INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

ISABEL LA CATÓLICA

CARRERA PROFESIONAL
TÉCNICA EN
FARMACIA
MÓDULO - CICLO II

ATENCIÓN DE URGENCIAS EN
UNA OFICINA FARMACÉUTICA

EL ÉXITO TE ESPERA !
 INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR
ISABEL LA CATÓLICA

EL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO ¨ISABEL

LA CATÓLICA¨, FUE CREADO POR RM Nº0853-94-ED, EL 9 DE NOVIEMBRE
DE 1994.
CUENTA CON LAS CARRERAS TECNICAS MAS DEMANDADAS DEL
MERCADO NACIONAL, ASI COMO DOCENTES ALTAMENTE CAPACITADOS.

VISIÓN
AL AÑO 2025, SER UN INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR LICENCIADO,
ACREDITADO Y RECONOCIDO POR LA SOCIEDAD COMO FORMADORES DE
PROFESIONALES CON VALORES, COMPETENTES QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DEL PAÍS.

MISIÓN
SOMOS UN INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR QUE FORMA
PROFESIONALES TÉCNICOS COMPETITIVOS, BASADO EN LAS
CONDICIONES DE CALIDAD EDUCATIVA, CONGRUENTE CON EL MERCADO
LABORAL, APLICANDO METODOLOGÍAS INNOVADORAS, FOMENTANDO
VALORES, RESPONSABILIDAD SOCIAL Y VISIÓN GLOBAL DEL PAÍS.

EL ÉXITO TE ESPERA !
 CARRERA TÉCNICA PROFESIONAL
TÉCNICA EN FARMACIA
EL TÉCNICO EN TÉCNICA EN FARMACIA ESTA CAPACITADO PARA
COLABORAR CON EL QUÍMICO FARMACÉUTICO Y OTROS INTEGRANTES
DEL EQUIPO DE SALUD EN LAS DIVERSAS ÁREAS DE ACCIÓN DE
FARMACIA, TANTO EN EL ÁMBITO PUBLICO COMO PRIVADO,
DESEMPEÑARSE ACTIVAMENTE EN LA DISPENSACIÓN DE
MEDICAMENTOS, INSUMOS CLÍNICOS Y COSMÉTICOS EN LAS FARMACIAS
DE HOSPITALES, CLÍNICAS, CONSULTORIO Y FARMACIAS DEL SECTOR
PRIVADO, ASÍ COMO TAMBIÉN TRABAJAR EN LA ELABORACIÓN DE
PREPARADOS MAGISTRALES Y OFICINALES, HOMEOPATICOS Y
FITOPATICOS. ADEMAS, EL TÉCNICO PUEDE EJECUTAR PROCEDIMIENTOS
DE ELABORACIÓN Y ENVASADO DE LOTES DE PRODUCTOS
FARMACÉUTICOS, COSMÉTICOS Y PARENTERALES EN CONTEXTO
INDUSTRIAL.
DADO QUE ES UN TÉCNICO DEL ÁREA DE LA SALUD, CUENTA CON
COMPETENCIAS PARA LA APLICACIÓN DE NORMAS Y PROTOCOLOS DE
PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN
SALUD(IAAS), EL CONTROL DE SIGNOS VITALES Y EL BRINDAR PRIMEROS
AUXILIOS BÁSICOS.
FINALMENTE, EL TÉCNICO EN TÉCNICA EN FARMACIA CONTARÁ CON
COMPETENCIAS ASOCIADAS AL PERFIL DEL SELLO ¨ISABEL LA
CATÓLICA¨, INTEGRANDO LOS VALORES DEL RESPETO POR LA DIGNIDAD
DE LA PERSONA, ESPÍRITU DE SERVICIO Y COLABORACIÓN, TRABAJAR
CON ALEGRÍA Y SUPERACIÓN DE SI MISMO EN EL DESEMPEÑO DE SUS
FUNCIONES LABORALES.

INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR

ISABEL LA CATÓLICA
 INTRODUCCION

El proceso asistencial al paciente engloba el tratamiento farmacológico y la

cadena de procesos que constituyen el manejo de medicamentos; su objetivo es
garantizar la eficiencia terapéutica. Ahora bien, el farmacéutico, desde la asunción
de la Atención Farmacéutica, está comprometido con este objetivo último y con la
efectividad, seguridad y calidad de vida del paciente relacionada con la salud. Para
que todos los procesos de la cadena terapéutica se desarrollen de forma óptima
es necesario asumir la calidad farmacoterapéutica y la seguridad en el paciente.

Por tanto, el farmacéutico, como buen conocedor de la dificultad de

deslindar los riesgos de los beneficios que aportan los tratamientos
farmacoterapéuticos, debe estar atento a las oportunidades de mejora en la calidad
de la farmacoterapia que recibe el paciente e identificar las que generan morbilidad
terapéutica en el paciente. Cuantificar esta situación (identificación de pacientes) y
sus causas (fallos en el sistema), en cualquier entorno asistencial, es medir la
mejora de la calidad en la gestión de los medicamentos y, es situarse en un camino
de excelencia hacia el objetivo antes reseñado.

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 BASES CONCEPTUALES DE LA ATENCION DE PRIMEROS
AUXILIOS

SIGNOS Y SINTOMAS

SIGNOS CLÍNICOS: Los signos clínicos son las manifestaciones objetivas, clínicamente
fiables, y observadas en la exploración médica.

La Semiología clínica es la disciplina de la que se vale el médico para indagar, mediante el

examen psicofísico del paciente, sobre los diferentes signos que puede presentar. Un signo
clínico es un elemento clave que el médico puede percibir en un examen físico, en
contraposición a los síntomas que son los elementos subjetivos, es decir, son percibidos solo
por el paciente, como el dolor, la astenia o los mareos.

Ejemplos:

Acropaquia (agrandamiento de los dedos)

Adenopatía (inflamación de los ganglios linfáticos)

Ascitis (líquido en el abdomen)

Caquexia (desnutrición extrema)

Edema (acumulación de líquido en el espacio extracelular)

Eritema (enrojecimiento de una zona del cuerpo)

Esplenomegalia (agrandamiento del bazo)

Estornudo (Es una explosión súbita, forzada e involuntaria de aire a través de la nariz y la
boca.)

Exoftalmia (propulsión notable del globo ocular)

Fiebre (temperatura corporal mayor de 37ºC)

Ginecomastia (agrandamiento de las mamas en el hombre)

Hepatomegalia (agrandamiento del hígado)

Hemoptisis (esputos con sangre de los pulmones)

Hipo (Movimiento convulsivo e involuntario del diafragma)

Ictericia (piel y mucosas amarillas)

Tos (La tos es una forma importante de mantener la garganta y las vías respiratorias
despejadas)

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SINTOMAS CLÍNICOS: En el ámbito de la medicina, el síntoma es la referencia subjetiva
que da un enfermo de la percepción que reconoce como anómala o causada por un estado
patológico o una enfermedad.

El síntoma es un aviso útil de que la salud puede estar amenazada sea por algo psíquico,
físico, social o combinación de las mismas.

Identificación de los síntomas.

Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En general,

se debe precisar:

Qué es lo que siente.

En qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido
cuando se trata de un dolor).

Cuándo comenzó el síntoma.

Cómo ha evolucionado el síntoma.

Con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su

carácter).

Con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que

algunos tienen más importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia).

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Funciones vitales: nutrición
La nutrición es la función vital que nos permite mantenernos vivos, pues recoge
todas aquellas actividades que realizamos todos los seres vivos para obtener la
materia y energía imprescindibles para vivir. Para poder desempeñarse
correctamente, la nutrición se compone de varios factores:
La alimentación. Sin la ingesta de alimentos que nos proporcionen las proteínas
y nutrientes necesarios para desarrollarnos y crecer no sería posible la
supervivencia. Existen dos tipos de nutrición: la heterótrofa y la autótrofa. La
primera de ellas corresponde a la que utilizamos los humanos y animales, y se
basa en la fabricación de materia propia a partir de materia orgánica. Es decir,
ingerimos alimentos que pueden ser tanto de procedencia animal como vegetal,
nuestro organismo los digiere y reduce a moléculas simples. El sistema digestivo
juega un papel fundamental en este proceso. Mientras que la segunda consiste en
la creación de materia orgánica a partir de inorgánica, como el dióxido de carbono,
el agua o las sales minerales, a través de la fotosíntesis. Así, corresponde a la
forma de nutrición de los vegetales.
La circulación. Este proceso de la nutrición es vital para hacer llegar la materia a
todas las partes del cuerpo. Se realiza mediante el sistema circulatorio, el cual te
explicamos en detalle en este vídeo.
La excreción. Todos los seres vivos ingieren la materia y energía que necesitan
para vivir y expulsan las sustancias nocivas, dañinas o inservibles para ellos, a
través del cuerpo o la fotosíntesis, y esto se hace mediante la excreción. En el caso
de los humanos y animales, lo hacemos mediante la orina y la materia fecal,
gracias al sistema excretor.
La respiración. Incluimos la respiración dentro de la nutrición porque es el
proceso metabólico que nos permite tener, elaborar y mantener toda la energía
que hemos adquirido mediante la alimentación. Consiste en la entrada de oxígeno
al cuerpo y expulsión del dióxido de carbono, mediante el sistema respiratorio.
Funciones vitales: reproducción
La reproducción es la función vital que nos permite asegurar la proliferación de las
especies. Sin ella, nos extinguiríamos y conformaríamos un planeta exento de vida.
Mediante la reproducción, los seres vivos pueden generar organismos semejantes
a sí mismos y lograr, así, la supervivencia a largo plazo de la especie a la que
pertenecen. Existen dos grandes tipos de reproducción, la sexual y la asexual.
La reproducción sexual es la que requiere de la intervención de dos individuos de
sexo opuesto, es decir, uno femenino y otro masculino. Se realiza mediante la
unión de las células sexuales (óvulos y espermetaozoides), o gametas, de cada
uno de los individuos, la cual se denomina fecundación.

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Dicha unión puede producirse de manera externa, en la que las células sexuales
se unen fuera del cuerpo de los individuos y los huevos, por tanto, se forman fuera
(es el caso de muchos de los animales marítimos, por ello este tipo de fecundación
se produce en el agua); o interna, en la que las células masculinas,
espermatozoides, deben entrar en el cuerpo de la hembra a través de los órganos
reproductores, unirse con sus gametas, óvulos, y fecundarlas. Así, el feto se
desarrolla dentro del cuerpo de la hembra (se produce en los animales mamíferos
y seres humanos).
La reproducción asexual es aquella en la que solo internviene un único individuo,
propia de los seres unicelulares. Se distinguen varios tipos dentro de esta rama de
la reproducción:
Bipartición de una célula en dos para dar lugar a dos hijos, es el caso de las algas
unicelulares y protozoos.
Fragmentación de un organismo dando lugar a la creación de otro ser vivo, es el
caso de las estrellas de mar, entre otros.
Gemación, en la que el progenitor crea un nuevo individuo mediante las yemas que
se encuentran en la membrana plasmática. El padre realiza una división desigual
de una de sus células, la más pequeña pasa a la yema y se desarrolla otro
organismo semejante. Es el caso de las esponjas de mar, entre otros.
Funciones vitales: relación
La relación es la función vital que nos permite reaccionar y generar una respuesta
o estímulo ante un determinado cambio. Cuando hablamos de estímulo nos
referimos a una variación del medio, mientras que cuando decimos respuesta
estamos haciendo referencia a la reacción tanto de las células como de los seres
vivos. En general, son los estímulos los que generan una respuesta, que puede
ser positiva, cuando el movimiento va en la misma dirección, o negativa, si va en
la dirección opuesta. Un ejemplo claro de estímulo puede ser la sensación de
hambre, cuya respuesta positiva sería el instinto y acto de cazar para alimentarse.
Gracias a la percepción de cambios en el medio (estímulos), tanto interiores (de
nuestro propio cuerpo) como exteriores (entorno), y elaboración de respuestas a
estos estímulos, es posible garantizar la supervivencia, pues es lo que hace posible
que los seres vivos se relaciones entre ellos y con el medio ambiente.
Si deseas leer más artículos parecidos a cuáles son las tres funciones vitales, te
recomendamos que entres en nuestra categoría de Educación Ciencias o te
suscribas a nuestro boletín de novedades.

SIGNOS VITALES:
Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo.

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1. Temperatura corporal:
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada.
Esta es una variación de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila
en el paciente sano entre 36,2ºC y 37ºC.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las
axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a
la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden
de 0,3ºC a 0,5ºC).

Lugar del registro Límite de lo normal

Boca hasta 37,3 ºC
Axila hasta 37,0 ºC
Ingle hasta 37 ºC
Recto hasta 37,6 ºC

Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la
posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración
también se acelera.

2. Pulso:

El pulso es la onda de presión generada por el bombeo de la sangre del corazón en las
arterias. La frecuencia cardíaca (FC) es la medida de cuantas veces el corazón bombea por
minuto.

En una evaluación del pulso debe determinarse:

Frecuencia: Número de latidos por minutos.

Fuerza: Lleno; saltón; filiforme; no es palpable.

Ritmo: Regular e irregular.

VALORES NORMALES EN REPOSO

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(En una emergencia se puede tomar en 10” y multiplicar)

INFANTES 80 a 160 Pulsaciones por minuto

NIÑOS 80 a 100 Pulsaciones por minuto
ADULTOS 60 a 80 Pulsaciones por minuto
ANCIANOS 60 o menos Pulsaciones por minuto

La frecuencia cardíaca por sobre los valores normales se denomina taquicardia y por
debajo de estos se denomina bradicardia.

Sitios para tornar el pulso

El pulso se puede tomar en cualquier arteria superficial que pueda comprimirse contra un
hueso.

 En la sien (Temporal)

 En el cuello (Carotídeo)

 Parte interna del brazo (Humeral o braquial)

 En la muñeca (Radial)

 Parte interna del pliegue del codo (Cubital)

 En la ingle (Femoral)

 En la parte posterior de la rodilla (Poplíteo)

 En el dorso del pie (Pedio)

3. Frecuencia respiratoria:
En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para

esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.

Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación

inspiración : espiración = 5 : 6).

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Características de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones (al
expandirse el tórax y bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a
su posición inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiración,
comprime las vísceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al
mirar cómo una persona respira, se note que su tórax se expande y que su abdomen protruye
un poco (respiración costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres
embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser más notoria la expansión del tórax
(respiración de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el tórax,
podría presentar una respiración de predominio abdominal.

En la evaluación de la respiración se deberá determinar:

 Frecuencia: Número de respiraciones por minuto (por encima Taquipnea; por debajo
Bradipnea).

 Ritmo: Regular e irregular.

 Naturaleza: Dificultosa, dolorosa.

 Profundidad: superficial, profunda.

 Ruidos anormales: Sibilancias, estridor, roncos.

 Olores anormales: Alcohol, frutas (DBT), fecaloide.

VALORES NORMALES EN REPOSO

(Se toma en 1′ o en emergencia en 30” no menos)

INFANTES 25 a 36 Respiraciones por minuto

NIÑOS 18 a 25 Respiraciones por minuto
ADULTOS 12 a 20 Respiraciones por minuto
ANCIANOS Menos de 16 respiraciones por minuto

Alteraciones de la respiración:

 •respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con

fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el
paciente respira ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos
respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente
en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma está
funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se está contrayendo, el
abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa
que se genera en el interior del tórax).
 obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración prolongada
debido a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos).
También se tiende a atrapar aire en el tórax, el cual se aprecia hiperinsuflado.
Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta
condición.

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  obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La inspiración
se efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión
intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios
supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenómeno se conoce como tiraje.
También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y
esto se conoce como cornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:

 cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)

 hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en
la sección de anexos de la piel)
 aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria
 si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar
la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en
enfisematosos).

Tipos de respiración:

 hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia

están aumentadas.
 respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en
pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal
crónica descompensada).
 respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30
segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente
y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de
apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca
y algunas lesiones del sistema nervioso central.
 respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero
interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas
formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

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4. Presión arterial:
La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.
Depende de los siguientes factores:

1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )

2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada
por el sistema nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la presión

máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico,
la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión diastólica es la
mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el diástole. Depende
fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.

La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen
son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café,
tabaco, algunas drogas, etc.

Los valores de presión arterial permiten evaluar si la presión en los vasos sanguíneos es
elevada. La siguiente tabla proporciona una visión general sobre los valores límite:

Categoría Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)

Óptima Inferior a 120 Inferior a 80
Normal 120-129 80-84
Normal alta 130-139 85-89
Hipertensión de grado 1 (ligera) 140-159 90-99
Hipertensión de grado 2 (moderada) 160-179 100-109
Hipertensión de grado 3 (grave) Superior o igual a 180 Superior o igual a 110
Hipertensión sistólica aislada Superior o igual a 140 Inferior a 90

Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los

más usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer
presión alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides,

que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero
con el tiempo se pueden descalibrar.

Ponga el brazo izquierdo si es diestro y viceversa a la altura del corazón, apoyándolo en

una mesa o el brazo del sillón.

Ponga el manguito alrededor del brazo desnudo, entre el hombro y el codo.

Coloque la campana del estetoscopio en la flexura del codo, justo por debajo del manguito
del esfigmomanómetro.

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 Bombee la pera con rapidez hasta que la presión alcance 30 mm Hg más de la máxima
esperada ( al insuflar el pulso radial desapace)

Desinfle el manguito lentamente, haciendo que la presión disminuya 2 a 3 mm Hg por

segundo. Escuche el sonido del pulso a medida que cae la presión. Cuando el latido se hace
audible, anote la presión, que es la presión máxima o sistólica. Siga desinflando. Cuando el
latido deja de oírse, anote de nuevo la presión, que es la presión mínima o diastólica.

INTOXICACIONES POR INGESTA DE MEDICAMENTOS Y

DROGAS
Las intoxicaciones pueden ocurrir por ingestión, inhalación, exposición ocular,
exposición de la piel, de las membranas mucosas o mixtas.
Se calcula que 2/3 de las intoxicaciones se producen en niños, siendo los menores
de 6 años los que presentan el más alto riesgo. Sin embargo, la mayoría de las
ingestiones de tóxicos o drogas en este grupo etáreo son accidentales,
generalmente se trata de un único agente en pequeñas cantidades y los familiares
buscan ayuda rápidamente, por lo que el tratamiento suele ser instaurado
oportunamente, con bajos índices de mortalidad (2%-3% de los casos). En los
adolescentes y adultos, la ingestión suele ser intencional, puede tratarse de
múltiples agentes y la búsqueda de ayuda retardada por lo que suelen tener mayor
mortalidad.
1. Manejo del Intoxicado en el Hogar
- Remoción inmediata de la ropa del niño intoxicado para prevenir mayor absorción
del tóxico, especialmente si se trata de insecticidas, hidrocarburos, ácidos o álcalis.
- Si el tóxico ha entrado en contacto con los ojos o membranas mucosas, irrigar
dichas zonas con abundante agua por lo menos por 15 a 20 minutos.
Saber cuándo la provocación del vómito está totalmente contraindicado:
- Sensorio alterado o presencia de convulsiones;
- Hemorragia gastrointestinal;

Ingesta de hidrocarburos, insecticidas, metales pesados, ácidos o álcalis

URTICARIA

Definición

Reacción cutánea desencadenada por mecanismos inmunes y no inmunes

que se caracteriza por la aparición en cualquier parte del cuerpo de habones
rojos o pálidos, de tamaño y forma variable y sin superficie descamada. Los
habones pueden permanecer aislados o coalescer formando placas.

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 Estas lesiones suelen ser pruriginosas y se resuelven en minutos o
pocas horas, recuperando la piel su aspecto original.

El angioedema (“hinchazón”) es una variante de urticaria en la que la

afectación se localiza en la dermis profunda y tejido subcutáneo. Se caracteriza
por áreas edematosas localizadas, de bordes difusos, generalmente no
pruriginosas que pueden resultar ligeramente dolorosas. Afecta
preferentemente a párpados, labios, lengua, genitales, manos, pies y, raras
veces, laringe, tracto gastrointestinal o vejiga. Las lesiones se resuelven en
pocas horas, persistiendo en ocasiones de dos a tres días.

Etiología

En nuestra práctica clínica los agentes que con más frecuencia

encontramos como responsables de urticaria aguda son medicamentos
(penicilina, analgésicos-antiinflamatorios como Aspirina®) y alimentos leche,
huevos, frutos secos, frutas, verduras, pescado, marisco, chocolate, quesos
fermentados, aditivos…).

Otras causas de urticaria/angioedema son picaduras de insectos (abejas,

avispas…), agentes de contacto (látex, plantas, alimentos, saliva y epitelio de
animales…) e inhalados (pólenes…), agentes físicos (calor, frío, presión,
vibración, agua, sol, ejercicio…) e infecciones (hepatitis A, B y C, virus de
Epstein-Barr, virus del herpes simple).

La asociación de urticaria con enfermedad sistémica subyacente no es

muy frecuente. No obstante se ha descrito en el contexto de enfermedades del
tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis…), enfermedad
del suero, crioglobulinemia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, neoplasias y
mastocitosis.

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Diagnóstico

Fundamentalmente es clínico, aunque es importante poder realizar un

diagnóstico etiológico para la administración de la terapéutica adecuada. En
ocasiones basta con suprimir la causa, para lo cual se puede solicitar al paciente
que durante unas 2 semanas lleve un diario en el que anote las comidas
realizadas, así como las actividades llevadas a cabo en las 6-8 h previas al
comienzo de los episodios de urticaria.

Si se identifica un desencadenante, debe evitarse. El ácido acetilsalicílico,

los opiáceos, los AINE y el alcohol pueden ser desencadenantes no específicos
de urticaria, por lo que deben evitarse para disminuir la probabilidad de que los
episodios se repitan.

Generalmente, no se precisa la realización de pruebas complementarias

en la urticaria aguda. Si se solicitan, se procederá a la realización de
hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, función hepática y
análisis de orina.

Tratamiento

Los antihistamínicos son el tratamiento de elección y pueden emplearse

de modo continuado durante varias semanas, hasta que la urticaria remita.
El uso de antihistamínicos H1 de segunda generación suele ser efectivo
para controlar el proceso de urticaria sin efectos secundarios sedativos.
Si se precisa un mayor control del prurito y de las lesiones, se pueden
añadir o sustituir los fármacos anteriores con antihistamínicos H 1 de primera
generación, teniendo siempre precaución en pacientes que manejan
maquinaria o vehículos, cuyo estado de alerta mental no puede comprometerse
por los efectos sedativos de la medicación.
Si a pesar de esto no se logra un control adecuado, se pueden añadir
antihistamínicos H2, como ranitidina o cimetidina.

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 El uso rutinario de corticoides en pacientes con urticaria y angioedema
agudo suele ser innecesario.
La administración de una sola dosis de corticoides en la fase aguda puede
favorecer un rebrote en la urticaria. En caso de precisarse, se administrarán
como tratamiento oral de corta duración (prednisolona, 0,5 mg/kg durante 3
días).
Si el brote agudo compromete la vía aérea, debe administrarse adrenalina
al 1/1.000, 0,3-05 ml por vía subcutánea.

SHOCK ANAFILACTICO

El término shock anafiláctico está reservado para designar los accidentes

observados como consecuencia de la aplicación de substancias extrañas. El shock
anafiláctico se presenta particularmente cuando se utilizan medios de contraste en
radiología, o se aplican algunos fármacos terapéuticos. También conviene definirlo
como la falla circulatoria que se presenta abruptamente después de la penetración,
generalmente por vía parenteral, de un alergeno al cual el sujeto está sensibilizado.
DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO. Después de la inyección del químico el paciente se queja de
un malestar intenso, con angustia, escalofríos y prurito generalizado de inicio
palmo-plantar. Los rasgos de la cara se alteran, la facies palidece y se cubre de
sudor. El corazón aumenta su ritmo y se vuelve difícilmente auscultable. La tensión
arterial desciende abruptamente; las extremidades se enfrían y el enfermo pierde
la conciencia, e incluso puede convulsionar Es usual que el compromiso predomine
en un sistema o un órgano: el aparato respiratorio (edema de glotis, disnea
asmatiforme), el tubo digestivo (vómitos, diarrea sanguinolenta), la piel (urticaria,
edema de Quinke).
Dos características confieren al shock anafiláctico un particular interés:
- La extrema gravedad
- La extraordinaria reversibilidad, que bajo un tratamiento adecuado evoluciona
rápidamente al restablecimiento del enfermo

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ETIOLOGIA
Cinco grupos de alergenos son responsables de la casi totalidad de los shocks
anafilácticos:
1.- Los anestésicos y curares. Es difícil identificarlos con certeza puesto que
habitualmente se utilizan simultáneamente. La alfadiona y el tiopental son los
causantes principales entre los anestésicos generales y la lidocaina como
anestésico local.
2.- Los venenos de los himenopteros. Las avispas son más letales que las abejas.
3.- Los AINES. Como el ácido acetilsalicílico.

4.- Productos yodados para contraste. La vía intravenosa es la más peligrosa

(urografía, angiografía, colangiografía)
5.- Los antibióticos. Con frecuencia son considerados como los grandes agentes
responsables de los shocks anafilácticos. En la lista, por órden de importancia, se
señalan la penicilina, la ampicilina y la tetraciclina.
Existen otros elementos menos importantes en cuanto a frecuencia, pero no en
cuanto al cuadro que desencadenan: vitamina B1, dextranes, estreptoquinasa y
glucagón.
TRATAMIENTO
Dos nociones fisiopatológicas deben tenerse en cuenta para establecer un
tratamiento eficaz:
La liberación, por parte de los mastocitos, de mediadores químicos como
respuesta al ingreso al organismo de una substancia extraña (alergeno) y a la
secuencia de acontecimientos humorales y celulares que ponen en juego la
inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado por la vía alterna o la
acción de la histamina.
Existen modificaciones hemodinámicas en la fase inicial con caída de las
resistencias vasculares sistémicas, esencialmente arteriolares, con mantenimiento
de las presiones de llenado de las cavidades derechas (PVC) e izquierdas (PCP),
gracias al incremento del volumen sistólico y el débito cardíaco.
TRATAMIENTO CURATIVO. La adrenalina es el medicamento de primer orden.
Sus propiedades corrigen las anomalías del shock.

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Sus efectos alfa adrenérgicos corrigen la vaso dilatación extrema, arteriolar y
venular; restauran la tensión arterial sistemica y disminuyen la permeabilidad
capilar
Sus efectos B1 refuerzan la actividad cardíaca y mejoran el débito
Sus efectos B2 aseguran la broncodilatación inmediata y pueden, en cierta medida,
frenar la degranulación mastocítica al activar el proceso enzimático intracelular que
favorece la síntesis del AMP cíclico.
El shock severo requiere del uso de clorhidrato de adrenalina por vía intravenosa
a una dosis de 0,25 a 1 mg, diluído en 10 ml de suero fisiológico aplicado muy
lentamente. El medicamento es usualmente bien tolerado. El riesgo de una arritmia
cardíaca es mínimo comparado al peligro que conllevaría el no administrarlo.
En las formas menos severas, se prefiere la vía intramuscular, incluso subcutánea,
a la misma dosis, eventualmente repetida a los 15 minutos si la mejoría no es muy
notoria.
En el enfermo coronario, el riesgo de una arritmia ventricular puede hacer que se
prefiera una amina de acción alfa predominante, como la dopamina.
La administración de oxígeno por cánula es útil para atenuar la hipoxia tisular
concomitante al shock.
Los antihistamínicos no tienen una real utilización por su poca acción.
Los corticoides son muy útiles para prevenir las reacciones tardías. Es aconsejable
la hidrocortisona 200 mg IV cada 6 horas.
El shock prolongado necesita el servicio de cuidados intensivos. La fuga líquida
transcapilar justifica el recurso de líquidos expansores bajo una vigilancia estrecha
de la presión venosa central o de la presión capilar pulmonar, puesto que el margen
de seguridad entre la hipovolemia y la sobrecarga pulmonar es bastante estrecha.
Muchas veces es necesaria la ventilación artificial y, en caso de insuficiencia renal,
la hemodiálisis.

LUMBALGIA
Definición
Dolor en la zona lumbosacra que puede irradiarse o no a glúteos o
miembros inferiores y puede acompañarse de síntomas neurológicos
localizados.

16
 Puede estar causado o desencadenado por esfuerzos mecánicos, malas
posturas, traumatismos, etc.

La lumbalgia es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica y

casi siempre obedece a una causa banal que cede en pocos días. Sin embargo,
hay ocasiones en que es debida a causas graves y por ello siempre deben
buscarse los datos de alarma para descartarlas.

Se debe hacer el diagnóstico diferencial entre lumbalgia simple (si el dolor

es irradiado, por encima de la rodilla), lumbociática (dolor atribuido a una raíz
nerviosa, irradiado por debajo de la rodilla) y lumbalgia sospechosa de otra
patología espinal grave (signos de alarma que indican fractura, neoplasia,
infección, reumatismo, estenosis del canal o síndrome de cola de caballo).
Dado que la actitud del paciente influye de manera decisiva en la evolución del
cuadro, es útil valorar al inicio los factores, comportamientos o creencias que
predicen una mala evolución.

Según el tiempo de evolución, se distingue entre lumbalgia aguda (< de 6

semanas) y lumbalgia crónica (> de 12 semanas). La lumbalgia subaguda es la
que dura entre 6 y 12 semanas.

Preguntas clave
• ¿Cuándo y cómo empezó el dolor?
• ¿Tiene características mecánicas?
• ¿Se irradia hacia una o ambas piernas?
• ¿Se localiza por encima o por debajo de la rodilla?
• ¿Se acompaña de síntomas neurológicos en los miembros inferiores?

• ¿Hay signos de alarma?

• ¿Existen factores de riesgo de cronicidad?

17
Signos de alarma
 Primer episodio en personas menores de 20 años o mayores de
55 años.
 Trauma menor en paciente osteoporótico o de más de 70 años.
 Trauma importante en paciente joven.
 Dolor no mecánico.
 Historia de cáncer.
 Uso prolongado de esteroides.
 Inmunosupresión, VIH, abuso de drogas intravenosas.
 Pérdida de peso inexplicable, malestar general, fiebre.
 Síntomas neurológicos en varios niveles medulares.

Anamnesis
En la anamnesis hay que preguntar por tiempo de evolución, antecedente
traumático o sobreesfuerzo, si algún determinado movimiento aumenta el dolor,
si cede o no en reposo, para diferenciar entre lumbalgia mecánica o
inflamatoria. La mecánica empeora con el movimiento y mejora con el reposo, y
la inflamatoria no cede y a veces empeora con el reposo. Se preguntará sobre
antecedentes o síntomas de espondiloartritis seronegativa o cuadros que
pueden conducir a ella, si ha presentado fiebre o escalofríos, astenia, anorexia
o adelgazamiento, que hacen pesar en una espondilodiscitis o neoplasia.

Exploración
Deben explorase siempre los pulsos femorales. Su ausencia obliga a pensar
en disección aórtica como causa del dolor. Se explorará la columna lumbar,
observando los movimientos que reproducen el dolor, y las articulaciones
sacroilíacas. Si no se reproduce el dolor hay que descartar causas de dolor
lumbar referido. Deben explorarse fuerza, sensibilidad, reflejos de estiramiento
muscular en miembros inferiores y los signos de irritación radicular mediante
las maniobras de Lasègue y Bragard. Se debe descartar razonablemente un
síndrome de cauda equina.

18
QUE ES EL SIGNO DE LASÈGUE
POSITIVO?

El signo o test de lasègue es un test que se realiza durante un examen físico

para determinar si un paciente con lumbalgia tiene una hernia discal, localizada
generalmente en L4-L5, siendo indicativo de irritación de las raíces nerviosas.

El procedimiento a realizar es que el fisioterapeuta eleva la extremidad inferior

extendida del paciente por la articulación de la rodilla hasta que nota dolor.

Normalmente la extremidad puede flexionarse a 90º sin dificultad y presentar leve

tensión isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo.

En la valoración, la presencia de dolor cortante en el sacro y la pierna indica

irritación de raíces nerviosas. Solo aparece un verdadero lasègue si aparece un
dolor lancinante que afecta a la pierna y recorre el territorio de irradiación motora
y sensitiva de la raíz nerviosa. Para disminuir la intensidad del dolor, el paciente
va a compensar elevando la pelvis del lado explorado.

 Si el dolor aparece en los primeros 35º de flexión de cadera, sospecharemos

de lesión extradural del nervio ciático (por no existir aun movimiento neural)
y serán causante la articulación sacroilíaca o el músculo piramidal (
signo de bonnet).
 Si el dolor aparece por encima de los 70º en la región lumbar, sospechamos
de una patología articular lumbar.
 Si el dolor aparece entre los 35º y 70º de flexión, puede existir una alteración
de las raíces nerviosas o del disco intervertebral ( signo de bragard).

Podemos realizar también el lasègue cruzado, que se realiza de la misma forma

que el anterior pero desde la pierna contralateral y nos ayuda a diagnosticar la
posible existencia de una hernia a nivel intervertebral con irritación radicular.

Diagnósticos diferenciales y manejo (Tabla 8)

19
Lumbalgia simple (no-irradiada)
Clínica: El dolor aparece en zona lumbar con características mecánicas. Puede
irradiar a los glúteos y los muslos (cara posterior o anterior) por encima de la
rodilla, pero siempre duele más la zona lumbar.
En la flexoextensión, el dolor es más intenso al extender el tronco si hay
contractura de músculos lumbares asociada. En este caso, el dolor mejora con
la deambulación y la posición en decúbito lateral, con los miembros inferiores
flexionados.
No se encuentran alteraciones neurológicas en la exploración.
Tratamiento: No está indicado el reposo. Puede ser necesario los 2 primeros días
debido a la intensidad del dolor, pero no como tratamiento. Se debe
recomendar al paciente recuperar las actividades habituales y volver al trabajo
lo antes posible, dado que la mejoría del dolor es igual o más rápida que con
el reposo.
Se puede aplicar el tratamiento con analgésicos los primeros días o
semanas como alivio del dolor, mientras que la recuperación se establece por
la evolución natural del cuadro. Si es necesario, el analgésico se debe pautar a
intervalos regulares, no según la intensidad del dolor. Conviene comenzar con
paracetamol (1 g/6 h). Si no es suficiente, se puede sustituir por un AINE (el
ibuprofeno, el naproxeno y el diclofenaco son los que tienen un mejor perfil
riesgo-beneficio).
Los opioides no son más efectivos que los analgésicos anteriores y tienen más
efectos secundarios.
Se deben reservar para casos puntuales y no usar más de 2 semanas.
Los relajantes musculares, aunque efectivos en el tratamiento del dolor de
espalda, tienen un perfil de efectos secundarios importante21. Por ello, sólo se
deben usar en pacientes con contracturas graves asociadas y durante pocos
días (no más de 1 semana).

20
La rehabilitación o los ejercicios específicos para fortalecer la espalda sólo
parecen ser útiles cuando el cuadro se prolonga (probablemente a partir de las
6 semanas).

Lumbalgia irradiada (dolor atribuido a raíz nerviosa, lumbociática)

Clínica: El dolor es más intenso en la pierna que en la espalda, frecuentemente
unilateral, e irradia por debajo de la rodilla (hasta el pie o los dedos). Hay
sensación de acorchamiento y parestesias en la misma zona, así como
alteración de la sensibilidad, de la fuerza muscular y de los reflejos
osteotendinosos de distribución radicular. La elevación pasiva del miembro
inferior extendido reproduce el dolor.
Tratamiento: En principio, las consideraciones del tratamiento son las mismas que
para la lumbalgia simple
El tiempo de recuperación puede ser de 1 a 2 meses. Un 50% se recuperan
en 6 semanas, y un 90% a los 2 meses.
Dado que en la tomografía axial computerizada (TAC) y en la resonancia
magnética nuclear (RMN) aparecen imágenes de hernia discal hasta en un
40% de pacientes completamente asintomáticos, estas técnicas de imagen sólo
están indicadas en pacientes con sospecha de hernia discal y déficit
neurológico motor progresivo a quienes se les deba plantear una actitud
terapéutica más agresiva o la cirugía. El TAC y la RMN se deben interpretar
con cuidado, considerando relevantes los hallazgos de imagen cuando
coinciden con la distribución radicular de los síntomas neurológicos del
paciente.
En general, sólo es necesario derivar si el cuadro no se va resolviendo al cabo
de 6 semanas o si hay un déficit neurológico motor radicular progresivo

Posible patología espinal grave

• Fractura vertebral: antecedentes de traumatismo grave en paciente joven (caída
desde altura, accidente de tráfico, etc.) o trauma leve en paciente osteoporótico
(ancianos), y uso prolongado de esteroides.

21
• Neoplasia: mieloma múltiple, metástasis de cáncer primario, etc. Se
presenta antes de los 20 años o después de los 55, en pacientes con historia
previa de cáncer. El dolor empeora por la noche o en decúbito y puede existir
pérdida de peso u otros síntomas.
• Patología reumática: espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, etc. Aparece
especialmente entre los 20 y los 35 años. El dolor es constante, sin
características mecánicas, acompañado de rigidez matutina > de 30 minutos y
marcada limitación de los movimientos en todas las direcciones; mejora al
andar y empeora por la noche.
Puede estar asociado a iritis, uretritis, rash cutáneo o artritis, en otras
localizaciones.
• Infección: pielonefritis, osteomielitis, brucelosis, absceso epidural, tuberculosis
vertebral, etc. Se da en pacientes inmunosuprimidos, con VIH o consumidores
de droga por vía parenteral. Se acompaña de fiebre y escalofríos, y de
malestar general.
• Estenosis del canal medular: más frecuente en ancianos. El dolor se produce
al caminar y al estar de pie, y cede solamente al sentarse («claudicación
neurológica»).
• Síndrome de cola de caballo: inicio súbito de retención urinaria o incontinencia
por rebosamiento, incontinencia fecal, signos neurológicos en varios niveles
medulares de evolución rápida con pérdida de fuerza, alteración de la marcha y
anestesia en silla de montar.

Tratamiento: Se debe considerar la derivación preferente (menos de 4

semanas) en todo paciente con signos de alarma que hagan sospechar una
patología grave.
Se debe realizar una radiografía lumbar para descartar una fractura si hay un
traumatismo importante o un trauma menor en un paciente osteoporótico o
mayor de 55 años, si existe un uso prolongado de esteroides o si el paciente es
mayor de 70 años.

22
La radiografía lumbar, en combinación con el análisis sistemático de sangre y la
velocidad de sedimentación, pueden ser útiles para descartar una infección o
un tumor si se encuentra historia previa de cáncer o de infección reciente,
abuso de drogas intravenosas, fiebre mayor de 38º, uso prolongado de
esteroides, dolor que empeora con el descanso o pérdida de peso inexplicable.

La sospecha del síndrome de cola de caballo requiere derivación

inmediata para un estudio de imagen y una posible cirugía urgente o
radioterapia.

23
 Dolor lumbar agudo

Problema de otro tipo (abdominal,

Historia y exploración
genitourinario, etc.)

Problemas en la espalda

¿Signos de alarma?
Si No

Lumbalgia simple o lumbociatalgia

Sospecha de patología
grave

- No hacer reposo. Mantenerse

activo
- No necesaria una
radiografía
-
analgesia fuera
- Estudio orientado y
necesario
- Considerar (paracetamol, AINE)
relajantes
ágil
- musculares y manipulación
Considerar la - Considerar ejercicios
derivación preferente (caminar, nadar,
bicicleta)
-
Considerar factores de riesgo
de mala evolución

Sin mejoría en 6 semanas

Mejoría (menos de 6 semanas)

- Reevaluación. Realizar
pruebas complementarias
oportunas
-
Resolución
Intervención en factores
psicosociales y
- reeducación

Iniciar ejercicios
específicos de

Lumbalgia crónica Sin mejoría a los 3 meses

24
 URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Urgencia:

Es la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y de gravedad variable, que

genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto o de sus
allegados (OMS).

Podemos definirla también como toda aquella patología cuya evolución es lenta y no
necesariamente mortal, pero que obligatoriamente su atención no debe retrasarse más de seis
horas

Emergencia:

Es toda situación urgente en la que está en peligro la vida de la persona o la función de algún
órgano. Es aquel caso en el que la falta de asistencia sanitaria conduciría a la muerte en
minutos (hora dorada) y en el que la aplicación de los primeros auxilios por cualquier persona
es de importancia primordial. Algunos autores americanos promovieron el concepto de hora
dorada como la primera hora de un suceso en la que la mortalidad es elevada por la alta
frecuencia de aparición de complicaciones mortales.

PRINCIPALES URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Hiperemia ocular (ojo rojo), otalgia, odinofagia, dolor abdominal, náuseas y vómitos, diarrea
aguda, disuria, cólico renoureteral, lumbalgia, mareo y vértigo, crisis de angustia, urticaria

DOLOR COLICO ABDOMINAL

Definición:
El dolor cólico abdominal es un síntoma que se manifiesta cuando los músculos de los
órganos digestivos se contraen de forma espasmódica; en muchos casos de dolor cólico
abdominal también existe tensión en la pared abdominal.
Debe distinguirse entre:
- Dolor abdominal agudo.- Es el dolor con una evolución inferior a 48-72 horas y
potencialmente grave.
- Dolor abdominal recurrente.- Este tipo de dolor abdominal cursa con episodios
repetidos, separados por períodos asintomáticos.
Causas:
El dolor cólico abdominal pueden deberse a muchas causas distintas, muchas personas sufren
a veces de dolor cólico abdominal, no obstante y en la mayoría de los casos, tales dolores

25
abdominales son inofensivos. El miedo y la excitación, una alimentación inadecuada (con
muchas grasas, demasiado café, comidas con prisas), o una disfunción gástrica pasajera
pueden dar lugar a dolor cólico abdominal. Una causa frecuente de dolores abdominales
similares a cólicos es el síndrome de intestino irritado. Los motivos del dolor cólico
abdominal pueden ser también la diarrea o un estreñimiento prolongado (obstrucción).
Muchas mujeres y jóvenes padecen durante la menstruación de cólicos en la parte baja del
vientre (dolores menstruales).

Además, las infecciones gastrointestinales, como la infección por campilobácter o por

salmonella, las intoxicaciones alimentarias (como la intoxicación por pescado), las
infecciones por gusanos cestodos (como la tenia), las alergias alimentarias y las intolerancias
alimentarias (como la intolerancia a la lactosa) pueden causar dolor cólico abdominal. Las
inflamaciones intestinales como la inflamación del apéndice (apendicitis), las enfermedades
crónico-inflamatorias (como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa) así como las
disfunciones del riego sanguíneo pueden causar también dolor cólico abdominal.

El origen del dolor cólico abdominal no siempre está en el intestino: también las afecciones
gástricas (como la inflamación de la mucosa gástrica y las úlceras gástricas), las afecciones
renales (como los cálculos renales) y las causas ginecológicas (como la endometriosis)
pueden desencadenar los síntomas. Los dolores abdominales similares a cólicos pueden
indicar problemas de cálculos (piedras) y se originan a menudo en los conductos pancreáticos
(como los cálculos en la vesícula biliar y en sus conductos). El dolor cólico abdominal
también puede ser un signo de una enfermedad maligna (como cáncer de intestino). Para
aclarar la causa del dolor cólico abdominal es recomendable acudir al médico.

Preguntas clave
• ¿Desde cuándo le ocurre?
• ¿El inicio fue súbito o gradual?
• ¿Dónde se localiza?
• ¿Es fijo o irradiado?
• ¿Cómo es el dolor (urente, continuo, intermitente, oscilante, punzante...) y su
intensidad?

26
 • ¿Existen situaciones que mejoran o empeoran el dolor?
• ¿Se acompaña de algún síntoma o signo asociado?
• ¿Interfiere en su vida diaria (le impide dormir)?

Anamnesis y exploración
La anamnesis y exploración física debe ir orientada inicialmente a determinar
si se trata o no de un abdomen agudo y, si es posible, su causa. A continuación, es
fundamental detectar la existencia de hipotensión y/o shock, que indicará la actuación
posterior. La exploración física debe ser completa, pero es muy importante comprobar
la existencia o no fiebre y de cicatrices de intervenciones anteriores. La palpación
abdominal, valorando si hay o no dolor provocado y/o signos de irritación peritoneal, es
la parte más importante de la exploración, junto con la presencia o no y tonalidad de los
ruidos hidroaéreos. La ausencia de reflejos rotulianos orienta a tabes dorsal.
La existencia de hipotensión arterial asociada al dolor puede deberse a
hemoperitoneo por rotura de embarazo ectópico, rotura de aneurisma de aorta, sangrado
de un tumor o rotura de bazo. Si hay antecedente inmediato de traumatismo
abdominal o mononucleosis infecciosa, puede tratarse de una rotura de bazo. La
hipotensión también puede ser debida a perforación de una víscera hueca, hemorragia
digestiva, infarto agudo de miocardio diafragmático o sepsis grave de origen abdominal.
Indican irritación peritoneal la presencia de contractura de la musculatura abdominal
(defensa), el signo de rebote o de Blumberg y el aumento del dolor con la tos o la
inspiración profunda.
Si el dolor es intenso, debe administrarse un analgésico por vía parenteral,
aunque no exista orientación diagnóstica. Puede utilizarse tramadol, 50 mg por vía im o
iv, o dexketoprofeno en la misma dosis. La analgesia alivia el dolor espontáneo y a la
palpación, pero no la contractura muscular y, por tanto, no interfiere con la valoración
de los signos de irritación peritoneal. Permite una mejor exploración del paciente,
aumento el porcentaje de diagnóstico correcto y, sobre todo, de tratamientos adecuados.

Criterios de derivación hospitalaria

La derivación a un centro hospitalario de forma urgente se hará cuando haya

27
presencia de signos clínicos de inestabilidad hemodinámica, silencio auscultatorio o signos
de irritación peritoneal.
Hace pensar en situación grave, quirúrgica o no, la presencia de: vómitos
fecaloideos, rectorragia, historia típica de causa quirúrgica, fiebre sin
gastroenteritis, inmunodepresión o tratamiento con corticoides y/u opioides, dolor intenso
que no cede después de 6 horas, signos de irritación peritoneal, distensión abdominal o
hernia no reducible.
Tratamiento:
Una vez que se establece un diagnóstico, se puede proseguir con el tratamiento para esa
enfermedad. En ocasiones, se usan medicamentos para reducir la inflamación o afectar la
función de un órgano y así aliviar el dolor. Por ejemplo, las úlceras pueden tratarse con
medicamentos que reducen la secreción de ácido estomacal, y conforme la úlcera cicatriza,
el dolor disminuye. A veces, es necesario realizar una cirugía para corregir el problema: el
dolor causado por la colecistitis (inflamación de la vesícula biliar) generalmente se trata
mediante la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía).
Un tratamiento sintomático, es decir, que disminuya las molestias pero que no
elimine su causa, tiene sentido si el dolor está relacionado con la menstruación
(dolores menstruales), por ejemplo. En este caso suelen ayudar el reposo y la
relajación, además de los analgéicos o antiinflamatorios (ibuprofeno, por ejemplo).
Si la dismenorrea es muy intensa se recomienda acudir al ginecólogo para
encontrar la causa del dolor menstrual puesto que puede tratarse, por ejemplo, de
una endometriosis, enfermedad en la que aparece tejido endometrial en la
cavidad abdominal causando dolor abdominal agudo y cíclico.

DIARREA AGUDA

Definición:
La diarrea es la emisión de heces con un aumento de la frecuencia, el volumen y
la fluidez con respecto al hábito deposicional previo del paciente.
Se considera aguda cuando dura menos de 2 semanas; persistente, cuando tiene

28
una duración más de 14 días, y crónica, cuando supera las 3-4 semanas de forma
continua o recurrente.
Más del 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos. El
10% restante, aproximadamente, está causado por medicamentos, ingestión de
sustancias tóxicas, isquemia y otros procesos. La mayoría son procesos leves y
remiten espontáneamente, por lo que no justifican los gastos ni la posible
morbilidad que acompaña a las intervenciones diagnósticas y farmacológicas. Si
la diarrea dura más de 4 semanas, es preciso estudiarla para descartar algún
proceso subyacente.
Preguntas clave
• ¿Desde cuándo tiene los síntomas?
• ¿Cuántas deposiciones hace al día?
• ¿Son las heces acuosas, sanguinolentas, con moco o aceitosas?
• ¿Se acompaña de vómitos, fiebre, dolor abdominal o pérdida de peso?
• ¿Hay personas cercanas afectadas por una enfermedad similar?
• ¿Ha viajado recientemente a otros países en los que son endémicas ciertas
enfermedades?
• ¿Ha tomado recientemente medicaciones que puedan causar diarrea?
• ¿Es varón homosexual activo?
Criterios de derivación hospitalaria
Si la diarrea persiste más de 5 días o existen datos de gravedad, como vómitos
persistentes, signos de deshidratación, sangre en heces, fiebre elevada o dolor
abdominal grave, se debe pensar en una diarrea grave.
Exploración dirigida
La exploración debe ir dirigida a valorar el estado de hidratación del paciente, los
signos de bacteriemia o sepsis y la repercusión sobre el estado general, además
de los síntomas generales acompañantes que indiquen gravedad (fiebre elevada,
signos de deshidratación, hipotensión ortostática, pérdida de peso, etc.). Se debe
realizar una palpación abdominal para localizar el dolor y ver si existen signos de

29
peritonismo. En algunos casos puede estar indicada la exploración rectal para
descartar enfermedad perianal, impactación fecal o tumor.
Está indicado realizar un coprocultivo y, a veces, ampliar el estudio cuando existe
enfermedad grave: deshidratación, fiebre alta, diarrea sanguinolenta, dolor fuerte
abdominal, diarrea persistente, paciente inmunocomprometido, y cuando los
factores epidémicos lo aconsejan (manipulador de alimentos, paciente que ha
viajado al extranjero, ingesta reciente de carnes poco cocinadas o leche sin
pasteurizar).
Manejo clínico
El tratamiento de la diarrea aguda se basa en la RH y en la dieta.
La rehidratación por vía oral es la que se utiliza, salvo que el paciente presente
una deshidratación grave o la presencia de vómitos sea importante.
Una dieta adecuada en la diarrea aguda es importante para favorecer la
renovación de los enterocitos.
Se desaconsejan la leche, por la deficiencia de disacaridasas asociada a la
diarrea, y el yogur.
Los productos «bio» se toleran mejor por contener betagalactosidasas.
Los fármacos antimotilidad o astringentes, como la loperamida y el difenoxilato,
no suelen estar indicados dada la brevedad y la autolimitación del cuadro.
Están contraindicados cuando se sospecha clínicamente diarrea invasiva o se
diagnostica con cultivo, así como en niños. Pueden indicarse cuando la diarrea
resulta incapacitante para el paciente por su frecuencia, siempre acompañado de
un aumento de la cantidad de líquidos.
Los antieméticos están indicados si existen vómitos persistentes, pero no están
recomendados en niños.
El Lactobacillus puede acortar la diarrea en los niños.
Los antibióticos no están indicados en las diarreas clínicamente no- invasivas
(virus y enterotoxinas).
En las diarreas invasivas no siempre se requiere tratamiento antibiótico; en
pacientes con enfermedad grave, en especial si tienen sangre o pus en las heces,

30
resulta razonable pautar antibiótico de forma empírica en tanto se reciben los
resultados del coprocultivo. Se deben usar fluoroquinolonas, pues son activas
casi contra todas las bacterias que ocasionan diarrea, con
excepción del Clostridium difficile.
Diagnósticos diferenciales y tratamiento
Etiología vírica epidémica (Norwalk)
Clínica: Diarrea acuosa de comienzo brusco y de corta duración (24-48 horas),
con febrícula, vómitos, dolor abdominal y escasa repercusión sobre el estado
general, que ocurre típicamente como un brote súbito en adultos, niños en edad
escolar y contactos familiares
Tratamiento: Se realizará tratamiento sintomático, con dieta astringente y
rehidratación oral.
Infección vírica esporádica (rotavirus)
Clínica: Diarrea intensa, con fiebre y vómitos que pueden ocasionar
deshidratación grave en lactantes y niños pequeños, que no se presenta como un
brote agudo, con escasa afección de adultos e infección subclínica frecuente en
contactos
Tratamiento: El tratamiento será el mismo que en el caso anterior y, a veces,
rehidratación parenteral. En niños pequeños puede estar indicado el empleo del
Lactobacillus.
Toxiinfección alimentaria
Clínica: Diarrea, con náuseas y vómitos, tras la ingesta de alimentos mal
conservados o elaborados en malas condiciones higiénicas
Tratamiento: Si el inicio es precoz (menos de 6 horas a partir de la ingesta de
mayonesa o natas) sugiere patología por enterotoxinas de S.aureus. En este
caso, el tratamiento será sintomático. Si es más tardío y se acompaña de fiebre
elevada, calambres abdominales, deposiciones sanguinolentas en ocasiones, y
se produce tras la ingesta de huevos, carne o aves, hay que pensar en la
Salmonella. La principal medida terapéutica es entonces la restitución de líquidos
y electrólitos.

31
Los medicamentos antiperistálticos pueden prolongar la diarrea. La gran mayoría
de pacientes no requiere tratamiento antibiótico
La antibioterapia puede ser necesaria en lactantes, ancianos, pacientes con
enfermedad de células falciformes, linfomas, leucemia u otros trastornos
subyacentes, que se encuentran muy enfermos y pueden tener bacteriemia. Suele
emplearse una fluoroquinolona, el ciprofloxacino (500 mg/12h) durante 3- 5 días.
Diarrea del viajero
Clínica: Diarrea acuosa leve, con malestar general y dolor abdominal, de 5-10días
de duración tras un viaje a áreas calurosas de Latinoamérica, África y Asia. Ésta
se debe principalmente a la toxina de E. coli enterotoxígena.
Tratamiento: El tratamiento incluye rehidratación oral, fármacos antimotilidad y/o
antieméticos si es preciso y antibiótico, este último en discusión. Se utiliza el
trimetropinsulfametoxazol en dosis de 160/800 mg/12h o el ciprofloxacino en dosis
de 500 mg/12h.
Ante la sospecha de Campylobacter resistente a fluoroquinolona, una alternativa
es la azitromicina, que ha demostrado una mayor actividad frente a las bacterias
enteropatógenas.
En ocasiones, la diarrea del viajero requiere la administración de fármacos
antimotilidad, como la loperamida. Se ha visto la ventaja de añadir loperamida a
la fluoroquinolona o a la azitromicina porque acorta el tiempo medio de duración
del proceso diarreico comparado con placebo.
Infección por Giardia
Clínica: Diarrea persistente con dolor abdominal cólico, flatulencia, astenia y
distensión abdominal que evoluciona como una enfermedad sin dolor con pérdida
de peso progresiva en niños que acuden a la guardería.
Tratamiento: Se debe pautar metronidazol 250 mg/8h durante 7 días.
Diarrea en paciente inmunocomprometido
Los pacientes con linfoma, transplante de médula ósea y sida presentan un gran
riesgo de infección por patógenos entéricos. Un 60% de los pacientes con sida
tiene diarrea en los países industrializados, y un 95%, en los países en desarrollo.

32
La frecuencia ha disminuido, probablemente por la terapia antirretroviral.
Las pruebas recomendadas deben adaptarse a la clínica y los probables agentes
etiológicos. En caso de diarrea grave o prolongada, la valoración inicial debe
incluir el cultivo de patógenos bacterianos (Salmonella, Shigella y Campylobacter
jejuni), el examen directo de huevecillos y parásitos, y la
valoración de la toxina C. difficile. Si se trata de cuadros leves, se comienza
con tratamiento empírico con una quinolona, en espera del resultado del
coprocultivo.
Diarrea asociada a la toma de medicamentos (laxantes, antibióticos, propanolol,
digitálicos, diuréticos, analgésicos, etc.)
Constituye el 5% de los efectos secundarios de estos medicamentos. Es la causa
más frecuente de diarrea secretora crónica. Ocurre tras la instauración del
tratamiento o de un aumento de la dosis y a veces tras el tratamiento crónico. Se
diagnostica excluyendo causas infecciosas y determinando le relación temporal
entre la diarrea y la toma del producto. Si es posible, se debe retirar el
medicamento o sustituirlo por otro similar que no cause alteraciones en las heces.
Colitis pseudomembranosa causada por C. difficile
Esta bacteria está implicada en el 28% de los episodios de diarrea nosocomial.
La mayoría de los pacientes desarrolla los síntomas mientras toma
antibióticos, pero la diarrea puede aparecer a las 1-3 semanas de haber finalizado
el tratamiento. Los antibióticos más frecuentemente implicados son las
penicilinas, las cefalosporinas y la clindamicina. El tratamiento consiste en retirar
el antibiótico y pautar vancomicina o metronidazol.
Diarrea nosocomial
Es una diarrea que comienza al menos 72 horas después del ingreso en el
hospital. El C. difficile es sinónimo de diarrea nosocomial; sin embargo, la
etiología no-infecciosa es la causa más frecuente.
Diarreas con duración superior a 3-4 semanas
Suelen tener un diagnóstico y un tratamiento más complejos, ya que se deben

33
descartar ciertas enfermedades subyacentes:
• Los episodios similares y periódicos, con despeños diarreicos matutinos y
alternancia diarrea-estreñimiento, sugieren síndrome del intestino irritable.
• En caso de heces muy voluminosas, grasientas, malolientes, pálidas y pastosas,
hay que realizar un estudio de malabsorción. Precisa la derivación a la atención
especializada para ciertas pruebas complementarias.
• Si existen deposiciones con sangre o pus mezclado, dolor abdominal y deterioro
del estado general, hay que descartar enfermedad inflamatoria del intestino, un
proceso tumoral y, en ocasiones, isquémico. Será preciso realizar pruebas de
imagen y tratamientos específicos según la causa.

CRISIS ASMÁTICA
La crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de disnea, tos,
sibilancias u opresión en el pecho que se presentan, como síntomas únicos o en
cualquier combinación, en un paciente asmático, que no tienen una explicación
diferente del asma misma y que tiene suficiente magnitud y duración para
causar un cambio significa tivo del tratamiento o para motivar una consulta
médica.
Las crisis asmáticas consisten en un aumento intensidad de la obstrucción
bronquial por encima de la usual y suelen ser detectadas por un incremento en
las molestias del paciente o por disminución del efecto de los medicamentos.

Evaluación de gravedad

TABLA 1 GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA*

LEVE MODERADA GRAVE **
DISNEA al caminar al hablar en reposo
puede prefiere se apoya en
acostarse sentarse extrem sup
HABLA EN párrafos frases palabras
FRECUENCIA aumentada aumentada a menudo
RESPIRATORIA sobre 30 rpm

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 USO habitualmente habitualmente habitualmente
MUSCULOS ausentes presentes presentes
ACCESORIOS
Y
RETRACCION
PULSO/MIN < 100 100-120 > 120
PULSO ausente posible frecuente
PARADOJICO > 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg
PEF*** > 70-80% 50-70% < 50%
PaO2**** normal > 60 mmHg < 60 mmHg
SaO2**** > 95% 91-95% <90%
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg >45 mmHg

*Algunos de los índices de gravedad mencionados pueden

estar ausentes en un paciente en particular. En caso de dudas
entre dos categorías, es preferible actuar como si la crisis
tuviera la intensidad mayor. ** La confusión mental, los
movimientos paradójicos de la pared toracoabdominal, la
bradicardia y la ausencia de sibilancias, sugieren un paro
respiratorio inminente. *** Después de broncodilatador. ****
Sin O2.

El tratamiento de una crisis de asma debe ser proporcional a su intensidad. La

evaluación basada en los síntomas y el examen físico es frecuentemente engañosa,
ya que aproximadamente un 60% de los enfermos no son capaces de percibir la
gravedad de la obstrucción bronquial. Por lo tanto, la evaluación debe ser lo más
objetiva posible, sobre la base de los índices mencionados en la Tabla 1. Entre los
índices de obstrucción bronquial, el más útil y factible en estas circunstancias es el
PEF ( flujo espiratorio máximo), que debe estar disponible en el Servicio de
Urgencia.

Diagnóstico y evaluación de la crisis en Urgencias

En general, el paciente que llega al servicio de urgencias con crisis conoce
que tiene asma. Sin embargo, especialmente en el paciente de mayor
edad , el médico debe considerar otros diagnósticos diferenciales y en el
paciente conocido con asma, otras condiciones que puedan explicar su
deterioro.

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Examen físico

Debe enfocarse a determinar la severidad de la crisis (Tabla 1), descartar

diagnósticos diferenciales y considerar condiciones asociadas o
desencadenantes de la crisis asmática. Debe incluir signos vitales, evaluación del
estado de conciencia, presencia de cianosis, capacidad de responder con frases
completas, examen de la orofaringe (infección faríngea aguda o escurrimiento
posterior purulento), búsqueda de dolor en los puntos sinusales y presencia
de tirajes intercostales o supraclaviculares y/o uso de músculos accesorios.
Debe determinarse la localización, intensidad y características de las sibilancias.
La disminución unilateral de los ruidos respiratorios hace sospechar
neumotórax. Un tórax silencioso en presencia de dificultad respiratoria severa
es un signo de inminencia de paro respiratorio.

TRATAMIENTO AUTOADMINISTRADO
A continuación se describe una graduación de las crisis utilizables por el paciente.

Ataque leve
Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el
tratamiento usual y que limitan las labores físicas de gran intensidad. Siente poca
dificultad respiratoria en reposo, puede hablar sin problemas, puede acostarse
horizontalmente sin claro aumento de la disnea y no despierta por el asma. PEF
entre 70% y el valor normal.
Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por dos a cuatro veces,
según alivio de las molestias, por tres veces, cada 20 minutos (total de inhalaciones:
6 a 12 en la primera hora). Además, se le debe indicar aumentar la dosis de
corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6
horas.
Ataque moderado
Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con el
tratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar labores físicas de mediana
intensidad; prefiere estar en reposo por su disnea o ésta le dificulta decir una frase
completa o el sueño. El paciente también tiene un ataque moderado si un ataque

36
leve no se alivia después de una hora o si las molestias reaparecen al cabo de unas
pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor teórico.
Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por cuatro a seis veces,
según alivio de las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de inhalaciones:
12 a 18 en la primera hora). Además, se debe indicar aumentar al doble la dosis de
corticoides en aerosol, indicar prednisona (20 a 60 mg), continuar el tratamiento con
broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se debe indicar consultar telefónicamente o en
el policlínico a la brevedad posible.
Ataque grave
Descripción. El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, sólo puede decir
unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyado en sus manos, presenta
cianosis de labios o uñas. También tiene un ataque grave si un ataque moderado
no se alivia después de seis horas o si las molestias reaparecen al cabo de unas
pocas horas. PEF bajo 50% del valor teórico.
Tratamiento. Indicar una inhalación de un broncodilatador por seis veces y luego
dos inhalaciones cada cinco minutos hasta obtener ayuda médica (total de
inhalaciones: 30 en la primera hora). Además, se le debe indicar prednisona (60 mg)
y trasladarse lo más rápidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo posible
en una ambulancia con oxígeno.
Si existen dudas respecto a la intensidad del ataque, porque el enfermo presenta
algunas molestias descritas en dos categorías diferentes, se debe calificar el ataque
de mayor intensidad.
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA
Los objetivos del manejo en el Servicio de Urgencia son:
1.- Evaluar objetivamente la gravedad de una crisis.
2.- Corregir la hipoxemia.
3.- Broncodilatar a los enfermos.
4.- Iniciar un tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistémicos.
5.- Decidir el alta o el ingreso.
Tratamiento de la hipoxemia
La muerte de los asmáticos se debe a la hipoxemia, por lo que su corrección
inmediata es extremadamente importante.
Crisis leve. Algunos pacientes consultan en los servicios de urgencia pese a que
presentan crisis leves. Dado que no suelen presentar insuficiencia respiratoria

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(PaO2 <60 mmHg), no necesitan oxigenoterapia ni evaluación con gases en sangre
arterial (GSA) o SaO2.
Crisis moderada. Los pacientes con crisis moderadas deben recibir O2 por
bigotera, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%.
Si no se dispone de esta evaluación no invasiva, se debe administrar 1-2 L/min de
O2. Si la respuesta al tratamiento antiasmático es favorable, no es necesario
efectuar GSA. Si el paciente no responde al tratamiento después de una hora,
efectuar GSA para evaluar PaO2 y, especialmente, PaCO2.
Crisis grave. Estos pacientes deben iniciar inmediatamente su tratamiento con O2,
por bigotera o máscara, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una
SaO2 sobre 90%. Si no causa una demora, es preferible tomar una muestra de
sangre arterial apenas ingrese el paciente. Si no se dispone de monitorización no
invasiva, se debe administrar empíricamente 2-3 L/min de O2 por bigotera o
máscara al 35%. Aproximadamente 30 minutos después de iniciado el tratamiento
es conveniente tomar una muestra de GSA para evaluar la respuesta a la
oxigenoterapia, así como la presencia de hipercapnia y de acidosis.
Medicamentos utilizados en una crisis asmática
β2 agonistas de acción rápida por vía inhalada. Son los medicamentos de
elección para el manejo de las crisis. Su administración por inhalador de dosis
medida con espaciador produce una broncodilatación equivalente, menos efectos
secundarios, menor consumo de tiempo y menos costos que la administración con
micronebulizador.
Bromuro de ipratropio. En las crisis moderadas y severas, su uso en
combinación con los β2 - agonistas de acción rápida por vía inhalada puede
producir mayor broncodilatación.
Corticosteroides sistémicos. Indicados en las crisis moderadas y severas;
requieren más de 4 horas para producir mejoría. La vía oral es tan rápida
y efectiva como la parenteral y menos costosa; En caso de vómito y en las
crisis más severas se prefiere la vía intravenosa.
Corticosteroides inhalados. Su utilidad en las crisis está en estudio; no se
recomienda su uso de manera sistemática.
Xantinas. Por su alta incidencia de efectos secundarios sólo se utilizan
como terapia alternativa en pacientes severos que no mejoran con el tratamiento
usual.
Sulfato de magnesio No debe utilizarse de rutina. En pacientes
seleccionados (VEF1 o FEP < 25% de lo predicho, pacientes que no mejoran
con el manejo inicial) puede ser útil
Sedantes. Están contraindicados durante la crisis

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 REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS
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2008.
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OMS. Ars Pharmaceutica. 1995. 36:285-292.
 Faus MJ. Atención Farmacéutica. En: Fundamentos de Farmacología básica
y clínica. Universitaria Ramón Areces. 2005.
 Faus MJ, Amariles Muñoz P, Martínez-Martínez F. Atención Farmacéutica.
Conceptos, procesos y casos prácticos. Ed. Ergon. 2008.
 Fernández-Llimós F, Faus MJ, Gastelurrutia MA, Baena MI, Martínez
Martínez F. Evolución del concepto de problema relacionado con los
medicamentos: resultados como el centro del nuevo paradigma. Seguimiento
farmacoterapéutico. 2005. 3: 167-188.
 Gastelurrutia MA, Fernández-Llimós F. Dispensación. Aula de la Farmacia. ·
2004. 1(3): 9-26.

 Guía Práctica para los servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia

Comunitaria. Ed. Foro de Atención Farmacéutica. 2010.

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