Pediatría

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES
Hospital: Hospital Santa Maria del Socorro
Servicio: Pediatría
Nº cama: 5
Fecha de Historia Clínica: 20/05/2011

A. ANAMNESIS

I. FILIACIÓN
Nombre : Brian Leandro Perales Gonzales.
Edad: 4 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil padres: Separados.
Religión: Católica
Fecha de Nacimiento: 23/06/2006
Lugar de Nacimiento: Ica
Domicilio: La Venta Baja S/N
Fecha de ingreso al Hospital: 16/05/2011
Forma de Ingreso: Servicio de Emergencias
Fecha de ingreso al Servicio: 16/05/2011
Fecha de Historia Clínica: 20/05/2011
Tipo de Anamnesis: Indirecta
Informante: Madre (información confiable)

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de Consulta:
- Fiebre alta (38,9°C).
- Convulsiones.
Tiempo de Enfermedad: 11 días
Forma de inicio: Brusco.
Curso de Enfermedad: Progresivo

Dra.Luz,
Figari Sánchez.
Pediatría
Relato de Enfermedad:
Madre del paciente refiere que hace 11 dias presenta rinorrea, transparente,sin
inyección conjuntival, sin dolor de cabeza, sin mialgia ni malestar general, se
acompaña de tos seca esporádica. Hace 04 dias el presenta fiebre de 38.9°c
que se acompaña de cansancio y malestar general, recibe paracetamol 1 ½ cda.
Sin ceder la fiebre, se acompaña de vomito post prandial, con restos
alimenticios, respiración superficial y dificultad respiratoria, paciente se
duerme esperando que los síntomas pacen y comienza con convulsiones,
donde se ponía “duro” y con pequeños temblores, se presenta sialorrea, pierde
la conciencia tdo en un periodo menos de 10 minutos.

Funciones Biológicas
Hambre: normal.
Sed: normal.
Orina: 4 veces /día y 1 vez/noche.
Deposiciones: 1veces /día.
Sueño: normal.

III. ANTECEDENTES

1.- FISIOLOGICOS

A. PRE-NATAL

 Nº De Gestación: 01
 CNP: 07
 Lugar de CNP: Hospital Regional.
 Tiempo De Gestación: 08 meses
 Evolución del embarazo:
1º TRIMESTRE: normal
2º TRIMESTRE: amenaza de aborto.
3º TRIMESTRE: amenaza de aborto.
 CONSUMO DE DROGAS: ninguno.

B. NATALES

 Tipo De Parto: eutsico.

 Atendido por: Ginecologo y obstetra.
 Lugar De Nacimiento: Ica.
 Llanto Al Nacer: Inmediato.
 Peso al nacer: 2650 gr
 Talla al nacer: 61cm.

C. POSNATALES:

Dra.Luz,
Figari Sánchez.
Pediatría
 Alimentación:
o Natural: hasta los 2 años recibió lactancia materna.
o Artificial: no recibió leche maternizada, al año comienza con
leche evaporada (Gloria), de 5 a 6 biberones, a los 6 meses
comienza la ablactancia. Suplementos vitamínicos: MUCOVIT,
otros que no recuerda el nombre.
 CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
o Alza la cabeza solo: 6 meses.
o Erupcion dentaria: 6 meses.
o Balbuceo: 8 meses.
o Primara palabra: 1 año  “papa”, “mama”.
o Caminar: 1 año.
o Control de esfínteres urinarios: 1 año.
o Control de esfínteres anales: 2 años.
o Come solo: 1 ½ cda.
o Se le quita el biberón: 2 ½ años.
 Inmunizaciones : Completas
 RECIEN NACIDO:
• BCG: dosis única.
• HVB MONODOSIS:
 2 MESES:
• Pentavaente.
• Antipolio.
• Rotavirus.
• Neumococo.
 4 MESES:
• Pentavalente.
• Antipolio.
• Rotavirus.
• Neumococo.
 6 MESES:
• Pentavalente.
• Antipolio.
 7 MESES:
• Influenza.
 8 MESES:
• Influenza.
 1 AÑO:
• SPR.
• Neumococo.
 1 AÑO Y 6 MESES:
• DPT.
 4 AÑOS:
• SPR DPT.
 Inicio de escolaridad: 4 años.
 Rendimiento escolar: Bueno.

Dra.Luz,
Figari Sánchez.
 Pediatría

2. PATOLOGICOS:
 Enfermedades anteriores: amigdalitis a los 2 años.
 Hospitalizaciones: ninguno.
 Intervenciones Quirúrgicas : Niega
 Transfusiones Sanguíneas : Niega
 Alergias : alergia al frio. (rinitis alergica).
3. GENERALES
 Vivienda: paredes de caña tarrajeada, techo pastel, suelo tierra,
cuenta con 03 habitaciones, habitada por 2 personas, cuenta con
servicios agua potable y luz, sin desagüe.
 Tipo de vivienda: Urbano.
 Vestimenta: Adecuada para la estación, buen estado de higiene y
conservación.
 Crianza de animales: no.
 Hábitos Nocivos: Niega.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: Vivo, 37 años, Vicente Raul Peralez Paredes, rinitis alergica.
 Madre: Viva 28 años, Danis Ruth Gonzales Sairitupac, aparentemente sana.
 Hermanos: ninguno.

EXAMEN FISICO

I. ECTOSCOPIA:
 Estado de conciencia: Lúcido
 Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona
 Estado general: Aparente buen estado general
 Actitud: Decúbito dorsal, activo.
 Tipo constitucional: Normosomico
 Nutrición: Buen estado de nutrición
 Hidratación: Buen estado de hidratación
 Facie: No característica
 Afebril, no polipneico, no cianótico, no ictérico, no pálido.

II. FUNCIONES VITALES

 Frecuencia Cardiaca: 84 lat/min.
 Frecuencia Respiratoria: 21 resp/min.
 Temperatura: 36.5 ° C
SOMATOMETRIA
 Peso: 20.300 Kg.
 Talla: 1.08 m
 CC: 134.5

Dra.Luz,
Figari Sánchez.
 Pediatría
EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL Y FANERAS:
- Rosada, húmeda, turgencia y elasticidad conservada temperatura normal, no
presencia de edema, tumoración, no erupciones, no lesiones primarias ni
secundarias, no hemangiomas, no nevus, no petequias, no equimosis.
- Cabello negro, lacio, en regular cantidad, de buena implantación y flexibilidad;
en buen estado de higiene y conservación.
- Uñas de color rosado, gruesas, de forma convexa, cortas, de superficie lisa, no
cianóticas.
- Llenado Capilar < 2 segundos
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
- En regular cantidad, distribuido de acuerdo a sexo.
- No Edemas, no tumoraciones.
SISTEMA MUSCULAR Y OSTEOARTICULAR:
- Masas musculares regularmente distribuidas de acuerdo al sexo y la edad.
Tropismo y tono muscular conservado.

- Miembros superiores: normal, sin alteraciones, movimientos

conservados, tono muscular conservado.

- Miembros inferiores: normal, sin alteraciones, movimientos conservados,

tono muscular conservado.

SISTEMA LINFÁTICO:

- No presenta adenopatías, no adenomegalias.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA:
 CRANEO
Normocéfalo, Mesocráneo, simétrico, sin tumoraciones, CC: 134.5.
CARA:
 Presenta simetría facial, no lesiones primarias ni secundarias.
 Cejas: Simétricas, de color negro, de buena implantación y en poca cantidad.
 Ojos: no estrabismo, no nigtasmus, no fotofobia.
Párpados: Simétricos, apertura palpebral conservada, no edema, no ptosis.
0 Mucosa conjuntival: Color rosado, húmedas, no presencia de hemorragia
conjuntival.
Pestañas: Simétricas, cortas, de regular cantidad y regular estado de higiene.
1 Escleróticas: Color blanco, no zonas hemorrágicas.
2 Córneas: Color transparente, sin alteraciones.

Dra.Luz,
Figari Sánchez.
 Pediatría
Pupilas: centrales, Isocóricas, reactivas, de color negro, de 2-3 mm de diámetro,
reactivas a la luz.
 Nariz: De posición central, forma triangular.
3 Mucosa nasal: Húmeda.
4 Fosas nasales: Permeables sin presencia de secreciones ni sangrados, sin aleteo
5 nasal ni tumoraciones.
 Boca :
Labios : Simétricos, de posición central, color rosado, delgados, húmedos.
Cavidad bucal: Mucosa oral húmeda, color rosado. Encías color rosado sin
presencia de sangrado.
Lengua: Color rosado, de regular tamaño, húmeda.
Orofaringe: Mucosa color rosado, no congestiva.
Amígdalas: No inflamadas, no hipertróficas, ni hiperemias.
Úvula: De posición central, sin deformaciones.
 Orejas:
0 Pabellones auriculares : Simétricos, forma ovalada , de buena
1 implantación.
2 Conducto auditivo externo: Sin presencia de cerumen.
CUELLO:
 Simétrico, de posición central, corto, ancho, con movimientos pasivos y
activos conservados.
 No ingurgitación yugular.
 No adenopatías
 No se palpa tiroides.
TORAX:
• APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN
Inspección Estática:
 Tórax simétrico, cilíndrico, sin lesiones primarias ni secundarias.
 No abovedamientos ni retracciones, no edemas.
Inspección Dinámica:
 Tipo respiratorio: toraco- abdominal, rítmico.
 Frecuencia respiratoria: 21 resp/min.

PALPACIÓN
 Vibraciones vocales conservadas. No se palpa frémitos.
 Elasticidad y expansibilidad conservada.
 No tumoraciones.
PERCUSIÓN
Sonoridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares

Dra.Luz,
Figari Sánchez.
 Pediatría
AUSCULTACIÓN
Murmullo vesicular normal pasa bien en ambos campos pulmonares, ausencia de ruidos
agregados.
• REGIÓN PRECORDIAL :
INSPECCIÓN
 Deformaciones : No presenta
 Choque de Punta : No
 No lesiones primarias ni secundarias.
PALPACIÓN
 Choque de Punta : No
 No tumoración.
PERCUSIÓN
 Matidez cardiaca normal
AUSCULTACIÓN
Ruídos Cardíacos
- Intensidad : Agudos
- Ritmo : Normal ( rítmicos )
- Características : No desdoblamientos
- No ruidos agregados ni soplos en focos de auscultación.
- Frotes Pericárdicos : No
ABDOMEN:
INSPECCIÓN
Abdomen plano simétrico, blando, depresible, no se aprecian lesiones primarias ni
secundarias, no circulación venosa colateral, no tumoraciones ni eventraciones.
Presencia de cicatriz umbilical en posición central.
PALPACIÓN
- Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
SUPERFICIAL:
- Sensibilidad : Conservada
- Tensión superficial : Normal
PROFUNDA:
- Tumoraciones: no
PUNTOS DOLOROSOS
MURPHY (-)
Mc. BURNEY (-)
PANCREÁTICO (-)
BLUMBER (-)
PERCUSIÓN
- Zonas de matidez y timpanismo conservadas
- Hígado : no se palpa

Dra.Luz,
Figari Sánchez.
Pediatría
- Bazo : normal
AUSCULTACIÓN
- Ruidos Hidroaéreos: 4 / min.
GENITOURINARIO:
PALPACIÓN
- No se palpa globo vesical
PERCUSIÓN
PUNTOS DOLOROSOS: ANTERIORES
- Renouretereral Superior D(-) I (-)
- Renoureteral Medio D(-) I(-)

PUNTOS DOLOROSOS: POSTERIORES

- Costovertebral D(-) I(-)
- Puño Percusión D(-) I(-)
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Estado de Conciencia: Lúcido., orientado en tiempo espacio y persona.
Glasgow: 15/15
Actitud: En decúbito dorsal activo.
Reflejos:
 Osteoarticulares : Conservados
 Patológicos : Ausentes
Sensibilidad: Conservada
Coordinación: Normal
Trofismo: Conservado
Movimientos Involuntarios: Ausentes
Signos Meníngeos: Ausentes
Pares Craneales: Normales

SIGNOS:
- Fiebre.
- Convulsiones.
- Perdida de la conciencia.
SINTOMAS:
- Fiebre.
- Vomito.
- Rinorrea.
- Convulsión.
- Perdida de la conciencia.
SINDROMES:
 SINDROME FEBRIL.
 SINDROME INFECCIOSO.

Dra.Luz,
Figari Sánchez.
Pediatría
 SINDROME CONVULSIVO.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
 Rinofaringitis.
 Crisis febril.
EXAMENES AUXIALIARES:

 Hemograma completo.
 Rx tórax.
 Electroencefalograma.
 TAC.
 Punción lumbar.

Dra.Luz,
Figari Sánchez.