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Yo,………….........…………………......………..................……………..
Bachiller en….………..…………….………...……………….…
Identificado(a) con DNI. Nº..…………………....…..... y con
domicilio(a) en….…….....................................................
Nº…....... de la ciudad de......................................…..., y correo
electrónico:….……………………..………..…………
Numero de celular:……………………………… Ante usted con el
debido respeto me presento y expongo:
……………………………………………………………………….
POR LO EXPUESTO:
...................................................
FIRMA
DNI Nº ………………………
(NOTA: llenado el formato deberá de consignar su firma manuscrita o digital, si su firma es manuscrita deberá
escanear el documento firmado. El documento deberá ser remitido en formato pdf.)