P.U.K.A.

-PACIENTES USUARIOS DE KANNABIS ASOCIADOS

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, COMPROMISO DE PARTICIPACION Y PREVISIÓN DE
CONSUMO EN CULTIVO O ADQUISICIÓN COMPARTIDA.
Cumplimentar en mayúsculas.

D./Dña._____________________________________________________D.N.I.nº______________________________
mayor de edad, con domicilio en la localidad de____________________________________________________
C.Postal _______ provincia de _____________________________C/______________________________
________________________________________________________________________________________
teléfono _________________email_____________________________________________________
Como usuario terapéutico de cannabis y considerando que cumple las condiciones exigidas en los estatutos,
solicita a la Junta Directiva su inscripción a partir de la fecha de la firma, y por ello

DECLARO
 Ser usuario/a terapéutico de cannabis, al estar diagnosticado/a de una enfermedad para la cual la eficacia del
uso terapéutico o paliativo de los cannabinoides ha sido reconocido o recomendado, o que por experiencia
propia considera que su consumo le aporta efectos paliativos. Se aportará diagnóstico médico que acredita la
dolencia o patología que justifica el uso del cannabis.

 Haber leído las condiciones de auto cultivo y adquisición compartida, comprometiéndome a cumplirlas.

 Mi compromiso de no vender o ceder a terceros bajo ningún concepto, el cannabis adquirido a través de la
asociación, total o parcialmente, bajo el resultado de expulsión inmediata de la misma.

 Mi compromiso de cumplir los Estatutos y Normas de Régimen Interno, observar los fines sociales, respetar los
acuerdos de sus órganos de gobierno y participar en las encuestas o estudios que sobre el uso terapéutico del
cannabis y su efectos promueva la asociación en beneficio de todos los pacientes presentes y futuros.

 Mi interés en participar del cultivo o adquisición compartida a través de la asociación, en la cantidad de

cannabis que proporcionalmente le pudiera corresponder hasta un máximo de 2 gramos diarios con un límite de
60 gramos mensuales dentro de las posibilidades que la asociación disponga en cada momento al respecto.

 Que abonaré en los plazos fijados por la Junta Directiva el importe correspondiente a la cuota de inscripción u
otras, o por mi participación en el cannabis cultivado o adquirido colectivamente, incluidos los gastos por los
servicios complementarios establecidos, mediante ingreso o transferencia a la cuenta de la Asociación.

 Que dada la dificultad de acceso o por cuestiones de salud, para retirar en persona la parte de cannabis que le
corresponde, se responsabiliza plenamente a todos los efectos de su envío por correo certificado o empresas
de mensajería, haciéndose cargo de los costes que ello genere y eximiendo expresamente a la Asociación de
cualquier responsabilidad al respecto. En el supuesto de que la dirección de entrega no coincida con la
reflejada en el documento de identidad., o se produzca un cambio de domicilio, aportaré con antelación suficiente
el certificado de empadronamiento que justifique la nueva dirección de entrega.

Aporto fotocopia compulsada del D.N.I. o Pasaporte, documentación acreditativa de diagnostico de la patología
padecida, he realizado el ingreso de 30,00 € en la cuenta nº 0075 1250 96 0700146952 y firmado por duplicado la
COPIA ASOCIACIÓN

presente. Lo remitiré todo por correo a PUKA, Ap. De Correos 008, 28991 Torrejón de la Calzada-Madrid.

En a de de SOCIO Nº:

Firma solicitante: (Deberá coincidir con D.N.I.) VºBº del Secretario

Sello y firma

Tras ser aceptada su inscripción, recibirá por correo el carnet de socio y su copia firmada y sellada por el Secretario.
Asociación Inscrita en el Grupo 1, Sección 1 con número nacional 598.173. C.I.F. G-86142429
P.U.K.A.-PACIENTES USUARIOS DE KANNABIS ASOCIADOS
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, COMPROMISO DE PARTICIPACION Y PREVISIÓN DE
CONSUMO EN CULTIVO O ADQUISICIÓN COMPARTIDA.
Cumplimentar en mayúsculas.

D./Dña._____________________________________________________D.N.I.nº______________________________
mayor de edad, con domicilio en la localidad de____________________________________________________
C.Postal _______ provincia de _____________________________C/______________________________
________________________________________________________________________________________
teléfono _________________email_____________________________________________________
Como usuario terapéutico de cannabis y considerando que cumple las condiciones exigidas en los estatutos,
solicita a la Junta Directiva su inscripción a partir de la fecha de la firma, y por ello

DECLARO
 Ser usuario/a terapéutico de cannabis, al estar diagnosticado/a de una enfermedad para la cual la eficacia del
uso terapéutico o paliativo de los cannabinoides ha sido reconocido o recomendado, o que por experiencia
propia considera que su consumo le aporta efectos paliativos. Se aportará diagnóstico médico que acredita la
dolencia o patología que justifica el uso del cannabis.

 Haber leído las condiciones de auto cultivo y adquisición compartida, comprometiéndome a cumplirlas.

 Mi compromiso de no vender o ceder a terceros bajo ningún concepto, el cannabis adquirido a través de la
asociación, total o parcialmente, bajo el resultado de expulsión inmediata de la misma.

 Mi compromiso de cumplir los Estatutos y Normas de Régimen Interno, observar los fines sociales, respetar los
acuerdos de sus órganos de gobierno y participar en las encuestas o estudios que sobre el uso terapéutico del
cannabis y su efectos promueva la asociación en beneficio de todos los pacientes presentes y futuros.

 Mi interés en participar del cultivo o adquisición compartida a través de la asociación, en la cantidad de

cannabis que proporcionalmente le pudiera corresponder hasta un máximo de 2 gramos diarios con un límite de
60 gramos mensuales dentro de las posibilidades que la asociación disponga en cada momento al respecto.

 Que abonaré en los plazos fijados por la Junta Directiva el importe correspondiente a la cuota de inscripción u
otras, o por mi participación en el cannabis cultivado o adquirido colectivamente, incluidos los gastos por los
servicios complementarios establecidos, mediante ingreso o transferencia a la cuenta de la Asociación.

 Que dada la dificultad de acceso o por cuestiones de salud, para retirar en persona la parte de cannabis que le
corresponde, se responsabiliza plenamente a todos los efectos de su envío por correo certificado o empresas
de mensajería, haciéndose cargo de los costes que ello genere y eximiendo expresamente a la Asociación de
cualquier responsabilidad al respecto. En el supuesto de que la dirección de entrega no coincida con la
reflejada en el documento de identidad., o se produzca un cambio de domicilio, aportaré con antelación suficiente
el certificado de empadronamiento que justifique la nueva dirección de entrega.

Aporto fotocopia compulsada del D.N.I. o Pasaporte, documentación acreditativa de diagnostico de la patología
padecida, he realizado el ingreso de 30,00 € en la cuenta nº 0075 1250 96 0700146952 y firmado por duplicado la
COPIA ASOCIACIÓN

presente. Lo remitiré todo por correo a PUKA, Ap. De Correos 008, 28991 Torrejón de la Calzada-Madrid.

En a de de SOCIO Nº:

Firma solicitante: (Deberá coincidir con D.N.I.) VºBº del Secretario

Sello y firma

Tras ser aceptada su inscripción, recibirá por correo el carnet de socio y su copia firmada y sellada por el Secretario.
Asociación Inscrita en el Grupo 1, Sección 1 con número nacional 598.173. C.I.F. G-86142429