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CROQUIS DE DOMICILIO

Marcar con X donde corresponda:

TIPO DE INMUEBLE PISOS


Casa HABITA DESDE
Departamento N° DE PERSONAS QUE
Habitación VIVEN EN LA CASA

MATERIAL Tipo de vivienda


Noble Propia
Adobe Alquilada
Madera
Quincha
Esteras
Otro

REFERENCIA:

(Firma del Declarante)

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