PROCESO

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN F28.MO12.PP 14/07/2021

FORMATO DE DESISTIMIENTO DE LA ASISTENCIA Versión 1 Página 1 de 1

PRESENCIAL EN LOS SERVICIOS DE PRIMERA INFANCIA

Garantizando la aplicación de los lineamientos en el marco de la emergencia sanitara a causa de

la COVID-19, emitidos por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Ministerio de Educación
Nacional y lo establecido en los manuales operativos de la modalidad________________, el
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF, implementa la atención presencial en los
servicios de educación inicial.

Yo, ___________________________________________, identificado (a) con documento de

identidad número ____________________________, obrando en calidad de:

Padre Madre Cuidador responsable

manifiesto lo siguiente:

Teniendo en cuenta que la niña, niño o mujer gestante que represento actualmente asiste de
manera presencial a la UDS/GA/UCA, manifiesto de forma voluntaria DESISTIR de mi decisión
inicial de la asistencia presencial del siguiente usuario del servicio:

Tipo de usuario: Niña Niño Mujer Gestante

Nombre usuario:
Tipo documento:  NUIP (RC)  TI CE  PEP OTRO ¿Cuál? __________
Número documento:
Nombre UDS/UA/UCA:
Código Cuéntame:
Nombre EAS:
Centro Zonal: Regional:

Lo cual se debe a los siguientes motivos:

La(s) situación(es) que justifican mi desistimiento SI NO
Situación epidemiológica del municipio en relación con el COVID-19
Otra: ¿Cuál/es?

Reconozco que la información aquí registrada no afecta en absoluto la vinculación de mi hija/hijo

al servicio de acuerdo con lo informado por la EAS/operador del servicio.
Nombre(s) y apellido(s) de la madre o padre
o cuidador responsable ____________________________________
Tipo y número de identificación ____________________________________
Dirección ____________________________________
Fecha ____________________________________

*Nota: En el caso de que la persona no sepa firmar, el responsable de tomar los datos da a conocer la información contenida en el presente documento,
consigna las respuestas y toma la huella de ese padre, madre o adulto cuidador responsable o mujer gestante que los suministra.

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012