DETALLE DE FACTURAS O RECOBROS POR PRESTACION DE SERVICIOS DE

SALUD ARTÍCULO 9° DE LA LEY 1797 DE 2016, SOPORTE CERFICADO DE

RECONOCIMIENTO DE DEUDAS ACTA No. A21012022-0242
ANEXO TÉCNICO N° 2

ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO QUE REALIZA EL REPORTE DE INFORMACION

1. NOMBRE DEL DEPARTAMENTO o EPS SANITAS 2. NIT 800.251.440 3. CÓDIGO 005

DISTRITO

INFORMACION DETALLADA DEL PAGO DE LAS DEUDAS DERIVADAS DE LA

PRESTACION DEL SERVICIO

En calidad de Representante legal EPS SANITAS relaciono los datos y el detalle de la IPS
y EPS y las facturas que se van a pagar de acuerdo con lo establecido en el artículo 9 de
la Ley 1797 de 2016
DATOS DE LA ENTIDAD ACREEDORA

4. NOMBRE DE LA ENTIDAD CLINICA MEISEL SAS- 5. NIT 844.002.258 6. NATURALEZA JURIDICA

(IPS o EPS) YOPAL

7. No. FACTURA o No. 8. FECHA DE RECOBRO o 9. VALOR DEL RECOBRO o 10. VALOR A
RECOBRO FACTURA FACTURA PAGAR
K16622 3/08/2021 $ 29.387 $ 29.387
S5013 4/08/2021 $ 4.384.565 $ 4.384.565
K17979 6/08/2021 $ 87.482 $ 87.482
S5001-X 1/09/2021 $ 1.159.901 $ 1.159.901
K21256 6/09/2021 $ 131.305 $ 131.305
K21258 6/09/2021 $ 166.859 $ 166.859
S5042 6/09/2021 $ 1.095.221 $ 1.095.221
S5065 6/09/2021 $ 4.381.065 $ 4.381.065
K20196 7/09/2021 $ 224.077 $ 224.077
S5014-X 1/10/2021 $ 4.384.565 $ 4.384.565
S5024-XX 1/10/2021 $ 1.012.467 $ 1.012.467
S5078-X 1/10/2021 $ 864.105 $ 864.105
S5085 1/10/2021 $ 1.485.386 $ 1.485.386
S5117 1/10/2021 $ 129.360 $ 129.360
K22296 4/10/2021 $ 17.000 $ 17.000
K23981 5/10/2021 $ 131.305 $ 131.305
S5159 4/11/2021 $ 1.095.221 $ 1.095.221
S5164 4/11/2021 $ 4.381.065 $ 4.381.065
S5171 4/11/2021 $ 1.414.729 $ 1.414.729
K25645 6/11/2021 $ 35.000 $ 35.000
K25704 6/11/2021 $ 251.771 $ 251.771
K25708 6/11/2021 $ 251.771 $ 251.771

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DETALLE DE FACTURAS O RECOBROS POR PRESTACION DE SERVICIOS DE
SALUD ARTÍCULO 9° DE LA LEY 1797 DE 2016, SOPORTE CERFICADO DE
RECONOCIMIENTO DE DEUDAS ACTA No. A21012022-0242
ANEXO TÉCNICO N° 2
K25735 6/11/2021 $ 251.771 $ 251.771
K26276 8/11/2021 $ 110.518 $ 110.518
K26280 8/11/2021 $ 147.533 $ 147.533
K26302 8/11/2021 $ 147.533 $ 147.533
K27438 8/11/2021 $ 110.518 $ 110.518
Total general $ 27.881.480 $ 27.881.480
Como Representantes de la Entidad Responsable de Pago y como Representante de la Entidad Acreedora, declaramos
bajo la gravedad de juramento, que toda la información contenida en este formato es cierta y podrá ser verificada por el
Ministerio de Salud y Protección Social, por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la
Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República; de no ser así, aceptamos todas las
consecuencias legales que produzca esta situación. De igual forma declaramos que la cartera objeto de este
reconocimiento, no existe contra ella ningún tipo de glosa, observación, inconsistencia o rechazo, ni han sido objeto de
negocio jurídico alguno con terceros o están reconocidas con otros recursos y no han sido cancelados con ningún otro
recurso de carácter territorial o nacional.
11. Representante Legal de la Entidad Responsable de Pago
Marisol Cárdenas Holguín CC.52.219.146

NOMBRE FIRMA CEDULA

12. Representante Legal de la Entidad Acreedora
Ciro Alfonso Gomez Meisel CC.88.139.704
NOMBRE FIRMA CEDULA
13. Revisor Fiscal o Contador de la Entidad Responsable de Pago
Yeimy Montenegro CC.52.843.827
NOMBRE FIRMA CEDULA
14. Revisor Fiscal o Contador de la Entidad Acreedora
Luis Felipe Siboche Alonso CC.1.118.549.130
NOMBRE FIRMA CEDULA