Anamnesis

Adulto mayor

I. Antecedentes personales
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Fecha de nacimiento Edad y mes sexo

Dirección Comuna Teléfono de Teléfono

contacto celular

Datos proporcionados por

Nombre Parentesco

Fecha de entrevista Profesional a cargo

Motivo de consulta

II. antecedentes mórbidos (Enfermedades y medicamentos)

Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 SITUACIÓN ACTUAL
Pasa el día normalmente con:
Relación con grupo de pares:
Nivel de actividad durante el día
Actividades normales durante el día
Conducta en la casa
Relación con la familia
Reacción ante mal comportamiento
Reacción ante buen comportamiento
Virtudes del paciente
Defectos del paciente

PERSONALID S A N SE QUEJA O PRESENTA S A N

AD
Desafiante Dolor de cabeza
Exigente Mareos
Intruso Diarreas
Egoísta Constipación
Impulsivo Vómitos
Hace pataletas Caída de pelo
Quejumbroso Inapetencia
Inseguro Glotonería
Aprensivo Urticaria
Sensible Se queja sin tener nada
Inquieto Conductas de S A N
autovalía
Creen que tienen Respeta turnos
“mala barra”
Tiene miedos Cuida y ordena sus
específicos cosas
Apático Come solo
Obsesivo Trabaja solo
Olvidadizo Obedece
fácilmente
Impaciente Se viste solo
Melancólico duerme solo
Porfiado Resuelve sus
problemas solo
Interrumpe Hábitos S A N
Malos modales Terror
nocturno
Conductas Insomnio
frenéticas
Agresivo Hipersomni
a (duerme
mucho)
Vergonzoso Sonambulis
mo
Llorón Sueño
normal
Dependiente Sueño
tranquilo
Se desanima
fácilmente
Teme al castigo
Nervioso
Excesivamente
meticuloso
Distraído
Irresponsable
Poco sociable
Tímido
Acepta críticas
Destructivo

III. Registro de visitas

Familia Nombre Edad Ocupación

Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES
 Peste cristal Sarampión Rubéola Varicela
Tos Paperas Difteria Intoxicaciones
convulsiva
Fiebre alta Convulsiones Meningitis Encefalitis
Epilepsia Ausencias Audición Problema
anormal equilibrio
Otitis crónica Problemas Radiografías Hospitalizacione
de ojos s
Cirugías TEC Otros:
Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

V.
EVALUACIÓN O TRATAMIENTO CON
Psicopedagog Psicólogo Neurólogo Psiquiatra
o
Fonoaudiólogo Ter. Motivo:
ocupacional
Motivo:
Actualmente en tratamiento con:
Motivo:

ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE EL PROBLEMA DEL PACIENTE

Sobreprotección
Indiferencia
Rechazo
Negación
Normalidad

ACTITUD DEL PACIENTE FRENTE A LA FAMILIA

Sobreprotección
Indiferencia
Rechazo
 Negación
Normalidad
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Juega en la casa Juega solo
Juega con pares Tipo de juego favorito
Cantidad de horas de TV diaria:
Programas de TV favorito:
Práctica deportes Cuales:
Observaciones:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VII. conclusiones generales
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nombre y frma del Entrevistador