Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

G Spasovski y otros Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G1–G47

Práctica clinica la hiponatremia.
Guía

Guía de práctica clínica sobre diagnóstico y

tratamiento de la hiponatremia
Goce Spasovski, Raymond Vanholder1, Bruno Allolio2, Djillali Annane3, Steve Ball4, Daniel Bichet5,
Guy Decaux6, Wiebke Fenske2, Ewout J Hoorn7, Carole Ichai8, Michael Joannidis9, Alain Soupart6,
Robert Zietse7, María Haller10, Sabine van der Veer11, Wim Van Biesen1 y Evi Nagler1 en nombre del
Grupo de Desarrollo de Directrices de Hiponatremia

Hospital Universitario Estatal de Skopje, Skopje, Macedonia, 1Hospital Universitario de Gante, Gante, Bélgica, 2Hospital
Universitario de Würzburg, Würzburg, Alemania, 3Hospital Raymond Poincaré, Universidad de Versalles Saint Quentin, París, Correspondencia
Francia, 4Hospitales de Newcastle y Universidad de Newcastle, Newcastle, Reino Unido, 5Hospital Sacré-Coeur, Universidad de debe ser dirigido a
Montreal, Montreal, Quebec, Canadá, 6Hospital Universitario Erasmus, Bruselas, Bélgica, 7Erasmus Medical Center, Rotterdam, La oficina editorial, European Journal
Países Bajos, 8Hospital Universitario de Niza, Niza, Francia, 9Hospital Universitario de Innsbruck, Innsbruck, Austria, 10KH of Endocrinology; Correo electrónico:
Elisabethinen Linz, Linz, Austria y 11Amsterdam Medical Center, Amsterdam, Países Bajos eje@bioscientifica.com

Abstracto
Revista europea de endocrinología

La hiponatremia, definida como una concentración de sodio sérico <135 mmol / l, es el trastorno más común del equilibrio de líquidos y electrolitos corporal encontrado en la práctica clínica. Puede dar lugar a un amplio espectro de

síntomas clínicos, desde sutiles a graves o incluso potencialmente mortales, y se asocia con un aumento de la mortalidad, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes que presentan una variedad de afecciones. A

pesar de esto, el manejo de los pacientes sigue siendo problemático. La prevalencia de hiponatremia en condiciones muy diferentes y el hecho de que la hiponatremia sea manejada por médicos con una amplia variedad de

antecedentes han fomentado diversos enfoques de diagnóstico y tratamiento basados en instituciones y especialidades. Para obtener una visión común y holística, la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM), la European

Society of Endocrinology (ESE) y la European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association (ERA-EDTA), representada por European Renal Best Practice (ERBP), han desarrollado la Clinical Practice Guideline sobre el

enfoque diagnóstico y el tratamiento de la hiponatremia como una empresa conjunta de tres sociedades que representan a especialistas con un interés natural en la hiponatremia. Además de un enfoque riguroso de la metodología y la

evaluación, queríamos asegurarnos de que el documento se centrara en los resultados importantes para el paciente e incluyera la utilidad para los médicos involucrados en la práctica diaria. han desarrollado la Guía de práctica clínica

sobre el enfoque diagnóstico y el tratamiento de la hiponatremia como una empresa conjunta de tres sociedades que representan a especialistas con un interés natural en la hiponatremia. Además de un enfoque riguroso de la

metodología y la evaluación, queríamos asegurarnos de que el documento se centrara en los resultados importantes para el paciente e incluyera la utilidad para los médicos involucrados en la práctica diaria. han desarrollado la Guía de

práctica clínica sobre el enfoque diagnóstico y el tratamiento de la hiponatremia como una empresa conjunta de tres sociedades que representan a especialistas con un interés natural en la hiponatremia. Además de un enfoque

riguroso de la metodología y la evaluación, queríamos asegurarnos de que el documento se centrara en los resultados importantes para el paciente e incluyera la utilidad para los médicos involucrados en la práctica diaria.

Revista europea de
Endocrinología
(2014) 170, G1 – G47

1. Prólogo Sin embargo, la escasez de estudios prospectivos bien

diseñados en el campo ha limitado la base de evidencia
La hiponatremia es una característica clínica en el 15-20% de los
para estos enfoques. La orientación previa a menudo se ha
ingresos hospitalarios de emergencia. Se asocia con un aumento de
basado en la experiencia o la práctica, sin un enfoque
la mortalidad, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria
sistemático de evaluación y sin un enfoque claro y centrado
en pacientes que presentan una variedad de afecciones. Por tanto,
en el paciente. Los médicos que utilizan orientación previa
la hiponatremia es frecuente e importante.
pueden haber notado una serie de problemas:
A pesar de esto, el manejo de los pacientes sigue siendo
problemático. La prevalencia de hiponatremia en condiciones † Ha sido difícil seguir la guía en el día a día.
muy diferentes y el hecho de que la hiponatremia sea manejada práctica clínica, especialmente por parte de médicos en
por médicos con una amplia variedad de antecedentes han formación que gestionan pacientes en la "primera línea". Aquí,
fomentado diversos enfoques de diagnóstico y tratamiento el requisito es un consejo claro, conciso y práctico sobre lo que
basados en instituciones y especialidades. se debe hacer, incluso durante los momentos críticos.

www.eje-online.org 2014 Sociedad Europea de Endocrinología, Publicado por Bioscientifica Ltd.

DOI: 10.1530 / EJE-13-1020 Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Las directrices fueron revisadas por pares por las sociedades propietarias y por árbitros externos
Intensivos, Asociación Renal Europea-Diálisis Europea antes de su publicación.
y Asociación de Trasplantes
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G2
la hiponatremia.

período de 'fuera de horario de oficina'. Los complejos algoritmos de 2. Composición del Grupo de
diagnóstico y las investigaciones que requieren mucho tiempo son elaboración de directrices
barreras reales para la implementación en este contexto.
Un comité directivo con representantes de las tres
† La guía ha sido demasiado simplista y no
sociedades se reunió en octubre de 2010 y decidió la
reflejar la gama de problemas clínicos encontrados en la
composición del Grupo de Desarrollo de Directrices,
práctica diaria.
teniendo en cuenta la experiencia clínica y de investigación
† La orientación se ha visto limitada por un diagnóstico-,
de cada candidato propuesto.
enfoque del tratamiento basado en el mecanismo o la duración, sin
reconocer que puede ser difícil establecer el diagnóstico, el
mecanismo o la duración de la hiponatremia. La orientación anterior
Copresidentes del grupo de desarrollo de directrices
ha utilizado principalmente la duración de la hiponatremia como un
punto clave en el que basar el tratamiento. Sin embargo, la duración Goce Spasovski
puede ser difícil de establecer, especialmente en situaciones de Nefrólogo consultor, State University Hospital Skopje,
emergencia. A menudo, las decisiones deben tomarse sobre la base Skopje, Macedonia.
de información limitada.
† La guía ha demostrado un carácter institucional o Raymond Vanholder
sesgo específico de la especialidad, lo que limita la Nefrólogo consultor, Hospital Universitario de Gante, Gante,
implementación en todos los sitios y disciplinas clínicas. Esto se Bélgica.
demuestra mejor en enfoques de investigación específicos de
instituciones o especialidades.
Grupo de trabajo
Revista europea de endocrinología

† La guía ha utilizado un enfoque bioquímico, fallando

priorizar el estado clínico en las decisiones sobre las opciones de Bruno Allolio
tratamiento. Los médicos saben que el grado de hiponatremia Endocrinólogo consultor, Hospital Universitario de Würzburg,
bioquímica no siempre coincide con el estado clínico del paciente. La Würzburg, Alemania.
orientación que basa los consejos de manejo simplemente en la
concentración sérica de sodio puede ser contraria a la experiencia Djillali Annane
clínica, poniendo en riesgo la credibilidad y el compromiso. Intensivista Consultor, Hospital Raymond Poincaré,
Universidad de Versalles Saint Quentin, París, Francia.
Juntos, estos factores han limitado la utilidad de los
consejos previos. Dos temas emergentes requieren que Steve Ball
volvamos a visitar el área: Endocrinólogo consultor, Newcastle Hospitals y Newcastle
University, Newcastle, Reino Unido.
1. El claro reconocimiento de la importancia de los enfoques basados
en la evidencia para la atención al paciente para mejorar la calidad, Daniel Bichet
mejorar la seguridad y establecer un marco claro y transparente Nefrólogo consultor, Hospital, Montreal, Canadá.
para el desarrollo de servicios y la provisión de atención médica.
2. El advenimiento de nuevos diagnósticos y terapias, destacando la Guy Decaux
necesidad de un proceso de evaluación válido, confiable y Consultor en Medicina Interna, Hospital Universitario Erasmus,
transparente para respaldar las decisiones clave. Bruselas, Bélgica.

Para obtener una visión común y holística, la Sociedad Wiebke Fenske

Europea de Medicina Intensiva (ESICM), la Sociedad Europea de Endocrinólogo consultor, Hospital Universitario de
Endocrinología (ESE) y la Asociación Renal Europea - Asociación Würzburg, Würzburg, Alemania.
Europea de Diálisis y Trasplantes (ERA-EDTA), representada por
European Renal Best Practice (ERBP), han desarrollado una Ewout Hoorn
nueva guía sobre el enfoque diagnóstico y el tratamiento de la Nefrólogo consultor, Centro Médico Erasmus, Rotterdam,
hiponatremia. Además de un enfoque riguroso de la Países Bajos.
metodología y la evaluación, queríamos asegurarnos de que el
documento se centrara en los resultados importantes para el Carole Ichai
paciente e incluyera la utilidad para los médicos involucrados Intensivista Consultor, Hospital Universitario de Niza, Niza,
en la práctica diaria. Francia.

www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Michael Joannidis
Intensivista Consultor, Hospital Universitario de Innsbruck,
Innsbruck, Austria.
Alain Soupart
Consultor en Medicina Interna, Hospital Universitario Erasmus,
Bruselas, Bélgica.
Robert Zietse
Nefrólogo consultor, Centro Médico Erasmus, Rotterdam,
Países Bajos.
Equipo de soporte de métodos ERBP
María Haller
Registradora especializada en nefrología, KH Elisabethinen Linz,
Linz, Austria.
Evi Nagler
Registrador especialista en nefrología, Hospital Universitario de Gante,
Gante, Bélgica.
Revista europea de endocrinología
Wim Van Biesen
Nefrólogo consultor, presidente del ERBP, Hospital
Universitario de Gante, Bélgica.
Sabine van der Veer
Especialista en implementación, Amsterdam Medical
Center, Amsterdam, Países Bajos.
3. Objeto y alcance de esta directriz
3.1. ¿Por qué se elaboró esta guía?
El propósito de esta Guía de práctica clínica fue brindar
orientación sobre el diagnóstico y tratamiento de individuos
adultos con hiponatremia hipotónica. Fue diseñado para
proporcionar información y ayudar en la toma de decisiones
relacionadas con este tema. No tenía la intención de definir
un estándar de atención y no debe interpretarse como tal.
No debe interpretarse como una prescripción de un
tratamiento exclusivo.
Esta guía se desarrolló como una empresa conjunta de
tres sociedades que representan a especialistas con un
interés natural en la hiponatremia: la ESICM, la ESE y la ERA-
EDTA, representadas por ERBP.
Las tres sociedades coincidieron en la necesidad de
orientación sobre la evaluación diagnóstica y el tratamiento
terapéutico de la hiponatremia. Una revisión sistemática
reciente, que incluyó tres guías de práctica clínica y cinco
declaraciones de consenso, confirmó la falta de
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G3
la hiponatremia.
directrices de alta calidad en este campo (1). Los documentos de
orientación obtuvieron una puntuación de baja a moderada en los
seis dominios de la herramienta AGREEII (alcance y propósito,
participación de las partes interesadas, rigor de desarrollo, claridad
de presentación, aplicabilidad e independencia editorial) y las
estrategias de gestión propuestas en los diferentes documentos de
orientación a veces eran contradictorias(2).
3.2. ¿Para quién es esta guía?
Esta guía estaba destinada a apoyar la toma de decisiones clínicas
para cualquier profesional de la salud que se enfrente a la
hiponatremia, es decir, médicos generales, internistas, cirujanos y
otros médicos que se ocupen de la hiponatremia tanto en un
entorno ambulatorio como hospitalario. La guía también se
desarrolló para los responsables de la formulación de políticas para
informar los estándares de atención y para apoyar el proceso de
toma de decisiones.
3.3. ¿De qué trata esta guía?
Esta sección define lo que pretende cubrir esta guía y lo que
consideraron los desarrolladores de la guía. El alcance se
determinó en una primera reunión celebrada en Barcelona
en octubre de 2010 con representantes de ESICM, ESE y
ERBP presentes.
3.3.1. Población
La directriz cubre la hiponatremia en adultos mediante el
análisis bioquímico de una muestra de sangre. No cubre la
hiponatremia detectada en niños porque el grupo de
desarrollo de la guía consideró que la hiponatremia en
niños representaba un área específica de especialización. La
guía tampoco cubre la detección de hiponatremia.
3.3.2. Condiciones
La guía cubre específicamente el diagnóstico y el tratamiento
de la hiponatremia hipotónica verdadera. Abarca la
diferenciación de la hiponatremia hipotónica de la
hiponatremia no hipotónica, pero no se ocupa de las
peculiaridades diagnósticas y terapéuticas específicas en el
contexto de la pseudohiponatremia, la hiponatremia isotónica o
hipertónica. Estas situaciones no están asociadas con el estado
hipotónico responsable de la mayoría de los síntomas
atribuibles a la hiponatremia hipotónica verdadera. La guía
cubre el diagnóstico y el tratamiento de la hiponatremia
hipotónica aguda y crónica en caso de volumen de líquido
extracelular reducido, normal y aumentado. No cubre el
diagnóstico o tratamiento de las condiciones subyacentes que
pueden estar asociadas con la hiponatremia hipotónica.
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
3.3.3. Entorno de atención médica
Esta guía se dirige a entornos primarios, secundarios y
terciarios que se ocupan de las pruebas de diagnóstico y el
tratamiento de la hiponatremia en adultos.
3.3.4. Gestión clínica
Esta guía se ocupa de las herramientas de diagnóstico para
mejorar la precisión del diagnóstico diferencial de la
hiponatremia hipotónica, lo que permite estrategias de
tratamiento más específicas adaptadas a la causa
subyacente y / o mecanismo fisiopatológico.
Esta guía cubre el tratamiento para adultos con
hiponatremia hipotónica aguda o crónica, sintomática o
asintomática, independientemente de la afección subyacente.
4. Métodos para la elaboración de directrices
4.1. Establecimiento del grupo de desarrollo de la
guía
Los consejos de las tres sociedades participantes, ESICM,
Revista europea de endocrinología
ESE y ERBP, seleccionaron a los copresidentes del grupo de
desarrollo de la guía. Luego, los copresidentes reunieron al
comité directivo con representantes de las tres sociedades
involucradas en esta empresa conjunta. Este comité
directivo se reunió en octubre de 2010 y decidió la
composición del grupo de desarrollo de la guía, teniendo en
cuenta la experiencia clínica y de investigación de los
candidatos propuestos. El grupo de desarrollo de la guía
estaba formado por expertos en contenido, que incluían
personas con experiencia en hiponatremia, endocrinología,
medicina interna general, medicina de cuidados intensivos y
nefrología clínica, así como un experto en metodología de
revisión sistemática. El equipo de apoyo a los métodos de
ERBP proporcionó información metodológica y asistencia
práctica durante todo el proceso de desarrollo de la guía.
4.2. Desarrollando preguntas clínicas
A partir del alcance final de la guía, se identificaron
preguntas de investigación específicas, para las cuales se
realizaría una revisión sistemática.
4.2.1. Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la
hiponatremia hipotónica
1. En pacientes con hiponatremia hipotónica, ¿cuán precisas
son las diversas "estrategias de diagnóstico" en comparación
con una prueba de referencia de infusión de 2 l de solución de
cloruro de sodio al 0,9% para diferenciar la hiponatremia
hipovolémica de la euvolémica?
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G4
la hiponatremia.
2. En pacientes con hiponatremia hipotónica, ¿qué tan precisas
son las diversas "estrategias de diagnóstico" en comparación
con una prueba de referencia del diagnóstico de un panel de
expertos para diferenciar la hiponatremia hipovolémica de la
euvolémica?
4.2.2. Tratamiento agudo y crónico de la
hiponatremia hipotónica
1. En pacientes con hiponatremia hipotónica, ¿qué
tratamientos son eficaces para mejorar los resultados?
2. En pacientes con hiponatremia hipotónica, ¿influye el cambio
en la concentración sérica de sodio por unidad de tiempo en
los resultados?
4.3. Desarrollo de preguntas de revisión
El equipo de apoyo a los métodos ayudó a desarrollar preguntas de
revisión, es decir, enmarcar las preguntas clínicas en un formato de
búsqueda. Esto requirió una especificación cuidadosa del grupo de
pacientes (P), la intervención (I), el comparador (C) y los resultados
(O) para las preguntas de la intervención y el grupo de pacientes, las
pruebas índice, el estándar de referencia y la condición objetivo
para las preguntas de la prueba de diagnóstico. precisión(3). Para
cada pregunta, el grupo de desarrollo de la guía acordó criterios
explícitos de preguntas de revisión, incluidas las características del
diseño del estudio (Ver
Apéndices 1, 2 para preguntas de revisión detalladas y
tablas PICO. Ver sección sobreApéndice dado al final de este
artículo).
4.4. Evaluación de la importancia relativa de los
resultados
Para cada pregunta de intervención, el grupo de desarrollo
de la guía compiló una lista de resultados, que refleja tanto
los beneficios como los daños de las estrategias de manejo
alternativas. El grupo de desarrollo de la guía clasificó los
resultados como de importancia crítica, alta o moderada
según su importancia relativa en el proceso de toma de
decisiones. Como tal, los resultados de salud importantes
para el paciente relacionados con la hiponatremia y el
tratamiento de la hiponatremia se consideraron críticos.
Debido a su naturaleza sustituta, los resultados 'cambio en
la concentración de sodio sérico' y 'corrección de la
concentración de sodio sérico' se consideraron menos
importantes que los resultados clínicos de gran importancia
y crítica (tabla 1).
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
tabla 1 Jerarquía de resultados.
Jerarquía Resultados
De importancia crítica Supervivencia del paciente
Coma
Daño cerebral / edema cerebral
Convulsiones epilépticas
Desmielinizante osmótico
síndrome
Paro respiratorio
Calidad de vida
Función cognitiva
Altamente importante Fracturas de hueso
Caídas
Duración de la estancia hospitalaria
moderadamente importante Concentración sérica de sodio
4.5. Perspectivas de la población objetivo
Se hizo un esfuerzo por captar las perspectivas de la población
objetivo mediante la adopción de dos estrategias. Primero,
ERBP tiene un representante permanente de pacientes en su
junta. Aunque no fue incluido en el grupo de desarrollo de la
guía ni en el proceso de revisión de evidencia, se enviaron
Revista europea de endocrinología
borradores del documento de la guía para su revisión y sus
comentarios se tuvieron en cuenta al revisar y redactar el
documento final.
En segundo lugar, la guía se sometió a una revisión pública
antes de su publicación. La guía fue enviada al consejo de dos
sociedades diferentes para cada especialidad involucrada: para
ESICM, la Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva
Zelanda (ANZICS) y la Sociedad Estadounidense de Medicina de
Cuidados Críticos (SSCM); para ESE, la Endocrine Society of
Australia (ESA) y la Endocrine Society (EE. UU.); y para ERBP,
Kidney Health Australia - Cuidando a Australasianos con
Discapacidad Renal (KHA-CARI) y la Sociedad Americana de
Nefrología (ASN). A cada una de estas sociedades se le pidió
específicamente que indicara dos o tres revisores. Los revisores
pueden usar texto libre para sugerir enmiendas y / o completar
un cuestionario de matriz en Microsoft Excel. Todos los
miembros de ERA – EDTA recibieron un cuestionario en línea
con un formulario de respuesta estandarizado en Microsoft
Excel. Se pidió a los miembros de ERA-EDTA que expresaran en
qué medida consideraban que las declaraciones individuales
eran claras e implementables y en qué medida estaban de
acuerdo con el contenido. Además, se proporcionó un campo
de texto libre para permitir comentarios adicionales.
4.6. Buscando evidencia
4.6.1. Fuentes
El equipo de apoyo a los métodos de ERBP buscó en la base de
datos Cochrane de revisiones sistemáticas (mayo de 2011), DARE
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G5
la hiponatremia.
(Mayo de 2011), CENTRAL (mayo de 2011) y MEDLINE (de 1946 a
mayo, semana 4 de 2011) para preguntas sobre diagnóstico y
tratamiento. Para identificar los límites para el aumento en la
concentración de sodio sérico por encima de los cuales el riesgo de
desmielinización osmótica comienza a aumentar, buscamos en la
base de datos MEDLINE desde 1997 en adelante bajo el supuesto de
que los informes anteriores describirían aumentos más dramáticos
y no contribuirían a ayudarnos a establecer un nivel superior. límite.
Todas las búsquedas se actualizaron el 10 de diciembre de 2012. Las
estrategias de búsqueda combinaron títulos de materias y palabras
de texto para la población de pacientes, prueba índice y condición
objetivo para las preguntas de diagnóstico y títulos de materias y
palabras de texto para la población e intervención para las
preguntas de intervención. Las estrategias de búsqueda detalladas
están disponibles enApéndice 3, consulte la sección titulada
Apéndice que se da al final de este artículo.
Se examinaron las listas de referencias de las publicaciones
incluidas para identificar artículos adicionales. El equipo de
apoyo a los métodos también buscó en bases de datos y
organizaciones de guías, como National Guideline
Clearinghouse, Guidelines International Network, Guidelines
Finder, Center for Reviews and Dissemination, National Institute
for Clinical Excellence y sociedades profesionales de Nefrología,
Endocrinología y Medicina de Cuidados Intensivos para obtener
guías para la detección. las listas de referencias.
4.6.2. Selección
Para las preguntas de diagnóstico, se incluyeron todos los
estudios que compararon alguna de las pruebas clínicas o
bioquímicas predefinidas con la infusión de 2 l de solución
salina al 0,9% como prueba de referencia o con un panel de
expertos para diferenciar la hiponatremia hipovolémica de
la euvolémica. Para preguntas sobre estrategias de
tratamiento, incluimos todos los estudios en los que se
evaluó uno de los medicamentos predefinidos en humanos.
Se excluyeron las series de casos que informaron sobre el
beneficio si el número de participantes era% 5, pero se
incluyeron incluso informes de casos individuales si
informaron un evento adverso. No se hizo ninguna
restricción basada en el idioma. Para identificar los límites
de aumento de la concentración sérica de sodio por encima
de los cuales comienza a aumentar el riesgo de
desmielinización osmótica,
Un miembro del equipo de soporte de métodos de ERBP
examinó todos los títulos y resúmenes para descartar los
claramente irrelevantes. Todos los miembros del grupo de
desarrollo de la guía completaron una segunda evaluación. Se
descartaron todos los resúmenes que no cumplieron con los
criterios de inclusión. Cualquier discrepancia en esta etapa se
resolvió mediante consenso grupal.
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
El equipo de apoyo a los métodos recuperó los textos
completos de los estudios potencialmente relevantes y dos
revisores los examinaron para determinar su elegibilidad de forma
independiente entre sí. Los dúos de revisores siempre consistieron
en un especialista en contenido y un metodólogo del equipo de
soporte de métodos ERBP. Las discrepancias se resolvieron por
consenso. Si no se pudo llegar a un consenso, el desacuerdo se
resolvió mediante arbitraje grupal.
4.6.3. Extracción de datos y valoración crítica de
estudios individuales
Para cada estudio incluido, recopilamos información relevante sobre el
diseño, la realización y los resultados relevantes a través de formularios
estandarizados de extracción de datos en Microsoft Excel.
(2010). Como parte de un proceso continuo de introducción de
software para facilitar el proceso de desarrollo de la guía, el equipo
de soporte de métodos de ERBP utilizó dos formatos para la
extracción y recopilación de datos. Para obtener métodos
detallados, consulteApéndices 4, 5, consulte la sección titulada
Apéndice que se da al final de este artículo. Brevemente, utilizamos
Revista europea de endocrinología
tanto un formato de hoja de cálculo simple como una versión más
sofisticada, que incorporaba formularios de usuario programados
en Visual Basic. Para cada pregunta, dos revisores extrajeron todos
los datos de forma independiente. Elaboramos tablas que muestran
la extracción de datos de ambos revisores. Ambos revisores
verificaron todos los datos de forma independiente. Cualquier
discrepancia se resolvió por consenso y si no se podía llegar a un
consenso, los desacuerdos se resolvieron mediante un árbitro
independiente. A partir de estas tablas, producimos tablas de
evidencia de consenso fusionadas para informar las
recomendaciones. Las tablas de evidencia están disponibles en
Apéndices 6, 7, consulte la sección titulada Apéndice
que se da al final de este artículo.
El riesgo de sesgo de los estudios incluidos se evaluó mediante
varias listas de verificación validadas, según lo recomendado por la
Colaboración Cochrane. Estos fueron AMSTAR para revisiones
sistemáticas(4), la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para
ensayos controlados aleatorios (5), la escala de Newcastle Ottawa para
estudios de cohortes y de casos y controles (6) y QUADAS para estudios
de precisión de pruebas de diagnóstico (7). Los datos fueron compilados
de forma centralizada por el equipo de soporte de métodos ERBP.
4.6.4. Perfiles de evidencia
La evidencia de los resultados de las intervenciones terapéuticas de
las revisiones sistemáticas incluidas y los ensayos controlados
aleatorios se presentó utilizando la caja de herramientas 'Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation
(GRADE)' desarrollada por el grupo de trabajo internacional GRADE (
http: //www.gradeworkinggroup. org /). Los perfiles de evidencia
incluyen detalles de la calidad
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G6
la hiponatremia.
evaluación, así como datos de resultado resumidos (agrupados o no
agrupados), una medida absoluta del efecto de la intervención
cuando sea apropiado y el resumen de la calidad de las pruebas
para cada resultado. Los perfiles de evidencia fueron construidos
por el equipo de soporte de métodos y revisados y confirmados
con el resto del grupo de desarrollo de la guía. Se construyeron
perfiles de evidencia para preguntas de investigación abordadas
por al menos dos ensayos controlados aleatorios. Si el conjunto de
pruebas para una comparación particular de interés consistió en un
solo ensayo controlado aleatorio o en datos únicamente de
observación, las tablas de resumen proporcionaron el nivel final de
síntesis.
4.7. Calificación de la calidad de la evidencia para cada
resultado en los estudios
De acuerdo con GRADE, el grupo de desarrollo de la guía
inicialmente categorizó la calidad de la evidencia para cada
resultado como alta si se originó predominantemente a partir de
ensayos controlados aleatorios y baja si se originó a partir de datos
observacionales. Posteriormente, se disminuyó la calidad de la
evidencia uno o dos niveles si los resultados de los estudios
individuales tenían un riesgo de sesgo grave o muy grave, existían
inconsistencias graves en los resultados entre los estudios, la
evidencia era indirecta, los datos eran escasos o imprecisos o la
publicación sesgo que se cree probable. Si la evidencia surgiera de
los datos de observación, pero los tamaños del efecto fueran
grandes, hubo evidencia de un gradiente de respuesta a la dosis o
todos los factores de confusión plausibles reducirían un efecto
demostrado o sugerirían un efecto falso cuando los resultados no
mostraran ningún efecto,Tabla 2). Las series de casos no
controlados y los informes de casos recibieron automáticamente
una degradación del nivel de evidencia de bajo a muy bajo por
riesgo de sesgo, de modo que no se marcaron otras razones para la
degradación. Al repetir este procedimiento, obtendríamos una
calidad general de la evidencia para cada resultado y cada
intervención. Para obtener una lista de definiciones, consulteTabla 3.
4.8. Formulación de declaraciones y
recomendaciones de calificación
4.8.1. Recomendaciones
Después de que se elaboraron las tablas de resumen y se
prepararon, revisaron y aprobaron los perfiles de evidencia por el
grupo de desarrollo de la guía, se llevaron a cabo dos reuniones
plenarias de fin de semana completo en septiembre de 2012 y
diciembre de 2012 para formular y calificar las recomendaciones.
Las recomendaciones pueden ser a favor o en contra de una
determinada estrategia. El grupo de desarrollo de la guía redactó el
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Tabla 2 Método de calificación de la calidad de la evidencia. Adaptado de Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek
J, Vist GE, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Norris S,et al. Guías GRADE: 3. Calificación de la calidad de la evidencia. Revista de epidemiología clínica
2011 64 401–406. (240)
Paso 1: calificación inicial
según el diseño del estudio Paso 2: baje si
Ensayos aleatorizadosZaltos Riesgo de sesgo
estudios observacionalesZbajo K1 grave
K2 Incoherencia
muy grave
K1 grave
K2 Indirectitud
muy grave
K1 grave
K2 Imprecisión
muy grave
K1 grave
K2 Sesgo de
publicación muy grave
K1 Probable
K2 Muy probable
recomendaciones basadas en su interpretación de la evidencia
disponible. Los juicios en torno a cuatro factores clave
Revista europea de endocrinología
determinaron la fuerza de una recomendación: el equilibrio
entre las consecuencias deseables e indeseables de las
estrategias terapéuticas o diagnósticas alternativas, la calidad
de la evidencia, la variabilidad en los valores y preferencias. No
llevamos a cabo una decisión formal ni un análisis de costos. De
acuerdo con GRADE, clasificamos la fuerza de las
recomendaciones como fuerte, codificado '1' o débil, codificado
'2' (Cuadro 4; Figura 1) (8). Se hicieron y discutieron
declaraciones individuales en un intento de llegar a un
consenso grupal. Si no pudimos llegar a un consenso,
realizamos una votación abierta formal a mano alzada. Un 80%
arbitrario tuvo que emitir un voto positivo para que se aceptara
una declaración. Los resultados de la votación y las razones del
desacuerdo se especificaron en la justificación.
4.8.2. Declaraciones sin calificar y consejos para la práctica
clínica
Decidimos utilizar una categoría adicional de declaraciones sin
calificar para áreas donde no se buscaron pruebas formales y
las declaraciones se basaron únicamente en el sentido común o
la experiencia de expertos. Se denominaron "declaración" para
diferenciarlas de las recomendaciones graduadas y no
contienen un indicador de la calidad de la evidencia. Las
declaraciones no calificadas se escribieron generalmente como
declaraciones declarativas simples, pero no estaban destinadas
a ser más sólidas que las recomendaciones de nivel 1 o 2.
También proporcionamos asesoramiento adicional para
la práctica clínica. El consejo no está calificado y solo tiene el
propósito de mejorar la implementación práctica.
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G7
la hiponatremia.
Paso 4: determinar la calificación final para la
Paso 3: mayor si calidad de la evidencia
Gran efecto Alto (cuatro más: 4444)
C1 grande Moderado (tres más:
C2 Muy grande 444B)
Dosis-respuesta Bajo (dos más: 44CAMA Y DESAYUNO)
C1 Evidencia de un gradiente Todos los Muy bajo (uno más: 4BBB)
factores de confusión plausibles
C1 Reduciría un efecto
demostrado
C1 Sugeriría un efecto falso cuando
los resultados no muestran ningún
efecto
Contiene algunos detalles sobre una de las declaraciones,
aclarando cómo se puede implementar la declaración en la
práctica clínica.
4.8.3. Optimización de la implementación
Las recomendaciones a menudo no logran su implementación en la
práctica clínica, en parte debido a su redacción. Como parte de un
proyecto de investigación para evaluar métodos para mejorar los
procesos de desarrollo de guías, integramos el instrumento de
Evaluación de la Implementación de Guías (GLIA) para optimizar la
redacción de las recomendaciones.(9). La herramienta permite
principalmente una evaluación estructurada de factores tales como
la ejecutabilidad (se desprende de la declaración exactamente qué
hacer) y la decidibilidad (exactamente en qué condiciones) de las
recomendaciones preliminares. Además, la herramienta está
diseñada para resaltar otros problemas que posiblemente
obstaculicen la implementación, por ejemplo, las recomendaciones
son inconsistentes con las creencias existentes de los médicos o las
expectativas de los pacientes. La evaluación fue realizada por un
panel de usuarios de la guía objetivo externos al grupo de
desarrollo de la guía. Los comentarios y observaciones se
comunicaron al grupo de desarrollo de la guía y se utilizaron para
ayudar a perfeccionar las recomendaciones.
4.9. Justificación de la escritura
Recopilamos recomendaciones y declaraciones sin calificar para
cada una de las preguntas clínicas en secciones separadas
estructuradas de acuerdo con un formato específico. Cada pregunta
resultó en una o más declaraciones específicas en un recuadro.
Dentro de cada recomendación, la fuerza se indicó como
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G8
la hiponatremia.

Tabla 3 Califique la calidad general de la evidencia. Adaptado de
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello
P, Schünemann HJ & GRADE Working Group. GRADE: un consenso
emergente sobre la calificación de la calidad de la evidencia y la
fuerza de las recomendaciones.BMJ 2008 336 924–926. (8)
Calificación Nivel de calidad Definición
hecho en 'cómo traducimos la evidencia en la declaración'.
Cuando se identificaron áreas de incertidumbre, el
grupo de desarrollo de la guía consideró hacer sugerencias
para futuras investigaciones basadas en la importancia para
los pacientes o la población y en la viabilidad ética y técnica.

A Elevado Confiamos en que los efectos

reales se acerquen a los de
las estimaciones del efecto 4.10. Revisión interna y externa

B Moderar Es probable que los efectos reales se 4.10.1. Revisión interna

C Bajo
D Muy bajo
nivel 1 o 2 y la calidad de la evidencia de apoyo como A, B, C
Revista europea de endocrinología
acerquen a las estimaciones de
los efectos, pero existe la
posibilidad de que sean
sustancialmente diferentes.
Los efectos reales pueden ser
sustancialmente diferentes de
las estimaciones de los efectos
Las estimaciones son muy
inciertas y, a menudo, estarán
lejos de la verdad
Se envió un primer borrador de la guía a un grupo seleccionado de
revisores internos. Cada sociedad nombró expertos en hiponatremia y /
o miembros de su órgano de gobierno. Se pidió a los revisores internos
que completaran una evaluación basada en una cuadrícula de la
apreciación general de cada declaración individual, utilizando una
puntuación entre 1 y 5. Estas puntuaciones se promediaron y codificaron
por colores entre rojo(1) y verde
(5) para ayudar a visualizar cualquier parte problemática.
Además, se pidió a los revisores internos que comentaran

sobre las declaraciones y la justificación dentro de los

o D según lo prescrito por la metodología GRADE (Cuadro 4).
Estas declaraciones van seguidas de consejos para la
práctica clínica cuando sea relevante y la justificación. La
justificación contiene una breve sección sobre 'por qué esta
pregunta' con antecedentes relevantes y la justificación del
tema, seguida de una breve revisión narrativa de la evidencia
en 'qué encontramos' y finalmente una justificación de cómo la
evidencia se tradujo en las recomendaciones.
campos de texto libre limitados a 225 caracteres. Todos
estos comentarios y sugerencias se discutieron durante una
reunión adicional del grupo de desarrollo de la guía en
junio de 2013. Para cada comentario o sugerencia, el grupo
de desarrollo de la guía evaluó si era necesario adaptar la
declaración, nuevamente teniendo en cuenta el equilibrio
entre lo deseable y lo indeseable. consecuencias de las
estrategias alternativas de manejo, la calidad de la
evidencia y la variabilidad en valores y preferencias.

Cuadro 4 Implicaciones de recomendaciones fuertes y débiles para las partes interesadas. Adaptado de Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-
Ytter Y, Vist GE, Liberati A, Schünemann HJ & GRADE Working Group. Pasar de la evidencia a las recomendaciones.BMJ 2008 336
1049–1051. (241) La categoría adicional 'No calificado' se usó, por lo general, para brindar orientación basada en el sentido común o cuando
el tema no permite la aplicación adecuada de la evidencia. Los ejemplos más comunes incluyen recomendaciones con respecto a los
intervalos de seguimiento, asesoramiento y derivación a otros especialistas clínicos. Las recomendaciones no calificadas generalmente se
escriben como declaraciones declarativas simples, pero no deben interpretarse como recomendaciones más sólidas que las
recomendaciones de nivel 1 o 2.

Trascendencia

Calificación Pacientes Médicos Política

1. Fuerte La mayoría de las personas en su situación
'Nosotros recomendamos' querrían el curso de acción
recomendado, solo una pequeña
proporción no lo haría.
2. Débil La mayoría de las personas en su situación
'Te sugerimos' querrían el curso de acción recomendado,
pero muchas no lo harían.
La mayoría de los pacientes deben recibir
el curso de acción recomendado
Debe reconocer que diferentes
opciones serán apropiadas para
diferentes pacientes.
Debe ayudar a cada paciente a llegar a
una decisión de manejo consistente
con sus valores y
preferencias
La recomendación puede adoptarse
como política en la mayoría de
situaciones.
La formulación de políticas
requerirá un debate sustancial y
participación de muchos
partes interesadas

www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Recomendación
A Elevado
1 Fuerte
Fuerza de Calidad de
B Moderar
recomendación evidencia C Bajo
2 Débil
D Muy bajo
Figura 1
Sistema de calificación para recomendaciones de calificación. Adaptado
de Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P,
Schünemann HJ & GRADE Working Group. GRADE: un consenso
emergente sobre la calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza
de las recomendaciones.BMJ 2008 336 924–926. (8)
4.10.2. Revisión externa
La directriz se envió a la ESA ya KHA – CARI para su revisión. Los
revisores pueden usar texto libre para sugerir enmiendas y / o
completar un cuestionario de matriz en Microsoft Excel.
Además, todos los miembros de ERA – EDTA recibieron un
cuestionario en línea con un formulario de respuesta
Revista europea de endocrinología
estandarizado en Microsoft Excel. Se pidió a los miembros de
ERA-EDTA que expresaran en qué medida creían que las
declaraciones individuales eran claras, aplicables y en qué
medida estaban de acuerdo con el contenido en una escala del
1 al 5. Además, se proporcionó un campo de texto libre para
permitir más comentarios. Todos estos comentarios y
sugerencias válidos se discutieron con el grupo de desarrollo de
la guía por correo electrónico y durante una reunión final de los
copresidentes del grupo de desarrollo de la guía, el equipo de
apoyo de métodos y el presidente de ERBP.
4.11. Cronograma y procedimiento para actualizar
la guía
Se decidió actualizar la guía al menos cada 5 años. La nueva
evidencia que requiera recomendaciones adicionales o cambios
en las declaraciones existentes podría impulsar una
actualización anterior.
Al menos cada 5 años, el equipo de soporte de métodos
ERBP actualizará sus búsquedas de literatura. Se identificarán
los estudios relevantes y sus datos se extraerán utilizando el
mismo procedimiento que para la guía inicial. Durante una
reunión de 1 día, el grupo de desarrollo de la guía decidirá si las
declaraciones originales requieren actualización. Se publicará
en línea una versión actualizada de la guía acompañada de una
declaración de posición en las revistas de las tres sociedades
que describan los cambios realizados.
Durante el intervalo de 5 años, los copresidentes del grupo de
desarrollo de la guía notificarán al presidente del ERBP sobre las nuevas
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G9
la hiponatremia.
información que pueda justificar cambios a la existente
guía. Juntos, consultarán al menos a un miembro del grupo
de desarrollo de guías que represente a cada una de las
sociedades colaboradoras. Si deciden que se necesita una
actualización, se producirá una versión actualizada de la
guía utilizando los mismos procedimientos que para la guía
inicial.
5. Fisiopatología de la hiponatremia
5.1. Introducción
La hiponatremia, definida como una concentración de sodio sérico
<135 mmol / l, es el trastorno más común del equilibrio de líquidos y
electrolitos corporal encontrado en la práctica clínica. Ocurre en
hasta un 30% de los pacientes hospitalizados y puede conducir a un
amplio espectro de síntomas clínicos, desde sutiles a graves o
incluso potencialmente mortales.(10, 11). Debido a que la
hiponatremia puede resultar de un espectro variado de
condiciones, basadas en diferentes mecanismos, pensamos que
sería útil incluir una sección introductoria que describa algunos de
los principios fisiopatológicos encontrados en la hiponatremia. No
pretendía ser una sección de referencia detallada. Solo tenía la
intención de aclarar algunos de los conceptos importantes para
mejorar la comprensión del fundamento de las declaraciones en la
directriz.
La hiponatremia es principalmente un trastorno del equilibrio
hídrico, con un exceso relativo de agua corporal en comparación
con el contenido corporal total de sodio y potasio. Por lo general, se
asocia con una alteración en la hormona que gobierna el equilibrio
hídrico, la vasopresina (también llamada hormona antidiurética).
Incluso en los trastornos asociados con la pérdida de sodio (renal),
generalmente se requiere actividad de vasopresina para que se
desarrolle hiponatremia. Por tanto, tras describir los signos y
síntomas habituales, detallamos los mecanismos implicados en la
liberación de vasopresina.
Los cambios en la osmolalidad sérica están determinados
principalmente por cambios en la concentración sérica de sodio y
sus aniones asociados. Es importante diferenciar los conceptos de
osmolalidad total y osmolalidad o tonicidad efectiva. La osmolalidad
total se define como la concentración de todos los solutos en un
peso dado de agua (mOsm / kg), independientemente de si los
osmoles pueden moverse a través de las membranas biológicas o
no. La osmolalidad o tonicidad efectiva se refiere al número de
osmoles que contribuyen al movimiento del agua entre el
compartimento intracelular y extracelular. Es una función de las
propiedades de permeabilidad relativa de los solutos de las
membranas que separan los compartimentos de líquido intracelular
y extracelular.(12). Solo los solutos efectivos crean gradientes de
presión osmótica
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
a través de las membranas celulares que conducen al movimiento
osmótico del agua entre el compartimento de líquido intracelular y
extracelular. En la mayoría de los casos, la hiponatremia refleja una
osmolalidad o hipotonicidad efectiva baja, lo que provoca síntomas
de edema celular. Sin embargo, también puede ocurrir (raramente)
hiponatremia con suero isotónico o hipertónico si el suero contiene
muchos osmoles adicionales, como glucosa o manitol. Por lo tanto,
discutimos no solo cómo se desarrollan los estados hipoosmolares
sino también isosmolares e hiperosmolares.
Finalmente, revisamos la fisiopatología de los distintos
trastornos clínicos que pueden causar hiponatremia. Hemos
categorizado las causas de hiponatremia en aquellas asociadas
con un volumen de líquido extracelular reducido, normal o
aumentado. Aunque la evaluación clínica del estado del
volumen a menudo es difícil en la práctica, el concepto de
estado del volumen ha demostrado ser útil porque proporciona
un marco simple para comprender el diagnóstico y el
tratamiento de los trastornos hipoosmolares.
Revista europea de endocrinología
5.2. Características clínicas
Los síntomas pueden variar desde leves, inespecíficos hasta graves
y potencialmente mortales (Cuadro 5). Los síntomas graves de
hiponatremia son causados por edema cerebral y aumento de la
presión intracraneal. Las células del cerebro comienzan a hincharse
cuando el agua se mueve de lo extracelular a lo intracelular.
Cuadro 5 Clasificación de los síntomas de la hiponatremia. El grupo
de desarrollo de la guía quiere subrayar que estos síntomas
también pueden ser inducidos por otras afecciones. Se deben tener
en cuenta los datos clínicos y anamnésicos al evaluar la relación
causal entre la hiponatremia y un determinado síntoma (es decir,
para evaluar si el síntoma ha sido causado por hiponatremia o
hiponatremia por la afección / síntoma subyacente). Cuanto menos
pronunciado (p. Ej., Leve) sea el grado bioquímico de hiponatremia,
se debe tener más precaución al considerar que la hiponatremia es
la causa de los síntomas. Esta lista no es exhaustiva y todos los
síntomas que pueden ser signos de edema cerebral deben
considerarse síntomas graves o moderados que pueden ser
causados por hiponatremia.
Gravedad Síntoma
Moderadamente severo Náuseas sin vómitos
Confusión
Dolor de cabeza
Grave Vómitos
Dificultad cardiorrespiratoria
Somnolencia profunda y anormal
Convulsiones
Coma (escala de coma de Glasgow% 8)
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G10
la hiponatremia.
compartimento debido a una diferencia en la osmolalidad
efectiva entre el cerebro y el plasma. Esto suele ocurrir cuando
la hiponatremia se desarrolla rápidamente y el cerebro ha
tenido muy poco tiempo para adaptarse a su entorno
hipotónico. Con el tiempo, el cerebro reduce la cantidad de
partículas osmóticamente activas dentro de sus células
(principalmente potasio y solutos orgánicos) en un intento por
restaurar el volumen cerebral (Figura 2). Este proceso llevaw
24-48 h, de ahí la razón para utilizar el umbral de 48 h para
distinguir entre agudos (> 48 h) y crónicos (R48 h) hiponatremia.
Aunque los signos más graves de hiponatremia aguda
están bien establecidos, ahora está cada vez más claro que
incluso los pacientes con hiponatremia crónica y sin síntomas
aparentes pueden tener anomalías clínicas sutiles cuando se
analizan con más detalle. Tales anomalías incluyen alteraciones
de la marcha, caídas, concentración y déficits cognitivos.(13).
Además, los pacientes con hiponatremia crónica tienen más a
menudo osteoporosis y sufren fracturas óseas con mayor
frecuencia que las personas normonatremicas.
(14, 15, 16). Finalmente, la hiponatremia se asocia con un mayor
riesgo de muerte.(17, 18). No está claro si se trata de
asociaciones causales o simplemente síntomas de problemas
subyacentes, como insuficiencia cardíaca o hepática.(19).
5.3. Regulación de la ingesta de agua y la homeostasis.
Como la concentración de sodio sérico está determinada por la
cantidad de agua extracelular en relación con la cantidad de sodio,
se puede regular cambiando la ingesta o la salida de agua. Los
principales mecanismos responsables de regular el metabolismo
del agua son la sed y la secreción pituitaria y los efectos renales de
la vasopresina. La regulación del agua corporal sirve para minimizar
las alteraciones inducidas osmóticamente en el volumen celular con
efectos adversos sobre múltiples funciones celulares. Las neuronas
osmoreceptivas ubicadas en el hipotálamo anterior detectan
cambios en el estiramiento celular debido a cambios en la
osmolalidad sistémica efectiva. Una disminución en el estiramiento
celular aumenta la tasa de activación de las neuronas
osmorreceptivas, lo que conduce tanto a un aumento de la sed
como a una mayor liberación de vasopresina de la glándula
pituitaria. La vasopresina, a su vez, aumenta la reabsorción de agua
de la orina primitiva en los túbulos distales de la nefrona, lo que
conduce a una orina más concentrada. Para prevenir la sed
persistente, el umbral de liberación de vasopresina es más bajo que
el de desencadenar sed (Fig. 3) (12).
5.3.1. Osmorregulación y liberación de vasopresina
En circunstancias normales, la regulación osmótica de la
liberación de vasopresina de la hipófisis posterior depende
principalmente de la osmolalidad efectiva del suero.
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Figura 2
Adaptación del cerebro a la hipotonicidad. Reproducido con
permiso de Massachusetts Medical Society, Copyright
2000 Adrogue HJ y Madias NE. Hiponatremia.Revista de Medicina
de Nueva Inglaterra 2000 342 1581-1589.
Revista europea de endocrinología
Los osmorreceptores centrales, que expresan el potencial de
receptor transitorio vanilloide 1 (TRPV1), y los osmorreceptores
periféricos, que expresan TRPV4, transmiten la información sobre la
osmolalidad. (20, 21). Los canales catiónicos TRPV1 y TRPV4 que
inactivan el estiramiento transducen cambios evocados
osmóticamente en el volumen celular en cambios funcionalmente
relevantes en el potencial de membrana. TRPV1 es un canal activado
osmóticamente que se expresa en las células magnocelulares
productoras de vasopresina y en los órganos circunventriculares.
(22, 23). Recientemente, se han identificado neuronas aferentes que
expresan el canal iónico activado osmóticamente TRPV4 (capaz de
detectar cambios fisiológicos hipoosmóticos en la osmolalidad
sanguínea) en los ganglios de la raíz dorsal torácica, que inervan los
vasos sanguíneos hepáticos.(21).
5.3.2. Barorregulación de la liberación de vasopresina
Los receptores sensibles al estiramiento en la aurícula izquierda, el
seno carotídeo y el arco aórtico detectan el volumen circulante.
Cuando aumenta el volumen circulante, los impulsos neurales
aferentes inhiben la secreción de vasopresina.(12). Por el contrario,
cuando se reduce el volumen, la velocidad de descarga de los
receptores de estiramiento se ralentiza y aumenta la secreción de
vasopresina.(24). Las reducciones de la presión arterial de tan solo
un 5% aumentan la concentración sérica de vasopresina(25).
Además, parece haber una asociación exponencial entre la
concentración sérica de vasopresina y la disminución porcentual de
la presión arterial media, con aumentos más rápidos a medida que
la presión arterial disminuye progresivamente.
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G11
la hiponatremia.
Debido a que la secreción de vasopresina osmorregulada y
barorregulada son interdependientes, la excreción renal de agua se puede
mantener alrededor de un punto de ajuste más bajo de osmolalidad en
condiciones de volumen circulante moderadamente disminuido.
(26). A medida que empeora la hipovolemia circulatoria, la
concentración sérica de vasopresina aumenta drásticamente y
la barorregulación anula el sistema osmorregulador.
Las neuronas osmosensibles se localizan en el órgano
subfornical y el organum vasculosum de la lámina terminal. Debido
a que estas neuronas se encuentran fuera de la barrera
hematoencefálica, integran información osmótica con señales
endocrinas transmitidas por hormonas circulantes, como la
angiotensina II y el péptido natriurético auricular. El efecto directo
de la angiotensina II sobre las neuronas osmorreguladoras se ha
denominado 'ganancia osmorreguladora' desde Zhanget al. (27)
han demostrado que en ratas, la angiotensina II amplifica la
transducción osmosensoria al mejorar la relación proporcional
entre la osmolalidad, el potencial del receptor y la activación del
potencial de acción en las neuronas del núcleo supraóptico. Las
modificaciones en la ganancia osmorreguladora inducida por la
angiotensina, junto con los cambios en la secreción de vasopresina
inducidos por la barorregulación (ver más abajo), pueden explicar
por qué los cambios en la pendiente y el umbral de la relación entre
la osmolalidad sérica y la secreción de vasopresina se potencian por
hipovolemia o hipotensión y se atenúan. por hipervolemia o
hipertensión (Figura 4) (28).
5.3.3. Liberación de vasopresina no regulada
La hipófisis posterior es el único órgano en el que tiene lugar la
liberación regulada de vasopresina. En condiciones patológicas,
tanto la hipófisis como otras células también pueden sintetizar
y secretar vasopresina independientemente de la osmolalidad
sérica o del volumen circulante. Originalmente, Schwartz y
Bartter(29) introdujo el término síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) como término
general. Ahora sabemos que tanto los factores genéticos como
farmacológicos también pueden aumentar la permeabilidad al
agua en el conducto colector en ausencia de vasopresina. Otros
han introducido previamente el término síndrome de
antidiuresis inapropiada (SIAD) para cubrir ambas situaciones.
Lo usaremos a lo largo de este texto.
5.3.4. Acciones renales de la vasopresina
Para reabsorber agua del conducto colector y concentrar la
orina, el conducto colector debe volverse permeable al
agua. La membrana basolateral siempre es permeable al
agua debido a los canales de agua acuaporina-3 y
acuaporina-4. La vasopresina regula la permeabilidad de la
membrana apical mediante la inserción de canales de agua
de acuaporina-2 a través de vasopresina-2-
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G12
la hiponatremia.

Plasma Plasma en la sangre interfieren con la medición precisa del sodio. La

osmolalidad AVP
(mOsm / kg H2O) (pg / ml) pseudohiponatremia se observó con más frecuencia con la
medición fotométrica de llama de la concentración de sodio
300 10 sérico que ahora con electrodos selectivos de iones, pero a
298 9 pesar de la opinión común en sentido contrario, todavía ocurre
296 8 Orina (30), porque todas las muestras de sangre venosa se diluyen y
osmolalidad
294 7 (mOsm / kg H2O)
se supone una distribución constante entre el agua y la fase
sólida del suero cuando se calcula la concentración de sodio
Sed 292 6 1200
osmótico sérico (30) (Figura 5). La osmolalidad sérica se mide en una
umbral 290 5 1000
muestra sin diluir y el resultado estará dentro del rango normal
288 4 800
en caso de pseudohiponatremia. Si no se dispone de la
286 3 600
medición de la osmolalidad sérica, la potenciometría directa
284 2 400 con un analizador de gases en sangre arrojará la concentración
282 1 200 real de sodio, ya que también mide la concentración de sodio
AVP 0,5 100
osmótico 280 0 0 en una muestra sin diluir.
umbral 0 4 8 12 dieciséis 20 24
278
Volumen de orina (l / d)

276 5.5. Restablecer osmostato

274
En el osmostato de reinicio, hay un cambio en el punto de
272
ajuste, así como en la pendiente de la curva de
270
Revista europea de endocrinología

osmorregulación. (12). La respuesta a los cambios en la

osmolalidad permanece intacta. Vemos este fenómeno, por
ejemplo, en el embarazo, donde la concentración sérica de
figura 3 sodio puede disminuir levemente de 4 a 5 mmol / l.
Estimulación osmótica de la liberación de vasopresina. Representación esquemática

de las relaciones fisiológicas normales entre la osmolalidad plasmática, las

5.6. Hiponatremia no hipotónica
concentraciones plasmáticas de AVP, la osmolalidad urinaria y el volumen urinario en

el hombre. Nótese particularmente la naturaleza inversa de la relación entre la
osmolalidad urinaria y el volumen urinario, lo que da como resultado efectos
desproporcionados de pequeños cambios en las concentraciones plasmáticas de AVP
sobre el volumen urinario a niveles más bajos de AVP. Reproducido con permiso de
Elsevier Copyright 2003
Verbalis JG. Trastornos de la homeostasis del agua corporal.Mejores prácticas
e investigación. Endocrinología clínica y metabolismo2003 17 471–503.
activación del receptor. La alta osmolalidad de la médula
proporciona la fuerza impulsora necesaria para la
reabsorción de agua del conducto colector. Gracias a la
configuración en contracorriente de las asas de Henle, el
riñón puede crear gradientes de solutos desde la corteza
hasta la médula interna. Debido a la reabsorción de sodio y
urea de la luz, la osmolalidad de la punta de la médula
puede alcanzar 1200 mOsm / l en caso de agotamiento de
agua. La osmolalidad medular determina la osmolalidad
urinaria máxima y está influenciada por la vasopresina.
5.4. Pseudohiponatremia
La pseudohiponatremia es un artefacto de laboratorio que ocurre
cuando concentraciones anormalmente altas de lípidos o proteínas
5.6.1. Hiponatremia isotónica
En la mayoría de los pacientes que presentan hiponatremia, el
suero es hipotónico, es decir, tanto la concentración de sodio
como la osmolalidad efectiva son bajas. A veces, el suero
contiene osmoles adicionales que aumentan la osmolalidad
efectiva y reducen la concentración de sodio sérico al atraer
agua del compartimento intracelular. Ejemplos de tales
osmoles incluyen glucosa (hiperglucemia debido a diabetes
mellitus no controlada), manitol y glicina (absorción de fluidos
de irrigación durante cirugía urológica o ginecológica).(31, 32,
33). La hiponatremia "translocacional" resultante a menudo se
considera erróneamente una forma de pseudohiponatremia.
Sin embargo, como se describió anteriormente, en la
pseudohiponatremia, la osmolalidad sérica es normal y no se
producen cambios de agua.
5.6.2. Hiponatremia hipertónica
En la hiponatremia inducida por hiperglucemia, la
hiponatremia es causada por dilución debida a
hiperosmolalidad. Es importante hacer la distinción entre
osmolalidad medida y osmolalidad efectiva.(34).
La osmolalidad efectiva se puede calcular con las
siguientes ecuaciones:

www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G13
la hiponatremia.

10 Hipovolemia o Hipervolemia o en este caso es inadecuado desde el punto de vista

hipotension hipertensión
osmorregulador, ocurre con el fin de preservar el volumen
Vasopresina plasmática (pg / ml)

8
intravascular y puede considerarse apropiado desde el
6 punto de vista circulatorio.
- 20
- 15
- 10
4 norte
5.7.1. Pérdida de sodio no renal
+ 10
2 + 15 5.7.1.1. Pérdida de sodio gastrointestinal" La depleción de
+ 20
volumen puede ocurrir si el cuerpo pierde sodio a través de su
0
tracto gastrointestinal. En caso de diarrea severa, los riñones
260 270 280 290 300 310 320 330 340
responden conservando el sodio y las concentraciones de sodio
Osmolalidad plasmática (mOsm / kg)
en la orina son muy bajas. En caso de vómitos, la alcalosis
metabólica causa pérdida renal de sodio, ya que el sodio
Figura 4 acompaña al bicarbonato en la orina a pesar de la activación del
Efectos de la hipovolemia sobre la ganancia de osmorreceptores. sistema reninaangiotensina. Por el contrario, en pacientes con
Reproducido con permiso de The Endocrine Society Copyright 1976 diarrea, el cloruro acompaña al amonio excretado por los
Robertson GL & Athar S. La interacción de la osmolalidad sanguínea y el volumen riñones en un esfuerzo por prevenir la acidosis metabólica.
sanguíneo en la regulación de la vasopresina plasmática en el hombre.
5.7.1.2. Pérdida transdérmica de sodio" El cuerpo puede perder
Revista de endocrinología clínica y metabolismo 1976 42
cantidades sustanciales de sodio por vía transdérmica debido a
613–620.
Revista europea de endocrinología

Osmolalidad efectiva (mmol / kg H2O)Z2! (Na sérico (mmol /

Fracción normal Fracción aumentada
l)Csuero K (mmol))Cglucemia sérica (mg / dl) / 18 de partículas en fase sólida de partículas en fase sólida

Osmolalidad efectiva (mmol / kg H2O)Z2! (Na sérico (mmol / l)

C suero K (mmol / l))Cglucemia sérica (mmol / l)

Esto incluye solo osmoles que están restringidos al volumen de

Fase de agua
líquido extracelular. A medida que el agua regresa al espacio
intracelular durante el tratamiento de la hiperglucemia, la Fase sólida
concentración sérica de sodio debería aumentar, lo que da como
Volumen estándar
resultado una osmolalidad efectiva constante. Si no es así, puede
de diluyente añadido
producirse un edema cerebral debido a una caída demasiado rápida
de la osmolalidad efectiva.(35).
Figura 5
5.6.3. Osmoles ineficaces Pseudohiponatremia. Normalmente, el suero contiene un 7% de
Las concentraciones altas de urea en la enfermedad renal sólidos por volumen. Para reducir el volumen de sangre necesario
también pueden aumentar la osmolalidad medida. Sin para el análisis, el suero se diluye con frecuencia antes de obtener la
embargo, la urea no es un osmole eficaz porque atraviesa medición real. Siempre se usa el mismo volumen de diluyente; el
fácilmente la membrana celular. No cambia la osmolalidad grado de dilución se estima asumiendo que el suero contiene un 7%
efectiva, no atrae agua al compartimiento del líquido de partículas en fase sólida. Cuando se incrementa la fracción de
extracelular y no causa hiponatremia.(36). partículas en fase sólida, la misma cantidad de diluyente resulta en
una mayor dilución, sin que el personal del laboratorio lo sepa (lado
derecho de la figura). En consecuencia, el cálculo de un nivel de
5.7. Hiponatremia hipotónica con disminución del
iones con el uso de un grado de dilución basado en la fracción
volumen de líquido extracelular
incorrecta de partículas en fase sólida conducirá a una
La depleción del volumen circulante, con o sin déficit de sodio subestimación. Reproducido con permiso de la Sociedad Médica de
corporal total, puede aumentar notablemente la secreción de Massachusetts Copyright 2003 Turchin A, Seifter JL & Seely EW.
vasopresina y provocar retención de agua a pesar de la Resolución de problemas clínicos. Cuidado con la brecha.
hipotonicidad. Aunque la liberación de vasopresina Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 2003 349 1465-1469.

www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
sudoración intensa. Esto puede deberse a una reabsorción alterada
de sodio en el conducto sudorípara, como en la fibrosis quística, o
por una función de barrera natural alterada debido a quemaduras
cutáneas extensas. Da lugar a una mayor vulnerabilidad al
agotamiento del sodio y al agotamiento del volumen. La cantidad
de sodio que se pierde en el sudor varía notablemente entre
individuos sanos, pero hasta la fecha, no se ha encontrado ningún
vínculo entre la concentración de sodio en el sudor y las mutaciones
que causan la fibrosis quística del gen regulador de la conductancia
transmembrana de la fibrosis quística.(37).
5.7.2. Pérdida renal de sodio
5.7.2.1. Diuréticos" La pérdida de sodio urinario puede causar una
depleción de volumen y, si es lo suficientemente grave, desencadenar la
liberación de vasopresina. Los diuréticos y especialmente las tiazidas
están frecuentemente implicados como causa de hiponatremia. La
explicación tradicional es que la pérdida renal de sodio conduce a la
contracción del volumen con posterior liberación de vasopresina. Sin
embargo, esto requeriría una pérdida sustancial de sodio y peso
corporal, mientras que los pacientes con hiponatremia inducida por
Revista europea de endocrinología
tiazidas a menudo tienen un peso corporal aumentado.(38). Podría ser
razonable suponer que las tiazidas inducen directamente la liberación de
vasopresina o aumentan la respuesta del conducto colector a la
vasopresina circulatoria. En cualquier caso, parece haber una
susceptibilidad individual a estos efectos, ya que la hiponatremia solo
ocurre en ciertos pacientes y generalmente reaparece si se reintroducen
las tiazidas.
(38). A pesar de la posibilidad de causar una mayor pérdida de sodio
en la orina, los diuréticos de asa solo rara vez causan hiponatremia
porque reducen la osmolalidad en la médula renal y, por lo tanto,
limitan la capacidad del riñón para concentrar la orina.(39).
5.7.2.2. Insuficiencia suprarrenal primaria" En la insuficiencia
suprarrenal primaria, el hipoaldosteronismo causa pérdida
renal de sodio, volumen de líquido extracelular contraído e
hiponatremia. Aunque la insuficiencia suprarrenal primaria
suele presentarse en combinación con otros síntomas clínicos y
anomalías bioquímicas, la hiponatremia puede ser su primer y
único signo.(40).
5.7.2.3. Pérdida de sal cerebral" Se ha documentado pérdida de
sodio renal en pacientes con trastornos intracraneales como
hemorragia subaracnoidea. Esta pérdida de sal renal se ha
denominado de manera bastante confusa pérdida de sal `` cerebral
'', y el aumento de los niveles de péptido natriurético cerebral se ha
relacionado con su patogenia.(41). Debido a que el diagnóstico
puede ser difícil, y tanto la antidiuresis inapropiada como la
insuficiencia suprarrenal secundaria son en realidad más comunes
en este entorno clínico, la pérdida de sal cerebral puede estar
sobrediagnosticada.(42). Sin embargo, el reconocimiento
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G14
la hiponatremia.
de la pérdida de sal cerebral es importante porque su
tratamiento requiere reanimación de volumen en lugar de
restricción de agua.
5.7.2.4. Enfermedad del riñon" La pérdida de sal renal también
puede ocurrir en la disfunción renal. Las llamadas nefropatías
con pérdida de sal, como la tubulopatía después de la
quimioterapia o en la nefropatía por analgésicos, la nefropatía
quística medular y ciertos compuestos farmacológicos pueden
inhibir la capacidad del riñón para reabsorber cantidades
adecuadas de sodio.(43).
5.7.3. Tercer espaciado
La obstrucción intestinal, la pancreatitis, la sepsis o el traumatismo
muscular pueden reducir notablemente el volumen de sangre circulante
eficaz a través de la fuga de líquido de los vasos sanguíneos. Esto
provoca la activación de los barorreceptores y la liberación de
vasopresina, lo que puede provocar hiponatremia. La infusión de
líquidos hipotónicos en este caso puede empeorar la hiponatremia.
5.8. Hiponatremia hipotónica con volumen de
líquido extracelular normal
La hiponatremia euvolémica es causada por un aumento
absoluto del agua corporal, que resulta de una ingesta excesiva
de líquidos en presencia de una excreción de agua libre
alterada, ya sea debido a una liberación inadecuada de
vasopresina o debido a una baja ingesta de solutos.
5.8.1. Síndrome de antidiuresis inapropiada.
La secreción de vasopresina en SIADH es inapropiada porque
ocurre independientemente de la osmolalidad sérica efectiva o
el volumen circulante. Puede ser el resultado de una mayor
liberación de la glándula pituitaria o de la producción ectópica.
La antidiuresis inapropiada también puede resultar de una
mayor actividad de la vasopresina en el conducto colector o de
una mutación de ganancia de función en su receptor tipo 2(44).
A lo largo de este texto, usaremos la terminología 'SIAD' como
término general porque los principios de gestión son los
mismos para ambas condiciones y cualquier distinción es
meramente académica y está fuera del alcance de este
documento.(45).
En SIAD, la antidiuresis causa hiponatremia progresiva hasta
que la expresión de los receptores de vasopresina V2 y los canales
de agua de la acuaporina-2 se regula a la baja, un proceso llamado
apropiadamente 'escape de vasopresina' (46). Debido a la actividad
de la vasopresina, la osmolalidad de la orina será inapropiadamente
alta (generalmenteO100 mOsm / l) y este es uno de los criterios
necesarios para el diagnóstico de SIAD. Los criterios son en gran
medida los mismos propuestos originalmente por
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Tabla 6 Criterios diagnósticos del síndrome de antidiuresis
inapropiada. Adaptado de Schwartz WB, Bennett W, Curelop S &
Bartter FC. Un síndrome de pérdida renal de sodio e hiponatremia
probablemente como resultado de una secreción inadecuada de
hormona antidiurética.Revista estadounidense de medicina 1957 23
529–542 (29) y Janicic N & Verbalis JG. Evaluación y manejo de la
hipoosmolalidad en pacientes hospitalizados.
Clínicas de Endocrinología y Metabolismo de América del Norte 2003
32 459–481, vii. (242)
Criterios esenciales
Osmolalidad sérica efectiva 275 mOsm / kg Osmolalidad urinaria O
100 mOsm / kg a algún nivel de osmolalidad efectiva disminuida
Euvolémia clínica
Concentración de sodio en orina O30 mmol / l con una ingesta
dietética normal de sal y agua
Ausencia de insuficiencia suprarrenal, tiroidea, pituitaria o renal Sin
uso reciente de agentes diuréticos
Criterios suplementarios
Ácido úrico sérico! 0,24 mmol / l (! 4 mg / dl)
Urea sérica! 3,6 mmol / l (! 21,6 mg / dl)
No corregir la hiponatremia después de la infusión de solución salina al
0,9% Excreción fraccionada de sodio O0,5% de excreción fraccionada de
Revista europea de endocrinología
urea O55% de excreción fraccionada de ácido úrico O12%
Corrección de la hiponatremia mediante restricción de líquidos.
Bartter y Schwartz (29). Es importante destacar que SIAD sigue siendo un
diagnóstico de exclusión (Tabla 6).
La anestesia general, las náuseas, el dolor, el estrés y una
variedad de fármacos son estímulos inespecíficos pero potentes
para la secreción de vasopresina y una causa frecuente de SIAD en
pacientes hospitalizados. El uso de drogas prescritas o ilícitas puede
provocar un aumento de la liberación de vasopresina o un aumento
de los efectos de la vasopresina en el conducto colector. Las causas
más frecuentes del aumento de la secreción inapropiada de
vasopresina incluyen cánceres (por ejemplo, carcinoma de células
pequeñas del pulmón) y enfermedades del pulmón (por ejemplo,
neumonía) o del sistema nervioso central (por ejemplo, hemorragia
subaracnoidea) (Tabla 7). Recientemente, se han identificado varios
trastornos genéticos que causan SIAD. Entre ellos se encuentran los
polimorfismos que resultan en una pérdida de función deTRPV4, un
gen que codifica un canal de calcio osmosensible expresado en
neuronas osmosensibles (47). Otra es una mutación de ganancia de
función en el receptor de vasopresina 2, que da como resultado un
receptor activado constitutivamente que causa una mayor
reabsorción de agua e hiponatremia crónica.(44).
5.8.2. Insuficiencia suprarrenal secundaria
La producción de aldosterona está menos alterada en la
insuficiencia suprarrenal secundaria que en la primaria y la
pérdida renal de sodio no contribuye al desarrollo.
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G15
la hiponatremia.
de hiponatremia. La insuficiencia suprarrenal secundaria es
causada por una secreción reducida o ausente de hormona
adrenocorticotrófica, lo que resulta en hipocortisolismo. En
circunstancias normales, el cortisol suprime tanto la producción
de hormona liberadora de corticotropina como la vasopresina
en el hipotálamo. En la insuficiencia suprarrenal secundaria, las
concentraciones persistentemente bajas de cortisol no logran
suprimir la vasopresina y la hiponatremia se debe a una
excreción alterada de agua libre, como ocurre en el SIAD.(48).
5.8.3. Hipotiroidismo
Aunque se incluye en muchos algoritmos de diagnóstico, el
hipotiroidismo rara vez causa hiponatremia. (49). En 2006, Warneret
al. (50) observaron que la concentración sérica de sodio disminuyó
en 0,14 mmol / l por cada aumento de 10 mU / l de la hormona
estimulante del tiroides, lo que indica que solo los casos graves de
hipotiroidismo clínicamente manifestado dieron lugar a una
hiponatremia clínicamente importante. El desarrollo de
hiponatremia puede estar relacionado con mixedema, como
resultado de una reducción del gasto cardíaco y la tasa de filtración
glomerular.(51).
5.8.4. Alto consumo de agua y bajo consumo de solutos
En condiciones de alta ingesta de agua y baja ingesta de solutos, la
ingesta excesiva de agua es la principal responsable de la
hiponatremia. La actividad de la vasopresina está ausente, lo que se
refleja en una osmolalidad urinaria apropiadamente baja, por lo
general! 100 mOsm / kg. Los pacientes con polidipsia primaria
beben más de lo que pueden eliminar los riñones. La polidipsia
primaria puede ocurrir en combinación con trastornos psiquiátricos
como la esquizofrenia. Aunque la ingesta excesiva de agua es la que
más contribuye a la hiponatremia, también puede producirse una
pérdida renal de solutos y una alteración adquirida en la excreción
de agua libre.(52).
La cantidad de agua que los riñones pueden eliminar a diario
depende de la excreción de solutos y, por lo tanto, de la ingesta de
solutos. Dependiendo de la capacidad del riñón para diluir la orina,
se requieren 50 a 100 mmol de solutos, como urea y sales, para
eliminar 1 l de líquido. Si la ingesta de solutos es baja en relación
con la ingesta de agua, el número de osmoles disponibles puede ser
insuficiente para eliminar la cantidad de agua ingerida. Esto se
observa en pacientes con anorexia (nerviosa), potomanía de la
cerveza y la denominada hiponatremia del `` té y tostadas ''.(53).
5.9. Hiponatremia hipotónica con aumento del
volumen de líquido extracelular
5.9.1. Enfermedad del riñon
Cuando la tasa de filtración glomerular se deteriora, o cuando
hay una lesión tubular o cicatrices, la capacidad de diluir
www.eje-online.org
 Revista europea de endocrinología

Tabla 7 Causas del síndrome de antidiuresis inapropiada. Adaptado de Liamis G, Milionis H y Elisaf M. Una revisión de la hiponatremia inducida por fármacos.
Revista estadounidense de enfermedades renales 2008 52 144-153. (247)

Enfermedades malignas Trastornos pulmonares Trastornos del sistema nervioso. Drogas Otras causas

Carcinoma Infecciones Infección Estimulantes de la acción o liberación de Hereditario

Pulmón Neumonia bacterial Encefalitis vasopresina Antidepresivos Mutación de ganancia de función

www.eje-online.org
del receptor de vasopresina V2
Orofaringe Neumonía viral Meningitis ISRS Idiopático
Guía de práctica clínica

Tracto gastrointestinal Absceso pulmonar Absceso cerebral Tricíclico Transitorio

Estómago Tuberculosis Montaña rocosa manchada MAOI Asociado al ejercicio
fiebre hiponatremia
Duodeno Aspergilosis SIDA Venlafaxina Anestesia general
Páncreas Asma Malaria Anticonvulsivos Náusea
Tracto genitourinario Fibrosis quística Vascular y masas Carbamazepina Dolor
Uréter Insuficiencia respiratoria Hematoma subdural Oxcarbazepina Estrés
asociada con presión positiva
cría
Vejiga Accidente cerebrovascular hemorragia Valproato de sodio
Próstata subaracnoidea Lamotrigina
Endometrio Tumores cerebrales Antipsicóticos
Trauma de la cabeza
G Spasovski y otros

Timoma endocrino Fenotiazidas

Linfomas Otro Butirofenonas
Sarcomas Hidrocefalia Medicamentos contra el cáncer

sarcoma de Ewing Trombosis del seno cavernoso Alcaloides de la vinca

Neuroblastoma olfatorio Esclerosis múltiple Compuestos de platino
Síndrome de Guillain-Barré Ifosfamida
Síndrome de Shy-Drager Melphalan
Delirium tremens Ciclofosfamida
Porfiria aguda intermitente Metotrexato
Pentostatina
Medicamentos antidiabéticos
Clorpropamida
la hiponatremia.

Tolbutamina
Diverso
Opiáceos
MDMA (XTC)
Diagnóstico y tratamiento de

Levamisol
Interferón
AINE
Clofibrato
Nicotina
Amiodarona
Inhibidores de la bomba de protones
MAB
Análogos de vasopresina
170:3

Desmopresina
Oxitocina
Terlipresina
Vasopresina

SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida; MOAI, inhibidores de la monoaminooxidasa; MDMA, 3,4-metilendioximetanfetamina; AINE, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; ISRS, inhibidores selectivos de la
G16

recaptación de serotonina.
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Disminuye la orina y el agua libre excretada. En la enfermedad renal
avanzada, la osmolalidad urinaria suele estar próxima a la
osmolalidad sérica (isostenuria). La eliminación de agua libre ya no
está regulada por la vasopresina, sino que está determinada por el
número de osmoles excretados en la orina (es decir, la ingesta de
solutos). En consecuencia, la hiponatremia puede desarrollarse
fácilmente si los pacientes no se adhieren a la restricción de
líquidos. Además, en pacientes tratados con diálisis peritoneal, el
uso de soluciones de diálisis a base de icodextrina puede causar
hiponatremia clínicamente relevante.(54).
5.9.2. Insuficiencia cardiaca
Aproximadamente el 20-30% de los pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica clases III y IV de la New York Heart Association
(NYHA) tienen hiponatremia (55). Se asocia con insuficiencia
cardíaca más grave y un mayor riesgo de muerte,
independientemente de otras afecciones comórbidas.(55, 56).
No está claro si esto refleja la gravedad de la enfermedad (no
reconocida) o si tiene un efecto causal. Aunque la retención
renal de sodio tiende a aumentar el volumen extracelular, el
Revista europea de endocrinología
volumen sanguíneo circulante efectivo generalmente se reduce
debido a la alteración del gasto cardíaco. La activación
neurohumoral mediada por barorreceptores suele producir un
aumento de la secreción de vasopresina por parte de la
hipófisis. La activación simultánea del sistema renina-
angiotensina y el aumento de la liberación de vasopresina
reduce la excreción urinaria de sodio y aumenta la osmolalidad
urinaria. Aunque el uso simultáneo de diuréticos puede
contribuir al desarrollo de hiponatremia, los diuréticos de asa
tienen menos potencial de causar hiponatremia que las tiazidas.
5.9.3. Insuficiencia hepática
También en la insuficiencia hepática, la hiponatremia se asocia con una
peor supervivencia. (57). No está claro si esto refleja la gravedad de la
enfermedad o si tiene un efecto contribuyente directo(58). La
vasodilatación sistémica y la derivación arteriovenosa de la sangre
pueden reducir el volumen sanguíneo arterial efectivo. Al igual que en la
insuficiencia cardíaca, esta reducción puede conducir a la activación
neurohumoral y la retención de agua debido a la liberación de
vasopresina mediada por barorreceptores.
Además, los bloqueadores de los receptores de
mineralocorticoides como la espironolactona, que solos o en
combinación con diuréticos de asa, se utilizan con frecuencia para
reducir la retención de sodio en la insuficiencia hepática, pueden
contribuir a la hiponatremia. (59).
5.9.4. Síndrome nefrótico
En el síndrome nefrótico, el volumen sanguíneo puede disminuir debido
a la presión oncótica sérica más baja (hipótesis de llenado insuficiente).
Si esto sucede, la estimulación de la secreción de vasopresina puede
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G17
la hiponatremia.
hacer que los pacientes desarrollen hiponatremia. La tendencia a la
retención de agua se equilibra generalmente con una intensa
retención de sodio, pero el aumento de la reabsorción renal de
sodio suele requerir una dosis considerable de diuréticos. La
combinación de una mayor liberación de vasopresina y el uso de
diuréticos puede promover una hiponatremia moderada,
especialmente en niños con presión arterial baja.(60).
6. Diagnóstico de hiponatremia
6.1. Clasificación de hiponatremia
6.1.1. Definición de hiponatremia basada en la
gravedad bioquímica
6.1.1.1. Definimos hiponatremia "leve" como un hallazgo
bioquímico de una concentración sérica de sodio entre
130 y 135 mmol / l medida por electrodo específico de
iones.
6.1.1.2. Definimos hiponatremia "moderada" como un hallazgo
bioquímico de una concentración sérica de sodio entre
125 y 129 mmol / l medida por electrodo específico de
iones.
6.1.1.3. Definimos hiponatremia "profunda" como un hallazgo
bioquímico de una concentración sérica de sodio ≥ 125
mmol / l medida por un electrodo específico de iones.
6.1.2. Definición de hiponatremia basada en el tiempo
de desarrollo
6.1.2.1. Definimos hiponatremia "aguda" como hiponatremia cuya
existencia está documentada! 48 h.
6.1.2.2. Definimos hiponatremia "crónica" como hiponatremia cuya
existencia está documentada durante al menos 48 h.
6.1.2.3. Si no se puede clasificar la hiponatremia, la
consideramos crónica, salvo que exista evidencia clínica
o anamnésica de lo contrario (Tabla 8).
6.1.3. Definición de hiponatremia basada en
síntomas
6.1.3.1. Definimos hiponatremia `` moderadamente sintomática ''
como cualquier grado bioquímico de hiponatremia en
presencia de síntomas moderadamente graves de
hiponatremia (Cuadro 5).
6.1.3.2. Definimos hiponatremia `` gravemente sintomática ''
como cualquier grado bioquímico de hiponatremia en
presencia de síntomas graves de hiponatremia (Cuadro
5).
Razón fundamental
† ¿Por qué elegimos establecer definiciones?
La hiponatremia se puede clasificar en función de diferentes
parámetros. Estos incluyen la concentración de sodio en suero,
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Tabla 8 Fármacos y afecciones asociadas con la hiponatremia aguda
(> 48 h).
Fase postoperatoria
Post-resección de la próstata, post-resección de cirugía
endoscópica uterina
Polidipsia
Ejercicio
Prescripción reciente de tiazidas
Preparación de colonoscopia de 3,4-
metilendioximetamfetamina (MDMA, XTC)
Ciclofosfamida (iv)
Oxitocina
Terapia con desmopresina iniciada recientemente
Terlipresina, vasopresina iniciada recientemente
tasa de desarrollo, gravedad de los síntomas, osmolalidad sérica y
estado de volumen. Para esta guía, queríamos que la clasificación
fuera coherente y clara para que todos los usuarios tuvieran una
comprensión correcta de la terminología utilizada. También
queríamos que la clasificación fuera directamente relevante para el
tratamiento de los pacientes. Sin embargo, las estrategias de
tratamiento no pueden clasificarse adecuadamente con referencia a
Revista europea de endocrinología
un solo criterio. Por tanto, las estrategias de tratamiento se han
clasificado de acuerdo con combinaciones de estos criterios.
† ¿En qué se basan estas definiciones?
Clasificación basada en la concentración de sodio sérico
Los autores utilizan principalmente los términos "leve", "moderado"
y "grave" (61, 62, 63). Hemos optado por sustituir "grave" por
"profundo" para evitar confusiones con la clasificación basada en
síntomas, para la que nos hemos reservado el término "grave". Las
definiciones de hiponatremia leve, moderada y profunda en las
investigaciones publicadas son variables, especialmente el umbral
utilizado para definir la hiponatremia profunda para los cuales los
valores han oscilado entre 110 y 125 mmol / l.(64, 65). Varios
estudios informan que cuando las concentraciones séricas de sodio
caen por debajo de 125 mmol / l, los síntomas se vuelven más
comunes.(61, 66, 67, 68, 69, 70,
71), y la corrección de la normonatremia requiere un control
cuidadoso para evitar una corrección demasiado rápida (72).
Clasificación basada en duración y velocidad de desarrollo.
La investigación publicada sugiere utilizar un umbral de 48 h para
distinguir la hiponatremia "aguda" de la "crónica". El edema
cerebral parece ocurrir con más frecuencia cuando la hiponatremia
se desarrolla en! 48 h(73, 74, 75, 76). Los estudios experimentales
también sugieren que el cerebro necesitaw48 h para adaptarse a un
ambiente hipotónico, logrado principalmente mediante la extrusión
de sodio, potasio, cloruro y osmoles orgánicos de sus células (77,
78, 79). Antes de la adaptación, existe el riesgo de
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G18
la hiponatremia.
edema cerebral porque la osmolalidad extracelular más baja
promueve un desplazamiento de agua hacia las células. Sin
embargo, una vez que se completa la adaptación, las células
cerebrales pueden volver a sufrir daños si la concentración
sérica de sodio aumenta demasiado rápido. La ruptura de la
vaina de mielina que aísla las neuronas individuales puede
resultar en lo que se llama síndrome de desmielinización
osmótica(80, 81, 82, 83). En consecuencia, es importante
distinguir entre hiponatremia aguda y crónica para evaluar si
alguien tiene un mayor riesgo de edema cerebral inmediato
que de desmielinización osmótica.(84). Desafortunadamente,
en la práctica clínica, la distinción entre hiponatremia aguda y
crónica a menudo no está clara, particularmente para los
pacientes que acuden a la sala de emergencias. A menudo se
desconoce cuándo ha comenzado a disminuir la concentración
sérica de sodio. Si no es posible clasificar la hiponatremia como
aguda o crónica, hemos decidido considerar la hiponatremia
como crónica, a menos que existan razones para suponer que
es aguda (Cuadro 9). Hay una buena razón para este enfoque.
La hiponatremia crónica es mucho más común que la
hiponatremia aguda y debe tratarse en consecuencia para
evitar la desmielinización osmótica.(85, 86).
Clasificación basada en síntomas
Hemos dividido los síntomas de la hiponatremia en
"moderadamente graves" y "graves". La distinción se basa en
observaciones seleccionadas en la hiponatremia aguda; aquellos
que mueren posteriormente experimentan con más frecuencia lo
que definimos como síntomas graves que los que viven(73, 74). Los
síntomas moderadamente graves causados por el edema cerebral
se asocian con menos frecuencia con la muerte. Sin embargo,
pueden progresar rápidamente a síntomas más graves asociados
con un resultado adverso.
Hemos omitido deliberadamente la categoría "asintomático"
porque creíamos que esto podría crear confusión. Es probable que
los pacientes nunca sean verdaderamente "asintomáticos" en el
sentido más estricto de la palabra. Se observan signos muy
limitados y subclínicos, como déficits de concentración leves, incluso
con hiponatremia leve.(13).
Una clasificación basada en síntomas tiene como objetivo
reflejar el grado de edema cerebral y la extensión del peligro
inmediato. Permite emparejar el tratamiento con el riesgo
inmediato, con un tratamiento más agresivo para los síntomas más
graves. Sin embargo, una clasificación basada únicamente en la
gravedad de los síntomas tiene varias deficiencias. Primero, los
síntomas de hiponatremia aguda y crónica pueden superponerse
(18). En segundo lugar, los pacientes con hiponatremia aguda
pueden presentarse sin síntomas claros, pero desarrollan síntomas
de moderadamente graves a graves en cuestión de horas.(73). En
tercer lugar, los síntomas de la hiponatremia no son específicos.
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G19
la hiponatremia.

Cuadro 9 Asociación entre la concentración de glucosa sérica, el sodio sérico medido y la concentración de sodio sérico corregida.
Calculado usando la ecuación de Hillier TA, Abbott RD & Barrett EJ. Hiponatremia: evaluación de la corrección de la factor para
hiperglucemia.Revista estadounidense de medicina 1999 106 399–403. (31)

Medido (glucosa) (mg / dl)

Verdadero (NaC)
Medido
(N / AC) (mmol / l) 100 200 300 (mmol / l) 400 500 600 700 800

135 135 137 140 142 145 147 149 152

130 130 132 135 137 140 142 144 147
125 125 127 130 132 135 137 139 142
120 120 122 125 127 130 132 134 137
115 115 117 120 122 125 127 129 132
110 110 112 115 117 120 122 124 127
105 105 107 110 112 115 117 119 122
100 100 102 105 107 110 112 114 117
95 95 97 100 102 105 107 109 112
90 90 92 95 97 100 102 104 107
85 85 87 90 92 95 97 99 102
80 80 82 85 87 90 92 94 97
75 75 77 80 82 85 87 89 92
70 70 72 75 77 80 82 84 87

En consecuencia, la evaluación de los síntomas debe

Revista europea de endocrinología

Los algoritmos de diagnóstico comienzan con una evaluación

realizarse con precaución. Los médicos deben tener cuidado
de que los síntomas pueden ser causados por afecciones
distintas de la hiponatremia, por otras afecciones en
combinación con hiponatremia o por afecciones que causan
hiponatremia. En general, se debe tener especial cuidado al
atribuir síntomas moderadamente graves a graves a la
hiponatremia cuando el grado bioquímico de la
hiponatremia es sólo leve (Cuadro 5).
Clasificación basada en la osmolalidad sérica
Como esta guía tenía como objetivo cubrir los aspectos del
diagnóstico y el tratamiento específicamente de la
hiponatremia hipotónica, necesitábamos definir qué distingue a
la hiponatremia hipotónica de la no hipotónica. Dado que esta
clínica del estado del volumen. (88). Sin embargo, a menudo no
está claro si el estado de volumen en este contexto se refiere al
volumen de líquido extracelular, al volumen circulante efectivo
o al agua corporal total. Además, la sensibilidad y la
especificidad de las evaluaciones clínicas del estado del
volumen son bajas, lo que puede conducir a una clasificación
errónea al principio del árbol de diagnóstico.(89, 90). Por lo
tanto, hemos utilizado los términos "volumen circulante
efectivo" y "volumen de líquido extracelular" en todo el texto
para reducir la ambigüedad.
† Nota de precaución
Queríamos que la clasificación de la hiponatremia fuera

distinción es un primer paso necesario en la evaluación
diagnóstica de cualquier hiponatremia, hemos dedicado una
sección separada a este tema (sección 6.2). Por razones de
integridad, lo mencionamos brevemente aquí. Una osmolalidad
sérica medida ≥ 275 mOsm / kg siempre indica hiponatremia
hipotónica, ya que la osmolalidad efectiva nunca puede ser
mayor que la osmolalidad total o medida. Por el contrario, si la
osmolalidad calculada es! 275 mOsm / kg, la hiponatremia
puede ser hipotónica, isotónica o hipertónica, dependiendo de
qué agentes osmóticamente activos estén presentes y si están
incorporados o no en la fórmula.
Clasificación basada en el estado del volumen
Los pacientes con hiponatremia pueden ser hipovolémicos,
euvolémicos o hipervolémicos. (87). Muchos tradicionales
consistente, fácil de usar y útil tanto para el diagnóstico
diferencial como para el tratamiento. La hiponatremia se puede
clasificar de acuerdo con diferentes factores, cada uno con
ventajas y desventajas según el entorno y la situación clínicos.
Hemos priorizado los criterios de manera que obtengamos una
clasificación que sea clínicamente relevante y lo más
ampliamente aplicable posible.
Sin embargo, el usuario debe tener en cuenta que el
diagnóstico diferencial de la hiponatremia es difícil y
ninguna clasificación puede ser 100% precisa en todas las
situaciones. Enfatizamos que las diferentes clasificaciones
de hiponatremia no son mutuamente excluyentes y que la
clasificación siempre debe ocurrir teniendo en cuenta la
condición clínica y la posibilidad de causas combinadas de
hiponatremia.

www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Preguntas para futuras investigaciones
† ¿Es posible definir umbrales de sodio sérico?
concentración que categoriza entidades separadas en
términos de gestión y resultados?
† ¿Son 48 h el mejor umbral para separar agudo de
hiponatremia crónica?
† ¿Es posible identificar síntomas o parámetros?
que pueda diferenciar de forma fiable la hiponatremia
aguda de la crónica?
6.2. Confirmar hiponatremia hipotónica y
excluir no hipotónica
6.2.1.1. Recomendamos excluir la hiponatremia hiperglucémica
midiendo la concentración de glucosa en suero y
corrigiendo la concentración de sodio en suero medida
por la concentración de glucosa en suero si esta última
aumenta (1D).
6.2.1.2. La hiponatremia con una osmolalidad medida! 275
mOsm / kg siempre refleja hiponatremia hipotónica (no
graduada).
Revista europea de endocrinología
6.2.1.3. Aceptar como 'hiponatremia hipotónica' una hiponatremia
sin evidencia de las causas de hiponatremia no hipotónica
enumeradas enTabla 10 (no graduado).
Consejos para la práctica clínica
Las estimaciones de la concentración sérica de sodio corregida por
la presencia de hiperglucemia se pueden obtener a partir de las
siguientes ecuaciones. (31):
Suero corregido DN / ACÞ
ZMedido DN / ACÞC2: 4
Dglucosa Dmg = dlÞK100 Dmg = dlÞÞ
! (RTUP) y, por lo tanto, también se conoce como 'síndrome
100 mg = dl
Corregido DN / ACÞ
ZMedido DN / ACÞC2: 4
Dglucosa Dmg = dlÞK5: 5 Dmmol = lÞÞ
! 93).
5: 5 mmol = l
†N / AC, concentración de sodio en suero; glucosa,
concentración de glucosa en suero.
Esto se traduce en añadir 2,4 mmol / l a la
concentración sérica de sodio medida por cada
Aumento incremental de 5,5 mmol / l (100 mg / dl) en la concentración
de glucosa sérica por encima de una concentración de glucosa sérica
estándar de 5,5 mmol / l (100 mg / dl).
Alternativamente, el valor estimado de la concentración de
sodio en suero corregida en un rango de concentraciones de
glucosa en suero puede obtenerse de Cuadro 9.
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G20
la hiponatremia.
Razón fundamental
† ¿Porque la pregunta?
La hiponatremia no hipotónica no causa edema cerebral y
se trata de forma diferente a la hiponatremia hipotónica.
Dado que esta guía cubre el tratamiento de la hiponatremia
hipotónica, la confirmación de la hipotonicidad es un
requisito previo.
† ¿En qué se basan los criterios?
En términos generales, existen tres categorías de
hiponatremia no hipotónica: hiponatremia en presencia de
un exceso de osmoles `` efectivos '', hiponatremia en
presencia de un exceso de osmoles `` ineficaces '' y
pseudohiponatremia (Tabla 10) (30, 34, 36, 88, 91).
Osmoles efectivos
Los solutos exógenos o endógenos a los que las membranas
celulares son impermeables están restringidos al
compartimiento del líquido extracelular y son osmoles efectivos
porque crean gradientes de presión osmótica a través de las
membranas celulares que conducen al movimiento osmótico
del agua desde el compartimiento intracelular al extracelular.
(34, 36). Dado que la hiponatremia por dilución resulta del
desplazamiento de agua del compartimento intracelular al
extracelular, no hay riesgo de edema cerebral. Dependiendo de
la concentración sérica de osmoles efectivos, la hiponatremia
no hipotónica resultante puede ser isotónica o hipertónica. El
mejor ejemplo es la hiperglucemia.(31). Otros incluyen la
infusión de manitol o la absorción perioperatoria de líquidos de
irrigación como la glicina.(32, 33). Este último ocurre con mayor
frecuencia durante la resección transuretral de la próstata
RTUP'. Aunque el síndrome de RTUP causa hiponatremia
isotónica y, por lo tanto, no causa edema cerebral, se pueden
desarrollar síntomas neurológicos debido a la acumulación de
amoníaco, serina o glioxilato del metabolismo de la glicina.(92,
Es importante comprender la cinética de la hiponatremia
no hipotónica en presencia de osmoles eficaces. Cuando se
metabolizan o excretan glucosa, manitol o glicina, la
osmolalidad sérica disminuye. Esto reduce el gradiente
osmótico, lo que hace que se extraiga menos agua de las
células y limite espontáneamente el grado de hiponatremia.
Explica por qué durante el tratamiento de la cetoacidosis
diabética o del estado hiperglucémico hiperosmolar, una
disminución de la glucemia sérica conduce a un aumento
"espontáneo" de la concentración sérica de sodio. Si la
concentración de glucosa en suero cae a un
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Tabla 10 Causas de hiponatremia no hipotónica.
Configuración Osmolalidad sérica
Presencia de osmoles 'efectivos' que Isotónico o hipertónico
aumentan la osmolalidad sérica y pueden
causar hiponatremia
Presencia de osmoles 'ineficaces' que Isotónico o hiperosmolar
aumentan la osmolalidad sérica pero no
causan hiponatremia
Presencia de solutos endógenos que Isotónico
causan pseudohiponatremia
(artefacto de laboratorio)
en mayor medida que la concentración de sodio sérico aumenta, la
osmolalidad efectiva sérica disminuirá. Esto puede provocar edema
cerebral.(35, 94). En consecuencia, es importante calcular la
osmolalidad 'efectiva' durante el tratamiento.(35).
Osmoles ineficaces
Revista europea de endocrinología
Los solutos a los que las membranas celulares son permeables
son solutos ineficaces porque no crean gradientes de presión
osmótica a través de las membranas celulares y, por lo tanto,
no están asociados con cambios de agua. (36, 91). Por tanto, no
provocan hiponatremia. En otras palabras, aunque la presencia
de osmoles ineficaces hará que cualquier hiponatremia
existente sea isomolar o hiperosmolar, la causa de la
hiponatremia debe buscarse en otra parte. De hecho, el suero
es hipotónico y el agua seguirá pasando del compartimento
extracelular al intracelular. Significa que los pacientes todavía
tienen riesgo de edema cerebral si la hiponatremia se
desarrolla rápidamente. Ejemplos de osmoles ineficaces
incluyen urea, etanol y metanol (Tabla 10).
Pseudohiponatremia
La pseudohiponatremia es un artefacto de laboratorio que ocurre
cuando concentraciones anormalmente altas de lípidos o proteínas
en la sangre interfieren con la medición precisa del sodio. (30, 95,
96, 97). La pseudohiponatremia todavía ocurre a pesar del uso de
electrodos selectivos de iones(30). Esto se debe a que las muestras
de sangre venosa siempre se diluyen y se supone una distribución
constante entre el agua y la fase sólida del suero cuando se calcula
la concentración de sodio sérico (Figura 5). Esto se denomina
medición de electrodo selectivo de iones indirecto y se utiliza en
analizadores a gran escala,
por ejemplo, en laboratorios centrales. La osmolalidad sérica se
mide en una muestra sin diluir y, en caso de
pseudohiponatremia (hiponatremia isotónica), el resultado
estará dentro del rango normal. Otros métodos de diagnóstico
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G21
la hiponatremia.
Ejemplos de
Glucosa (31)
Manitol (32)
Glicina (33)
Histidina-triptófano-cetoglutarato (243)
Medios de contraste radioeléctrico hiperosmolar (244)
Maltosa (245)
Urea (36)
Alcoholes (36)
Etilenglicol (36)
Triglicéridos (97), colesterol (97) y
proteína
Inmunoglobulinas intravenosas (96)
Gammapatías monoclonales (246)
La pseudohiponatremia incluye potenciometría directa
utilizando un analizador de gases en sangre (es decir, medición
directa de electrodos específicos de iones), en cuyo caso no se
produce dilución de la muestra, ni medición de triglicéridos
séricos, colesterol y concentración de proteína total. (30, 97, 98).
Se han informado diferencias entre la medición directa e
indirecta de electrodos iónicos específicos del 5-10% en la
hiponatremia hipotónica(99, 100). En esta situación, debe
evitarse el cambio entre mediciones de electrodos específicos
de iones directos e indirectos.
† ¿Cómo traducimos esto en una estrategia de diagnóstico?
Debido a que la hiperglucemia es, con mucho, la causa más
común de hiponatremia no hipotónica, hemos agregado la
exclusión de la hiponatremia hiperglucémica en nuestro
algoritmo de diagnóstico y hemos detallado cómo se puede
hacer. Además, hemos agregado la exclusión de otras causas
de hiponatremia no hipotónica enumeradas enTabla 10. Cómo
se debe hacer esto está más allá del alcance de esta guía.
La capacidad para medir la osmolalidad sérica puede variar
de un centro a otro, especialmente fuera del horario de oficina.
Durante las discusiones dentro del grupo de desarrollo de la
guía, se subrayó la importancia de la osmolalidad urinaria
medida para el diagnóstico diferencial de hiponatremia. Por lo
tanto, razonamos que sería ilógico no recomendar una
medición adicional de la osmolalidad sérica porque no siempre
está disponible. Sin embargo, aunque la medición de la
osmolalidad sérica en todos los pacientes con hiponatremia
puede parecer útil, no existen datos concretos que confirmen
que esto mejora el diagnóstico o el resultado. Por lo tanto,
aceptamos igualmente enfoques alternativos para descartar la
hiponatremia no hipotónica. Estos enfoques incluyen evaluar el
contexto clínico (por ejemplo, infusión de manitol o cirugía
urológica reciente), medir la concentración sérica de osmoles
adicionales (por ejemplo, urea,
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
y alcohol) o midiendo la concentración sérica de analitos
que pueden causar pseudohiponatremia (por ejemplo,
triglicéridos séricos, colesterol y proteína total).
Preguntas para futuras investigaciones
† Es el factor con el que corregir el sodio sérico
concentración de glucemia válida para todos los rangos de
glucemia y aplicable a todos los pacientes?
† ¿Cuál es la incidencia de pseudohiponatremia?
† ¿La medición de la osmolalidad sérica en todos los pacientes con
¿Mejora la hiponatremia el proceso de diagnóstico y los
resultados de la hiponatremia?
6.3. Qué parámetros se utilizarán para diferenciar
6.3.1.1. Recomendamos interpretar la osmolalidad de la orina de una muestra de
orina puntual como un primer paso (1D).
Revista europea de endocrinología
6.3.1.2. Si la osmolalidad de la orina es% 100 mOsm / kg,
recomendamos aceptar un exceso relativo de ingesta de
agua como causa de la hiponatremia hipotónica (1D).
6.3.1.3. Si la osmolalidad de la orina esO100 mOsm / kg,
recomendamos interpretar la concentración de sodio en
orina en una muestra de orina puntual tomada
simultáneamente con una muestra de sangre (1D).
6.3.1.4. Si la concentración de sodio en orina es% 30 mmol / l,
sugerimos aceptar un volumen arterial efectivo bajo
como causa de la hiponatremia hipotónica (2D).
6.3.1.5. Si la concentración de sodio en la orina esO30 mmol / l,
sugerimos evaluar el estado del líquido extracelular y el uso
de diuréticos para diferenciar aún más las posibles causas
de hiponatremia (2D).
6.3.1.6. Sugerimos no medir la vasopresina para confirmar el
diagnóstico de SIADH (2D).
causas de hiponatremia hipotónica?
Consejos para la práctica clínica
† Interpretación correcta de las mediciones de laboratorio.
requiere la recolección contemporánea de muestras de
sangre y orina.
† Por razones prácticas, la osmolalidad urinaria y el sodio
La concentración se determina mejor en la misma muestra de
orina.
† Si la evaluación clínica indica que el volumen de
El líquido extracelular no aumenta abiertamente y la
concentración de sodio en la orina es O30 mmol / l, excluir otras
causas de hiponatremia hipotónica antes de implicar SIAD.
Considere utilizar los criterios de diagnóstico enumerados en
Tabla 6 y busque las causas conocidas de SIAD.
† Considere la insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G22
la hiponatremia.
como causa subyacente de la hiponatremia hipotónica.
† La enfermedad renal complica el diagnóstico diferencial
de hiponatremia. Además de contribuir posiblemente a la
hiponatremia, la capacidad de los riñones para regular la
osmolalidad de la orina y el sodio en la orina a menudo se ve
disminuida, al igual que con el uso de diuréticos. Dado que es
posible que la osmolalidad urinaria y el sodio ya no reflejen los
efectos de los ejes hormonales regulares que regulan la
homeostasis del sodio, cualquier algoritmo de diagnóstico de
hiponatremia debe utilizarse con precaución en pacientes con
enfermedad renal.
† La prueba de carga de agua generalmente no es útil para
diagnóstico diferencial de hiponatremia hipotónica y puede
ser peligroso en este contexto.
Razón fundamental
† ¿Por qué esta pregunta?
La hiponatremia hipotónica tiene muchas causas subyacentes
posibles. Estos incluyen, pero no se limitan a, pérdida de sodio
no renal, diuréticos, tercer espaciamiento, insuficiencia
suprarrenal, SIAD, polidipsia, insuficiencia cardíaca, cirrosis
hepática y síndrome nefrótico (ver secciones 5.6 y 5.8). Los
médicos han utilizado tradicionalmente la evaluación clínica del
'estado de volumen' para clasificar la hiponatremia en
hipovolémica, euvolémica o hipervolémica.(87, 101, 102). Sin
embargo, la evaluación clínica del estado del volumen
generalmente no es muy precisa.(90). Por tanto, queríamos
saber qué pruebas son más útiles para diferenciar las causas de
la hiponatremia hipotónica, en qué orden debemos utilizarlas y
qué valores umbral tienen el mayor valor diagnóstico.
† ¿Qué encontramos?
Evaluación clínica del estado de los líquidos
Encontramos dos estudios que indican que en pacientes con
hiponatremia, la evaluación clínica del estado del volumen tiene
una sensibilidad baja (0,5-0,8) y una especificidad (0,3-0,5)
(89, 103). De manera similar, parece que los médicos a menudo clasifican
erróneamente la hiponatremia cuando usan algoritmos que comienzan
con una evaluación clínica del estado del volumen.(88). Al utilizar un
algoritmo en el que se prioriza la osmolalidad y la concentración de
sodio en la orina sobre la evaluación del estado del volumen, los médicos
en formación tuvieron un mejor rendimiento diagnóstico que los
médicos experimentados que no utilizaron el algoritmo.(104).
Osmolalidad de la orina
En la evaluación de la hiponatremia, se utiliza la osmolalidad urinaria.
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
para evaluar la actividad de la vasopresina (84). Desafortunadamente, no
encontramos ningún estudio que evalúe la sensibilidad y especificidad
de un umbral en particular. Fisiológicamente, uno esperaría orina diluida
al máximo, en presencia de hiponatremia hipotónica, a menos que la
hipoosmolalidad no suprima por completo la liberación de vasopresina.
En la hiponatremia causada principalmente por una ingesta excesiva de
agua, se suprime la liberación de vasopresina dando como resultado una
osmolalidad urinaria generalmente! 100 mOsm / kg(105). Por el
contrario, en caso de actividad de vasopresina no suprimida, la
osmolalidad urinaria suele superar la osmolalidad sérica.(106). Esto deja
una 'zona gris' para las osmolalidades de la orina entre 100 mOsm / kg y
el valor de la osmolalidad sérica.(84). En este rango, no se puede tener
claro la presencia o ausencia de actividad de vasopresina y la ingesta
excesiva de líquidos puede superar solo la actividad de vasopresina
moderadamente suprimida.(85).
Concentración de sodio en orina
Se encontraron cinco estudios que evaluaron la precisión
diagnóstica de la concentración de sodio en orina para diferenciar la
Revista europea de endocrinología
hipovolemia de la euvolemia o la hipervolemia. Todos los estudios
utilizaron un aumento de la concentración sérica de sodio después
de la perfusión de cloruro de sodio al 0,9% como estándar de
referencia para el diagnóstico de hipovolemia.(89). Cuatro estudios
evaluaron la sensibilidad y especificidad de una concentración de
sodio en orinaO30 mmol / l para el diagnóstico de euvolémia frente
a hipovolemia (89, 103, 107, 108). Todos encontraron estimaciones
de sensibilidad similarmente altas que van desde 0,87 a 1,0, pero
estimaciones de especificidad variable que van desde 0,52 a 0,83
(89, 103, 108). Fenskeet al. también se incluyeron pacientes
hipervolémicos. Evaluaron el mismo umbral para distinguir la
hipovolemia de la euvolemia y la hipervolemia, pero analizaron a los
pacientes con y sin diuréticos por separado.(107). Una
concentración de sodio en la orinaO30 mmol / l tenían
sensibilidades elevadas estimadas de 1,0 y 0,94 respectivamente en
pacientes sin y con diuréticos, pero especificidades bajas de 0,69 y
0,24 respectivamente. (107). Otros evaluaron la precisión
diagnóstica de una concentración de sodio en orina.
O50 mmol / l (109) y O20 mmol / l (109) pero encontraron
sensibilidades y especificidades más bajas, respectivamente, que
con un umbral de 30 mmol / l.
Otras pruebas de laboratorio
Se han evaluado otras pruebas de laboratorio de diagnóstico para
determinar su capacidad para distinguir la euvolemia de la
hipovolemia y la hipervolemia en pacientes tratados con y sin
diuréticos. Estas pruebas incluyen concentración sérica de urea,
concentración sérica de ácido úrico, excreción fraccionada de sodio,
excreción fraccionada de ácido úrico, excreción fraccionada de urea
y concentración plasmática de copeptina.(103,
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G23
la hiponatremia.
107, 108, 110). En general, excreción fraccionada de ácido úrico
utilizando un umbral deOEl 12% pareció más útil para distinguir
la hiponatremia debida a SIAD de la hiponatremia no SIAD en
pacientes tratados con diuréticos con una sensibilidad de 0,86 y
una especificidad de 1,0. En comparación con la concentración
de sodio en orina, la excreción fraccionada de ácido úrico puede
ser una mejor prueba para diferenciar la hiponatremia en
pacientes que también reciben tratamiento con diuréticos, pero
estos resultados deben confirmarse en una cohorte separada
antes de que este parámetro pueda recomendarse para uso
rutinario clínicamente.(107).
Dificultad diagnóstica con diuréticos.
La dificultad de diagnóstico que enfrentamos con los diuréticos es que
los pacientes que toman estos medicamentos pueden tener un volumen
extracelular y circulante aumentado, normal o disminuido y pueden
tener una concentración de sodio en la orina aumentada o disminuida,
según el momento de la toma más reciente, independientemente de su
estado de volumen subyacente. . La natriuresis inducida por diuréticos
puede causar una liberación de vasopresina "apropiada" y,
posteriormente, hiponatremia debido a una disminución del volumen
circulante. Finalmente, los diuréticos pueden causar un estado similar al
SIAD caracterizado por un volumen de líquido extracelular normal o
levemente aumentado.(38, 111).
La concentración de sodio en orina también puede ser baja en
pacientes con insuficiencia cardíaca o cirrosis hepática, debido a la
reducción del volumen arterial circulante efectivo, incluso cuando están
tomando diuréticos (resistencia a los diuréticos). (112) (Apéndice 6.
Cuadros resumen 1A y 1B).
† ¿Cómo traducimos la evidencia en un diferencial?
estrategia de diagnóstico?
Traducimos la evidencia diagnóstica a un árbol de decisiones
diagnósticas, lo que nos llevó a un punto en el que las causas
subyacentes específicas pueden derivarse del contexto clínico o
la historia (Figura 6). Sin embargo, por razones obvias, este
árbol de diagnóstico es una simplificación y no garantiza la
integridad de cada individuo. Es de destacar que la
hiponatremia gravemente sintomática siempre requiere un
tratamiento inmediato, que debe priorizarse sobre una mayor
diferenciación diagnóstica.
Osmolalidad de la orina
Aunque no existen estudios de precisión de pruebas de diagnóstico que
evalúen los umbrales óptimos para identificar la actividad de la
vasopresina, una osmolalidad urinaria% 100 mOsm / kg en una muestra
de orina puntual siempre indica orina diluida al máximo. La
hiponatremia causada principalmente por la ingesta excesiva de agua o
la potomanía (cerveza) con una ingesta baja de solutos pertenece a este
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G24
la hiponatremia.

Hiponatremia

Excluir hiperglucemia y otras causas.

de hiponatremia no hipotónica

Hiponatremia hipotónica

Agudo o severo
sí
síntomas?

Considere el tratamiento inmediato

No con solución salina hipertónica

(Sección 7)

Osmolalidad de la orina
Revista europea de endocrinología

≤ 100 mOsm / kg > 100 mOsm / kg

Considerar
- Polidipsia primaria
- Baja ingesta de solutos

- Cerveza potomanía
Concentración de sodio en orina

≤ 30 mmol / l > 30 mmol / l

Arterial de baja eficacia Diuréticos o

volumen de sangre ¿enfermedad del riñon?

sí No

Si ECF expandido considere Considerar Si ECF reducido considere

- Insuficiencia cardiaca - Diuréticos - vómitos
- Cirrosis hepática - Enfermedad del riñon - Insuficiencia suprarrenal primaria

- Síndrome nefrótico - Pérdida de sal renal

- Todas las demás causas
- Pérdida de sal cerebral
Si ECF reducido considere
- Diuréticos ocultos
- Diarrea y vómitos.
- Tercer espaciado Si ECF normal, considere
- Diuréticos remotos - SIAD
- Insuficiencia suprarrenal secundaria
- (Hipotiroidismo)
- Diuréticos ocultos

Figura 6

Algoritmo para el diagnóstico de hiponatremia.

www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
categoría (53, 113). Dado que la determinación de la osmolalidad
urinaria es un método sencillo para confirmar un exceso de ingesta de
líquidos en relación con la ingesta de solutos, lo recomendamos como
primer paso en la estrategia diagnóstica.
Concentración de sodio en orina
Una osmolalidad urinaria O100 mOsm / kg deberían desencadenar
pruebas de diagnóstico adicionales para determinar la causa
subyacente de la hiponatremia: finalmente clasificada en
hiponatremia con volumen de líquido extracelular aumentado,
normal o reducido. Debido a que la evaluación clínica del estado de
los líquidos a menudo es difícil y puede llevar a los médicos por el
camino equivocado, nos hemos alejado conscientemente del
enfoque tradicional de incluirlo en el algoritmo aquí. En su lugar,
recomendamos determinar la concentración de sodio en la orina en
una muestra de orina puntual.
Es importante recolectar la muestra de suero y orina
aproximadamente al mismo tiempo para permitir una interpretación
correcta de los valores. Hemos seleccionado un umbral de concentración
de sodio en orina de 30 mmol / l porque varios estudios indicaron una
Revista europea de endocrinología
buena sensibilidad y una especificidad aceptable para distinguir la
hipovolemia de la euvolemia o la hipervolemia.
(89, 103, 107, 108). Esto significa que una concentración de sodio en
orina% 30 mmol / l sugiere un volumen sanguíneo arterial efectivo
bajo, incluso en pacientes que toman diuréticos.
Dificultad diagnóstica con diuréticos.
Sugerimos interpretar las concentraciones de sodio en orina
O30 mmol / l con precaución si los pacientes están tomando
diuréticos. En pacientes que usan diuréticos, una excreción
fraccionada de ácido úrico! 12% puede ser mejor que la
concentración de sodio en orina para diferenciar el volumen
circulante efectivo reducido del SIAD como la causa
subyacente de hiponatremia, aunque esta afirmación
necesita más confirmación(107). Reconocemos que también
puede ser difícil obtener las medidas necesarias para
calcular la excreción fraccionada de ácido úrico. Por estos
motivos, nos hemos abstenido de aconsejar su cálculo
rutinario en la práctica clínica.
En cambio, hemos adoptado un enfoque más pragmático.
Primero, sugerimos que en pacientes que toman diuréticos, los
diuréticos se consideren un factor que contribuye a la hiponatremia.
Tenga en cuenta que es posible que los pacientes no sepan que
están tomando diuréticos o que es posible que no se haya
registrado su uso.
Aunque todos los tipos de diuréticos se han asociado con hiponatremia,
los diuréticos tiazídicos son más comúnmente los culpables (39). Los diuréticos
ahorradores de potasio, como los bloqueadores de los receptores de
mineralocorticoides y la amilorida, también pueden causar hiponatremia.
Ocurre con menos frecuencia con bucle
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G25
la hiponatremia.
diuréticos porque interfieren con el mecanismo de concentración
renal (17). Es importante destacar que el uso de diuréticos no
excluye otras causas de hiponatremia. Otras causas requieren
consideración, especialmente si la hiponatremia persiste después
de suspender el diurético (hiponatremia no resuelta).
Evaluación clínica del estado de los líquidos
En ausencia de diuréticos, una evaluación clínica del estado del
volumen puede ayudar a un diagnóstico diferencial adicional.
Aunque lo hemos evitado anteriormente, creemos que usarlo
tan abajo en el algoritmo es menos probable que conduzca a
una clasificación errónea. Hay menos causas posibles y son más
fáciles de distinguir entre sí. Con base en la combinación de la
concentración de sodio en la orina y la evaluación clínica del
volumen de líquido extracelular, podemos definir cuatro
categorías clínicas que naturalmente sugieren una serie de
causas subyacentes (Figura 6). La fisiopatología de estas
condiciones se detalla en la sección 5.
Hiponatremia no resuelta
Hemos etiquetado la hiponatremia como "no resuelta" si persiste
después del tratamiento por causa específica (ver sección 7). Si la
hiponatremia no se resuelve, el diagnóstico inicial de la causa
subyacente probablemente fue incorrecto o solo fue una parte de la
explicación. La reevaluación mediante el algoritmo de diagnóstico puede
ayudar. También es posible que desee considerar la posibilidad de
buscar asesoramiento de diagnóstico de expertos.
Una nota especial sobre SIAD
SIAD es un diagnóstico de exclusión. Encaja en la categoría de
hiponatremia con osmolalidad urinariaO100 mOsm / kg,
concentración de sodio en orina R30 mmol / ly volumen de líquido
extracelular normal, pero el diagnóstico formal requiere la
exclusión de otras posibles causas de hiponatremia. Una de esas
posibles causas es la insuficiencia suprarrenal. En la insuficiencia
suprarrenal secundaria, el hipocortisolismo estimula la liberación de
vasopresina y, al igual que en el SIAD, se desarrolla hiponatremia a
través de la actividad de vasopresina no suprimida.(114, 115). La
insuficiencia suprarrenal primaria puede presentarse con
hiperpotasemia e hipotensión ortostática, pero puede ocurrir sin
signos de reducción del volumen de líquido extracelular y, de hecho,
se parece a SIAD.(40, 116, 117, 118). La hiponatremia por
hipotiroidismo es muy rara, excepto en el coma mixoedema,
cuando también hay una disminución del gasto cardíaco y de la tasa
de filtración glomerular.(49, 51). En 2006, Warneret al.
(50) identificó una correlación entre el hipotiroidismo recién
diagnosticado y la disminución del sodio sérico, pero encontró que
este efecto era pequeño y clínicamente irrelevante.
Es importante considerar si se cumplen los criterios de
diagnóstico para SIAD (Tabla 6) y busque las causas conocidas de
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
antidiuresis inapropiadaTabla 7) (29, 45). En teoría, un diagnóstico
de SIAD requiere que se cumplan todos los criterios esenciales. Si
no es así, la presencia de criterios complementarios aumenta la
probabilidad de SIAD. Los criterios suplementarios originales para
SIADH incluían una concentración de vasopresina inadecuadamente
elevada en relación con la osmolalidad sérica. Aunque no hubo una
evaluación sistemática del valor de las mediciones de vasopresina
plasmática, el grupo de desarrollo de la guía consideró que no
contribuye al diagnóstico en la práctica, principalmente debido a las
dificultades técnicas en la medición y de interpretación debido a la
relación variable entre las concentraciones de vasopresina y las
concentraciones de vasopresina. la excreción de agua libre de
electrolitos resultante. Por lo tanto, el grupo de desarrollo de la guía
considera que no se puede recomendar la medición de vasopresina.
Los criterios suplementarios originales para SIADH incluían un
resultado anormal de una prueba de carga de agua para distinguirlo del
osmostato de reinicio. Sin embargo, no encontramos datos mediante los
cuales pudiéramos evaluar el valor de las pruebas de carga de agua.
Además, durante las discusiones grupales, se expresó temor a las
Revista europea de endocrinología
pruebas de carga de agua en pacientes con hiponatremia hipotónica, ya
que pueden agravar la hipotonicidad. Finalmente, se decidió emitir una
advertencia contra su uso como prueba de diagnóstico en SIAD.
La pérdida de sal cerebral es una condición poco común que se
ha observado en pacientes con trastornos intracraneales como
hemorragia subaracnoidea. (41). Puede reducir el volumen de
líquido extracelular debido a una natriuresis profunda. Una
concentración de sodio en orina muy alta, una urea sérica alta,
hipotensión ortostática y una presión venosa central baja
argumentan a favor de la pérdida de sal cerebral (Cuadro 11) (42).
Preguntas para futuras investigaciones
† ¿Cuál es el rendimiento diagnóstico del nuevo
algoritmo de diagnóstico incluido en esta guía?
† ¿Puede la adición de nuevos parámetros de diagnóstico como
como el ácido úrico o la copeptina o el reemplazo de los
parámetros clásicos por otros nuevos mejoran aún más la
precisión del diagnóstico de hiponatremia?
† ¿Sigue siendo necesario excluir el hipotiroidismo en el
diagnóstico diferencial de hiponatremia?
7. Tratamiento de la hiponatremia hipotónica
Cómo utilizar las recomendaciones de tratamiento.
El consejo proporcionado en esta sección sigue una jerarquía específica
como se ilustra en Figura 7. Las recomendaciones y declaraciones
individuales solo pueden interpretarse e implementarse correctamente
si se consideran dentro de esta estructura. Esta
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G26
la hiponatremia.
Cuadro 11 Diferencias entre SIADH y pérdida de sal cerebral.
Adaptado de Sherlock M, O'Sullivan E, Agha A, Behan LA, Rawluk D,
Brennan P, Tormey W & Thompson CJ. Incidencia y fisiopatología de
la hiponatremia tras hemorragia subaracnoidea.Endocrinología
clínica 2006 64
250-254. (42)
SIADH Pérdida de sal cerebral
Urea sérica Normal-bajo Normal-alto
concentración
Ácido úrico en suero Bajo Bajo
concentración
Volumen de orina Normal-bajo Elevado
Sodio en orina O30 mmol / l [30 mmol / l
concentración
Presión arterial Normal Normal-ortostático
hipotension
Venoso central Normal Bajo
presión
es una consecuencia de la elección de utilizar diferentes clasificaciones
para la hiponatremia, como se explica en la sección 6.1.
El grupo de desarrollo de la guía creía que con síntomas
severos o moderadamente severos, el riesgo de edema
cerebral supera el riesgo de síndrome de desmielinización
osmótica. Consideraron que justifica el tratamiento urgente en
estas condiciones, independientemente del grado bioquímico o
el momento (aguda o crónica) de la hiponatremia. Por el
contrario, el grupo de desarrollo de la guía cree que en
ausencia de síntomas graves o moderadamente graves, hay
tiempo para la evaluación diagnóstica y el tratamiento por
causa específica es el enfoque más razonable.
Para una interpretación correcta del algoritmo en cuestión,
es fundamental comprender que para clasificar correctamente
los síntomas como "graves" o "moderadamente graves", debe
haber suficiente confianza en que los síntomas son causados
por hiponatremia. Si la hiponatremia es leve y los síntomas son
graves o moderadamente graves (Cuadro 5), el grupo de
desarrollo de la guía aconseja aceptar la causalidad solo en
casos excepcionales. En consecuencia, en general, las secciones
7.1, 7.2 y 7.3 no son aplicables cuando la hiponatremia es leve.
También es esencial comprender que el grupo de
desarrollo de la guía distingue entre objetivos y límites. Un
objetivo es un objetivo al que uno aspira; es el cambio en la
concentración sérica de sodio que se desea y se espera lograr
con un tratamiento en particular. Por el contrario, un límite es
un cambio en la concentración de sodio sérico que no se desea
exceder y, si se supera, requiere una intervención rápida
contrarreguladora como se describe en la sección
7.5. Además, el lector debe tener en cuenta que los números
absolutos proporcionados como 'objetivos' o 'límites' deben
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G27
la hiponatremia.

¿Síntomas severos?

sí No

Vaya a la sección ¿Síntomas moderadamente graves?

7.1 Hiponatremia
con síntomas severos
sí No

Vaya a la Sección ¿Hiponatremia aguda?

7.2 Hiponatremia con
síntomas moderadamente severos

sí No
Revista europea de endocrinología

Vaya a la Sección 7.3 Vaya a la Sección 7.4

Hiponatremia aguda sin severa Crónico
o síntomas moderadamente graves hiponatremia

¿Volumen circulante reducido?

sí No

Vaya a la Sección 7.4.4

Volumen circulante reducido

¿Líquido extracelular expandido?

sí No

Vaya a la Sección 7.4.2 Vaya a la Sección 7.4.3

Líquido extracelular expandido SIAD

Figura 7

Algoritmo para el manejo de la hiponatremia hipotónica.

www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
siempre debe interpretarse en el contexto clínico del
paciente individual.
7.1.1.1. Recomendamos la infusión iv inmediata de 150 ml de
hipertónica al 3% durante 20 min (1D).
7.1.1.2. Sugerimos verificar la concentración de sodio sérico después de 20
minutos mientras se repite una infusión de 150 ml de solución
salina hipertónica al 3% durante los siguientes 20 minutos (2D).
7.1.1.3. Sugerimos repetir las recomendaciones terapéuticas.
7.1.1.1 y 7.1.1.2 dos veces o hasta que se logre un
aumento de 5 mmol / l en la concentración de sodio
sérico (2D).
7.1.1.4. Manejar a los pacientes con hiponatremia severamente
sintomática en un ambiente donde se pueda proporcionar
un monitoreo clínico y bioquímico cercano (no calificado).
7.1. Hiponatremia con síntomas graves.
7.1.1. Manejo de la primera hora, independientemente de si
la hiponatremia es aguda o crónica
7.1.2. Gestión de seguimiento en caso de mejora
Revista europea de endocrinología
7.1.2.1. Recomendamos detener la infusión de solución salina
hipertónica (1D).
7.1.2.2. Recomendamos mantener abierta la vía intravenosa infundiendo el
volumen más pequeño posible de solución salina al 0,9% hasta que se
inicie el tratamiento por causa específica (1D).
7.1.2.3. Recomendamos iniciar un tratamiento específico para el diagnóstico si
está disponible, con el objetivo de al menos estabilizar la
concentración de sodio (1D).
7.1.2.4. Recomendamos limitar el aumento de la concentración sérica
de sodio a un total de 10 mmol / l durante las primeras 24 h
y a 8 mmol / l adicionales durante cada 24 h a partir de
entonces hasta que la concentración sérica de sodio
alcance 130 mmol / l (1D).
7.1.2.5. Sugerimos controlar la concentración sérica de sodio a las 6 y
12 hy posteriormente diariamente hasta que la
concentración sérica de sodio se haya estabilizado bajo
tratamiento estable (2D).
de los síntomas después de un aumento de 5 mmol / l en la
concentración de sodio sérico en la primera hora,
independientemente de si la hiponatremia es aguda o crónica
7.1.3.1. Recomendamos continuar una infusión intravenosa de solución
salina hipertónica al 3% o equivalente con el objetivo de un
aumento adicional de 1 mmol / l por hora en la concentración
de sodio sérico (1D).
7.1.3.2. Recomendamos detener la infusión de solución salina
hipertónica al 3% o equivalente cuando los síntomas
mejoren, la concentración sérica de sodio aumente 10
mmol / l en total o la concentración sérica de sodio
alcance 130 mmol / l, lo que ocurra primero (1D).
7.1.3.3. Recomendamos una exploración diagnóstica adicional para
otras causas de los síntomas además de la hiponatremia
(1D).
7.1.3.4. Sugerimos comprobar la concentración sérica de sodio cada
4 h siempre que se continúe con una infusión intravenosa
de solución salina hipertónica al 3% o equivalente (2D).
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G28
la hiponatremia.
7.1.3. Control de seguimiento en caso de que los síntomas
no mejoren tras un aumento de 5 mmol / l de la
concentración sérica de sodio en la primera hora,
independientemente de si la hiponatremia es aguda o
crónica. Consejos para la práctica clínica
† La infusión inmediata de solución salina hipertónica puede salvar vidas.
Sin embargo, preparar una infusión de solución salina hipertónica al
3% lleva tiempo y pueden producirse errores al calcular la cantidad
necesaria de cloruro de sodio. Por lo tanto, puede ser conveniente
que la farmacia almacene bolsas de 150 ml preparadas previamente
de solución salina hipertónica al 3%. Garantiza que las soluciones se
preparen en condiciones estériles, ya sea por el farmacéutico o el
fabricante, y estén disponibles para infusión inmediata sin tener que
prepararlas en el lugar.
† Considere usar el peso (2 ml / kg) en lugar del
volúmenes fijos de infusión de 150 ml de solución salina hipertónica al 3%
en caso de una composición corporal obviamente desviada.
† No espere que los pacientes con síntomas graves
recuperarse por completo de inmediato, ya que el cerebro
puede tardar algún tiempo en recuperarse por completo. Tenga
en cuenta que a veces puede que no sea posible evaluar una
mejoría de los síntomas, por ejemplo, porque el paciente está
intubado y sedado. En estos casos, recomendamos seguir las
instrucciones descritas en 7.1.2.
† Tenga en cuenta que si hay hipopotasemia, la corrección
de la hipopotasemia contribuirá a un aumento de la
concentración sérica de sodio.
† Para lograr el aumento de 1 mmol / l por h recomendado en 7.1.2.1,
se puede utilizar la fórmula de Adrogué – Madias, pero tenga en
cuenta que el aumento real puede exceder el aumento calculado
(87):
infundir DN / ACÞKsuero DN / ACÞ
Cambio de suero DN / ACÞ Z
agua corporal total C1
Cambio de suero DN / ACÞ
infundir DN / ACÞCinfundir DKCÞKsuero DN / ACÞ
Z
agua corporal totalC1
†N / AC, concentración de sodio (mmol / l); KC, concentración de
potasio (mmol / l). §El numerador en la fórmula 1 es una
simplificación de la expresión en la fórmula 2, con el valor obtenido
por la ecuación (mmol / l). El agua corporal total estimada (l) se
calcula como una fracción del peso corporal. La fracción es 0,6 en
hombres no ancianos y 0,5 en mujeres no ancianas y 0,5 y 0,45 en
hombres y mujeres ancianos, respectivamente. Normalmente, los
fluidos extracelulares e intracelulares representan el 40 y el 60% del
agua corporal total, respectivamente.
Razón fundamental
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
† ¿Por qué esta pregunta?
Cuando la hiponatremia causa síntomas graves, refleja la presencia
de edema cerebral. Si no se trata, la muerte puede seguir
rápidamente. Por otro lado, cuando la hiponatremia es crónica y la
concentración sérica de sodio aumenta demasiado rápidamente,
puede desarrollarse el síndrome de desmielinización osmótica y
puede producirse daño cerebral permanente. La infusión de
solución salina hipertónica puede elevar rápidamente la
concentración de sodio sérico, pero para los médicos, las
indicaciones, la velocidad de infusión y la concentración de sodio
sérico objetivo a menudo no están claras.
† ¿Qué encontramos?
En general, el conjunto de pruebas para basar las recomendaciones
sobre este tema fue limitado. Varias series de casos iniciales
informaron el uso de solución salina hipertónica intravenosa como
tratamiento para la hiponatremia(119, 120, 121, 122, 123, 124, 125).
Sin embargo, los contextos, la gravedad bioquímica, la tasa de
desarrollo, los síntomas y las cointervenciones diferían mucho entre
Revista europea de endocrinología
los estudios y dentro de ellos y, a menudo, eran difíciles de evaluar.
Los informes insuficientemente detallados a menudo dificultaban la
evaluación de los aumentos en la concentración sérica de sodio que
se lograron y hasta qué punto estos estudios eran aplicables a los
pacientes que presentaban síntomas graves de acuerdo con
nuestras definiciones.
En una serie de casos publicada en 1982, siete pacientes con
síntomas de moderadamente graves a graves e hiponatremia
profunda (concentración sérica media de sodio 99 mmol / l) fueron
tratados con una infusión intravenosa de solución salina hipertónica
al 3%, lo que resultó en una media de 2,4GRAMO0,5 mmol / l por h
de aumento de la concentración sérica de sodio. Las velocidades de
infusión difirieron entre pacientes(120). En 1986, Worthleyet al.
informaron de cinco pacientes que presentaban convulsiones
causadas por hiponatremia aguda. Fueron tratados con 250
mmol de cloruro de sodio, infundidos durante 10 min.(119). Las
concentraciones séricas de sodio aumentaron con una media de
7.4GRAMO1,1 mmol / l después w1 hy los síntomas neurológicos
mejoraron rápidamente en los cinco casos. En una revisión
retrospectiva de la historia clínica de 11 pacientes con hiponatremia
aguda, Hsu observó resultados clínicos similares. Después de la
infusión de 250-750 ml de NaCl al 3%, los síntomas de presentación
de convulsiones y el delirio se resolvieron, aunque los aumentos
iniciales promedio en la concentración sérica de sodio se limitaron a
1,6GRAMO0,5 mmol / l por hora (85). Cortejaret al. describió
retrospectivamente los resultados de un protocolo fijo para
corregir la hiponatremia aguda en 49 pacientes neuroquirúrgicos:
una infusión de solución salina hipertónica al 3%, comenzando con
20 ml / hy adaptada en base a 6 h
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G29
la hiponatremia.
mediciones de la concentración sérica de sodio. Las concentraciones
séricas de sodio aumentaron una media de 0,4GRAMO
0,4 mmol / l por h. Hubo hipernatremia mínima.
(121). No se informó la extensión ni el tipo de síntomas.
Se encontró un ensayo prospectivo no comparativo que incluyó
a 58 participantes con hiponatremia profunda (concentración sérica
media de sodio 114 mmol / l) y síntomas de moderadamente graves
a graves. Los pacientes fueron tratados de acuerdo con un
protocolo en el que se infundieron 100 ml de solución salina
hipertónica al 3% durante 4 h con ajuste posterior de acuerdo con la
respuesta bioquímica. Después de la infusión inicial, la
concentración sérica de sodio aumentó una mediana de 2 mmol / l
(rango de 0 a 6 mmol / l). En el 22%, la concentración sérica de sodio
no aumentó después de la primera infusión y el 19% requirió 200
ml, mientras que el 3% requirió 300 ml para un aumento inicial de 1
mmol / l.(126). Mohmandet al. (122) informaron retrospectivamente
62 casos de hiponatremia tratados con solución salina
hipertónica al 3% a una velocidad de infusión media de 0,38 ml / kg
por hora. El tratamiento resultó en un aumento promedio en la
concentración de sodio sérico de 0.5GRAMO0,1 mmol / l por h con
un aumento total medio de 7,1GRAMO0,6 mmol / ly 11,3GRAMO0,7
mmol / l por h en la primera y segunda 24 h. Sin embargo, en el 11 y
el 10% de los casos, el aumento fueO12 mmol / l por 24 hy
O18 mmol / l por 48 h respectivamente. Entre los pacientes con
una concentración inicial de sodio en suero> 120 mmol / l, el
aumento observado en la concentración de sodio en suero
superó el aumento predicho por la fórmula de Adrogué-Madias
en el 74% de los casos, en promedio 2,4 veces el aumento
predicho. No se informó la extensión de los síntomas en el
momento de la presentación.
En otra serie de casos retrospectiva que incluyó a 23
pacientes, Castello et al. (125) utilizó otra fórmula para calcular
el déficit de sodio en pacientes hiponatremicos con cirrosis
hepática. El déficit de sodio se corrigió con solución salina
hipertónica al 3%. Hubo una buena correlación (RZ0,98) entre el
déficit de sodio calculado y la cantidad de sodio utilizada en la
corrección. Los síntomas se resolvieron en todos los pacientes,
pero no está claro en qué medida los síntomas fueron
causados por la hiponatremia.
Forssell et al. comunicaron una serie de casos de seis
pacientes con hiponatremia crónica por insuficiencia cardíaca
tratados con solución salina hipertónica al 3% y diuréticos de
asa iv. Observaron un aumento en la concentración de sodio
sérico y ningún deterioro de la insuficiencia cardíaca. Sin
embargo, no se proporcionaron datos numéricos con el
paciente como unidad de análisis ni sintomatología.(123).
Musch & Decaux observaron 17 pacientes con hiponatremia
asintomática crónica debida a SIAD tratados con
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
iv Solución salina al 0,9%. En promedio, la concentración sérica de
sodio aumentó solo ligeramente y, de hecho, disminuyó hasta en
1/3 de los casos.(124). Soodet al. (127) evaluó la eficacia de ambos
1-2 metrog Desmopresina parenteral y solución salina
hipertónica para la corrección de la hiponatremia en un estudio de
cohorte retrospectivo de un solo centro que incluyó a 24 pacientes.
Se infundió solución salina hipertónica a velocidades calculadas
para mantener el aumento de la concentración de sodio sérico en! 6
mmol / l durante 24 h (utilizando la fórmula de Adrogué-Madias). El
tratamiento combinado produjo un aumento de la concentración
sérica de sodio de 5,8.GRAMO2,8 mmol / la 24 h y un adicional
4.5GRAMO2,2 mmol / la 48 h. Ninguno de los pacientes
presentó un aumento de la concentración sérica de sodio
superior a 12 mmol / l durante las primeras 24 ho 18 mmol / l
durante las primeras 48 h. No hubo diferencia significativa
entre los aumentos reales y previstos en la concentración de
sodio sérico durante las primeras 24 h.
El síndrome de desmielinización osmótica es una
complicación rara pero dramática que ocurre en la
Revista europea de endocrinología
hiponatremia crónica cuando la concentración sérica de sodio
aumenta demasiado rápido. (128).
Encontramos 54 casos (63% mujeres, mediana de edad 45 años,
rango intercuartílico 45-58 años) de síndrome de desmielinización
osmótica publicados desde 1997: 45 informes de casos individuales
y tres series de casos que incluyen un total de nueve pacientes
(72, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139,
140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151,
152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163,
164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175). En el 96%
(52/54), el diagnóstico de síndrome de desmielinización osmótica se basó
en la resonancia magnética. Los detalles importantes como el inicio y la
causa de la hiponatremia, los síntomas iniciales y su evolución, la
presencia de otros factores de riesgo para el síndrome de
desmielinización osmótica y el momento de aparición de los síntomas
del síndrome de desmielinización osmótica en relación con el aumento
de la concentración de sodio se informaron en general de manera
deficiente. En el 6% (3/54), los datos fueron insuficientes para permitir la
estimación de la velocidad de corrección de 24 y / o 48 h. En el 96%
(52/54) de los casos, la concentración sérica inicial de sodio fue! 120
mmol / l, en el 85% (46/54)! 115 mmol / l. En 87% (47/54), la
concentración de sodio aumentóR12 mmol / l durante las primeras 24 ho
R20 mmol / l durante las primeras 48 h. Solo el 7% de los casos (4/54)
desarrollaron síndrome de desmielinización osmótica con tasas de
corrección más bajas
(72, 136, 137, 165). Dos de estos pacientes desarrollaron síndrome
de desmielinización osmótica con aumentos de la concentración
sérica de sodio de 10–! 12 mmol / l durante las primeras 24 hy! 18
mmol / l en 48 h(72, 136). Ambos pacientes (hombres) tenían
antecedentes de abuso de alcohol como factor de riesgo para
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G30
la hiponatremia.
síndrome de desmielinización osmótica y, por lo tanto, no está
claro si la afección neurológica fue causada por la velocidad de
aumento de la concentración sérica de sodio. En otro caso, una
mujer con antecedentes de abuso de alcohol e hipopotasemia
desarrolló un síndrome de desmielinización osmótica asociado
a un aumento de la concentración sérica de sodio limitado a 2
mmol / l durante 24 hy 4 mmol / l durante 48 h.(137).
Finalmente, en otro caso, una mujer desarrolló síndrome de
desmielinización osmótica después de que la concentración
sérica de sodio aumentara en 15 mmol / l dentro de las
primeras 48 h de tratamiento; no se pudo calcular el límite de
24 h. La calidad de los informes no permitió una suposición
razonable de causalidad.(165) (Apéndice 6. Cuadros resumen
2A, 2B, 13A).
† ¿Cómo traducimos la evidencia en la
declaración?
Gestión de la primera hora
Los síntomas graves se deben principalmente al edema
cerebral causado por una disminución aguda de la osmolalidad
efectiva o por una disminución adicional rápida de la
hiponatremia crónica preexistente. (73). La hiponatremia
gravemente sintomática es una afección peligrosa que puede
provocar daño cerebral permanente o la muerte si no se trata.
(73). Aunque los datos disponibles provienen de series
pequeñas, sugieren que la situación puede revertirse
aumentando rápidamente la concentración de sodio sérico en
la primera hora.(85, 119). Dado el riesgo inmediato de daño
neurológico grave, se debe priorizar la reducción del edema
cerebral en la hiponatremia sintomática grave, ya que esta
amenaza anula la posible inducción de desmielinización
osmótica o sobrecarga de líquidos.
Si los síntomas graves son causados por hiponatremia,
entonces pequeños aumentos en la osmolalidad efectiva por
pequeños aumentos en la concentración sérica de sodio pueden ser
suficientes para mejorarlos y prevenir la hernia del tronco
encefálico. (119). La infusión de solución salina hipertónica al 3% es
una forma eficaz de aumentar rápidamente la concentración sérica
de sodio. Los datos de observación y la experiencia clínica indican
que un aumento de 5 mmol / l en la concentración de sodio sérico
puede ser suficiente para mejorar los síntomas.(176). La mayoría de
los informes utilizan un total de 500 ml de líquido. Aunque no hay
evidencia en la investigación publicada que apoye la afirmación, el
grupo de desarrollo de la guía cree que trabajar con infusiones
(repetidas) de 150 ml, administradas cada 20 minutos, puede ser un
enfoque razonable y más seguro. Este enfoque permite controlar el
cambio en la concentración de sodio sérico en relación con la
respuesta clínica y tiene como objetivo gestionar el riesgo de una
corrección demasiado rápida. Sugerimos repetir los 150 ml.
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
infusiones de solución salina hipertónica al 3% hasta que la
concentración sérica de sodio haya aumentado 5 mmol / lo
hasta que los síntomas mejoren, lo que ocurra primero. No
hubo consenso en el grupo de desarrollo de la guía sobre si
estos volúmenes se administran mejor en infusión continua
(preferido por la mayoría) o mediante una inyección iv lenta.
Algunos miembros del grupo de desarrollo de guías
argumentaron que la dosis debe adaptarse al peso del
paciente, para evitar tanto la corrección excesiva como la
insuficiente. Otros argumentaron que puede ser difícil
evaluar el peso correctamente en el entorno clínico y que
no estaba claro si se debería usar el peso real o el peso
ajustado a la composición corporal (por ejemplo, si los
pacientes obesos deben tener diferentes regímenes de
tratamiento ajustados al peso de los pacientes musculares o
pacientes con edema).
Hubo cierta preocupación con respecto a la disponibilidad de
solución salina hipertónica al 3%. El grupo de desarrollo de la guía
Revista europea de endocrinología
acordó que los hospitales deben hacer un esfuerzo para tener esta
solución disponible en su farmacia. La infusión inmediata de
solución salina hipertónica puede salvar vidas y la preparación de
una infusión de solución salina hipertónica al 3% lleva tiempo.
Además, pueden ocurrir errores por tener que calcular la cantidad
requerida de cloruro de sodio en caso de emergencia.
Por último, dada la gravedad de los síntomas neurológicos y la
posibilidad de requerir protección de las vías respiratorias o apoyo
hemodinámico, creemos que estos pacientes requieren tratamiento
en un entorno en el que se pueda proporcionar una estrecha
supervisión.
Manejo de seguimiento: mejoría de los síntomas
Si los síntomas mejoran después de un aumento de 5 mmol / l en la
concentración sérica de sodio, recomendamos detener la perfusión
e iniciar un tratamiento específico para la causa para mantener la
concentración sérica de sodio alcanzada. La revisión sistemática de
los casos de síndrome de desmielinización osmótica publicados
durante los últimos 15 años generalmente apoya la restricción de
incrementos en la concentración sérica de sodio! 10 mmol / l en las
primeras 24 hy! 18 mmol / l en las primeras 48 h. Es muy difícil, si no
imposible, establecer límites de frecuencia "seguros" para corregir
la hiponatremia. El riesgo de desarrollar el síndrome de
desmielinización osmótica parece depender no solo de la tasa de
aumento de la concentración sérica de sodio, sino también de los
factores de riesgo subyacentes asociados, como antecedentes de
abuso de alcohol, enfermedad hepática, uso de tiazidas o
medicamentos antidepresivos y el grado bioquímico original y la
duración de la hiponatremia. Aunque los datos basados en casos
no permiten la incidencia o
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G31
la hiponatremia.
En la estimación del riesgo, solo se han informado dos casos de
síndrome de desmielinización osmótica con velocidades de corrección
por debajo de estos límites.
Debemos volver a enfatizar que los límites son diferentes de
los objetivos. La capacidad de los riñones para excretar agua
libre de electrolitos puede variar sustancialmente durante el
tratamiento y el cambio real en la concentración sérica de sodio
puede ser impredecible. Las velocidades de corrección con
frecuencia superan las predichas por la fórmula Adrogué-
Madias, incluso hasta cinco veces más de lo previsto
(122). Esto refleja la interacción entre una serie de factores: la
supresión de la secreción de vasopresina endógena apropiada
por la carga de líquidos y sales, la historia natural de la afección
subyacente y el impacto potencial de los tratamientos de causa
específica. Dada la incertidumbre en la respuesta bioquímica al
tratamiento, el grupo de desarrollo de la guía cree que el
aumento de la concentración de sodio sérico inicialmente
previsto debería ser suficiente para permitir un margen de
seguridad adecuado. Sobre la base de una extensa revisión
sistemática de los informes de casos disponibles, el grupo de
desarrollo de la guía acordó que una tasa de corrección de 10
mmol / l durante las primeras 24 h y 18 mmol / l durante las
primeras 48 h es probablemente un límite seguro.
Aconsejamos un estrecho seguimiento de las concentraciones
séricas de sodio durante las primeras 24 h de tratamiento y,
posteriormente, diariamente. Se puede especular que la
administración de desmopresina hace que la fórmula de Androgué-
Madias sea más precisa en la práctica clínica, ya que elimina una de
las variables durante el tratamiento, al fijar la excreción de agua
libre de electrolitos en la orina a un nivel constante. Un estudio
observacional retrospectivo ha indicado que el uso combinado de
1-2metroLa desmopresina iv con solución salina hipertónica puede
permitir un aumento gradual de la concentración sérica de sodio sin
riesgo de sobrecorrección. En el estudio participaron médicos con
amplia experiencia en el tratamiento de la hiponatremia. El grupo
de desarrollo de la guía cree que estos resultados son interesantes
pero requieren confirmación antes de recomendarlos como práctica
general. Para el manejo en caso de sobrecorrección accidental, nos
referimos a la sección 7.5.
Manejo de seguimiento: sin mejoría de los síntomas
Si los síntomas no mejoran después de un aumento de 5 mmol / l
en la concentración de sodio sérico durante la primera hora, se
deben explorar otras explicaciones para los síntomas. Dependiendo
de la historia clínica, las investigaciones neurológicas adicionales,
como las imágenes, pueden ser útiles. Recomendamos intentar un
aumento adicional de la concentración sérica de sodio de 1 mmol / l
mediante la infusión de solución salina hipertónica al 3% mientras
se exploran vías adicionales. Si los síntomas no mejoran después de
un aumento de 10 mmol / l en suero
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
concentración de sodio, es (incluso más) probable que sean
causadas por algo diferente a la hiponatremia. Por lo tanto,
creemos que la concentración de sodio sérico no debería
aumentar.O10 mmol / l durante las primeras 24 h (incluidos los
primeros 5 mmol), aunque los síntomas no mejoren. El grupo
de desarrollo de la guía también recomienda suspender la
solución salina hipertónica si la concentración sérica de sodio
alcanza 130 mmol / l. De forma similar al razonamiento
anterior, es poco probable que los síntomas sean causados
por hiponatremia si persisten después de que la concentración
sérica de sodio haya alcanzado 130 mmol / l.
Sugerencias para futuras investigaciones
† Desarrollo y prueba de modelos de evaluación (basados
en variables fácilmente medibles como la altura, el sexo y el
peso) que permitirían una predicción precisa y fiable del
aumento esperado de la concentración sérica de sodio en
respuesta a una determinada carga de sodio intravenoso.
† Registro prospectivo, estandarizado y multicéntrico para
Revista europea de endocrinología
recopilar datos relacionados con el aumento de la concentración
sérica de sodio y la respuesta clínica y para facilitar
7.2.1.1. Recomendamos iniciar una evaluación diagnóstica
inmediata (1D).
7.2.1.2. Detenga, si es posible, los medicamentos y otros factores
que puedan contribuir o provocar hiponatremia (no
clasificado).
7.2.1.3. Recomendamos el tratamiento por causa específica (1D).
7.2.1.4. Sugerimos el tratamiento inmediato con una única infusión iv de
150 ml de solución salina hipertónica al 3% o equivalente
durante 20 min (2D).
7.2.1.5. Sugerimos apuntar a un aumento de 5 mmol / l por 24 h en
la concentración de sodio sérico (2D).
7.2.1.6. Sugerimos limitar el aumento de la concentración
sérica de sodio a 10 mmol / l en las primeras 24 hy 8
mmol / l durante cada 24 h a partir de entonces, hasta
alcanzar una concentración sérica de sodio de 130
7.2.1.7. mmol / l (2D). Sugerimos comprobar la concentración
sérica de sodio a las 1, 6 y 12 h (2D).
7.2.1.8. Sugerimos una exploración diagnóstica adicional para
otras causas de los síntomas si los síntomas no mejoran
con un aumento en la concentración de sodio sérico
(2D).
7.2.1.9. Sugerimos considerar tratar al paciente como en
hiponatremia severamente sintomática si la
concentración de sodio sérico disminuye aún más a
pesar de tratar el diagnóstico subyacente (2D).
determinar el límite de velocidad superior seguro para corregir
la hiponatremia.
7.2. Hiponatremia con síntomas moderadamente graves.
Razón fundamental
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G32
la hiponatremia.
† ¿Por qué esta pregunta?
La hiponatremia con síntomas moderadamente graves es una
condición peligrosa. Aunque la amenaza inmediata para la vida es
menos pronunciada que en el caso de la hiponatremia con síntomas
graves, cualquier descenso adicional de la concentración sérica de
sodio puede hacer que la situación clínica se deteriore muy
rápidamente. Sin embargo, si la concentración sérica de sodio
aumentara demasiado rápido, se podría desarrollar el síndrome de
desmielinización osmótica si la hiponatremia es crónica y puede
producirse un daño cerebral permanente. Para los médicos, a
menudo no está claro qué tratamientos deben usarse o qué
aumentos en la concentración sérica de sodio deben perseguir.
† ¿Qué encontramos?
En general, el conjunto de pruebas en el que basar las
recomendaciones fue muy limitado y similar al de la
hiponatremia con síntomas graves (ver sección 7.1).
† ¿Cómo traducimos la evidencia en la
declaración?
Aunque la hiponatremia con síntomas moderadamente graves es
una condición peligrosa, la amenaza inmediata es menos
pronunciada que para la hiponatremia con síntomas graves. En
consecuencia, en el equilibrio entre beneficios y daños, la amenaza
inmediata reducida de la hiponatremia cambia la prioridad a
prevenir una disminución adicional de la concentración sérica de
sodio en lugar de inducir un aumento rápido. El objetivo de
aumento de la concentración de sodio sérico que recomendamos,
por lo tanto, también es menor y la motivación para infundir
solución salina hipertónica es menos fuerte. En nuestra opinión, hay
tiempo para las pruebas de diagnóstico y el tratamiento puede
dirigirse hacia el diagnóstico específico.
Sugerencias para futuras investigaciones
7.3.1.1. Asegúrese de que la concentración de sodio sérico se
haya medido utilizando la misma técnica utilizada para
la medición anterior y que no se hayan producido
errores administrativos en el manejo de la muestra (sin
clasificar).
7.3.1.2. Si es posible, suspenda los líquidos, medicamentos y otros
factores que pueden contribuir o provocar hiponatremia (no
clasificado).
7.3.1.3. Recomendamos iniciar una evaluación diagnóstica
inmediata (1D).
7.3.1.4. Recomendamos el tratamiento por causa específica (1D).
7.3.1.5. Si la disminución aguda de la concentración sérica de sodio
supera los 10 mmol / l, sugerimos una única infusión iv de 150
ml de solución salina hipertónica al 3% o equivalente durante 20
min (2D).
7.3.1.6. Sugerimos verificar la concentración de sodio sérico
después de 4 h, utilizando la misma técnica que se
utilizó para la medición anterior (2D).
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Ninguno.
7.3. Hiponatremia aguda sin síntomas graves
o moderadamente graves
Razón fundamental
† ¿Por qué esta pregunta?
Hemos definido hiponatremia `` aguda '' como hiponatremia
cuya existencia está documentada! 48 h (sección 6.1.2). Aunque
la ausencia de síntomas moderadamente graves a graves indica
que el paciente no está sufriendo un edema cerebral
clínicamente importante, no se ha producido una adaptación y
cualquier descenso adicional de la concentración sérica de
sodio puede empeorar rápidamente la situación clínica. Debido
a que la adaptación no se ha completado, el riesgo teórico de
síndrome desmielinizante osmótico a través de una corrección
demasiado rápida es menos preocupante. Para los médicos, a
menudo no está claro qué tratamientos deben usarse o qué
aumentos en la concentración sérica de sodio deben perseguir.
Revista europea de endocrinología
† ¿Qué encontramos?
Encontramos un ensayo pseudoaleatorio que incluyó a ocho
participantes de la carrera de resistencia Western States
Endurance Run de 2009 de 161 km de longitud, que tenían una
concentración de sodio sérico! 135 mmol / l al final de su
carrera sin síntomas neurológicos. Los participantes fueron
asignados al azar según su número de registro a rehidratación
oral con 100 ml de solución salina hipertónica al 3% o una sola
infusión iv de 100 ml de solución salina al 3%. Después de 1 h, la
concentración sérica de sodio fue 4,3 mmol / l más alta para los
participantes que recibieron líquidos por vía intravenosa que para los
pacientes que recibieron rehidratación oral. La confiabilidad de los
resultados se vio afectada por una concentración de sodio sérico 1
mmol / l más alta al inicio del estudio en pacientes que recibieron
líquidos por vía intravenosa, una asignación al azar inadecuada, la falta
de controles no tratados y el diseño de etiqueta abierta (Apéndice 6.
Cuadros resumen 2A y 2B).
† ¿Cómo traducimos la evidencia en la declaración?
Como suele ser el caso de la hiponatremia, la evidencia para una
estrategia de manejo particular en pacientes con hiponatremia
aguda sin síntomas moderadamente severos o severos es pobre.
Por lo tanto, las recomendaciones se basan en gran medida en la
traducción de datos de fisiología, laboratorio y animales y la
experiencia clínica. La ausencia de síntomas graves indica que el
cerebro aún no se ha desarrollado.
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G33
la hiponatremia.
edema cerebral clínicamente importante. De manera similar, en la
hiponatremia con síntomas moderadamente graves, cambia la
prioridad de inducir un aumento rápido a prevenir una disminución
adicional de la concentración sérica de sodio. Una vez más, la
motivación para infundir solución salina hipertónica es menos
fuerte que para la hiponatremia con síntomas graves. En opinión
del grupo de desarrollo de la guía, hay tiempo para las pruebas de
diagnóstico. El tratamiento puede ser específico para el diagnóstico,
aunque una sola infusión de 150 ml de solución salina hipertónica al
3% puede ser conveniente para evitar una caída adicional en la
concentración de sodio sérico independientemente de la causa
subyacente.
Debido a que el cerebro no ha tenido tiempo de adaptarse
completamente a su entorno hipotónico cuando la hiponatremia es
aguda, creemos que el riesgo de desmielinización osmótica después
de un aumento demasiado rápido es menos preocupante. Los datos
disponibles sobre el síndrome desmielinizante osmótico parecen
apoyar que esta posición es correcta. Es por eso que no
establecemos límites ni pretendemos corregir la hiponatremia
aguda. Esto contrasta con nuestras recomendaciones para la
hiponatremia con síntomas moderadamente graves o graves
porque en estos entornos recomendamos iniciar el tratamiento
independientemente de si la hiponatremia es aguda o crónica.
Las diferentes técnicas para medir la concentración de sodio
sérico pueden dar lugar a diferentes resultados. Por lo tanto,
cuando se observa una disminución repentina de la concentración
de sodio sérico entre dos mediciones, es aconsejable verificar
primero la consistencia de la medición.
Sugerencias para futuras investigaciones
Recopilación de datos prospectiva, a gran escala y basada en
registros para facilitar la evaluación del impacto de la estrategia de
gestión propuesta en los puntos finales de la respuesta clínica y la
tasa de sobrecorrección.
7.4.1.1. Deje de tomar líquidos no esenciales, medicamentos y
otros factores que pueden contribuir o provocar
hiponatremia (sin clasificar).
7.4.1.2. Recomendamos el tratamiento por causa específica (1D).
7.4.1.3. En la hiponatremia leve, no se aconseja el tratamiento
con el único objetivo de aumentar la concentración
sérica de sodio (2C).
7.4.1.4. En hiponatremia moderada o profunda, recomendamos
evitar un aumento en la concentración de sodio sérico de O
10 mmol / l durante las primeras 24 h y O8 mmol / l
durante cada 24 h a partir de entonces (1D).
7.4.1.5. En hiponatremia moderada o profunda, sugerimos
controlar la concentración de sodio sérico cada 6 h hasta
que la concentración de sodio sérico se haya estabilizado
bajo tratamiento estable (2D).
7.4.1.6. En caso de hiponatremia no resuelta, reconsidere el
algoritmo de diagnóstico y solicite el consejo de un experto
(no calificado).
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
7.4. Hiponatremia crónica sin
7.4.2.1. No recomendamos un tratamiento con el único objetivo
de aumentar la concentración sérica de sodio en
hiponatremia leve o moderada (1C).
7.4.2.2. Sugerimos la restricción de líquidos para evitar una mayor sobrecarga de
líquidos (2D).
7.4.2.3. Recomendamos contra los antagonistas del receptor de
vasopresina (1C).
S tsdemeclociclina (1D).
metro7o.4D.2mi.r4a. te emrmesnorteyDmetroapaggramotaoenmetro
Wly rsmimiCvoee
7.4.1. Administración General
7.4.3.1. En hiponatremia moderada o profunda, sugerimos restringir la
ingesta de líquidos como tratamiento de primera línea (2D).
7.4.3.2. En la hiponatremia moderada o profunda, sugerimos que los
siguientes tratamientos se pueden considerar iguales de
segunda línea: aumentar la ingesta de solutos con
0.25–0.50 g / kg por día de urea o una combinación de
diuréticos de asa en dosis bajas y cloruro de sodio oral (2D).
7.4.3.3. En hiponatremia moderada o profunda, se recomienda
contra el litio o la demeclociclina (1D).
7.4.3.4. En hiponatremia moderada, no recomendamos los
antagonistas del receptor de vasopresina (1C).
7.4.3.5. En hiponatremia profunda, recomendamos contra los
Revista europea de endocrinología
antagonistas del receptor de vasopresina (1C).
7.4.2. Pacientes con líquido extracelular expandido
7.4.4.1. Recomendamos restaurar el volumen extracelular con
infusión intravenosa de solución salina al 0,9% o una solución
cristaloide equilibrada a 0,5-1,0 ml / kg por h (1B).
7.4.4.2. Manejar a los pacientes con inestabilidad hemodinámica en un
entorno en el que se pueda proporcionar una monitorización
bioquímica y clínica cercana (no graduada).
7.4.4.3. En caso de inestabilidad hemodinámica, la necesidad de una
reanimación rápida con líquidos anula el riesgo de un aumento
demasiado rápido de la concentración sérica de sodio (no
clasificado).
7.4.3. Pacientes con SIAD
7.4.4. Pacientes con volumen circulante reducido
Consejos para la práctica clínica
† Un aumento repentino de la producción de orina a O100 ml / h
señala un mayor riesgo de un aumento demasiado rápido de la
concentración sérica de sodio. Si la actividad de la vasopresina
se suprime repentinamente, como sucede cuando se restablece
el volumen intravascular en la hipovolemia, el aclaramiento de
agua libre puede aumentar drásticamente, dando como
resultado que las concentraciones séricas de sodio aumenten
más rápidamente de lo esperado. Si la producción de orina
aumenta repentinamente, recomendamos medir el sodio sérico
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G34
la hiponatremia.
concentración cada 2 h hasta que se haya estabilizado con un
tratamiento estable. El consejo implícito de controlar la
producción de orina no implica que aconsejemos un catéter
vesical únicamente para este propósito. La mayoría de los
pacientes podrán orinar espontáneamente y recolectar orina
para monitorear la producción.
† Como medio para aumentar la ingesta de solutos, sugerimos diariamente
Puede utilizarse una ingesta de 0,25-0,50 g / kg de urea. El
sabor amargo se puede reducir combinándolo con
sustancias de sabor dulce. Se le puede pedir al farmacéutico
que prepare lo siguiente en sobres: urea 10 gCNaHCO3 2 gC
ácido cítrico 1,5 gCsacarosa 200 mg para disolver en 50-100
ml de agua. Esto resultará en una solución más sabrosa y
ligeramente chispeante.
Razón fundamental
† ¿Por qué esta pregunta?
La hiponatremia crónica es común y está asociada con un mayor
riesgo de muerte, tanto dentro como fuera del hospital. (17). Sin
embargo, no está claro si el riesgo de muerte aumenta aún más a
medida que disminuyen las concentraciones individuales de sodio, y
los datos sobre la asociación exacta entre la concentración sérica de
sodio y la muerte son contradictorios.(19). Además, no está claro si
la hiponatremia en sí misma o la enfermedad subyacente explica el
mayor riesgo de mortalidad. Tampoco está claro si el tratamiento
de la hiponatremia mejora el resultado del paciente. Finalmente,
incluso si decidimos tratar, a menudo no está claro qué opción de
tratamiento es la más adecuada.
† ¿Qué encontramos?
Identificamos dos revisiones sistemáticas que comparan un
antagonista del receptor de vasopresina (uno de conivaptán,
lixivaptán, satavaptán o tolvaptán) versus placebo. Una primera
revisión, publicada en 2010, incluyó 15 ensayos controlados
aleatorios y 1619 participantes hasta 2009(177). En general, los
antagonistas de los receptores de vasopresina aumentaron
moderadamente la concentración de sodio sérico después de 3
a 7 días (diferencia de medias (DM) 5,27 mmol / l, IC del 95%:
4,27 a 6,26) y hasta 1 mes (DM 3,49 mmol / l, IC del 95%: 2,56–
4.41). No hubo una reducción significativa en el riesgo de
muerte y hubo un número similar de eventos adversos graves y
adversos. Aunque no ha habido informes de síndrome de
desmielinización osmótica, el riesgo de un aumento rápido de
la concentración sérica de sodio fue del 10% cuando se trató
con un antagonista del receptor de vasopresina y 2,5 veces
mayor que cuando se trató con placebo (riesgo relativo (RR)
2,52, IC del 95% 1.26-5.06).
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
Una segunda revisión, publicada en 2011, incluyó 11
ensayos aleatorios y 1094 participantes hasta mayo de 2010
(178). En general, los resultados fueron consistentes con la revisión
anterior. Hubo un aumento modesto en la concentración de sodio sérico
a los 5 días (DM 5,70, IC del 95%: 4,10 a 7,40) y hasta 1 mes (DM 4,60, IC
del 95%: 3,60 a 5,50). No hubo una reducción significativa en el riesgo de
muerte (odds ratio (OR) 0,67; IC del 95%: 0,38-1,18), no hubo un aumento
significativo del riesgo de eventos adversos, no hubo informes de
síndrome de desmielinización osmótica pero una probabilidad tres veces
mayor de aumentos rápidos en el suero. concentración de sodio (OR
3,03, IC 95% 1,82-5,05).
Identificamos cinco ensayos adicionales publicados desde
2010, aumentando el tamaño de la muestra total a 20 ensayos y
2900 participantes (179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187,
188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197). En general, la mayoría
de los participantes tenían solo hiponatremia leve a moderada al inicio
con concentraciones promedio de sodio que variaban entre 124 y 135
mmol / l. La calidad de la evidencia generalmente se redujo por el riesgo
de sesgo debido a las dificultades con el cegamiento de los participantes,
el uso potencialmente desequilibrado de la restricción de líquidos, el
Revista europea de endocrinología
informe de resultados incompleto y el patrocinio de la industria. Cuando
actualizamos los metanálisis anteriores de Rozen-Zviet al. con los datos
adicionales, encontramos que en comparación con el placebo, los
antagonistas del receptor de vasopresina no redujeron el número de
muertes (RR 1,08; IC del 95%: 0,80 a 1,46). Cuando los resultados del
estudio se agruparon en subgrupos según el estado del volumen,
apareció una señal que indicaba un posible aumento del riesgo de
muerte para los pacientes hipervolémicos tratados con un antagonista
del receptor de vasopresina en comparación con el placebo. Sin
embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos y los
tamaños de muestra fueron pequeños (Apéndice 6, tablas de resumen
10A y 10B). Ningún estudio informó una medida de calidad de vida
validada para hiponatremia(188). El análisis combinado mostró un
modesto aumento en la concentración sérica de sodio en el grupo de
antagonistas de vasopresina frente a placebo, ambos a los 3 a 7 días (DM
4,30; IC del 95%: 3,51 a
4,95 mmol / l) y hasta 7 meses (DM 3,49 mmol / l, IC del 95%:
3,59-5,02). No hubo diferencias en los eventos adversos (RR 1,01, IC
del 95%: 0,94 a 1,09), eventos adversos graves (RR 1,04, IC del 95%:
0,91 a 1,20) o eventos adversos que requirieron la interrupción del
fármaco (RR 0,85, IC del 95%: 0,61 a 1,19) en pacientes con
hiponatremia. Sin embargo, el riesgo de aumento rápido de sodio
fue un 60% mayor cuando se trató con un antagonista del receptor
de vasopresina (RR 1,61; IC del 95%: 1,11–
2.33), lo que indica que por cada 1000 pacientes tratados, 26 más
tendrían una corrección demasiado rápida. Los resultados fueron
consistentes entre los diferentes antagonistas de los receptores de
vasopresina (tolvaptán, conivaptán, lixivaptán y satavaptán) y los
umbrales para la corrección rápida del sodio, lo que indica un
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G35
la hiponatremia.
efecto de clase. No encontramos informes publicados de síndrome
de desmielinización osmótica que se produzca después de un
aumento demasiado rápido durante el tratamiento con un
antagonista del receptor de vasopresina. Sin embargo, en marzo de
2012, la empresa que comercializa tolvaptán emitió un comunicado
en el que decía que había habido informes de secuelas neurológicas
en pacientes tratados con tolvaptán en los que la corrección del
sodio sérico había superado la tasa sugerida.(198). En abril
En 2013, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Emitió
un comunicado sobre la seguridad de los medicamentos basado en
eventos adversos graves en un ensayo en el que se estudió el
tolvaptán como tratamiento para retrasar la evolución de la
enfermedad renal poliquística autosómica dominante. (199). Tres
pacientes desarrollaron una lesión hepática grave, el primer caso 3
meses después de iniciar el tolvaptán. Además, 42 de 958
participantes (4,4%) tratados con tolvaptán frente a cinco de 484
(1,0%) tratados con placebo desarrollaron elevaciones de alanina
aminotransferasa superiores a tres veces el límite superior de la
normalidad.(200). Las dosis de fármaco administradas fueron
superiores a las utilizadas en la hiponatremia.
Se encontró un ensayo (nueve participantes) que comparó la
demeclociclina oral versus placebo e informó solo una diferencia
modesta y no significativa en el aumento de la concentración sérica
de sodio a las tres semanas (DM 2,7 mmol / l, IC del 95% K0,7 a 6,2)
(201). No identificamos revisiones sistemáticas ni ensayos
controlados aleatorios que evaluaran los beneficios y los daños de
la urea, la demeclociclina, el litio, el manitol, los diuréticos del asa, la
fenitoína o la restricción de líquidos. Encontramos varias series de
casos que demuestran un aumento en la concentración de sodio
sérico después de 2 a 7 días para la urea.(202, 203, 204, 205,
206), demeclociclina (207), diuréticos de asa en combinación con
NaCl oral (123, 125, 208), fenitoína (209) y restricción de líquidos
(210). También identificamos series de casos de pacientes que
experimentaron un aumento en el sodio sérico durante un período
de tiempo más largo de hasta 12 meses para la urea.(211, 212, 213),
hasta 3 semanas para la demeclociclina (214, 215, 216, 217,
218, 219), hasta 20 semanas para litio (220), hasta 150 días
para furosemida con NaCl oral (221) y hasta 30 días en
fenitoína (220).
También encontramos varios informes observacionales de
lesión renal aguda con demeclociclina. (214, 215, 218, 219,
222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232); un
informe de caso único de confusión y somnolencia con litio(220)
y anomalías neurológicas no especificadas con fenitoína (233).
Finalmente, identificamos dos informes de eventos adversos
con restricción de líquidos. El primero fue un estudio
retrospectivo que utilizó datos generados en un ensayo
controlado aleatorio que evaluó el ácido tranexámico en
pacientes con hemorragia subaracnoidea grave. En 44
participantes con hiponatremia, el 80% desarrolló
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
infarto cuando se administran 1000 ml de líquidos al día frente al
33% cuando no hay restricción de líquidos. La configuración muy
específica hace que los datos tengan un valor limitado para otras
configuraciones. El pequeño tamaño de la muestra, la falta de
ajuste para los factores de confusión y la heterogeneidad de la
hiponatremia dentro del grupo de estudio limitan su valor para la
inferencia causal. El segundo estudio incluyó dos casos de síndrome
de desmielinización osmótica que se produjo después de la
restricción de la ingesta de líquidos a 750 ml al día. El primer caso
ocurrió en un hombre con hiponatremia probablemente por
polidipsia y baja ingesta de solutos, el segundo en una mujer con
hiponatremia por tiazidas, que se interrumpió al ingreso. En ambos
casos, la concentración sérica de sodio aumentó en
O19 mmol / l durante las primeras 24 horas y la asociación
causal entre la restricción de líquidos y la desmielinización
posterior parece ser limitada (234, 235) (Apéndice 6. Cuadros
resumen 3A a 12B).
† ¿Cómo traducimos la evidencia en la declaración?
Revista europea de endocrinología
Administración General
Muchas personas toman medicamentos que pueden provocar o
contribuir a la hiponatremia. Tiene sentido comprobar si los
pacientes con hiponatremia están tomando alguno de estos
medicamentos, reconsiderar su necesidad y suspenderlos si los
beneficios percibidos no superan los daños percibidos.
Asimismo, parece lógico dejar de beber líquidos innecesarios,
desalentar el consumo excesivo de agua por vía oral y tratar
cualquier afección subyacente que pueda mejorarse.
No se encontraron estudios comparativos de las diferentes
estrategias de tratamiento disponibles para la hiponatremia
crónica. Teniendo en cuenta la ausencia de evidencia de que el
tratamiento de la hiponatremia crónica produzca una mejora de los
resultados relevantes para el paciente, el grupo de desarrollo de la
guía consideró que nuestra principal preocupación era evitar el
daño a través del tratamiento.
En pacientes con hiponatremia leve crónica, no encontramos
evidencia de que corregir la hiponatremia en sí mejore los
resultados importantes para el paciente. Todas las intervenciones
pueden provocar eventos adversos. Por lo tanto, desaconsejamos
las intervenciones activas con el único objetivo de aumentar la
concentración sérica de sodio.
Se podría argumentar que lo mismo vale para la hiponatremia
moderada o incluso profunda. También para estas afecciones, hay poca
o ninguna evidencia que respalde el tratamiento. Sin embargo,
diferentes miembros del grupo de desarrollo de la guía se sintieron
incómodos al defender la ausencia de tratamiento para la hiponatremia
crónica moderada o profunda, destacando el riesgo de un deterioro
repentino y adicional que conduzca a un deterioro grave o grave.
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G36
la hiponatremia.
síntomas moderadamente graves. Por tanto, se aceptó que
la relación riesgo-beneficio de los diferentes grados
bioquímicos de hiponatremia crónica y del diagnóstico de
base se evaluaría por separado.
Un daño potencial importante es el desarrollo del síndrome de
desmielinización osmótica cuando la concentración sérica de sodio
aumenta con demasiada rapidez. La revisión sistemática de los
casos de síndrome desmielinizante osmótico publicados durante los
últimos 15 años generalmente apoya evitar aumentos en la
concentración sérica de sodio.O10 mmol / l en las primeras 24 h yO
18 mmol / l en las primeras 48 h, independientemente del tipo de
tratamiento. Es muy difícil, si no imposible, establecer límites de
velocidad "seguros" para la tasa de corrección. El riesgo de
desarrollo del síndrome de desmielinización osmótica parece
depender no solo de la velocidad de aumento de la concentración
sérica de sodio, sino también de los factores de riesgo subyacentes
asociados: abuso de alcohol, enfermedad hepática, uso de tiazidas o
medicamentos antidepresivos, el grado bioquímico original y la
duración de hiponatremia. Aunque los datos basados en casos no
permiten la estimación de la incidencia o el riesgo, solo se han
informado dos casos con velocidades de corrección por debajo de
estos límites. En la mayoría de los casos, las velocidades de
corrección las superan en gran medida. Debemos tener claro que
los límites son diferentes de los objetivos. Como no hay pruebas
claras de que la corrección de la hiponatremia crónica mejore los
resultados importantes del paciente, no formulamos objetivos. Si
desea evitar sobrepasar un cierto límite de 24 horas, la
concentración sérica de sodio debe medirse con más frecuencia que
una vez al día para permitir ajustar el tratamiento al cambio
observado. La medición de las 6 h es algo arbitraria, elegida para
lograr un equilibrio entre permitir el cambio en el tratamiento y la
practicidad. En este momento, no hay datos suficientes sobre la
incidencia del síndrome de desmielinización osmótica y la influencia
del momento de la medición para ofrecer una visión más informada.
Volumen de líquido extracelular expandido
No hay datos suficientes para sugerir que el aumento de la
concentración sérica de sodio mejora los resultados
importantes para el paciente en la hiponatremia moderada con
aumento del volumen de líquido extracelular, como se observa
en la cirrosis hepática o insuficiencia cardíaca. Dado que los
tratamientos dirigidos únicamente a aumentar la concentración
sérica de sodio tienen riesgos inherentes de sobrecorrección y
otros efectos adversos, creímos que el equilibrio estaba a favor
de no tratar en caso de hiponatremia leve o moderada en
pacientes con volumen extracelular expandido. Para los
pacientes con hiponatremia profunda en este contexto, el
grupo de desarrollo de la guía reconoció que podría ser
razonable evitar nuevas disminuciones en el sodio sérico.
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
en ciertos pacientes, aunque no hay datos publicados que
apoyen este punto de vista. Por lo tanto, el grupo de desarrollo
de la guía se abstuvo de hacer declaraciones sobre si tratar o
no a esta categoría de pacientes. Claramente, la restricción de
fluidos en este entorno puede usarse como un medio para
reducir aún más la sobrecarga de fluidos.
En la revisión sistemática de los datos en esta categoría
específica de pacientes, pareció haber un mayor número de
muertes en los pacientes tratados con antagonistas de los
receptores de vasopresina en comparación con los tratados con
placebo. Aunque los resultados no fueron estadísticamente
significativos y los tamaños de la muestra fueron pequeños, el
grupo de desarrollo de la guía consideró que la señal de que el
tratamiento activo puede empeorar los resultados era suficiente
para recomendar contra los antagonistas de los receptores de
vasopresina en esta categoría específica. Los efectos secundarios
notificados para la demeclociclina y el litio fueron tales que
recomendamos no usarlos para ningún grado de hiponatremia.
Síndrome de antidiuresis inapropiada.
Revista europea de endocrinología
Aunque hay poca o ninguna evidencia formal de que la restricción
de líquidos aumente la concentración de sodio en suero más que el
placebo, la experiencia clínica generalmente respalda su uso,
siempre que se cumpla estrictamente con la restricción de líquidos.
De manera similar, no existen pruebas sólidas de que la restricción
de líquidos se asocie con efectos adversos importantes, además de
la mala aceptabilidad del paciente. En los casos mencionados
anteriormente, creímos que era poco probable que la restricción de
líquidos desempeñara un papel causal en el desarrollo del síndrome
de desmielinización osmótica. Por lo tanto, el grupo de desarrollo
de la guía prefirió unánimemente la restricción de líquidos como
tratamiento de primera línea. Como tratamiento de segunda línea,
sugerimos una mayor ingesta de solutos osmóticos para mejorar la
depuración de agua. Estuvimos de acuerdo en que la urea oral
podría ser el método más práctico para lograr una mayor ingesta de
solutos. El grupo de la guía reconoció el sabor amargo de la urea,
que podría reducir la aceptabilidad. Sin embargo, pensamos que
esto podría resolverse combinando urea con sustancias de sabor
dulce como se describe en la receta proporcionada en el consejo
para la práctica clínica. El grupo de desarrollo de la guía no
consideró la disponibilidad de urea como un problema, ya que se
usa en muchas otras preparaciones farmacológicas.
Para la demeclociclina y el litio, existe alguna evidencia
de posible daño, por lo que desaconsejamos su uso para el
manejo de cualquier grado de hiponatremia crónica en
pacientes con SIAD.
Aunque los antagonistas del receptor de vasopresina aumentan
el sodio sérico, el grupo de desarrollo de la guía consideró que,
según la evidencia actual, estos fármacos no se pueden
recomendar. De hecho, la relación riesgo-beneficio parece ser
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G37
la hiponatremia.
Negativo: no hay ningún beneficio de resultado comprobado aparte del
aumento de las concentraciones séricas de sodio, mientras que existe
una creciente preocupación por la seguridad. El factor relacionado con la
seguridad más importante es el aumento del riesgo de una corrección
demasiado rápida de la hiponatremia. Dado que este riesgo es mayor en
pacientes con hiponatremia profunda, el grupo de desarrollo de la guía
quiso recomendar el uso de antagonistas de los receptores de
vasopresina en este grupo específico de pacientes. Además, nuestra
preocupación por el perfil de toxicidad de estos compuestos aumentó
por los informes de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. Advirtiendo sobre la hepatotoxicidad asociada con el uso de dosis
altas de tolvaptán en la enfermedad renal poliquística autosómica
dominante.
Pacientes con volumen extracelular contraído
La hiponatremia con volumen de líquido extracelular reducido
puede requerir un enfoque diferente a otras causas de
hiponatremia. Los pacientes con hiponatremia y un volumen de
líquido extracelular contraído tienen una combinación de un déficit
real de sodio y agua. También tienen una secreción adecuada de
vasopresina y, por lo tanto, una disminución del aclaramiento de
agua libre de electrolitos, lo que simultáneamente da como
resultado una hiponatremia por dilución. Aunque la hiponatremia
con volumen reducido de líquido extracelular es común en la
práctica clínica, no encontramos estudios específicos que aborden
el manejo desde la perspectiva del tratamiento de la hiponatremia.
Dada la ausencia de evidencia formal en este contexto, las
recomendaciones se basan en la traducción directa de la
fisiopatología a la práctica clínica.
Los pacientes con hiponatremia y volumen reducido de líquido
extracelular carecen de agua y de sodio. En consecuencia, parece
lógico reponer ambos déficits con solución salina isotónica. Sin
embargo, la solución salina isotónica se caracteriza por una
concentración de cloruro no fisiológicamente alta, que puede
alterar la función renal. Los datos recientes han indicado que las
soluciones cristaloides balanceadas podrían ser preferibles para
restaurar los déficits de volumen y estas soluciones ahora se
recomiendan comúnmente en las guías sobre reemplazo de
volumen, aunque no hay ninguna investigación publicada
específicamente disponible para la hiponatremia.(236, 237, 238).
Si la hiponatremia es causada por un volumen de líquido extracelular
contraído, la restauración de este volumen suprimirá la secreción de
vasopresina, lo que hará que aumente la excreción de agua libre de
electrolitos. Por lo tanto, estos pacientes tienen un alto riesgo de un
aumento demasiado rápido de la concentración sérica de sodio. Los
aumentos repentinos en la producción de orina pueden actuar como una
señal de advertencia de que es inminente una corrección demasiado
rápida de la hiponatremia.
En pacientes hemodinámicamente inestables, el riesgo
inmediato de disminución de la perfusión de órganos es mayor.
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
importante que el riesgo potencial de aumentos demasiado rápidos en la
concentración de sodio sérico. Por lo tanto, la necesidad de reanimación
con volumen anula cualquier preocupación por la corrección demasiado
rápida de la hiponatremia. Estos pacientes se tratan mejor en un entorno
en el que sea posible una monitorización estrecha, incluida la obtención
de muestras frecuentes y rápidas de suero y la determinación de su
concentración de sodio. En el caso de una sobrecorrección inminente,
sugerimos continuar cargando fluido (si aún es necesario) con agua libre,
por ejemplo, soluciones de glucosa.
Sugerencias para futuras investigaciones
Más datos de ensayos comparativos directos y aleatorizados de alta
calidad para todos los tratamientos potenciales que utilizan
resultados de salud a más largo plazo, como la muerte, la calidad de
vida y la función cognitiva.
7.5.1.1. Recomendamos una intervención rápida para volver a
reducir la concentración de sodio sérico si aumenta.
O10 mmol / l durante las primeras 24 ho O8 mmol / l en cualquiera
Revista europea de endocrinología
de las 24 h siguientes (1D).
7.5.1.2. Recomendamos suspender el tratamiento activo en
curso (1D).
7.5.1.3. Recomendamos consultar a un experto para discutir si es
apropiado iniciar una infusión de 10 ml / kg de peso
corporal de agua libre de electrolitos (p. Ej., Soluciones de
glucosa) durante 1 h bajo estricta monitorización de la
diuresis y el balance de líquidos (1D).
7.5.1.4. Recomendamos consultar a un experto para discutir si
es apropiado agregar desmopresina 2 iv.metrog, en el
entendido de que no debe repetirse con más frecuencia
que cada 8 h (1D).
7.5. ¿Qué hacer si la hiponatremia se corrige demasiado
rápido?
Razón fundamental
† ¿Por qué esta pregunta?
La interrupción de los mecanismos subyacentes que causan la
hiponatremia puede provocar aumentos repentinos y rápidos de la
concentración sérica de sodio. Los aumentos demasiado rápidos de la
concentración sérica de sodio pueden tener consecuencias dramáticas si
se desarrolla el síndrome desmielinizante osmótico. Para los médicos, a
menudo no está claro qué hacer cuando se produce una corrección
demasiado rápida.
† ¿Qué encontramos?
Aunque se desconoce la incidencia exacta de la corrección
demasiado rápida y depende de su definición, los aumentos
demasiado rápidos en la concentración sérica de sodio parecen ser
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G38
la hiponatremia.
común. Un pequeño estudio retrospectivo de un solo centro que incluyó
a 62 participantes tratados con solución salina hipertónica informó una
corrección en un 11% a las 24 horas y en un 10% adicional a las 48 horas
(122).
Entre aquellos con una concentración de sodio sérico> 120
mmol / l, el aumento observado superó el aumento predicho por la
fórmula de Adrogué-Madias en 74%. En pacientes con una
corrección demasiado rápida, el aumento promedio de la
concentración sérica de sodio fue 2,4 veces mayor que el aumento
previsto. La corrección excesivamente rápida inadvertida se debió a
diuresis hídrica documentada en el 40% de los casos.
No se encontraron ensayos controlados aleatorios y solo dos
estudios observacionales pequeños sobre intervenciones para
revertir la corrección demasiado rápida de la hiponatremia. En el
primero de ellos, un estudio de cohorte retrospectivo de un solo
brazo, se administró desmopresina a seis pacientes después de que
ya se había alcanzado un aumento de 24 h en la concentración
sérica de sodio de 12 mmol / l. En cinco de los seis se evitó la
corrección que excedía el límite de 48 h de 18 mmol / l. A otros 14
pacientes se les administró desmopresina en un intento de prevenir
la hipercorrección después de que la concentración sérica de sodio
había aumentado de 1 a 12 mmol / l. Todos los pacientes tuvieron
correcciones por debajo de los límites de 24 y 48 h(239).
El segundo, un pequeño estudio de cohorte retrospectivo de un solo
brazo, de un solo centro, incluyó a 24 participantes (127). Una
combinación de 1 a 2metroSe infundió g de desmopresina parenteral y
solución salina hipertónica a velocidades calculadas (utilizando la
fórmula de Adrogué-Madias) para mantener el aumento de la
concentración sérica de sodio! 6 mmol / l durante 24 h. El tratamiento
combinado produjo un aumento de la concentración sérica de sodio de
5,8.GRAMO2,8 mmol / la 24 h y un adicional
4.5GRAMO2,2 mmol / la 48 h. Ninguno de los pacientes
presentó un aumento de la concentración sérica de sodio
superior a 12 mmol / l durante las primeras 24 ho 18 mmol / l
durante las primeras 48 h. No hubo diferencia significativa
entre los aumentos reales y previstos en la concentración de
sodio sérico durante las primeras 24 h.
† ¿Cómo traducimos la evidencia en la
declaración?
La incidencia de una corrección demasiado rápida de la hiponatremia
depende de los umbrales utilizados para definir la corrección demasiado
rápida. Los datos limitados que tenemos parecen indicar que las
concentraciones séricas de sodio aumentanO10 mmol / l durante las
primeras 24 h y O8 mmol / l cada 24 h a partir de entonces con bastante
frecuencia. Se desconoce la incidencia del síndrome desmielinizante
osmótico resultante de aumentos demasiado rápidos de la
concentración sérica de sodio. Como la información en esta área todavía
solo se deriva de informes de casos y casos pequeños
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
serie, probablemente sea muy bajo. Dadas las dramáticas
consecuencias del síndrome desmielinizante osmótico, está
claro que deben evitarse aumentos demasiado rápidos cuando
se inicia el tratamiento para la hiponatremia. Del mismo modo,
tiene sentido interrumpir el tratamiento activo de la
hiponatremia si el aumento de la concentración sérica de sodio
supera los límites que definimos previamente.
En una corrección establecida demasiado rápida, los beneficios y
daños de los tratamientos activos para volver a reducir la
concentración sérica de sodio no han sido bien estudiados. No
obstante, el grupo de desarrollo de la guía considera que las
dramáticas consecuencias del síndrome desmielinizante osmótico
justifican un intento de volver a reducir la concentración de sodio
sérico en caso de una corrección demasiado rápida mediante una
intervención activa.
Es plausible que la corrección demasiado rápida ocurra más
fácilmente en condiciones donde el tratamiento de la causa subyacente
da como resultado la restauración de la capacidad de los riñones para
excretar agua libre de electrolitos. Ejemplos de tales afecciones incluyen,
pero no se limitan a, repleción de volumen en hipovolemia, tratamiento
Revista europea de endocrinología
de deficiencia de glucocorticoides, retención de tiazidas, retención de
otros fármacos que se sabe que causan SIADH y disminución de la
ingesta de líquidos en polidipsia primaria. Sobre la base de estas
consideraciones teóricas, la experiencia clínica y los datos limitados,
creemos que la infusión de agua sin electrolitos (p. Ej., Soluciones de
glucosa al 5%) y / o la inyección de desmopresina pueden utilizarse en
manos experimentadas para volver a reducir la concentración de sodio
sérico en caso de reacciones demasiado rápidas. corrección.
Sin embargo, el grupo de desarrollo de la guía se mostró
reacio a asesorarlo enérgicamente sin consultar a un experto.
Faltan ensayos multicéntricos grandes con estas
intervenciones. La corrección demasiado rápida de la
hiponatremia puede indicar la presencia de un caso complejo,
donde el efecto de un tratamiento adicional puede ser aún más
difícil de predecir. Consideramos que buscar experiencia
adicional puede ser la opción más segura en estas condiciones.
Sugerencias para futuras investigaciones
† Estudios prospectivos adicionales que examinan el
Se necesita una combinación de desmopresina y solución
salina hipertónica para corregir la hiponatremia y evitar una
mayor corrección excesiva en aquellos que ya han alcanzado
los límites de corrección para evaluar más a fondo tanto los
beneficios como los daños de tal estrategia.
† La combinación de desmopresina y agua libre para
la sobrecorrección inversa necesita más estudio.
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G39
la hiponatremia.
Apéndice
Esto está vinculado a la versión en línea del artículo en http: //
dx.doi.org/10.1530/EJE-13-1020.
8. Declaración de intereses
Exigimos a todos los participantes en el grupo de desarrollo de
la guía que completaran una 'Declaración de interés' detallada
que incluye todos los conflictos de intereses actuales y futuros,
así como los intereses pasados restringidos a los 2 años antes
de unirse al proceso de desarrollo de la guía. Debido a que se
consideró que excluir a todas las personas con algún grado de
posible conflicto de intereses haría imposible la creación de un
grupo de desarrollo de pautas, permitimos que los miembros
del grupo de desarrollo de pautas tuvieran conflictos de
intereses financieros y / o intelectuales en el pasado. No
atribuimos ninguna consecuencia a los intereses declarados,
sino que insistimos en la transparencia. A todos los miembros
del grupo de desarrollo de la guía se les permitió participar en
todas las discusiones y tener el mismo peso en la formulación
de las declaraciones. A todos se les permitió participar por igual
en la extracción de datos y en la redacción de los fundamentos.
Los formularios de declaración de intereses están disponibles en
www.european-renal-best-practice.org/content/ Joint-
workgroup-hiponatremia y se actualizan periódicamente.
9. Financiamiento
Las tres sociedades participantes patrocinaron la producción de
esta guía. ESE proporcionó una subvención sin restricciones
para cubrir parte de los costos para desarrollar la guía. La
cantidad gastada se sometió a un escrutinio regular por parte
del comité ejecutivo de ESE. La ESICM es una sociedad científica
que opera bajo el liderazgo de su comité ejecutivo y su consejo.
Ambas estructuras organizan, regulan y controlan las
actividades científicas y educativas de la sociedad. Los estatutos
y los procedimientos operativos estándar detallados se pueden
encontrar en el sitio web de ESICM (www. esicm.org). ESICM
recibe financiación a través de cuotas de membresía e ingresos
de sus congresos, cursos, proyectos educativos y revistas. Las
actividades de ERBP y su equipo de soporte de métodos son
supervisadas por un consejo asesor (ver
www.european-renal-best-practice.org para detalles y
declaración de interés). ERBP es una parte independiente de
ERA – EDTA. El consejo de ERA-EDTA aprueba y proporciona el
presupuesto anual basado en una propuesta hecha por el
presidente de ERBP. ERA-EDTA recibe dinero y está financiado
en parte por socios industriales, pero su consejo no
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
está involucrado y no interfiere con la elección del tema, el
desarrollo de preguntas o cualquier otra parte del proceso
de desarrollo de la guía. Ni las sociedades ni el grupo de
desarrollo de la guía recibieron fondos directamente de la
industria para producir esta guía.
Agradecimientos
Nos gustaría expresar nuestro más sincero agradecimiento a BenayaRozen-
Zvi, DafnaYahav, MihaiGeorghiade, Asher Korzets, Leonard Leibovici y Uzi
Gafter por compartir los datos utilizados en su revisión sistemática sobre los
antagonistas de los receptores de vasopresina para el tratamiento de la
hiponatremia. También nos gustaría agradecer a VeerleLiébaut por ayudar en
la conceptualización y programación de la herramienta de extracción de datos.
Quieren agradecer a los miembros del Grupo Cochrane Renal por su
asesoramiento metodológico y apoyo durante todo el proceso: Jonathan Craig,
Angela Webster, Narelle Willis, An Jones, Gail Higgins y Ruth Mitchell. Una nota
especial de agradecimiento para las personas involucradas en la evaluación de
la implementabilidad de las declaraciones preliminares: Luis Coentrão, Dave
Dongelmans, Bruno Lapauw, Georg Lehner, Alberto Ortiz, Adalbert Schiller,
Airin Simon, Vladimir Tesar y Dirk Weisman. El generoso regalo de su tiempo y
dedicación fue muy apreciado. Estamos convencidos de que contribuyó a la
claridad y, en última instancia, a la calidad general de la guía. Nos gustaría
agradecer a todos los revisores internos por tomarse el tiempo para leer
Revista europea de endocrinología
críticamente los borradores de este documento y brindarnos sus comentarios:
Volker Burst, Peter Gross, Franciszek Kokot, Miles Levy, Paul Marik, Dermot
Neely, Jean-Christophe Orban , Yvo Sijpkens, Steven Van Laecke, Jill
Vanmassenhove, Bernar Vigué y Jack Wetzels. Creemos firmemente que ha
contribuido a la calidad de la guía y ha ayudado a maximizar su valor práctico.
Finalmente, agradecemos la cuidadosa evaluación del borrador de la guía por
parte de revisores externos.
Co-publicación
Las directrices se publicarán conjuntamente en Nefrología Diálisis Trasplante y
Medicina Intensiva.
Referencias
1 Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN, Nistor I, Van Biesen W,
Webster AC & Vanholder R. Diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia:
una revisión sistemática de las guías de práctica clínica. Nefrología,
Diálisis, Trasplante 2013 28 i385 – i391. (doi: 10.1093 / ndt / gft139)
2 Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G,
Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE et al. ACUERDO II: avanzar en el desarrollo, la
presentación de informes y la evaluación de directrices en el ámbito de la asistencia sanitaria.
Revista de la Asociación Médica Canadiense 2010 182 E839 – E842. (doi: 10.1503 / cmaj.090449)
3 Cruz NB, Craig JC y Webster AC. Haciendo la pregunta correcta y
encontrar las respuestas correctas. Nefrologia 2010 15 8-11. (doi: 10.1111 /
j.1440-1797.2009.01264.x)
4 Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C,
Porter AC, Tugwell P, Moher D y Bouter LM. Desarrollo de AMSTAR: una
herramienta de medición para evaluar la calidad metodológica de las
revisiones sistemáticas.Metodología de investigación médica de BMC 2007 7
10. (doi: 10.1186 / 1471-2288-7-10)
5 Higgins JPT, Altman DG y Sterne JAC. Evaluación del riesgo de sesgo en
estudios incluidos. EnManual Cochrane para revisiones sistemáticas de
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G40
la hiponatremia.
Intervenciones, Eds JPT Higgins & S Green, 2011 (Capítulo 8, Versión
5.1.0. La Colaboración Cochrane).
6 Wells GA, Shea BJ, O'Connell D, Peterson J, Welch V, Losos M &
Tugwell P. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) para evaluar la calidad de
los estudios no aleatorios en los metanálisis. Departamento de
Epidemiología y Medicina Comunitaria, Universidad de Ottawa, Canadá.
Obtenido de:www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/ oxford.asp.
7 Merlán PF, Rutjes AWS, Westwood ME y Mallett S. QUADAS-2: a
herramienta revisada para la evaluación de la calidad de los estudios de precisión diagnóstica.
Annals of Internal Medicine 2011 155 529–536. (doi: 10.7326 / 0003-
4819-155-8-201110180-00009)
8 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y,
Alonso-Coello P, Schünemann HJ & GRADE Working Group. GRADE: un consenso
emergente sobre la calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las
recomendaciones.BMJ 2008 336 924–926. (doi: 10.1136 / bmj.39489.
470347.AD)
9 Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G y
O'Connell R. The GuideLine Implementability Appraisal (GLIA): desarrollo
de un instrumento para identificar obstáculos a la implementación de la
guía. Informática médica BMC y toma de decisiones 2005 5
23-30. (doi: 10.1186 / 1472-6947-5-23)
10 Beukhof CM, Hoorn EJ, Lindemans J y Zietse R. Nuevos factores de riesgo para
hiponatremia adquirida en el hospital: un estudio de casos y controles emparejados.
Endocrinología clínica 2007 66 367–372. (doi: 10.1111 / j.1365-2265.
2007.02741.x)
11 Upadhyay A, Jaber BL y Madias NE. Epidemiología de la hiponatremia.
Seminarios de Nefrología 2009 29 227–238. (doi: 10.1016 / j.semnephrol.
2009.03.004)
12 Verbalis JG. Trastornos de la homeostasis del agua corporal.Mejores prácticas &
Investigar. Endocrinología clínica y metabolismo2003 17 471–503. (
doi: 10.1016 / S1521-690X (03) 00049-6)
13 Renneboog B, Musch W, Vandemergel X, Manto MU y Decaux G.
La hiponatremia crónica leve se asocia con caídas, inestabilidad y déficit
de atención. Revista estadounidense de medicina 2006 119 71.e1–71.e8. (
doi: 10.1016 / j.amjmed.2005.09.026)
14 Gankam Kengne F, Andrés C, Sattar L, Melot C y Decaux G. Suave
hiponatremia y riesgo de fractura en ancianos ambulatorios.
QJM: Revista mensual de la Asociación de médicos 2008 101 583–588. (
doi: 10.1093 / qjmed / hcn061)
15 Hoorn EJ, Rivadeneira F, van Meurs JB, Ziere G, Stricker BH, Hofman A,
Pols HA, Zietse R, Uitterlinden AG y Zillikens MC. Hiponatremia leve como factor
de riesgo de fracturas: el estudio de Rotterdam.Revista de investigación de
huesos y minerales 2011 26 1822-1828. (doi: 10.1002 / jbmr.380)
16 Verbalis JG, Barsony J, Sugimura Y, Tian Y, Adams DJ, Carter EA y
Resnick HE. Osteoporosis inducida por hiponatremia.Revista de investigación
de huesos y minerales 2010 25 554–563. (doi: 10.1359 / jbmr.090827)
17 Liamis G, Rodenburg EM, Hofman A, Zietse R, Stricker BH y Hoorn EJ.
Trastornos electrolíticos en sujetos comunitarios: prevalencia y factores de
riesgo. Revista estadounidense de medicina 2013 126 256–263. (doi: 10.1016 /
j.amjmed.2012.06.037)
18 Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A y Madias NE. Impacto de
hiponatremia asociada al hospital en resultados seleccionados. Archivos de
Medicina Interna 2010 170 294-302. (doi: 10.1001 / archinternmed.
2009.513)
19 Hoorn EJ & Zietse R. Hiponatremia y mortalidad: yendo más allá
asociaciones. Revista estadounidense de enfermedades renales 2013 62 139-149. (
doi: 10.1053 / j.ajkd.2012.09.019)
20 Bourque CW. Mecanismos centrales de osmosensación y sistémico.
osmorregulación. Reseñas de la naturaleza. Neurociencia2008 9 519–531. (
doi: 10.1038 / nrn2400)
21 Lechner SG, Markworth S, Poole K, Smith ES, Lapatsina L, Frahm S,
Mayo M, Pischke S, Suzuki M, Ibañez-Tallon I et al. La identidad molecular y
celular de los osmorreceptores periféricos. Neurona 2011 69
332–344. (doi: 10.1016 / j.neuron.2010.12.028)
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
22 Sharif Naeini R, Witty MF, Séguéla P y Bourque CW. Una N-terminal
Se requiere una variante del canal Trpv1 para la transducción osmosensorial.
Neurociencia de la naturaleza 2006 9 93–98. (doi: 10.1038 / nn1614)
23 Ciura S y Bourque CW. El potencial transitorio del receptor vanilloide 1 es
necesaria para la osmorrecepción intrínseca en las neuronas del organum
vasculosum lamina terminalis y para las respuestas normales de la sed a la
hiperosmolalidad sistémica. Revista de neurociencia 2006 26 9069–9075. (doi:
10.1523 / JNEUROSCI.0877-06.2006)
24 Norsk P. Influencia de los barorreflejos de alta y baja presión en
liberación de vasopresina en humanos. Acta Endocrinologica 1989 121 (Supl 1)
3–27.
25 Baylis PH. Función de la hipófisis posterior en salud y enfermedad.Clínicas
en Endocrinología y Metabolismo 1983 12 747–770. (doi: 10.1016 /
S0300-595X (83) 80063-2)
26 Robertson GL. La sed y la vasopresina funcionan en condiciones normales y
estados desordenados del equilibrio hídrico. Revista de laboratorio y
medicina clínica 1983 101 351–371.
27 Zhang Z y Bourque CW. Amplificación de la ganancia del transductor por
Mejora mediada por angiotensina II de la densidad de actina cortical en
neuronas osmosensoriales. Revista de neurociencia 2008 28 9536–9544. (
doi: 10.1523 / JNEUROSCI.1495-08.2008)
28 Robertson GL & Athar S. La interacción de la osmolalidad sanguínea y
volumen sanguíneo en la regulación de la vasopresina plasmática en el hombre.
Revista de endocrinología clínica y metabolismo 1976 42 613–620. (doi: 10.1210 /
jcem-42-4-613)
29 Schwartz WB, Bennett W, Curelop S y Bartter FC. Un síndrome de riñón
pérdida de sodio e hiponatremia probablemente como resultado de una secreción
Revista europea de endocrinología
inadecuada de hormona antidiurética. Revista estadounidense de medicina 1957
23 529–542. (doi: 10.1016 / 0002-9343 (57) 90224-3)
30 Turchin A, Seifter JL y Seely EW. Resolución de problemas clínicos. Mente
el hueco. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 2003 349 1465-1469. (
doi: 10.1056 / NEJMcps031078)
31 Hillier TA, Abbott RD y Barrett EJ. Hiponatremia: evaluación de la
factor de corrección de la hiperglucemia. Revista estadounidense de medicina 1999
106 399–403. (doi: 10.1016 / S0002-9343 (99) 00055-8)
32 Aviram A, Pfau A, Czaczkes JW y Ullmann TD. Hiperosmolalidad con
hiponatremia, causada por la administración inadecuada de manitol.
Revista estadounidense de medicina 1967 42 648–650. (doi: 10.1016 / 0002-
9343 (67) 90066-6)
33 Desmond J. Osmolalidad sérica y electrolitos plasmáticos en pacientes
que desarrollan hiponatremia por dilución durante la resección transuretral.
Revista canadiense de cirugía 1970 13 116-121.
34 Carlotti AP, Bohn D, Mallie JP y Halperin ML. Equilibrio de tonicidad,
y no cálculos de agua libre de electrolitos, guía con mayor precisión la terapia para
cambios agudos en la natremia. Medicina de cuidados intensivos 2001 27
921–924. (doi: 10.1007 / s001340100911)
35 Hoorn EJ, Carlotti AP, Costa LA, MacMahon B, Bohn G, Zietse R,
Halperin ML & Bohn D. Prevención de una caída en la osmolalidad plasmática
efectiva para minimizar la probabilidad de edema cerebral durante el
tratamiento de niños con cetoacidosis diabética. Revista de pediatría
2007 150 467–473. (doi: 10.1016 / j.jpeds.2006.11.062)
36 Oster JR & Singer I. Hiponatremia, hiposmolalidad e hipotonicidad:
tablas y fábulas. Archivos de Medicina Interna 1999 159 333–336. (
doi: 10.1001 / archinte.159.4.333)
37 Brown MB, Haack KK, Pollack BP, Millard-Stafford M y McCarty NA.
Baja abundancia de Cl del conducto sudoríparaK canalizar CFTR en atletas sanos y con
fibrosis quística con sudor excepcionalmente salado durante el ejercicio.
Revista estadounidense de fisiología. Fisiología reguladora, integradora y
comparada2011 300 R605 – R615. (doi: 10.1152 / ajpregu.00660.2010)
38 Friedman E, Shadel M, Halkin H y Farfel Z. Inducido por tiazidas
hiponatremia. Reproducibilidad por reexposición a dosis única y análisis
de patogénesis.Annals of Internal Medicine 1989 110 24-30. (doi:
10.7326 / 0003-4819-110-1-24)
39 Sonnenblick M, Friedlander Y & Rosin AJ. Severo inducido por diuréticos
hiponatremia. Revisión y análisis de 129 pacientes reportados.Pecho
1993 103 601–606. (doi: 10.1378 / cofre.103.2.601)
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G41
la hiponatremia.
40 Enfermedad de Soule S. Addison en África: una experiencia en un hospital universitario.
Endocrinología clínica 1999 50 115–120. (doi: 10.1046 / j.1365-2265.
1999.00625.x)
41 Berendes E, Walter M, Cullen P, Prien T, Van Aken H, Horsthemke J,
Schulte M, von Wild K & Scherer R. Secreción de péptido natriurético
cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.
Lanceta 1997 349 245–249. (doi: 10.1016 / S0140-6736 (96) 08093-2)
42 Sherlock M, O'Sullivan E, Agha A, Behan LA, Rawluk D, Brennan P,
Tormey W y Thompson CJ. Incidencia y fisiopatología de la hiponatremia
tras hemorragia subaracnoidea.Endocrinología clínica 2006 64 250-254. (
doi: 10.1111 / j.1365-2265.2006.02432.x)
43 Hamdi T, Latta S, Jallad B, Kheir F, Alhosaini MN y Patel A. Cisplatin-
síndrome de pérdida de sal renal inducida. Revista médica del sur 2010
103 793–799. (doi: 10.1097 / SMJ.0b013e3181e63682)
44 Feldman BJ, Rosenthal SM, Vargas GA, Fenwick RG, Huang EA,
Matsuda-Abedini M, Lustig RH, Mathias RS, Portale AA, Miller WL
et al. Síndrome nefrogénico de antidiuresis inapropiada. Revista de
Medicina de Nueva Inglaterra 2005 352 1884-1890. (doi: 10.1056 /
NEJMoa042743)
45 Ellison DH & Berl T. Práctica clínica. El síndrome de lo inapropiado
antidiuresis. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 2007 356 2064–2072. (
doi: 10.1056 / NEJMcp066837)
46 Verbalis JG. Regulación del volumen de todo el cuerpo y escape de
antidiuresis. Revista estadounidense de medicina 2006 119 S21 – S29.
(doi: 10.1016 / j.amjmed.2006.05.004)
47 Tian W, Fu Y, Garcia-Elias A, Fernández-Fernández JM, Vicente R,
Kramer PL, Klein RF, Hitzemann R, Orwoll ES, Wilmot B et al. Un polimorfismo
no sinónimo de pérdida de función en el gen osmorregulador TRPV4 se asocia
con hiponatremia humana. PNAS 2009 106
14034–14039. (doi: 10.1073 / pnas.0904084106)
48 Faustini-Fustini M & Anagni M. Más allá de la semántica: definiendo hipona-
tremia en insuficiencia suprarrenal secundaria. Revista de investigación
endocrinológica 2006 29 267–269.
49 Kilpatrick ES. Trastornos del equilibrio de sodio: hipotiroidismo y
hiponatremia: ¿un cuento de viejas? BMJ 2006 332 854. (doi: 10.1136 /
bmj.332.7545.854)
50 Warner MH, Holding S y Kilpatrick ES. El efecto de los recién diagnosticados
hipotiroidismo en las concentraciones séricas de sodio: un estudio
retrospectivo. Endocrinología clínica 2006 64 598–599. (doi: 10.1111 / j.1365-
2265.2006.02489.x)
51 Curtis RH. Hiponatremia en mixedema primario.Anales de Internal
Medicamento 1956 44 376–385. (doi: 10.7326 / 0003-4819-44-2-376)
52 Musch W, Xhaet O y Decaux G. La pérdida de solutos juega un papel importante en
hiponatremia relacionada con la polidipsia tanto de bebedores de agua como de
bebedores de cerveza. QJM: Revista mensual de la Asociación de médicos 2003 96
421–426. (doi: 10.1093 / qjmed / hcg078)
53 Thaler SM, Teitelbaum I & Berl T. "Beer potomania" en no cerveza
bebedores: efecto de una ingesta baja de solutos en la dieta. Revista estadounidense
de enfermedades renales 1998 31 1028–1031. (doi: 10.1053 / ajkd.1998.v31. pm9631849
)
54 Gradden CW, Ahmad R & Bell GM. Diálisis peritoneal: nueva
desarrollos y nuevos problemas. Medicina diabética 2001 18 360–363. (
doi: 10.1046 / j.1464-5491.2001.00455.x)
55 Gheorghiade M, Abraham WT, Albert NM, Gattis Stough W,
Greenberg BH, O'Connor CM, She L, Yancy CW, Young J, Fonarow GC
et al. Relación entre la concentración sérica de sodio al ingreso y los
resultados clínicos en pacientes hospitalizados por insuficiencia
cardíaca: un análisis del registro OPTIMIZE-HF. European Heart Journal
2007 28 980–988. (doi: 10.1093 / eurheartj / ehl542)
56 Goldberg A, Hammerman H, Petcherski S, Nassar M, Zdorovyak A,
Yalonetsky S, Kapeliovich M, Agmon Y, Beyar R, Markiewicz W et al.
Hiponatremia y mortalidad a largo plazo en supervivientes de infarto agudo de
miocardio con elevación del segmento ST. Archivos de Medicina Interna 2006
166 781–786. (doi: 10.1001 / archinte.166.7.781)
57 Kim WR, Biggins SW, Kremers WK, Wiesner RH, Kamath PS,
Benson JT, Edwards E y Therneau TM. Hiponatremia y mortalidad
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
entre los pacientes en lista de espera para trasplante de hígado. Revista de
Medicina de Nueva Inglaterra 2008 359 1018–1026. (doi: 10.1056 /
NEJMoa0801209)
58 Hoorn EJ & Zietse R. Hiponatremia y mortalidad: cuán inocente es
el espectador? Revista clínica de la Sociedad Estadounidense de Nefrología
2011 6 951–953. (doi: 10.2215 / CJN.01210211)
59 Goland S, Naugolny V, Korbut Z, Rozen I, Caspi A y Malnick S.
Idoneidad y complicaciones del uso de espironolactona en pacientes
tratados en una clínica de insuficiencia cardíaca. Revista europea de
medicina interna 2011 22 424–427. (doi: 10.1016 / j.ejim.2011.04.008)
60 Wang SJ, Tsau YK, Lu FL y Chen CH. Hipovolemia e hipovolémica
shock en niños con síndrome nefrótico. Acta Paediatrica Taiwanica
2000 41 179-183.
61 Hoorn EJ, Lindemans J & Zietse R. Desarrollo de hipona-
Traemia en pacientes hospitalizados: factores de riesgo relacionados con el
tratamiento y manejo inadecuado. Nefrología, Diálisis, Trasplante 2006
21 70–76. (doi: 10.1093 / ndt / gfi082)
62 Waikar SS, Mount DB y Curhan GC. Mortalidad después de la hospitalización
con hiponatremia leve, moderada y severa. Revista estadounidense de
medicina 2009 122 857–865. (doi: 10.1016 / j.amjmed.2009.01.027)
63 Doshi SM, Shah P, Lei X, Lahoti A y Salahudeen AK. Hiponatremia
en pacientes oncológicos hospitalizados y su impacto en los resultados clínicos.
Revista estadounidense de enfermedades renales 2012 59 222–228. (doi: 10.1053 /
j.ajkd.2011.08.029)
64 popas RH. Hiponatremia sintomática severa: tratamiento y
Salir. Un estudio de 64 casos.Annals of Internal Medicine 1987 107
Revista europea de endocrinología
656–664. (doi: 10.7326 / 0003-4819-107-5-656)
65 Gill G, Huda B, Boyd A, Skagen K, Wile D, Watson I y van
Heyningen C. Características y mortalidad de la hiponatremia grave: un estudio
hospitalario. Endocrinología clínica 2006 sesenta y cinco 246–249. (doi:
10.1111 / j.1365-2265.2006.02583.x)
66 Arieff AI, Llach F y Massry SG. Manifestaciones neurológicas y
morbilidad de la hiponatremia: correlación con el agua y los electrolitos
del cerebro. Medicamento 1976 55 121-129. (doi: 10.1097 /
00005792-197603000-00002)
67 Halberthal M, Halperin ML y Bohn D. Lección de la semana: aguda
hiponatremia en niños ingresados en el hospital: análisis retrospectivo
de los factores que contribuyen a su desarrollo y resolución.
BMJ 2001 322 780–782. (doi: 10.1136 / bmj.322.7289.780)
68 Darmon M, Diconne E, Souweine B, Ruckly S, Adrie C, Azoulay E,
Clec'h C, Garrouste-Orgeas M, Schwebel C, Goldgran-Toledano D et al.
Consecuencias pronósticas de la disnatremia límite: preste atención al
cambio mínimo de sodio sérico. Cuidado crítico 2013 17 R12. (doi:
10.1186 / cc11937)
69 Funk GC, Lindner G, Druml W, Metnitz B, Schwarz C, Bauer P y
Metnitz PG. Incidencia y pronóstico de las disnatremias presentes al ingreso en
UCI.Medicina de cuidados intensivos 2010 36 304–311. (doi: 10.1007 /
s00134-009-1692-0)
70 Sakr Y, Rother S, Ferreira AMP, Ewald C, Dünisch P, Riedemmann N y
Reinhart K. Las fluctuaciones en el nivel de sodio sérico están asociadas con un mayor
riesgo de muerte en pacientes quirúrgicos de UCI. Medicina de Terapia Intensiva
2013 41 133-142. (doi: 10.1097 / CCM.0b013e318265f576)
71 Stelfox HT, Ahmed SB, Khandwala F, Zygun D, Shahpori R y
Laupland K. La epidemiología de la hiponatremia e hipernatremia adquirida en la
unidad de cuidados intensivos en las unidades de cuidados intensivos médico-
quirúrgicos. Cuidado crítico 2008 12 R162. (doi: 10.1186 / cc7162)
72 Pirzada NA y Ali II. Mielinólisis pontina central.Mayo Clinic
Actas 2001 76 559–562. (doi: 10.4065 / 76.5.559)
73 Arieff AI. Hiponatremia, convulsiones, paro respiratorio y perma-
daño cerebral nent después de la cirugía electiva en mujeres sanas.
Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 1986 314 1529-1535. (doi:
10.1056 / NEJM198606123142401)
74 Ayus JC, Wheeler JM y Arieff AI. Hiponatremia posoperatoria
encefalopatía en mujeres menstruales. Annals of Internal Medicine
1992 117 891–897. (doi: 10.7326 / 0003-4819-117-11-891)
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G42
la hiponatremia.
75 Nzerue CM, Baffoe-Bonnie H, You W, Falana B & Dai S. Predictores de
resultado en pacientes hospitalizados con hiponatremia grave. Revista de
la Asociación Médica Nacional 2003 95 335–343.
76 Arieff AI, Ayus JC y Fraser CL. Hiponatremia y muerte o
daño cerebral permanente en niños sanos. BMJ 1992 304
1218–1222. (doi: 10.1136 / bmj.304.6836.1218)
77 Verbalis JG, Drutarosky MD, Ertel RJ y Vollmer RR. Respuestas adaptativas
a la expansión de volumen sostenida en ratas hiponatrémicas. Revista de
endocrinología 1989 122 421–431. (doi: 10.1677 / joe.0.1220421)
78 Verbalis JG y Gullans SR. La hiponatremia causa grandes
reducciones en el contenido cerebral de múltiples osmolitos orgánicos en ratas.
Investigación del cerebro 1991 567 274–282. (doi: 10.1016 / 0006-
8993 (91) 90806-7)
79 Sterns RH y Silver SM. Regulación del volumen cerebral en respuesta a hipo-
osmolalidad y su corrección. Revista estadounidense de medicina 2006 119
S12 – S16. (doi: 10.1016 / j.amjmed.2006.05.003)
80 Melton JE, Patlak CS, Pettigrew KD y Cserr HF. Pérdida regulatoria de volumen
de Na, Cl y K del cerebro de rata durante la hiponatremia aguda. Revista
estadounidense de fisiología 1987 252 F661 – F669.
81 Sterns RH, Thomas DJ y Herndon RM. Deshidratación cerebral y
deterioro neurológico después de una rápida corrección de la hiponatremia.
Riñón internacional 1989 35 69–75. (doi: 10.1038 / ki.
1989,9)
82 Verbalis JG y Martinez AJ. Neurológico y neuropatológico
secuelas de la corrección de la hiponatremia crónica. Riñón internacional
1991 39 1274–1282. (doi: 10.1038 / ki.1991.161)
83 Videen JS, Michaelis T, Pinto P y Ross BD. Osmolitos cerebrales humanos
durante la hiponatremia crónica. Un estudio de espectroscopia de
resonancia magnética de protones.Revista de investigación clínica 1995 95
788–793. (doi: 10.1172 / JCI117728)
84 Hoorn EJ & Zietse R. Hiponatremia revisitada: traducción de fisiología
practicar. Nephron. Fisiología2008 108 46–59. (doi: 10.1159 /
000119709)
85 Hsu YJ, Chiu JS, Lu KC, Chau T y Lin SH. Bioquímica y
Características etiológicas de la hiponatremia aguda en el servicio de
urgencias. Revista de medicina de emergencia 2005 29 369–374. (doi:
10.1016 / j.jemermed.2005.02.014)
86 podas RH. Tratamiento de la hiponatremia: por qué la prisa genera desperdicio.Del Sur
Revista médica 1994 87 1283–1287. (doi: 10.1097 /
00007611-199412000-00016)
87 Adrogue HJ y Madias NE. Hiponatremia.Nueva Inglaterra
Revista de Medicina 2000 342 1581-1589. (doi: 10.1056 / NEJM20000
5253422107)
88 Hoorn EJ, Halperin ML y Zietse R. Abordaje diagnóstico de un paciente
con hiponatremia: opciones tradicionales versus fisiológicas.
QJM: Revista mensual de la Asociación de médicos 2005 98 529–540. (doi:
10.1093 / qjmed / hci081)
89 Chung HM, Kluge R, Schrier RW y Anderson RJ. Evaluación clínica de
volumen de líquido extracelular en hiponatremia. Revista estadounidense
de medicina 1987 83 905–908. (doi: 10.1016 / 0002-9343 (87) 90649-8)
90 McGee S, Abernethy WB III y Simel DL. La clínica racional
examen. ¿Es este paciente hipovolémico?Revista de la Asociación
Médica Estadounidense 1999 281 1022–1029. (doi: 10.1001 / jama.
281.11.1022)
91 Bhave G y Neilson EG. Dinámica de fluidos corporales: regreso al futuro.
Revista de la Sociedad Americana de Nefrología 2011 22 2166–2181. (doi:
10.1681 / ASN.2011080865)
92 Sunderrajan S, Bauer JH, Vopat RL, Wanner-Barjenbruch P y Hayes A.
Síndrome hiponatremico de resección prostática postransuretral: reporte de un caso y
revisión de la literatura. Revista estadounidense de enfermedades renales
1984 4 80–84.
93 Ryder KW, Olson JF, Kahnoski RJ, Karn RC y Oei TO. Hiperammo-
nemia tras resección transuretral de próstata: reporte de 2 casos.
Revista de Urología 1984 132 995–997.
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
94 Haringhuizen A, Tjan DHT, Grool A, van Vugt R y van Zante ARH.
Edema cerebral mortal en cetoacidosis diabética del adulto. Revista de Medicina
de los Países Bajos 2010 68 35–37.
95 Overlack A, Niederle N, Klautke G, Stumpe KO y Kruck F. Pseudo-
hiponatremia en mieloma múltiple. Klinische Wochenschrift 1980 58
875–880. (doi: 10.1007 / BF01476999)
96 césped N, Wijdicks EF y Burritt MF. Inmunoglobulina intravenosa y
pseudohiponatremia. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 1998 339 632. (
doi: 10.1056 / NEJM199808273390914)
97 Lai MY, Lin CC, Chung SL, Wu CH, Yang WC y Tseng YT. lechoso
plasma, diabetes e hiponatremia grave. Riñón internacional 2009
75 996. (doi: 10.1038 / ki.2008.335)
98 Dhatt G, Talor Z y Kazory A. El método de electrodo selectivo de iones directo es
útil en el diagnóstico de pseudohiponatremia. Revista de medicina de
emergencia 2012 43 348–349. (doi: 10.1016 / j.jemermed.2011.07.021)
99 Ladenson JH, Apple FS, Aguanno JJ y Koch DD. Medida de sodio
mentos en mieloma múltiple: dos técnicas comparadas. Química Clínica mil
novecientos ochenta y dos 28 2383–2386.
100 Loughrey CM, Hanna EV, McDonnell M y Archbold GP. Sodio
medición: efectos de diferentes métodos de muestreo y análisis.
Anales de bioquímica clínica 2006 43 488–493. (doi: 10.1258 /
000456306778904560)
101 Kumar S & Berl T. Sodio. Lanceta 1998 352 220-228. (doi: 10.1016 /
S0140-6736 (97) 12169-9)
102 Smith DM, McKenna K y Thompson CJ. Hiponatremia.Clínico
Endocrinología 2000 52 667–678. (doi: 10.1046 / j.1365-2265.2000.
01027.x)
Revista europea de endocrinología
103 Musch W, Thimpont J, Vandervelde D, Verhaeverbeke I, Berghmans T
& Decaux G. La excreción fraccionada combinada de sodio y urea predice mejor
la respuesta a la solución salina en la hiponatremia que los parámetros clínicos
y bioquímicos habituales. Revista estadounidense de medicina 1995 99
348–355. (doi: 10.1016 / S0002-9343 (99) 80180-6)
104 Fenske W, Maier SKG, Blechschmidt A, Allolio B & Stork S. Utility y
limitaciones del enfoque diagnóstico tradicional de la hiponatremia: un
estudio diagnóstico. Revista estadounidense de medicina 2010 123 652–657. (
doi: 10.1016 / j.amjmed.2010.01.013)
105 Hariprasad MK, Eisinger RP, Nadler IM, Padmanabhan CS y Nidus BD.
Hiponatremia en polidipsia psicógena. Archivos de Medicina
Interna 1980 140 1639-1642. (doi: 10.1001 / archinte.1980.
00330230085018)
106 Lista AF, Hainsworth JD, Davis BW, Hande KR, Greco FA y
Johnson DH. El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
(SIADH) en el cáncer de pulmón de células pequeñas.Revista de oncología clínica
1986 4 1191-1198.
107 Fenske W, Stork S, Koschker AC, Blechschmidt A, Lorenz D,
Wortmann S & Allolio B. Valor de la excreción fraccionada de ácido úrico en el
diagnóstico diferencial de pacientes hiponatremicos con diuréticos. Revista de
endocrinología clínica y metabolismo 2008 93 2991–2997. (doi: 10.1210 /
jc.2008-0330)
108 Musch W & Decaux G. Utilidad y limitaciones de la bioquímica
parámetros en la evaluación de hiponatremia en ancianos.
Urología y Nefrología Internacional 2001 32 475–493. (doi: 10.1023 / A:
1017586004688)
109 Hato T & Ng R. Valor diagnóstico de la concentración de sodio en orina
en hiponatremia por síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética versus hipovolemia. Revista médica de Hawaii 2010
69 264-267.
110 Fenske W, Stork S, Blechschmidt A, Maier SG, Morgenthaler NG y
Allolio B. Copeptina en el diagnóstico diferencial de hiponatremia.
Revista de endocrinología clínica y metabolismo 2009 94 123-129. (
doi: 10.1210 / jc.2008-1426)
111 Hamburger S, Koprivica B, Ellerbeck E y Covinsky JO. Tiazida
síndrome inducido de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
Evolución temporal de la resolución.Revista de la Asociación Médica
Estadounidense 1981 246 1235-1236. (doi: 10.1001 / jama.1981.
03320110047028)
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G43
la hiponatremia.
112 Schrier RW. Patogenia de la retención de sodio y agua en
gasto cardíaco y bajo gasto cardíaco, síndrome nefrótico, cirrosis y
embarazo. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 1988 319 1127-1134. (
doi: 10.1056 / NEJM198810273191705)
113 Joyce SM y Potter R. Beer potomania: una causa inusual de
hiponatremia sintomática. Annals of Emergency Medicine 1986 15
745–747. (doi: 10.1016 / S0196-0644 (86) 80442-5)
114 Spital A. Hiponatremia en la insuficiencia suprarrenal: revisión de la patogenia
mecanismos genéticos. Revista médica del sur mil novecientos ochenta y dos 75 581–
585. (doi: 10.1097 / 00007611-198205000-00018)
115 Arlt W & Allolio B. Insuficiencia suprarrenal. Lanceta 2003 361 1881–1893.
(doi: 10.1016 / S0140-6736 (03) 13492-7)
116 Almiani M, Gorthi J, Subbiah S & Firoz M. Página de cuestionarios noviembre: an
caso inusual de hiponatremia aguda y acidosis metabólica con brecha aniónica
normal. Revista estadounidense de enfermedades renales 2012 60 xxxiii – xxxvi. (doi:
10.1053 / j.ajkd.2012.05.026)
117 Smith JC, Siddique H y Corrall RJM. Mala interpretación del suero
cortisol en un paciente con hiponatremia. BMJ 2004 328 215–216. (doi:
10.1136 / bmj.328.7433.215)
118 van der Hoek J, Hoorn EJ, de Jong GMT, Janssens ENW & de
Herder WW. Hiponatremia severa con alta osmolalidad y sodio
urinario.Química Clínica 2009 55 1905-1908. (doi: 10.1373 /
clinchem.2009.125575)
119 Worthley LI y Thomas PD. Tratamiento de las convulsiones hiponatremicas
con solución salina intravenosa al 29,2%. BMJ 1986 292 168-170. (doi: 10.1136 /
bmj.292.6514.168)
120 Ayus JC, Olivero JJ y Frommer JP. Corrección rápida de graves
hiponatremia con solución salina hipertónica intravenosa.
Revista estadounidense de medicina mil novecientos ochenta y dos 72 43–48. (doi:
10.1016 / 0002-9343 (82) 90575-7)
121 Woo CH, Rao VA, Sheridan W y Flint AC. Características de presentación
de un protocolo de infusión de solución salina hipertónica de escala móvil para el
tratamiento de la hiponatremia neurológica aguda. Atención neurocrítica 2009 11
228–234. (doi: 10.1007 / s12028-009-9238-4)
122 Mohmand HK, Issa D, Ahmad Z, Cappuccio JD, Kouides RW y
Sterns RH. Solución salina hipertónica para la hiponatremia: riesgo de sobrecorrección
inadvertida.Revista clínica de la Sociedad Estadounidense de Nefrología
2007 2 1110-1117. (doi: 10.2215 / CJN.00910207)
123 Forssell G, Nordlander R & Orinius E. Tratamiento de dilución
hiponatremia en insuficiencia cardíaca congestiva. Acta Medica Scandinavica
1980 207 279-281. (doi: 10.1111 / j.0954-6820.1980.tb09721.x)
124 Musch W & Decaux G. Tratamiento del síndrome de ADH inapropiada
secreción con solución salina isotónica. QJM: Revista mensual de la Asociación
de médicos 1998 91 749–753. (doi: 10.1093 / qjmed / 91.11.749)
125 Castello L, Pirisi M, Sainaghi PP & Bartoli E. Tratamiento cuantitativo
de la hiponatremia de la cirrosis. Enfermedad digestiva y hepática 2005 37
176–180. (doi: 10.1016 / j.dld.2004.10.008)
126 Bhaskar E, Kumar B & Ramalakshmi S. Evaluación de un protocolo para
La administración de solución salina hipertónica en la hiponatremia sintomática
euvolémica aguda: un ensayo observacional prospectivo. Revista india de medicina
de cuidados intensivos 2010 14 170-174. (doi: 10.4103 / 0972-5229. 76079)
127 Sood L, Sterns RH, Hix JK, Silver SM y Chen L.Solución salina hipertónica
y desmopresina: una estrategia sencilla para la corrección segura de la hiponatremia
grave. Revista estadounidense de enfermedades renales 2013 61 571–578. (doi:
10.1053 / j.ajkd.2012.11.032)
128 Cluitmans FH y Meinders AE. Manejo de la hiponatremia severa:
corrección rápida o lenta? Revista estadounidense de medicina 1990 88
161-166. (doi: 10.1016 / 0002-9343 (90) 90467-R)
129 Abbott R, Silber E, Felber J y Ekpo E. Desmielinización osmótica
síndrome. BMJ 2005 331 829–830. (doi: 10.1136 / bmj.331.7520.829)
130 Berl T & Rastegar A. Un paciente con hiponatremia severa y
hipopotasemia: desmielinización osmótica después de la repleción de potasio.
Revista estadounidense de enfermedades renales 2010 55 742–748. (doi: 10.1053 /
j.ajkd.2009.12.024)
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
131 Biotti D & Durupt D. Un tridente en el cerebro, pontino central
mielinólisis. Neurología práctica 2009 9 231–232. (doi: 10.1136 /
jnnp.2009.182469)
132 Calakos N, Fischbein N, Baringer JR y Jay C. Hallazgos de resonancia magnética cortical
asociado con la corrección rápida de la hiponatremia. Neurología 2000 55
1048–1051. (doi: 10.1212 / WNL.55.7.1048)
133 Charra B, Hachimi A, Guedari H, Benslama A y Motaouakkil S.
Mielinólisis extrapontina después de la corrección de la hiponatremia. Annales
Françaises d'Anesthésie-Réanimation 2006 25 76–77. (doi: 10.1016 /
j.annfar.2005.08.013)
134 Chuang YC, Chang CS, Hsu SP, Lin TK y Lui CC. Osmótico
síndrome de desmielinización con trastornos del movimiento en dos
fases: reporte de caso. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1998 21 526–530.
135 Deleu D, Salim K, Mesraoua B, El Siddig A, Al Hail H & Hanssens Y.
Síndrome de "hombre en el barril" como manifestación tardía de
mielinólisis extrapontina y pontina central: efecto beneficioso de la
inmunoglobulina intravenosa. Revista de Ciencias Neurológicas 2005
237 103-106. (doi: 10.1016 / j.jns.2005.05.012)
136 Dellabarca C, Servilla KS, Hart B, Murata GH y Tzamaloukas AH.
La mielinólisis osmótica después de la hiponatremia crónica se corrigió a
una tasa general consistente con las recomendaciones actuales.
Urología y Nefrología Internacional 2005 37 171-173. (doi: 10.1007 /
s11255-004-4770-9)
137 Georgy V, Mullhi D & Jones AF. Mielinólisis pontina central
siguiendo una tasa "óptima" de corrección de la hiponatremia con un
buen resultado clínico. Anales de bioquímica clínica 2007 44 488–490. (
doi: 10.1258 / 000456307781646067)
Revista europea de endocrinología
138 Gregorio L, Sutton CL y Lee DA. Mielinolisis pontina central en un
niño de 4 años previamente sano con gastroenteritis aguda por
rotavirus. Pediatría 1997 99 738–743. (doi: 10.1542 / peds.99.5.738)
139 Hawthorne KM, Compton CJ, Vaphiades MS, Roberson GH y
Kline LB. Anomalías motoras oculares y de imagen de la disfunción del
mesencéfalo en el síndrome de desmielinización osmótica.Revista de
Neuro-Oftalmología 2009 29 296–299. (doi: 10.1097 / WNO.
0b013e3181c25390)
140 Howard SA, Barletta JA, Klufas RA, Saad A & De Girolami U. Mejores casos
de la AFIP: síndrome de desmielinización osmótica. Radiografía 2009
29 933–938. (doi: 10.1148 / rg.293085151)
141 Hsieh CY y Huang CW. Mielinólisis extrapontina en un paciente
después de la corrección de la hiponatremia. Acta Neurologica Belgica 2007
dieciséis 188–189.
142 Imoto S, Takeda A, Koyama K, Taguchi S, Horibe K y Nakamura H.
Aparición tardía de hiponatremia grave seguida de síndrome de
desmielinización osmótica extrapontina tras un tratamiento conservador
satisfactorio de posparto hemorragia debida a placenta accreta por
embolización de la arteria uterina. Revista de medicina materno-fetal y
neonatal 2010 23 742–746. (doi: 10.3109 / 14767050903265097)
143 Kelly J, Wassif W, Mitchard J y Gardner WN. Hiponatremia severa
secundaria a potomanía de la cerveza complicada por mielinólisis pontina
central. Revista internacional de práctica clínica 1998 52 585–587. 144
Kumar SR, Mone AP, Grey LC y Troost BT. Pontino central
mielinolisis: cambios retardados en la neuroimagen. Revista
de neuroimagen 2000 10 169-172.
145 Laureno R & Karp BI. Mielinólisis después de la corrección de la hiponatremia.
Annals of Internal Medicine 1997 126 57–62. (doi: 10.7326 /
0003-4819-126-1-199701010-00008)
146 Lawson B y Silva J. Mielinólisis e hiponatremia pontinas centrales.
Caso clínico. Revista Medica de Chile 2001 129 427–432.
147 Leens C, Mukendi R, Foret F, Hacourt A, Devuyst O y Colin IM.
Mielinólisis central y extrapontina en un paciente a pesar de una cuidadosa
corrección de la hiponatremia. Nefrología clínica 2001 55 248-253. 148 Lin CM y
Po HL. Mielinólisis extrapontina después de la corrección de
hiponatremia que se presenta como convulsiones tónicas generalizadas. Revista
estadounidense de medicina de emergencia 2008 26 632.e635–632.e636.
149 Lin SH, Chau T, Wu CC y Yang SS. Desmielinización osmótica
síndrome después de la corrección de hiponatremia crónica con normal
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G44
la hiponatremia.
salina. Revista estadounidense de ciencias médicas 2002 323 259–262. (doi:
10.1097 / 00000441-200205000-00005)
150 Mauri MC, Volonteri LS, Fiorentini A, Dieci M, Righini A y Vita A.
Eficacia de la clozapina en un paciente no esquizofrénico con polidipsia
psicógena y mielinólisis pontina central. Psicofarmacología humana 2002
17 253-255. (doi: 10.1002 / hup.407)
151 Moore K & Midha M. Mielinólisis pontina extra en un paciente tetrapléjico
paciente: relato de caso. Médula espinal 1997 35 332–334. (doi: 10.1038 /
sj.sc.3100371)
152 Nagamitsu S, Matsuishi T, Yamashita Y, Yamada S y Kato H.
Mielinólisis extrapontina con parkinsonismo después de la corrección rápida de
la hiponatremia: nivel alto de ácido homovanílico en el líquido cefalorraquídeo
y tratamiento dopaminérgico exitoso. Diario de transmisión neuronal
1999 106 949–953. (doi: 10.1007 / s007020050215)
153 Odier C, Nguyen DK y Panisset M. Central pontine y extrapontine
mielinólisis: desde la epilepsia y otras manifestaciones hasta el pronóstico
cognitivo. Revista de neurología 2010 257 1176-1180. (doi: 10.1007 /
s00415-010-5486-7)
154 Ojeda Burgos G, Cuenca A, de la Cruz Cosme C, Pérez E, Vicioso L,
Aguilar R & Rivas E. Síndrome confusional en un paciente con
hiponatremia severa. Revista Cl´ı́nica Española 2008 208 49–51. (doi:
10.1157 / 13115008)
155 Okada K, Nomura M, Furusyo N, Otaguro S, Nabeshima S y Hayashi J.
Mejoría de la mielinólisis extrapontina y parkinsonismo reversible en
un paciente con hipopituitarismo asintomático. Medicina Interna 2005
44 739–742. (doi: 10.2169 / internalmedicine.44.739)
156 Pekic S, Doknic M, Miljic D, Saveanu A, Reynaud R, Barlier A, Brue T &
Seminario Popovic V. Case: una mujer joven con hiponatremia aguda y
una masa selar. Endocrino 2011 40 325–331. (doi: 10.1007 /
s12020-011-9516-8)
157 Pietrini V, Mozzani F, Crafa P, Sivelli R, Cademartiri F y Crisi G.
Mielinólisis central pontina y extrapontina a pesar de la corrección
cuidadosa de la hiponatremia: hallazgos clínicos y neuropatológicos de
un caso. Ciencias neurologicas 2010 31 227–230. (doi: 10.1007 / s10072-
009-0173-0)
158 Ranger A, Szymczak A, Levin S, Salvadori M y Fraser DD. Osmótico
mielinólisis con edema cerebeloso maligno que se produce después de una
hiponatremia inducida por DDAVP en un niño. Neurocirugía pediátrica 2010
46 318–323. (doi: 10.1159 / 000320146)
159 Ruiz S, Alzieu M, Niquet L, Vergne S, Lathuile D y Campistron J.
Hiponatremia severa y mielinólisis pontina central: ¡cuidado con otros
factores !. Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation 2009
28 96–99. (doi: 10.1016 / j.annfar.2008.11.010)
160 Salvesen R. Mielinolisis extrapontina después de la extirpación quirúrgica de un
tumor pituitario. Acta Neurologica Scandinavica 1998 98 213–215. (
doi: 10.1111 / j.1600-0404.1998.tb07297.x)
161 Schuster M, Diekmann S, Klingebiel R y Volk T. Central pontine
mielinólisis a pesar del lento aumento de sodio en un caso de hiponatremia
grave adquirida en la comunidad. Anestesia y cuidados intensivos 2009 37
117–120.
162 Seok JI, Lee DK, Kang MG y Park JH. Hallazgos neuropsicológicos de
mielinólisis extrapontina sin mielinólisis pontina central.
Neurología del comportamiento 2007 18 131-134. (doi: 10.1155 / 2007/980643)
163 Serrano-Castro PJ, Alonso-Verdegay G, López-Martínez G,
Arjona-Padillo A, Callejón JR, Olmedo VM, Guardado-Santervás P, Huete-
Hurtado A, Olivares-Romero J & Fernández CN. Posible caso de síndrome
de desmielinización osmótica periférica.Revista de neurología,
neurocirugía y psiquiatría 2008 79 331–332. (doi: 10.1136 / jnnp.
2007.125625)
164 Shah VR, Parikh GP y Bhosale G. Mielinolisis pontina central:
secuela de hiponatremia durante la resección transcervical del
endometrio. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002 46 914–916. (
doi: 10.1034 / j.1399-6576.2002.460727.x)
165 Singer C, Lorenzo D, Papapetropoulos S, Mesa A y Bowen B.
Mielinolisis pontina / extrapontina que se produce en el contexto de una
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
desorden alimenticio. Neurología 2005 64 2156–2157. (doi: 10.1212 / 01.WNL.
0000166028.77179.1F)
166 Snell DM y Bartley C.Síndrome de desmielinización osmótica después de
corrección rápida de hiponatremia. Anestesia 2008 63 92–95. (doi:
10.1111 / j.1365-2044.2007.05341.x)
167 Spengos K, Vassilopoulou S, Tsivgoulis G, Dimitrakopoulos A, Toulas P
& Vassilapoulos D. Hiponatremia y mielinólisis pontino central tras
colonoscopia electiva. Revista europea de neurología 2005 12
322–323. (doi: 10.1111 / j.1468-1331.2004.00991.x)
168 Sullivan AA, Chervin RD y Albin RL. Parkinsonismo después de la corrección de
hiponatremia con mielinolisis pontina central radiológica y cambios en
los ganglios basales. Revista de neurociencia clínica 2000 7
256-259. (doi: 10.1054 / jocn.1999.0192)
169 Susa S, Daimon M, Morita Y, Kitagawa M, Hirata A, Manaka H,
Sasaki H & Kato T. Porfiria intermitente aguda con mielinólisis pontina
central y necrosis laminar cortical. Neurorradiología 1999 41
835–839. (doi: 10.1007 / s002340050852)
170 Tuleja E, Chermann JF, Sereni C, Hart G y Sereni D. Kluver Bucy
síndrome, consecuencia inusual de la corrección excesivamente rápida de la
hiponatremia severa. Presse Médicale 2008 37 975–977. (doi: 10.1016 /
j.lpm.2007.08.021)
171 Twardowschy CA, Bertolucci CB y Gracia Cde M. Pontine y
mielinólisis osmótica extrapontina tras el síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) asociado a fluoxetina:
relato de caso. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2007 sesenta y cinco 858–
864. (doi: 10.1590 / S0004-282X2007000500027)
172 West W, Gilbert DT y Wilks RJ. Mielinolisis central en un paciente con
Revista europea de endocrinología
hiponatremia. Revista médica de las Indias Occidentales 2007 56 382–384.
173 Wu YC, Peng GS, Cheng CA, Lin CC, Huang WS, Hsueh CJ y Lee JT.
Estudios de (99m) Tc-TRODAT-1 y (123) I-IBZM SPECT en un paciente con
mielinólisis extrapontina con características parkinsonianas. Anales de
Medicina Nuclear 2009 23 409–412. (doi: 10.1007 / s12149-009-0244-6)
174 Ziadi A, Nejmi H, Khallouki M, Younous S, Essaadouni L y
Samkaoui MA. Mielinólisis centropontina y mielinólisis extrapontina que
complican la corrección rápida de una hiponatremia.Annales Françaises
d'Anesthésie-Réanimation 2009 28 714–715. (doi: 10.1016 /
j.annfar.2009.05.010)
175 Burneo J, Vizcarra D & Miranda H. Mielinolisis pontina central y
embarazo: reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista de Neurolog´ı́a
2000 30 1036–1040.
176 Sterns RH, Nigwekar SU y Hix JK. El tratamiento de la hiponatremia.
Seminarios de Nefrología 2009 29 282–299. (doi: 10.1016 / j.semnephrol.
2009.03.002)
177 Rozen-Zvi B, Yahav D, Gheorghiade M, Korzets A, Leibovici L y
Antagonistas del receptor de vasopresina Gafter U para el tratamiento de la
hiponatremia: revisión sistemática y metanálisis. Revista estadounidense de
enfermedades renales 2010 56 325–337. (doi: 10.1053 / j.ajkd.2010.
01.013)
178 Jaber BL, Almarzouqi L, Borgi L, Seabra VF, Balk EM y Madias NE.
Eficacia y seguridad a corto plazo de los antagonistas de los receptores de vasopresina para el
tratamiento de la hiponatremia. Revista estadounidense de medicina 2011 124
971–979. (doi: 10.1016 / j.amjmed.2011.04.028)
179 Ghali JK, Koren MJ, Taylor JR, Brooks-Asplund E, Fan K, Long WA y
Smith N. Eficacia y seguridad del conivaptán oral: un antagonista del receptor
de vasopresina V1A / V2, evaluado en un ensayo aleatorizado controlado con
placebo en pacientes con hiponatremia euvolémica o hipervolémica. Revista de
endocrinología clínica y metabolismo 2006 91 2145–2152. (doi: 10.1210 /
jc.2005-2287)
180 Zeltser D, Rosansky S, van Rensburg RH, Verbalis JG, Smith N y
Grupo de estudio de Conivaptan. Evaluación de la eficacia y seguridad del
conivaptán intravenoso en la hiponatremia euvolémica e hipervolémica.
Revista estadounidense de nefrología 2007 27 447–457. (doi: 10.1159 /
000106456)
181 Annane D, Decaux G, Smith N & Conivaptan Study G. Eficacia y
seguridad del conivaptán oral, un antagonista del receptor de vasopresina, evaluado
en un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con euvolémica o
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G45
la hiponatremia.
hiponatremia hipervolémica. Revista estadounidense de ciencias médicas
2009 337 28–36. (doi: 10.1097 / MAJ.0b013e31817b8148)
182 Naidech AM, Paparello J, Leibling SM, Bassin SL, Levasseur K,
Alberts MJ, Bernstein RA & Muro K. Uso de Conivaptan (Vaprisol) para pacientes
con neuro-UCI hiponatremia. Atención neurocrítica 2010 13 57–61. (doi:
10.1007 / s12028-010-9379-5)
183 Koren MJ, Hamad A, Klasen S, Abeyratne A, McNutt BE y Kalra S.
Eficacia y seguridad de las infusiones de conivaptán de 30 minutos en la
hiponatremia euvolémica e hipervolémica. [La errata aparece en Am J Health
Syst Pharm. 1 de agosto de 2011; 68 (15): 1374].American Journal of Health-
System Pharmacy 2011 68 818–827. (doi: 10.2146 / ajhp100260)
184 Gerbes AL, Gulberg V, Gines P, Decaux G, Gross P, Gandjini H, Djian J
& Grupo de estudio VPA. Terapia de hiponatremia en cirrosis con un antagonista del
receptor de vasopresina: un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego.
Gastroenterología 2003 124 933–939. (doi: 10.1053 / gast.
2003.50143)
185 Wong F, Blei AT, Blendis LM y Thuluvath PJ. Un receptor de vasopresina
antagonista (VPA-985) mejora la concentración sérica de sodio en pacientes
con hiponatremia: un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado con
placebo. Hepatologia 2003 37 182-191. (doi: 10.1053 / jhep.2003.50021)
186 Abraham WT, Decaux G, Josiassen RC, Yagil Y, Kopyt N, Thacker HP,
Mannelli M, Bichet DG, Orlandi C & HARMONY Study Group. El lixivaptán
oral aumenta eficazmente las concentraciones séricas de sodio en pacientes
ambulatorios con hiponatremia euvolémica.Riñón internacional
2012 82 8.
187 Abraham WT, Hensen J, Gross PA, Bichet DG, Josiassen RC,
Chafekar DS, Orlandi C & LIBRA Study Group. Lixivaptán corrige de forma
segura y eficaz las concentraciones séricas en pacientes hospitalizados con
hiponatremia euvolémica.Riñón internacional 2012 82 8.
188 Bai S, Targum S y Thompson CJ. Clínica y estadística combinada
revise el tolvaptán. Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Obtenido de:
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4373b1-02. pdf,
2008.
189 Soupart A, Gross P, Legros JJ, Alföldi S, Annane D, Heshmati HM &
Decaux G. Tratamiento exitoso a largo plazo de la hiponatremia en el síndrome
de secreción inapropiada de hormona antidiurética con satavaptán
(SR121463B), un antagonista del receptor de vasopresina V2 no peptídico activo
por vía oral. Revista clínica de la Sociedad Estadounidense de Nefrología 2006 1
1154-1160. (doi: 10.2215 / CJN.00160106)
190 Decaux G. Tratamiento prolongado con satavaptán y vacaciones farmacológicas en
pacientes con SIADH. Revista de la Sociedad Americana de Nefrología 2008
19 588A.
191 Gines P, Wong F, Watson H, Milutinovic S, del Arbol LR, Olteanu D &
Investigadores del estudio HypoCAT. Efectos del satavaptán, un antagonista
selectivo del receptor de vasopresina V (2), sobre la ascitis y el sodio sérico en la
cirrosis con hiponatremia: un ensayo aleatorizado.Hepatologia 2008 48
204–213. (doi: 10.1002 / hep.22293)
192 Aronson D. Tratamiento a corto y largo plazo de hipona-
traemia con satavaptán, un antagonista selectivo del receptor de arginina vasopresina
V2: el estudio DILIPO. Revista europea de insuficiencia cardíaca 2011 13
327–336. (doi: 10.1093 / eurjhf / hfq226)
193 Gheorghiade M, Niazi I, Ouyang J, Czerwiec F, Kambayashi J,
Investigadores Zampino M, Orlandi C y Tolvaptan. Bloqueo del receptor de
vasopresina V2 con tolvaptán en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica:
resultados de un ensayo aleatorizado doble ciego.Circulación 2003
107 2690–2696. (doi: 10.1161 / 01.CIR.0000070422.41439.04)
194 Gheorghiade M, Gattis WA, O'Connor CM, Adams KF Jr, Elkayam U,
Barbagelata A, Ghali JK, Benza RL, McGrew FA, Klapholz M et al.
Efectos del tolvaptán, un antagonista de la vasopresina, en pacientes hospitalizados
con empeoramiento de la insuficiencia cardíaca: un ensayo controlado aleatorio.
Revista de la Asociación Médica Estadounidense 2004 291 1963-1971. (doi: 10.1001 /
jama.291.16.1963)
195 Gheorghiade M, Gottlieb SS, Udelson JE, Konstam MA, Czerwiec F,
Ouyang J, Orlandi C y Tolvaptan Investigators. Bloqueo del receptor de
vasopresina v (2) con tolvaptán versus restricción de líquidos en el
www.eje-online.org
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
tratamiento de la hiponatremia. Revista estadounidense de cardiología 2006 97
1064–1067. (doi: 10.1016 / j.amjcard.2005.10.050)
196 Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czerwiec FS,
Investigadores Orlandi C & SALT. Tolvaptán, un antagonista selectivo del
receptor V2 de vasopresina oral, para la hiponatremia.Revista de Medicina de
Nueva Inglaterra 2006 355 2099–2112. (doi: 10.1056 / NEJMoa065181)
197 Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, Grinfeld L, Maggioni AP,
Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J et al. Efectos del tolvaptán oral en
pacientes hospitalizados por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca: EVEREST
Outcome Trial. Revista de la Asociación Médica Estadounidense
2007 297 1319-1331. (doi: 10.1001 / jama.297.12.1319)
198 Di Benedetto G & See M. Direct Healthcare Professional Communi-
sobre el riesgo de aumentos del sodio sérico con tolvaptán (Samsca) que son
demasiado rápidos. 2012. Disponible:http://www.mhra.gov. uk / home /
groups / comms-ic / documents / websiteresources / con146921.pdf.
Consultado el 8 de mayo de 2013.
199 Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, Gansevoort RT, Grantham JJ,
Higashihara E, Perrone RD, Krasa HB, Ouyang J, Czerwiec FS et al.
Tolvaptán en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica
dominante. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 2012 367 2407–2418. (
doi: 10.1056 / NEJMoa1205511)
200 Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Comunicado de la FDA sobre la seguridad de los medicamentos:
La FDA limita la duración y el uso de Samsca (tolvaptán) debido a una posible lesión
hepática que provoque el trasplante de órganos o la muerte. 2013. Disponible:
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM350084.pdf.
Revista europea de endocrinología
Consultado el 25 de julio de 2013.
201 Alexander RC, Karp BI, Thompson S, Khot V y Kirch DG. Un doble
Ensayo ciego controlado con placebo del tratamiento con demeclociclina de la
polidipsia-hiponatremia en pacientes psicóticos crónicos. Psiquiatría biológica
1991 30 417–420. (doi: 10.1016 / 0006-3223 (91) 90300-B)
202 Decaux G, Caroline A, Fabrice GK y Alain S. Tratamiento de euvolemic
hiponatremia en la unidad de cuidados intensivos por urea. Cuidado crítico 2010 14
R184. (doi: 10.1186 / cc9292)
203 Decaux G & Genette F.Urea para el tratamiento a largo plazo del síndrome
de secreción inapropiada de hormona antidiurética. BMJ 1981 283
1081–1083. (doi: 10.1136 / bmj.283.6299.1081)
204 Decaux G, Unger J, Brimioulle S & Mockel J. Hiponatremia en el
síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Corrección
rápida con urea, cloruro de sodio y terapia de restricción de agua.
Revista de la Asociación Médica Estadounidense mil novecientos ochenta y dos 247
471–474. (doi: 10.1001 / jama.1982.03320290017021)
205 Reeder RF y Harbaugh RE. Administración de urea intravenosa y
solución salina normal para el tratamiento de la hiponatremia en pacientes
neuroquirúrgicos. Revista de neurocirugía 1989 70 201–206. (doi: 10.3171 /
jns.1989.70.2.0201)
206 Coussement J, Danguy C, Zouaoui-Boudjeltia K, Defrance P, Bankir L,
Biston P & Piagnerelli M. Tratamiento del síndrome de secreción
inapropiada de hormona antidiurética con urea en pacientes críticos.
Revista estadounidense de nefrología 2012 35 265–270. (doi: 10.1159 /
000336716)
207 Vieweg WV, Wilkinson EC, David JJ, Rowe WT, Hobbs WB y
Spradlin WW. El uso de demeclociclina en el tratamiento de pacientes con
psicosis, hiponatremia intermitente y polidipsia (síndrome PIP).
Psiquiátrico trimestral 1988 59 62–68. (doi: 10.1007 / BF01064293)
208 Hantman D, Rossier B, Zohlman R & Schrier R. Corrección rápida de
hiponatremia en el síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética. Un tratamiento alternativo a la solución salina hipertónica.
Annals of Internal Medicine 1973 78 870–875. (doi: 10.7326 / 0003-
4819-78-6-870)
209 Decaux G, Przedborski S & Soupart A. Falta de eficacia de la fenitoína en
el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética de origen
neurológico. Revista Médica de Postgrado 1989 sesenta y cinco 456–458. (
doi: 10.1136 / pgmj.65.765.456)
www.eje-online.org
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G46
la hiponatremia.
210 Singhi SC, Singhi PD, Srinivas B, Narakesri HP, Ganguli NK, Sialy R &
Walia BN. La restricción de líquidos no mejora el resultado de la meningitis
aguda.Revista de enfermedades infecciosas pediátricas 1995 14 495–503. (
doi: 10.1097 / 00006454-199506000-00006)
211 Kawai N, Ishikawa K, Nemoto K, Katano T, Takahashi S, Hori T y
Asada T. Tratamiento oral con urea para el síndrome de polidipsia-hiponatremia en
pacientes con esquizofrenia. Revista de psicofarmacología clínica
2009 29 499–501. (doi: 10.1097 / JCP.0b013e3181b3b38c)
212 Soupart A, Coffernils M, Couturier B, Gankam-Kengne F y Decaux G.
Eficacia y tolerancia de la urea en comparación con los vaptanos para el tratamiento
a largo plazo de pacientes con SIADH. Revista clínica de la Sociedad Estadounidense
de Nefrología 2012 7 742–747. (doi: 10.2215 / CJN.06990711)
213 Verhoeven A, Musch W & Decaux G. Tratamiento de la polidipsia–
síndrome de hiponatremia con urea. Revista de psiquiatría clínica 2005
66 1372-1375. (doi: 10.4088 / JCP.v66n1105)
214 Carrilho F, Bosch J, Arroyo V, Mas A, Viver J & Rodes J. Insuficiencia renal
asociado con la demeclociclina en la cirrosis. Annals of Internal Medicine
1977 87 195-197. (doi: 10.7326 / 0003-4819-87-2-195)
215 De Troyer A. Demeclocycline. Tratamiento para el síndrome de inactividad
secreción adecuada de hormona antidiurética. Revista de la Asociación
Médica Estadounidense 1977 237 2723–2726. (doi: 10.1001 / jama.1977.
03270520033016)
216 Forrest JN Jr, Cox M, Hong C, Morrison G, Bia M y Singer I. Superioridad
de demeclociclina sobre litio en el tratamiento del síndrome crónico de
secreción inapropiada de hormona antidiurética. Revista de Medicina de
Nueva Inglaterra 1978 298 173-177. (doi: 10.1056 /
NEJM197801262980401)
217 Goldman MB y Luchins DJ. La demeclociclina mejora la hiponatremia
en esquizofrénicos crónicos. Psiquiatría biológica 1985 20 1149-1155. (
doi: 10.1016 / 0006-3223 (85) 90172-6)
218 Beneficios WH, Walters EH, Tams IP y Prowse K. Demeclocycline in
el tratamiento del síndrome de secreción inapropiada de hormona
antidiurética. Tórax 1979 34 324–327. (doi: 10.1136 / thx.
34.3.324)
219 Trump DL. Hiponatremia grave en pacientes con cáncer: manejo
ment con demeclociclina. Cáncer 1981 47 2908–2912. (doi: 10.1002 /
1097-0142 (19810615) 47: 12! 2908 :: AID-CNCR2820471228O3.0. CO; 2-R)
220 Vieweg WV, Weiss NM, David JJ, Rowe WT, Godleski LS y
Spradlin WW. Tratamiento de psicosis, hiponatremia intermitente y
polidipsia (síndrome PIP) con litio y fenitoína.
Psiquiatría biológica 1988 23 25-30. (doi: 10.1016 / 0006-3223
(88) 90103-5)
221 Decaux G. Tratamiento del síndrome de secreción inapropiada de
hormona antidiurética por diuréticos de asa larga. Nefrona 1983 35 82–88. (doi:
10.1159 / 000183052)
222 Antonelli A, Carmassi F, Alberti B, Gambuzza C, Neri S, Saracino A y
Baschieri L. Diabetes por fosfato inducida por demeclociclina en un paciente
con secreción inapropiada de ADH y sarcoidosis sistémica. Nefrona
1993 63 226-229.
223 Boissonnas A, Casassus P, Caquet R & Laroche C. Hiponatremia en un
cirrótico que sufre de porfiria cutánea tardía: un fármaco a evitar, la
demeclociclina. La Nouvelle Presse Médicale 1979 8 210.
224 Cledes J, Clavier J & Kerbrat G. Tratamiento del síndrome de
secreción inapropiada de hormona antidiurética con demetilclortetraciclina. A
propósito de 2 casos.La Semaine des Hopitaux 1977 53
823–826.
225 Curtis NJ, van Heyningen C y Turner JJ. Nefrotoxicidad irreversible
de la demeclociclina en el tratamiento de la hiponatremia. Edad y envejecimiento
2002 31 151-152. (doi: 10.1093 / envejecimiento / 31.2.151-a)
226 Danovitch GM, Le RD & Glick S. Función renal durante el tratamiento de
secreción inapropiada de hormona antidiurética con demeclociclina.
Revista de Ciencias Médicas de Israel 1978 14 852–857.
227 Decaux G, Soupart A, Unger J y Delwiche F. Inducido por demeclociclina
diabetes de fosfato en pacientes con secreción inapropiada de
 Guía de práctica clínica G Spasovski y otros
hormona antidiurética. Revista de Medicina de Nueva Inglaterra 1985 313
1480-1481. (doi: 10.1056 / NEJM198512053132317)
228 Martin J, Codinach N, Conte-Devolx B y Gauthier A. Demetil-
tratamiento con clortetraciclina de la ascitis cirrótica con hiponatremia.
La Nouvelle Presse Médicale 1977 6 1066.
229 Miller PD, Linas SL y Schrier RW. Niveles plasmáticos de demeclociclina y
nefrotoxicidad. Correlación en pacientes cirróticos hiponatremicos.
Revista de la Asociación Médica Estadounidense 1980 243 2513-2515. (
doi: 10.1001 / jama.1980.03300500039026)
230 Padfield PL, Hodsman GP y Morton JJ. Demeclociclina en el
tratamiento del síndrome de liberación inadecuada de hormona
antidiurética: con medición de ADH plasmática. Revista Médica de
Postgrado 1978 54 623–627. (doi: 10.1136 / pgmj.54.635.623)
231 Pedrol E, Martos JA, Plaza V, Celis R & Montserrat JM. Agudo
pancreatitis causada por demeclociclina. Revista Cl´ı́nica Española 1989
184 392–393.
232 Pérez-Ayuso RM, Arroyo V, Camps J, Jiménez W, Rodamilans M,
Rimola A, Gaya J, Rivera F & Rodés J. Efecto de la demeclociclina sobre la
función renal y la prostaglandina E urinaria2 y calicreína en cirróticos
hiponatrémicos. Nefrona 1984 36 30–37. (doi: 10.1159 / 000183112)
233 Youn KS y Tokeshi J. Terapia con solución salina hipertónica en combinación
con anticonvulsivos para la convulsión inducida por hiponatremia: reporte
de un caso y revisión de la literatura. Revista médica de Hawaii 2002 61
280–281.
234 Tanneau RS, Cledes J, Garo B, Boles JM, Islam MS y Garre M.
Efecto deletéreo de la administración prolongada de sodio y la restricción de
líquidos después de la corrección parcial de una hiponatremia grave. Medicina de
Revista europea de endocrinología
Terapia Intensiva 1991 19 305-306. (doi: 10.1097 / 00003246-199102000-00043)
235 Wijdicks EF, Vermeulen M, Hijdra A y van Gijn J. Hiponatremia y
infarto cerebral en pacientes con aneurismas intracraneales rotos: ¿es
perjudicial la restricción de líquidos? Anales de neurología 1985 17 137–140. (
doi: 10.1002 / ana.410170206)
236 Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L y Bailey M.
Asociación entre una estrategia de administración de líquidos por vía intravenosa libre
de cloruro versus restrictiva de cloruro y lesión renal en adultos críticamente
enfermos. Revista de la Asociación Médica Estadounidense 2012
308 1566-1572. (doi: 10.1001 / jama.2012.13356)
237 Fliser D, Laville M, Covic A, Fouque D, Vanholder R, Juillard L,
Van Biesen W & grupo de trabajo ad-hoc de ERBP. Una declaración de posición de las
mejores prácticas renales europeas (ERBP) sobre la enfermedad renal
Diagnóstico y tratamiento de 170:3 G47
la hiponatremia.
Mejorando los resultados globales (KDIGO) Guías de práctica clínica
sobre la lesión renal aguda: Parte 1: definiciones, tratamiento
conservador y nefropatía inducida por contraste. Nefrología, Diálisis,
Trasplante 2012 27 4263–4272. (doi: 10.1093 / ndt / gfs375)
238 Enfermedad renal: mejora de los resultados globales (KDIGO) Riñón agudo
Grupo de trabajo de lesiones. Guía de práctica clínica de KDIGO para la
lesión renal aguda.Riñón internacional 2012 2 s1 – s138.
239 Perianayagam A, Sterns RH, Silver SM, Grieff M, Mayo R, Hix J y
Kouides R. DDAVP es eficaz para prevenir y revertir la sobrecorrección
inadvertida de la hiponatremia. Revista clínica de la Sociedad
Estadounidense de Nefrología 2008 3 331–336. (doi: 10.2215 /
CJN.03190807)
240 Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J,
Visite GE, Falck-Ytter Y, Meerpohl J, Norris S et al. Guías GRADE: 3. Calificación
de la calidad de la evidencia. Revista de epidemiología clínica 2011 64
401–406. (doi: 10.1016 / j.jclinepi.2010.07.015)
241 Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A,
Grupo de trabajo Schünemann HJ & GRADE. Pasar de la evidencia a
las recomendaciones.BMJ 2008 336 1049–1051. (doi: 10.1136 /
bmj.39493.646875.AE)
242 Janicic N y Verbalis JG. Evaluación y manejo de hipo-
osmolalidad en pacientes hospitalizados. Clínicas de Endocrinología y
Metabolismo de América del Norte 2003 32 459–481 (vii). (doi: 10.1016 /
S0889-8529 (03) 00004-5)
243 Lindner G, Zapletal B, Schwarz C, Wisser W, Hiesmayr M y Lassnigg A.
Hiponatremia aguda después de cardioplejía por histidina-triptófanocetoglutarato -
un estudio retrospectivo. Revista de cirugía cardiotorácica
2012 7 52. (doi: 10.1186 / 1749-8090-7-52)
244 Sirken G, Raja R, Garces J, Bloom E y Fumo P. Inducido por contraste
hiponatremia translocacional e hiperpotasemia en la enfermedad renal
avanzada. Revista estadounidense de enfermedades renales 2004 43 e31 –
e35. (doi: 10.1053 / j.ajkd.2003.10.028)
245 Palevsky PM, Rendulic D & Diven WF. Hipoacusia inducida por maltosa
natremia. Annals of Internal Medicine 1993 118 526–528. (doi: 10.7326 /
0003-4819-118-7-199304010-00007)
246 Vaswani SK y Sprague R. Pseudohiponatremia en mieloma múltiple.
Revista médica del sur 1993 86 251-252. (doi: 10.1097 /
00007611-199302000-00027)
247 Liamis G, Milionis H y Elisaf M. Una revisión de fármacos inducidos
hiponatremia. Revista estadounidense de enfermedades renales 2008 52
144-153. (doi: 10.1053 / j.ajkd.2008.03.004)
www.eje-online.org