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Diagnóstico y tratamiento | 16 JUL 12

Síndrome de Sjögren primario

El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune sistémica causante de una disfunción de las
glándulas secretorias, lo que produce sequedad de las superficies mucosas principales.
Autor: Dres. Manuel Ramos­Casals, Pilar Brito­Zerón, Antoni Sisó­Almirall, Xavier Bosch BMJ 2012;344:e3821

Artículo
Este artículo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede descargar y escuchar en su PC o en un
reproductor MP3) con un resumen de su contenido.

Introducción

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune sistémica causante de una disfunción de las glándulas
secretorias, lo que produce sequedad de las superficies mucosas principales como la boca, los ojos, la nariz, la faringe,
la laringe y la vagina. El SS puede ser una enfermedad grave con exceso de mortalidad, causada por un cáncer
hematológico. Se desconoce su etiología pero los factores postulados son los genéticos y los ambientales. En general,
la enfermedad afecta a las mujeres de mediana edad, pero también puede afectar a los niños, los hombres y los
ancianos. Cuando en una persona sana aparecen síntomas de sequedad, el síndrome se clasifica como SS primario. Si
el síndrome se asocia con otros trastornos autoinmunes sistémicos, como el lupus eritematoso sistémico, la artritis
reumatoidea o la esclerodermia, se lo conoce como SS secundario o, con su denominación más nueva, SS asociado.

Los síntomas sicca (boca y ojos secos) están entre los síntomas más comunes orales y oculares, pero aún así, la
enfermedad suele ser subdiagnosticada o mal diagnosticada. Aunque hay escasez de datos sobre su incidencia en
atención primaria, los primeros informes indican que puede estar alrededor de 1.000 pacientes/año, con una prevalencia
general en Europa de casi 0,1%. Los pacientes con SS requieren doble gasto en salud que el promedio de los
pacientes de atención primaria y similar al de los pacientes con artritis reumatoidea.

¿Cuáles son los síntomas y signos de presentación?

Se conocen tres presentaciones principales, las cuales pueden ocurrir al comienzo o tardíamente, y con frecuencia se
superponen.

Síndrome sicca

La xerostomía (sensación subjetiva de boca seca) y la xeroftalmía (sensación subjetiva de ojos secos) son los síntomas
principales para el diagnóstico de SS, los que aparecen en más del 95% de los pacientes; una contestación afirmativa a
cualquiera de las tres preguntas que se hacen sobre síntomas oculares u orales incluidos en los criterios de clasificación
actuales tiene un valor positivo de 54­77% y un valor negativo de 94­98%.

Criterios de clasificación americana y europea del síndrome de
Sjögren

1. Síntomas oculares—respuesta positiva al menos a una de las
preguntas siguientes:
a) ¿Ha tenido los secos en forma molesta, persistente durante más de
3 meses? Page 1 / 6
 1. Síntomas oculares—respuesta positiva al menos a una de las
preguntas siguientes:
a) ¿Ha tenido los secos en forma molesta, persistente durante más de
3 meses?
b) ¿Tiene usted una sensación recurrente de arena o grava en los ojos?
c) ¿Utiliza sustitutos de las lágrimas más de 3 veces al día?

2. Síntomas orales—Una respuesta positiva al menos a una de las
preguntas siguientes:
a) ¿Ha tenido usted una sensación diaria de boca seca durante más de
3 meses?
b) ¿Ha tenido usted inflamación de las glándulas salivales forma
recurrente o persistente?
c) ¿Acostumbra a beber líquidos para ayudar a tragar alimentos
secos?

3. Signos oculares—Evidencia objetiva de compromiso ocular definido
como un resultado positivo de por lo menos una de las siguientes
pruebas:
a) Prueba de Schirmer para la función lagrimal, realizada sin anestesia
(resultado positivo ≤5 mm en 5 minutos).
b) Puntaje de Rosa de Bengala o de otro medio de contraste ocular
(puntaje de resultado positivo ≥4 en el sistema de puntuación de van
Bijsterveld).

4. Histopatología—Sialoadenitis linfocítica focal en las glándulas
salivales menores (por biopsia obtenida a través de la mucosa de
aspecto normal [evaluada por un histopatólogo experto, con un puntaje
de foco de 1 (definido por el número de focos linfocíticos por 4 mm2 de
tejido glandular, los cuales son adyacentes a acinos mucosos de
aspecto normal y que contienen más de 50 linfocitos).

5. Compromiso de las glándulas salivales— evidencia objetiva del
compromiso de las glándulas salivales definido por un resultado
positivo para al menos una de las siguientes pruebas:
a) Flujo salival total no estimulado (<1,5 ml en 15 minutos).
b) Sialografía parotídea con sialectasias difusas (patrón punteado,
cavitario o destructivo) sin evidencia de obstrucción de los conductos
principales.
c) La gammagrafía salival muestra retraso en la captación,
concentración reducida o excreción retardada del trazador.

6. Presencia de autoanticuerpos anti­Ro/SS­A o anti­La/ SS­B, o
ambos.

Presencia de síndrome de Sjögren primario

Se hace diagnóstico de SS primario cuando existen ≥4 de los 6
criterios, los criterios 4 (patología de la glándula salival) o 6
(autoanticuerpos) son obligatorios.

Criterios de exclusión—Antecedente de radioterapia en la cabeza o el
cuello, hepatitis C, SIDA, linfoma preexistente, sarcoidosis, injerto
versus enfermedad del huésped, uso de fármacos anticolinérgicos.

Otros síntomas orales incluyen dolor, inflamación, adherencia de los alimentos a la mucosa y disfagia. El menor volumen
de saliva interfiere con el habla y la alimentación y puede facilitar la infección local, las caries dentales y la enfermedad
periodontal, con lengua lobulada o depapilada y queilitis angular. La xeroftalmia comprende la picazón y sensación de
arenilla ocular, y puede ir asociado con dolor, fotosensibilidad, fatiga ocular y reducción de la agudeza visual. La menor
secreción de lágrimas puede provocar irritación crónica y destrucción del epitelio conjuntival (queratoconjuntivitis sicca)
con mayor susceptibilidad a las infecciones oculares. Otros síntomas de sequedad que suelen coexistir con los ojos y la
boca secos son la ronquera, la tos no productiva, la piel seca y, en las mujeres, la dispareunia. Casi el 30% de los
pacientes puede presentar tumefacción inflamatoria episódica de las glándulas salivales mayores (parótidas y
submaxilares).

Síntomas generales

El paciente puede consultar por fatiga anormal, la cual aparece en el 70–80% de los pacientes con SS y suele estar
relacionada con discapacidad laboral. En los pacientes con SS puede haber otros síntomas inespecíficos
estrechamente asociados con la fatiga son los trastornos del sueño, la ansiedad y la depresión, con una prevalencia
cercana al 15%, 20%, y 40%, respectivamente. 

El dolor crónico se asocia a menudo con poliartralgias y mialgias, que aparecen en más del 50% de los pacientes. Es
importante la evaluación cuidadosa, ya que este grupo de síntomas también es característico de otras enfermedades
(menopausia, hipotiroidismo, neoplasia, depresión primaria y, sobre todo, fibromialgia). Algunos pacientes, en especial
los niños y los adultos jóvenes, pueden presentar fiebre de bajo grado, limitante. Page 2 / 6
importante la evaluación cuidadosa, ya que este grupo de síntomas también es característico de otras enfermedades
(menopausia, hipotiroidismo, neoplasia, depresión primaria y, sobre todo, fibromialgia). Algunos pacientes, en especial
los niños y los adultos jóvenes, pueden presentar fiebre de bajo grado, limitante.

Compromiso de órganos específicos

Los pacientes pueden desarrollar varias manifestaciones sistémicas, tanto en la presentación como tardíamente.

Manifestaciones sistémicas mayores del síndrome de Sjögren (%
de casos en grandes series)

Piel
• Púrpura (10­15%) a menudo relacionada con crioglobulinemia.
• Eritema anular (lesiones eritematosas con bordes fotosensibles
induradas). (5­10%)

Articulaciones
• Artritis simétrica no erosiva (15­30%).

Pulmones
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10%)
• Bronquiectasias (8%)
• Enfermedad pulmonar intersticial (5%)

Cardiovasculares
• Fenómeno de Raynaud (18­37%)
• Pericarditis (<5%)
• Síntomas de disfunción autonómica

Hígado
• Cirrosis biliar primaria (3­8%)
• Hepatitis autoinmune (<5%)
• Bloqueo cardíaco congénito fetal en los bebés de madres con
anticuerpos anti­Ro

Páncreas
• Pancreatitis recurrente (<5%)

Nefro­urológicas
• Acidosis tubular renal (11%)
• Glomerulonefritis (<5%)
• Cistitis interstitial (<5%)
• Cólico renal recurrente por litiasis renal (<5%)

Nervios periféricos
• Polineuropatía mixta (5–10%)
• Neuropatía sensitiva pura (5%)
• Mononeuritis múltiple (5%)
• Neuropatía de las fibras pequeñas (<5%)*

Sistema nervioso central
• Lesiones de la sustancia blanca (enfermedad símil esclerosis
múltiple) (<5%)
• Compromiso de los nervios craneanos (V, VIII, y VII) (7%)
• Mielitis (<5%)

Tiroides
• Tiroiditis autoimmune (14–33%)

Hematológicas
• Anemia hemolítica autoinmune (<5%)
• Ttrombocitopenia grave <10 × 106 /L (<5%)
• Linfoma de células B (% 5­10)

* Los pacientes con neuropatía de fibras pequeñas suelen presentar
disestesia, ardor y dolor, en las extremidades distales. Debido a que
los estudios electromiográficos pueden ser normales, a menudo la
biopsia de piel confirma el diagnóstico.

¿Cómo se puede diagnosticar la enfermedad?

El diagnóstico precoz puede aliviar los síntomas y asegurar el tratamiento oportuno, tanto de los síntomas como de las
complicaciones. El diagnóstico definitivo de SS requiere el cumplimiento de ≥4 de los criterios diagnósticos (los que
deben incluir criterios histopatológicos o basados en los anticuerpos), que tienen una sensibilidad  del 93,5% y una
especificidad del 94%.
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deben incluir criterios histopatológicos o basados en los anticuerpos), que tienen una sensibilidad  del 93,5% y una
especificidad del 94%.

Investigación en atención primaria

Clínica—El abordaje diagnóstico del médico general comienza por descartar otras causas de ojos secos (conjuntivitis
alérgica, blefaritis, rosácea) y de boca seca, como la diabetes, las infecciones virales crónicas, la deshidratación, la
irradiación de las glándulas salivales y, especialmente, los fármacos.

Fármacos que causan síndrome sicca

• Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
• Simpaticomiméticos (efedrina)
• Benzodiacepinas
• inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
• Antidepresivos tricíclicos
• Fenotiazinas
• Antihistamínicos
• Nicotina
• Opioides
• Antagonistas de α1 (terazosina y prazosina)
• Agonistas α2 (clonidina)
• Betabloqueantes (atenolol, propanolol)
• Diuréticos

No siempre se puede acceder al estudio de la alteración de las secreciones salival y lagrimal en atención primaria. Sin
embargo,  hay dos pruebas que tienen una técnica sencilla, están fácilmente disponibles para el médico general, que
son la medición del flujo salival no estimulado y el test de Schirmer (un tubo graduado y una pequeña cinta de papel de
filtro, respectivamente), pero requieren tiempo y práctica. Para la medición del flujo salival, se solicita al paciente que
escupa saliva en un tubo de ensayo graduado, cada minuto; una cantidad <1,5 ml recolectada en un período de 15
minutos indica disminución de la secreción salival. El test de Schirmer consiste en colocar una cinta de papel de filtro en
el saco conjuntival inferior; la humidificación de menos de 5 mm del papel de filtro en 5 minutos indica anormalidad. La
sospecha clínica de SS debe aumentar ante la presencia de manifestaciones sistémicas que acompañan a los
trastornos sicca.

Investigaciones—Importancia de los análisis de sangre: el 25% de los pacientes con SS tienen elevada la velocidad de
eritrosedimentación >50 mm mientras que el 30% ti8ene citopenias (anemia normocítica, linfopenia, neutropenia o
trombocitopenia). Estos análisis no son suficientemente seguros para hacer el diagnóstico pero pueden orientar hacia
una causa sistémica de los cuadros de sicca. Otras pruebas disponibles en atención primaria que sugieren un origen
autoinmune del síndrome sicca son la hipergammaglobulinemia, el factor reumatoideo y los anticuerpos antinucleares,
los cuales tienen una sensibilidad baja (40–69%) pero un especificidad mayor y valores predictivos positivos (>90%).
Estas pruebas inmunológicas pueden ser importantes para diferenciar el SS de otras causas autoinmunes de síndrome
sicca.

Investigaciones especializadas

Para confirmar el diagnóstico de SS, los casos sospechosos deben enviarse al oftalmólogo y al inmunólogo, para
realizar una investigación diagnóstica específica, dado que la mayoría de los síntomas (síntomas sicca y generales) son
inespecíficos y extremadamente comunes en las mujeres en la edad media de la vida.

El compromiso ocular y oral debe ser evaluado en forma objetiva. El examen oftalmológico completo debe incluir el test
de Shirmer y la tinción corneana con colorantes (rosa de Bengala, fluoresceína) para el examen con lámpara de
hendidura, con el fin de detectar la lesión del epitelio conjuntival, secundario a la desecación. El compromiso oral puede
evaluarse midiendo el flujo salival o haciendo un centellograma. Para el SS, la medición del flujo salival tiene una
sensibilidad del 56% y una especificidad del 81%. El centellograma parotídeo tienen una sensibilidad y una
especificidad más elevadas (80%  y 86%, respectivamente) y evalúa el grado de compromiso de las glándulas salivales
mayores; el compromiso más grave (grado IV) en el momento del diagnóstico se asocia en el futuro con mayor riesgo de
linfoma y muerte. El estudio inmunológico incluye la determinación de los autoanticuerpos contra los antígenos Ro/SS­A 
y La/SS­B, los cuales son positivos en el 50­70­% de los pacientes y son los únicos parámetros inmunológicos incluidos
en los criterios actuales, con una sensibilidad baja  (33–46%) pero una especificidad del 100%. Otros parámetros que
se deben evaluar o descartar son los niveles del complemento, la banda monoclonal y las crioglobulinas
(hipocomplementemia, gammapatía monoclonal y crioglobulinemia mixta, que se asocian con mayor riesgo de linfoma y
muerte).

Por ultimo, la biopsia de las glándulas salivales, aunque es invasiva, es altamente específica para el diagnóstico de SS,
con una sensibilidad del 82% y una especificidad del 86%, y está indicada principalmente en los pacientes con
anticuerpos Ro/La negativos; el cuadro histopatológico característico es la sialadenitis linfocítica focal (agregados de
más de 50 linfocitos).

¿Cuándo se deriva el paciente al especialista?

Todos los casos sospechosos de SS deben ser derivados al especialista para confirmar el diagnóstico. Sin embargo,  Page 4 / 6
¿Cuándo se deriva el paciente al especialista?

Todos los casos sospechosos de SS deben ser derivados al especialista para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, 
los síntomas específicos que indican compromisos sistémico pueden requerir la derivación a un especialista apropiado.
Algunos signos que pueden ser una señal de complicaciones sistémicas son la disnea (fibrosis intersticial), parestesias
o ataxia (neuropatía periférica), síntomas neurológicos focales (enfermedad símil esclerosis múltiple), cólico renal
recurrente o aumento de la creatinina sérica (nefritis intersticial o glomerulonefritis), y aumento de las fosfatasas alcalinas
o de a bilirrubina (cirrosis biliar primaria). Los pacientes con fiebre elevada persistente o sudores nocturnos,
adelgazamiento inexplicado, poliadenopatías o tumefacción parotídea persistente (>1 mes)  deben ser enviados al
hematólogo para descartar una neoplasia hematológica.

¿Cuáles son las complicaciones?

La boca seca no tratada da como resultado la pérdida dental, la candidiasis oral y la enfermedad periodontal, mientras
que los ojos secos no tratados llevan a kas úlceras corneanas y la posterior perforación. El compromiso no
diagnosticado de otros órganos puede retrasar el tratamiento apropiado, resultando, en algunos casos, en una
insuficiencia terminal del órgano (insuficiencia renal, fibrosis pulmonar, enfermedad neurológica progresiva).

La evaluación estandarizada objetiva de la carga de la enfermedad ha sido facilitada por dos índices internacionales
propuestos recientemente. La neoplasia hematológica es la complicación principal del síndrome, con un riesgo 10­50
veces superior de linfoma que los individuos sanos; la serie de casos más grande comprobó que el 2–9% de los
pacientes con SS primario desarrollan linfoma.

Como factores de riesgo clínicos e inmunológicos, los estudios prospectivos han identificado el agrandamiento
parotídeo, la púrpura, las crioglobulinas, la banda monoclonal y la hipocomplementemia.

¿Cuál es el tratamiento de los pacientes con síndrome de Sjögren?

Se debe evitar el alcohol y el cigarrillo, siendo esencial la higiene de la cavidad bucal. Los irritantes ambientales como el
humo del cigarrillo, el viento, el aire acondicionado y la poca humedad pueden exacerbar los síntomas oculares. El
tratamiento de los ojos secos se inicia con colirios libres de persevantes y ungüentos lubricantes oculares. El agregado
de ciclosporina ocular al 0,05% a los pacientes con enfermedad grave refractaria ha sido avalado por estudios
controlados. Para la boca seca, es útil la estimulación mecánica o gustativa (goma de mascar sin azúcar o jugos cítricos)
y la administración de agonistas muscarínicos (pilocarpina y cevimelina) para los pacientes con función glandular salival
residual.

El tratamiento sistémico debe adaptarse al órgano afectado y la gravedad de la afectación. Sin embargo, la escasa
evidencia existente acerca de los fármacos más usados para el SS hace difícil establecer recomendaciones precisas.
Los antiinflamatorios no esteroides suelen brindar alivio a los síntomas musculoesqueléticos menores; si estos síntomas
se hacen crónicos, se puede agregar hidroxicloroquina, la cual mejora la fatiga, las artralgias y las mialgias, como fue
comprobado por estudios de observación controlados.

De acuerdo a la evidencia de algunos estudios retrospectivos pequeños y de algunos casos publicados, los
glucocorticoides o agentes inmunosupresores no deben ser usados en estos pacientes, sino solamente en aquellos que
potencialmente pueden tener un compromiso sistémico grave. La evidencia surgida de estudios controlados indica que
los bloqueantes del factor de necrosis tumoral no son eficaces y que son más promisorios los agentes dirigidos contra
las células B  (rituximab y belimumab).

¿Cómo se hace el seguimiento y el monitoreo?

Los pacientes con enfermedad estable limitada a las superficies mucosas pueden requerir solamente una evaluación
anual por su médico de cabecera o especialista, mientras que los pacientes con manifestaciones extraglandulares se
controlarán cada 6 meses y aquellos con daño orgánico terminal, cada 3 meses, a cargo del inmunólogo. A los
pacientes se los debe interrogar sistemáticamente acerca de lesiones cutáneas, sudores nocturnos y pérdida de peso.
La semiología incluye la evaluación de la boca y los ojos para excluir las complicaciones locales, y el examen de las
linfadenopatías periféricas y el agrandamiento parotídeo y de las glándulas submaxilares, el hígado y el bazo. Como
parte de la investigación básica para las complicaciones, los análisis de sangre anuales incluyen el hemograma
completo, la velocidad de eritrosedimentación y los análisis de la función renal y hepática. 

En el seguimiento rutinario, no necesariamente se hacen pruebas inmunológicas, salvo en dos excepciones—los
pacientes con marcadores que indican un mal pronóstico (niveles bajos de complemento, crioglobulinemia mixta,
gammapatía monoclonal) y cuando hay una sospecha clínica de una enfermedad autoinmune sistémica concomitante (el
desarrollo de la enfermedad de Raynaud grave o de la esclerosis cutánea, indicando esclerosis sistémica, o artritis
erosiva, como se observa en la artritis reumatoidea). Las mujeres en edad fértil que tienen anticuerpos anti­Ro/La deben
estar avisadas del riesgo de bloqueo cardíaco congénito fetal, el que aparece con una frecuencia <5% y puede causar la
muerte fetal o la necesidad de un marcapasos en el recién nacido.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias
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Referencias
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