UNIDAD II

SOPORTES
CLINICO
LEGALES
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Teniendo en cuenta lo visto en la unidad anterior de sistemas de salud
seguiremos con el estudio en esta unidad. Comenzaremos hablando
brevemente del programa médico obligatorio y los reclamos frente al
incumplimiento por parte de los profesionales de la salud. Para luego comenzar
con el estudio detallado de la Historia Clínica.

PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO

Es el Programa de Salud de cumplimiento obligatorio para todos los Agentes del
Sistema Nacional del Seguro de Salud y aquellos que en el futuro adhieran al mismo.
Se desarrolla sobre la base de las estrategias de atención Primaria de la Salud,
privilegiando las acciones de prevención
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN TENEMOS:
1. La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta
como en el domicilio del enfermo.
2. La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos.
3. Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención
familiar y atención comunitaria.
4. Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud
5. La rehabilitación básica.
6. Las atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la
adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos
crónicos.
7. La atención paliativa a enfermos terminales.
8. La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención
especializada.
9. La atención a la salud bucodental.
10. Obligaciones administrativas trabajando en conjunto con departamentales etc.
En este nivel de atención los profesionales encargados van desde médicos generales,
licenciadas en enfermería, enfermeras auxiliares, odontólogos, microbiólogos
promotores de salud. Estos en conjunto se encargarán de las áreas pertinentes por
ejemplo el médico brindara consulta médica general (cualquier tipo de afectación)
cuando se salga de las manos el manejo de dicho malestar es cuando es referido a
manos de especialistas o a un nivel de atención secundaria.
NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN EN SALUD:
En materia a los deberes de atención se siguen manteniendo con la diferencia que estas
instituciones de salud, con internación en servicios básicos:
 Clínica Médica
 Pediatría
 Cirugía General
 Guardia
 Maternidad

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  Infraestructura necesaria para realizar exámenes complementarios y los
diagnósticos básicos correspondientes a este nivel.
 Incluye la atención ambulatoria de todas las especialidades para problemas
de salud más específicos como: neurología, traumatología, cardiología,
radiología, etc.
Es el lugar que recibe a las personas que consultaron en el primer nivel de atención, y
que por el problema de salud que presentan, requieren de una derivación, sea para
interconsultas con otros especialistas o para internación por parto o cirugías simples.
Cuando derivamos a una persona al segundo nivel hablamos de referencia y lo
hacemos con el acompañamiento correspondiente, personal o a través de
documentación que pueda ser de utilidad.
Dentro de este nivel de atención se encuentran los hospitales gener ales, algunos
hospitales regionales y las maternidades.

RECLAMOS FRENTE AL INCUPLIMIENTO

Mala praxis médica
Se define como la omisión por parte del Médico, de prestar apropiadamente los servicios
a que está obligado en su relación profesional con su paciente, omisión que da como
resultado cierto perjuicio a éste; o también cuando el médico a través de un acto propio
de su actividad, y en relación causal y con culpa produce un daño determinado en la
salud de un individuo. El accionar del médico produce daño no justificable.
Por omisión: el profesional no cumple con el deber a que está obligado lo que puede
ocasionar daño al paciente: Ej. Examen clínico incompleto.
Por comisión: efectuar una acción que está prohibida por la norma.
TIPOS DE MALA PRÁCTICA MÉDICA
Negligencia médica: incumplimiento de los principios de la profesión. Lo que se debe
hacer no se hace o sabiendo lo que no se debe hacer lo hace.
Impericia: falta total o parcial de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad.
Ineptitud para el desempeño profesional. Ej. Cirujano que hace una cirugía compleja
que no es de su especialidad.
Imprudencia: el daño causado se produjo porque el acto médico se realizó sin las
debidas precauciones ni medir las consecuencias. Ej. El director del centro quirúrgico
tolera que los anestesiólogos abandonen el quirófano durante una intervención para ir
a otros quirófanos; técnica de enfermería que lesiona el nervio ciático de un niño por no
tomar las precauciones debidas; abandono de la guardia o la emergencia.
Daño comiogénico: es el causado por los efectos negativos de la atención y
tratamiento sufridos por el paciente en un establecimiento de salud.
Incluye a todos los componentes del sistema sanitario: médicos, enfermeras, dentistas,
farmacéuticos, técnicos, personal administrativo y de apoyo, así como a los productores
de medicamentos, instrumental y equipo médico. También las decisiones y normas
inadecuadas implantadas por los ejecutivos y administradores (sobrecarga laboral,
reducción del tiempo por tarea, turnos inadecuados, falta de supervisión).

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TODO LAS FALTAS YA SEAN DE INSTITUCION PUBLICA O PRIVADA SE
DEBEN A LA IMPLICACIONES ESTABLECIDAS EN EL CODIGO DE TRABAJO Y
ESTATUTO MEDICO (van desde llamados de atención, audiencias, despidos,
multas, suspensiones, auditorias jurídicas, judiciales y penales)

HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un documento privado, de tipo técnico, clínico, legal obligatorio y

sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido
por terceros previa autorización del paciente
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica,
son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan
Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos
en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los
casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara
a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión
Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.
Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un
delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.
Cotidianidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y
coetánea con la asistencia prestada al paciente
Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,
debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto
clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la
historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe
de asistencia, protocolos especiales, etc.
Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en
la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de
forma legible, rúbrica y número de colegiado.
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del
médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos.
Las partes de Historia Clínica
Datos personales
1. Nombre y apellido completo del paciente
2. Identidad
3. Nacionalidad
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4. Estado civil
5. Edad
6. Sexo
7. Procedencia
8. Ocupación laboral
9. Nº de afiliado/ expediente
10. Dirección completa
11. Fecha de nacimiento
12. Teléfono fijo / celular
13. Grupo sanguíneo
14. Dirección de correo electrónico
15. Fecha de realización.
16. Nombre de médico tratante
17. Servicio por el cual ingreso

Motivo de Consulta: Se escribe tal cual lo dice el paciente

Anamnesis: La anamnesis incluye:
 Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas
 Los antecedentes patológicos personales y familiares.
Luego pasamos a un:
 Examen físico: Un examen clínico es un examen médico básico. Se practica
directamente sobre el enfermo y no necesita recurrir a análisis o a instrumentos
de laboratorio. La palpación, por ejemplo, se considera como un examen clínico.
Consiste en palpar ciertas zonas del paciente en búsqueda de una anomalía (un
bulto, en general). Escuchar el ritmo cardíaco con un estetoscopio también es
un examen clínico. Los exámenes clínicos pueden ser suficientes para
diagnosticar ciertas enfermedades. Aunque no sea así puede orientar al médico
sobre el origen de un problema. En ese caso el médico podrá pedir exámenes
complementarios que ayuden a concretar el diagnóstico.
 Hábitos alimenticios
 Funciones orgánicas generales.
 Exámenes complementarios: Consiste en una seria de exámenes de laboratorio,
radiográficos, patológicos, etc. que ayuden a concretar el examen clínico para
poder llegar a un diagnóstico certero
 Diagnóstico
Modelos de historias clínicas
Hay varios modelos de historia clínica:
 Cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales.
 Orientada por problemas de salud: manejada sobre todo en atención primaria.
 Protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.

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Soporte físico
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
1. Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.
2. Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en
ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.

La historia clínica electrónica

La historia clínica puede definirse como el repositorio que contiene toda la
información relativa a la salud de un paciente. Por lo tanto, es un instrumento
imprescindible para que el profesional de la salud pueda llevar a cabo su
actividad y prestar al paciente la mejor atención posible en cada momento. De
hecho, su utilidad es tal que trasciende los fines puramente asistenciales,
pudiendo añadirse funciones de investigación, docencia, planificación y gestión,
control de calidad, e incluso su carácter jurídico-legal. Actualmente, la gran
mayoría de las historias clínicas se almacenan empleando el papel como soporte
de la información clínica con las consiguientes desventajas que ello implica en
materia de consulta, tratamiento y registro de datos, tanto en las instituciones
como entre ellas, o de seguridad y confidencialidad de la información.
La historia clínica electrónica soluciona estas carencias y ofrece algunas
ventajas, pudiendo agruparse sus prestaciones en las siguientes
funcionalidades:
• Gestión de la información de salud.
• Manejo de resultados.
• Manejo de órdenes médicas.
• Sistemas de soporte para la toma de decisiones.
• Sistemas de comunicación electrónica y conectividad.
• Soporte al paciente.
• Procesos administrativos.
• Sistemas de reportes y salud pública.
• Emisión de informes médicos.
Todas estas prestaciones dan solución a diversas necesidades de los distintos
agentes implicados, ya sean profesionales sanitarios, servicios clínicos u
organizaciones de salud. La estructura, funcionalidades y forma de presentación
de la información de la Historia Clínica Electrónica (HCE) varían en función de
cada caso, pero es imprescindible que exista una adecuada integración de los
diferentes sistemas de información clínica y clínico-administrativa de los que se
nutre la HCE. Este es un proceso laborioso y complejo que representa, junto a
la necesidad de disponer de una infraestructura informática adecuada, una de
las principales barreras técnicas para la adopción de la HCE. A estas barreras
técnicas hay que añadir otras de tipo financiero (altos costes de inversión inicial
y mantenimiento, incertidumbre sobre el retorno de la inversión y otros), temporal
(largos plazos de ejecución de este tipo de proyectos), psicológico (escepticismo

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 de los usuarios), sociales (necesidad de colaboración continua entre
profesionales de diversos perfiles), legales (normativas de confidencialidad de
la información), organizativos (dimensión de las organizaciones y complejidad
de su actividad), y de gestión del cambio (falta de incentivos y liderazgo).
Además, para que la implantación de la HCE sea eficaz deben cumplirse
diversos requisitos: identificación unívoca de personas, adopción de
modelos corporativos de representación de la información clínica,
utilización de estándares para la interoperabilidad de sistemas,
presentación adecuada de la información clínica, usabilidad de las
aplicaciones informáticas, cumplimiento de la legalidad vigente, seguridad
de la información y gestión adecuada del cambio, entre otros . El
cumplimiento de estos requisitos y la apropiada gestión de las barreras
existentes permitirán culminar con éxito cualquier proyecto de Manual de salud
electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud implantación de
HCE, entre cuyos beneficios cabe destacar los siguientes:
• Accesibilidad y disponibilidad de la información.
• Presentación configurable de los datos.
• Comunicación activa con otros profesionales y con los pacientes.
• Agregación de datos.
• Acceso a bases de conocimientos.
• Sistemas de apoyo a la toma de decisiones.
• Mejora de la calidad asistencial.

Gestión del archivo en formato papel

Esta documentación debidamente encarpetada pasa al archivo central y único del

hospital o centro de salud para su correspondiente custodia. Es responsabilidad de este
sector la oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten.
Se conocen, al menos, tres distintos procedimientos de archivado:
 Correlativo (por números correlativos empezando desde el uno).
 Por dígito terminal (por ejemplo a partir de la fecha de nacimiento del paciente).

 Por valor posicional dinámico asistido por computadora: mediante la que es

posible un archivado múltiple y dinámico (se puede acceder a diferentes
parámetros y listados: por paciente, por patología.
Los dos primeros corresponden a diseños realizados en la era pre-computadora, y se
caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho trabajo para su re archivado.
De todos modos, son los más difundidos en este momento. Ambos implican la existencia
de Ubicación Unívoca (un lugar para cada carpeta y cada carpeta en su lugar) en
perfecto ordenamiento.
Desde hace ya más de una década, algunos hospitales, clínicas, sanatorios han
abrazado el sistema de Valor Posicional Dinámico.

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FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos
imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:
Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo
continuo en la relación médico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades
desarrolladas.
Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden
plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas
científicas razonables.
Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar
perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas
deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una
asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-
paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su
estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Gestión y administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control
y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para
enjuiciar la relación médico-paciente.
LA HISTORIA CLÍNICA EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS: LOS HOSPITALES
 La historia clínica se abre en el hospital a todo usuario que necesite asistencia
sanitaria (salvo atención sin ingreso en Área de Urgencias, o a los recién nacidos
en el propio hospital)
 El servicio de admisión es el encargado de asignar el número de identificación,
que será único por paciente.
 Para facilitar la atención existirá una carpeta, archivador móvil o cualquier otro
sistema, que permita mantener la documentación unida y ordenada hasta el alta
del paciente
 Este sistema estará ubicado en el control de enfermería, a quien corresponde su
custodia
 Al alta del paciente la historia pasará al servicio administrativo para su envío al
archivo El envío al Archivo deberá realizarse antes de 20 días.

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Por ultimo veremos un soporte útil en la atención de los pacientes el cual es el
principal trabajo del secretario que la misma esta ordenada, planificada , organizada
, respetando horarios establecidos de atención para pacientes , para que dicha
atención sea de calidad para el paciente.

AGENDA

Es un elemento clave en la organización y la productividad. Hay muchos aspectos

del buen manejo de agenda que todas las/os asistentes administrativos deben
conocer.
EL MANEJO DE LA AGENDA
Los equipos ideales de jefe/secretaria son aquellos en los que el/la asistente es
responsable, junto con su jefe, de coordinar las citas. Para ello es conveniente
que el jefe como el/la Asistente manejen su propia agenda, para compararlas al
final del día y organizar los compromisos del siguiente, manteniendo la misma
información.

Conversa con tu jefe sobre los asuntos del día. Realiza los cambios necesarios
(agregar, eliminar, etc.). Contacta a las personas afectadas por los cambios
realizados en la agenda. Repasa con tu jefe los eventos de las próximas
semanas.

Adelántate a las necesidades del jefe. Esto reduce los apuros de último momento
y la posibilidad contar con todos los elementos y materiales necesarios para una
reunión en el debido momento.

CLAVES RÁPIDAS PARA MANEJO DE AGENDA

 Conocer las preferencias de manejo de agenda del o los jefes

 Dejar en blanco algunos espacios entre las citas anotadas para que tu jefe pueda
devolver los llamados y atender algunos temas urgentes.
 Calcular los tiempos de viaje cuando las prestaciones médicas se realicen fuera
del consultorio (visitas médicas a domicilio)
 Dejar en blanco los horarios del fin de día para pacientes particulares
 Calcular el tiempo entre paciente y paciente dependiendo de la prestación que
se vaya a realizar
 No utilices la agenda como archivador ni para tomar nota.
Manejo de agenda dental
1. Tome el tiempo de sus procedimientos para cada sección del turno: tiempo de
anestesia dental, tiempo del profesional y el tiempo de la asistente dental. Esto le
permite al consultorio odontológico registrar una plantilla de tiempo promedio necesario
para los turnos específicos.
2. Reserve los horarios en la agenda para tipos específicos de turnos, tales como
coronas y puentes, endodoncias, mantenimiento periodontal, y nuevos pacientes.
3. Capacite al equipo en las habilidades verbales correctas para guiar a los
pacientes dentales hacia los horarios de turnos ideales.
4. No haga preguntas de respuesta “si o no”

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5. Siempre ofrezca dos opciones. Por ejemplo: “Señor González, el doctor hace
estos procedimientos en la mañana. Los siguientes dos turnos que tengo disponibles
son el lunes a las 8 am o el miércoles a las 10am ¿cuál es mejor para usted?
6. Preocúpese cuando los pacientes llamen al consultorio dental para cancelar sus
turnos. Ofrezca diferentes soluciones para ayudar a mantener el turno.
7. Si un paciente odontológico cancela su turno, nunca le ofrezca el próximo turno
disponible. En cambio, les ofrézcales un turno dentro de tres o cuatro semanas y, a
Continuación, ofrezca colocarlos en la lista de prioridades del consultorio dental en caso
de que alguien más cancele su turno antes.
8. Mantenga una lista de prioridades de los pacientes que tienen turnos
programados, y que se han ofrecido a venir antes, si el consultorio tiene un turno que
se haya puesto a disponibilidad.
9. Conozca su nivel de tolerancia cuando es hora de deja r ir a un paciente
Odontológico de su consultorio dental. Por lo general, un consultorio debe tener un límite
de tres cancelaciones para dejar ir a un paciente de su consultorio.
10. Preste atención a los objetivos y planifique en consecuencia.

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