177–186 (2016).
25. Kraemer, H. et al. Llegar a término con los términos de riesgo. Arco. Psiquiatría general 54, 337–343 (1997).
26. Blumenthal, S., Bell, V., Neumann, NU, Schuttler, R. & Vogel, R. Mortalidad y tasa de suicidio de pacientes psiquiátricos de primera admisión: un seguimiento de 5 años
de un estudio longitudinal prospectivo. Psicopatología 50–56 (1989).
27. Li, SX, Lam, SP, Yu, MWM, Zhang, J. y Wing, Y.-K. Los trastornos del sueño nocturno como predictor de intentos de suicidio en pacientes ambulatorios psiquiátricos: un
estudio prospectivo clínico epidemiológico. J. Clin. Psiquiatría 71, 1440–1446 (2010).
28. Pien, F.-C. et al. Cambios en la calidad de vida después de un intento de suicidio. Oeste. J. Enfermeras. Res. 38, 721–737 (2016).
29. Bernert, RA, Turvey, CL, Conwell, Y. y Joiner, TE Asociación de mala calidad subjetiva del sueño con riesgo de muerte por suicidio durante un período de 10 años: un
estudio longitudinal basado en la población de la vejez. JAMA Psiquiatría 71, 1129 (2014).
30. Bjørngaard, JH, Bjerkeset, O., Romundstad, P. & Gunnell, D. Problemas de sueño y suicidio en 75 000 adultos noruegos: A 20
año de seguimiento del Estudio HUNT I. Sueño 34, 1155–1159 (2011).
31. Marte, B. et al. Predictores de futuros intentos de suicidio entre adolescentes con pensamientos suicidas o autolesiones no suicidas: una población
estudio de cohorte de nacimiento basado en lación. Lancet Psiquiatría 6, 327–337 (2019).
32. Allan, NP et al. Insomnio e ideación y comportamientos suicidas en ex y actuales miembros del servicio de EE. UU.: ¿La depresión media las relaciones?. Res.
Psiquiatría. 252, 296–302 (2017).
33. Liu, X. et al. La somnolencia diurna predice el futuro comportamiento suicida: un estudio longitudinal de adolescentes. Sueño 42, zsy225 (2019). https://doi.org/10.1093/
sleep/zsy225.
34. Wakefeld, JC & Schmitz, MF Los sentimientos de inutilidad durante un único episodio depresivo mayor complicado predicen postremis
sion intento de suicidio. Scand Acta Psiquiatría. 133, 257–265 (2016).
35. Eikelenboom, M., Beekman, ATF, Penninx, BWJH y Smit, JH Un estudio longitudinal de 6 años de predictores de intentos de suicidio en el trastorno depresivo mayor.
psicol. Medicina. 49, 911–921 (2019).
36. Hung, GC-L., Kwok, C.-L., Yip, PS, Gunnell, D. & Chen, Y.-Y. Predicción del suicidio en adultos mayores: una cohorte comunitaria
estudiar en la ciudad de Taipei, Taiwán. J. Afecto. Desorden. 172, 165–170 (2015).
37. Sandman, N. et al. Pesadillas como predictores de suicidio: un estudio de extensión que incluye veteranos de guerra. ciencia Rep. 7, 44756 (2017).
38. Kim, SY, Sim, S. & Choi, HG El alto estrés, la falta de sueño, el bajo rendimiento escolar y los intentos de suicidio están asociados con una alta
Ingesta de bebidas energéticas en adolescentes. PLoS ONE 12, e0187759 (2017).
39. Schneider, B. et al. Vivir solo, la obesidad y el tabaquismo aumentan el riesgo de suicidio independientemente de los hallazgos del estado de ánimo depresivo de
el estudio de cohortes basado en la población MONICA/KORA Augsburg. J. Afecto. Desorden. 152–154, 416–421 (2014).
40. Suh, S. et al. Curso longitudinal de puntajes de depresión con y sin insomnio en individuos no deprimidos: un seguimiento de 6 años
estudio longitudinal en una cohorte coreana. Sueño 36, 369–376 (2013).
41. Bernert, RA, Hom, MA, Iwata, NG y Joiner, TE Evaluaron objetivamente la variabilidad del sueño como una señal de advertencia aguda de ideación suicida en una
evaluación longitudinal de adultos jóvenes con alto riesgo de suicidio. J. Clin. Psiquiatría 78, e678–e687 (2017).
42. Littlewood, DL et al. La corta duración del sueño y la mala calidad del sueño predicen la ideación suicida al día siguiente: un momentáneo ecológico
estudio de evaluacion psicol. Medicina. 49, 403–411 (2018).
43. Armitage, R., Trivedi, M., Hofmann, RA y John, R. Relación entre las medidas objetivas y subjetivas del sueño en personas deprimidas.
pacientes y controles sanos. Deprimir. Ansiedad 5, 97–102 (1997).
44. Bertocci, MA et al. Quejas subjetivas del sueño en la depresión pediátrica: un estudio controlado y una comparación con las medidas de EEG del sueño y la vigilia.
Mermelada. Academia Niño Adolesc. Psiquiatría 44, 1158–1166 (2005).
45. Ancoli-Israel, S. et al. El papel de la actigrafía en el estudio del sueño y los ritmos circadianos. Sueño 26, 342–392 (2003).
46. Ballard, ED et al. La vigilia nocturna se asocia con ideación suicida al día siguiente en el trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar
trastorno. J. Clin. Psiquiatría 77, 825–831 (2016).
47. Ribeiro, JD et al. Los problemas de sueño superan a la depresión y la desesperanza como predictores transversales y longitudinales de tendencias suicidas.
la ideación y el comportamiento en adultos jóvenes en el ejército. J. Afecto. Desorden. 136, 743–750 (2012).
48. Britton, PC, Ilgen, MA, Rudd, MD y Conner, KR Señales de advertencia de suicidio dentro de la semana posterior al contacto con la atención médica en Veteran
difuntos Res. Psiquiatría. 200, 395–399 (2012).
49. Ribeiro, JD, Yen, S., Joiner, T. & Siegler, IC La capacidad para el suicidio interactúa con estados de excitación elevada para predecir la muerte por suicidio más allá de
los efectos de la depresión y la desesperanza. J. Afecto. Desorden. 188, 53–59 (2015).
50. Pigeon, WR, Pinquart, M. & Conner, K. Metanálisis de trastornos del sueño y pensamientos y conductas suicidas. J. Clin. Psiquiatría
73, e1160–e1167 (2012).
51. Glenn, CR & Nock, MK Mejorando la predicción a corto plazo del comportamiento suicida. Soy. J. anterior Medicina. 47, S176–S180 (2014).
52. Walsh, CG, Ribeiro, JD & Franklin, JC Predicción del riesgo de intentos de suicidio a lo largo del tiempo a través del aprendizaje automático. clin. psicol.
ciencia 5, 457–469 (2017).
53. Franklin, JC et al. Factores de riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas: un metanálisis de 50 años de investigación. psicol. Toro. 143,
187–232 (2017).
54. Ribeiro, JD, Huang, X., Fox, KR & Franklin, JC La depresión y la desesperanza como factores de riesgo para la ideación, los intentos y la muerte de suicidio: metanálisis
de estudios longitudinales. Hermano J. Psiquiatría 212, 279–286 (2018).
55. Ribeiro, JD et al. Pensamientos y conductas autolesivas como factores de riesgo para futuras ideas, intentos y muerte de suicidio: un meta
análisis de estudios longitudinales. psicol. Medicina. 46, 225–236 (2016).
56. Equipo central R. R: un lenguaje y entorno para la computación estadística. (Fundación R para la Computación Estadística, 2019).
57. Viechtbauer, W. Realización de metaanálisis en R con el paquete metafor (versión 2.4). Estado J. suave 36, (2010). https://www.
jstatsof.org/v36/i03/.
58. Bentley, KH y col. La ansiedad y sus trastornos como factores de riesgo de pensamientos y conductas suicidas: una revisión metaanalítica. clin.
psicol. Rev. 43, 30–46 (2016).
59. Witte, TK, Gauthier, JM, Huang, X., Ribeiro, JD y Franklin, JC ¿Es la psicopatología de externalización un factor de riesgo importante para pensamientos y conductas
suicidas? Un metanálisis de estudios longitudinales. J. Clin. psicol. 74, 1607–1625 (2018).
60. Lemola, S., Ledermann, T. & Friedman, EM La variabilidad de la duración del sueño está relacionada con la calidad subjetiva del sueño y el bienestar subjetivo: un
estudio de actigrafía. PLOS UNO 8, e71292 (2013).

Informes Científicos | (2020) 10:13888 | https://doi.org/10.1038/s41598-020-70866-6 10

Vol:.(1234567890)
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www.nature.com/scientificreports/

61. Chung, S. et al. Ruido ambiental y alteración del sueño: Variabilidad del patrón de sueño/vigilia de noche a noche. Sueño Med. Res. 7,
78–81 (2016).
62. Cukrowicz, KC et al. Curso de ideación suicida y predictores de cambio en adultos mayores deprimidos. J. Afecto. Desorden. 113, 30–36
(2009).
63. Glenn, CR et al. La identificación implícita con la muerte predice cambios en la ideación suicida durante el tratamiento psiquiátrico en adolescentes.
J. Psicología Infantil. Psiquiatría 58, 1319–1329 (2017).
64. Franklin, JC et al. Una breve aplicación móvil reduce las autolesiones suicidas y no suicidas: Evidencia de tres estudios controlados aleatorizados
juicios J. Consultar. clin. psicol. 84, 544–557 (2016).
65. Ribeiro, JD, Huang, X., Fox, KR, Walsh, CG & Linthicum, KP Predicción de pensamientos suicidas inminentes e intentos no fatales: El papel de la complejidad. clin.
psicol. ciencia 7, 941–957 (2019).
66. Casler, K., Bickel, L. y Hackett, E. ¿Separados pero iguales? Una comparación de participantes y datos recopilados a través de MTurk de Amazon, social
medios de comunicación y pruebas de comportamiento cara a cara. computar Tararear. Comportamiento 29, 2156–2160 (2013).
67. Hauser, DJ & Schwarz, N. Attentive Turkers: los participantes de MTurk se desempeñan mejor en las comprobaciones de atención en línea que en el grupo de sujetos
Participantes. Comportamiento Res. Métodos 48, 400–407 (2016).
68. Zuromski, KL, Cero, I. & Witte, TK Los síntomas del insomnio impulsan cambios en la ideación suicida: un modelo de puntaje de diferencia latente de
adultos de la comunidad durante un breve intervalo. J. anormal. psicol. 126, 739–749 (2017).
69. Kivelä, L. et al. Curso longitudinal de la ideación suicida y predictores de su persistencia: un estudio de NESDA. J. Afecto. Desorden. 257,
365–375 (2019).
70. Wong, MM, Brower, KJ & Zucker, RA Problemas de sueño, ideación suicida y conductas autolesivas en la adolescencia. J. Psiquiatría
Res. 45, 505–511 (2011).
71. Sjöström, N., Hetta, J. & Waern, M. Las pesadillas persistentes están asociadas con intentos de suicidio repetidos. Res. Psiquiatría. 170, 208–211
(2009).
72. Roane, BM & Taylor, DJ El insomnio adolescente como factor de riesgo para la depresión y el abuso de sustancias en la edad adulta temprana. Sueño 31, 1351-1356
(2008).
73. Tanskanen, A. et al. Las pesadillas como predictores de suicidio. Sueño 24, 845–848 (2001).
74. Li, SX et al. Trastornos del sueño y riesgo de suicidio en un estudio longitudinal de 8 años de trastornos del espectro de la esquizofrenia. Dormir 39,
1275-1282 (2016).
75. Shifman, S. et al. ¿Recuérdalo? Una comparación de recuerdo en tiempo real versus retrospectivo de lapsos de fumar. J. Consultar. clin. psicol.
65, 292 (1997).
76. Littlewood, D., Kyle, SD, Pratt, D., Peters, S. & Gooding, P. Examen del papel de los factores psicológicos en la relación entre los problemas del sueño y el suicidio.
clin. psicol. Rev. 54, 1–16 (2017).
77. Fox, KR et al. Metanálisis de los factores de riesgo de autolesiones no suicidas. clin. psicol. Rev. 42, 156–167 (2015).
78. Fox, KR et al. La complejidad del modelo mejora la predicción de autolesiones no suicidas. J. Consultar. clin. psicol. 87, 684 (2019).
79. Ribeiro, JD et al. Carta al editor: El suicidio como un problema de clasificación complejo: el aprendizaje automático y las técnicas relacionadas pueden
predicción anticipada de suicidio: una respuesta a Roaldset (2016). psicol. Medicina. 46, 2009-2010 (2016).
80. Franklin, JC, Huang, X. & Bastidas, D. Suicidio de realidad virtual: desarrollo de un enfoque traslacional para estudiar el suicidio
causas Comportamiento Res. Ter. https://doi.org/10.1016/j.brat.2018.12.013 (2018).
81. Lim, J. & Dinges, DF Un metanálisis del impacto de la privación del sueño a corto plazo en las variables cognitivas. psicol. Toro. 136,
375–389 (2010).
82. Schrimpf, M. et al. El efecto de la privación del sueño sobre la percepción del dolor en sujetos sanos: un metanálisis. Sueño Med. 16, 1313–1320
(2015).
83. Irwin, MR, Olmstead, R. & Carroll, JE Alteración del sueño, duración del sueño e inflamación: una revisión sistemática y metanálisis de estudios de cohortes y
privación experimental del sueño. Biol. Psiquiatría 80, 40–52 (2016).
84. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaf, J., Altman, DG y Te PRISMA Group. Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y
metanálisis: la declaración PRISMA. PLoS Med 6, e1000097 (2009).

Contribuciones de autor
LMH y JDR idearon el presente proyecto. LMH tomó la iniciativa de escribir el manuscrito, en consulta con todos los demás autores. Datos
codificados LMH, XH, CPB y KPL para análisis. LMH analizó los datos. JDR supervisó el proyecto.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener intereses contrapuestos.

Información adicional
Hay información complementaria disponible para este artículo en https://doi.org/10.1038/s41598-020-70866-6.

La correspondencia y las solicitudes de materiales deben dirigirse a LMH

La información sobre reimpresiones y permisos está disponible en www.nature.com/reprints.

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© Te Autor(es) 2020

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