Análisis de casos en autorización de servicios en

salud:

Caso A:
Mario patarroso de 35 añ os, afiliado, ala eps tu salud categoría B,
consulta a primer nivel de atenció n, por presentar cuadro clínico
de 3 días de evolució n de dificultad respiratoria mas anasarca
(totalmente edematizado) el paciente es valorado por medicina
General, y toman exá menes de laboratorio. Donde encuentran las
pruebas de funció n Renal elevada urgencia. El diagnostico que
realiza el médico general es insuficiencia renal aguda y urgencia
dialítica. El paciente debe ser llevado a un 3 nivel de complejidad.
Donde se puede realizar hemodiá lisis. Como el paciente es nuevo
se lleva a cirugía para realizar una fistula arteriovenosa para
continuar su tratamiento. El paciente ingresa al hospital santa
marta de III nivel donde es hospitalizado en cama bipersonal y
realizan varias hemodiá lisis, cada 3 días el paciente presenta
complicaciones de su cuadro clínico y es hospitalizado en la
unidad de cuidado intensivo. Después de 22 días de internació n es
dado de alta, el costo de la atenció n es el siguiente; urgencias nivel
I $180.000, trasportés nivel $325.000, fistula arteriovenosa
$1.200.000 hemodiá lisis $67.000 (en total) hospitalizació n en uci
$11.000.000 y la hospitalizació n en piso

Responda las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es el ente pagador? RP/ EN ENTE PAGADOR SERIA
LA EPS TU SALUD
2. ¿EL USUARIO TIENE QUE PAGAR COPAGO CUOTA DE
RECUPERACION?
RP/El USUARIO NO DEBERIA PAGAR COPAGO YA QUE ES
COTIZANTE, Y TAMPOCO CUOTA DE RECUPERACION DEBIDO A
QUE EL PERTENECE AL REGIMEN CONTRIBUTIVO Y ESTE TIPO
DE CUOTA SOLO LA PAGAN LOS USUARIOS AL REGIMEN
SUBSIDIADO
3. CUAL ES EL VALOR EN PESOS QUE PAGARA EL USUARIO Y
EL ENTE PAGADOR:
SERVICIOS DEL 1 NIVEL:
SERVICIO VALOR PAGA PAGO DE EPS
USUARIO
URGENCIASNI $180.000 N/A 180.000
VEL I
Transporte a $325.000 N/A 325.000
nivel III
TOTAL $505.000
SERVICIOS

SERVICIOS DEL 3 NIVEL:

SERVICI VALORPAGA PAGA
OS USUARI EPS
O
FISTULA $1.2000 0 $1.200.0
ARTERI 0.00 00
OVENOS
A
HEMODI $469.00 0 $469.00
ALISIS(7 0 0
EN
TOTAL)
HOSPIT $11.000. 0 $11.000.
ALIZACI 000 000
ON EN
UCCI
HOSPIT $550.00 0 $550.00
ALIZACI 0 0
ON EN
PISO
TOTAL $13.219.
000
AL SER USUARIO COTIZANTE NO TIENE QUE PAGAR POR
NINGUN SERVICIO ADQUIRIDO MEDIANTE SU INSTANCIA EN
URGENCIA, NI TAMPOCO EN HOSPITALIZACION

EL ENTE PAGADOR TENDRIA QUE ENCARGARSE DE ASUMIR LA

CANTIDAD, DE $13.219.000 POR LOS SERVICIOS QUE ABQURIO
ESTE USUARIO
4. ¿COMO SE LLAMA
EL PROCEDIMIENTO DE ENVIO DEL PRIMER NIVEL DE
COMPLEJIDAD A UN TERCER NIVEL? RP/ EL PROCEDIMIENTO
DE ENVIO QUE SE REALIZO SE LLAMA REFERENCIA. PORQUE
PASO DE UN NIVEL I A UN NIVEL III Y EN
ESTE SE DILIGENCIA EL ANEXO 9
5. ¿SE DEBE AUTORIZAR ALGUN PROCEDIMIENTO? ¿CUAL
SUSTENTE SU RESPUESTA? RP/ SI LAS IPS NIVEL I DEBEN
DILIGENCIAR EL ANEXO 2 EN EL CUAL INFORMAN LA ATENCION
INICIAL EN EN URGENCIAS ALA EPS QUE PERTENECE EL
PACIENTE, EN ESTE CASO SERIA EPS TU SALUD Y DEBEN PEDIR
LA AUTORIZACION, DILIGENCIAR EL ANEXO 4 , PARA EL
TRASLADO QUE SE DEBE REALIZAR DE UNA INSTITUCION A
OTRA INSTITUCION HOSPITALARIA (ANEXO 9)

PARA EL NIVEL III deben pedir autorizaciones, diligenciar el

anexo 3 , para el tratamiento que requiere el paciente; fistula,
hemodiá lisis, hospitalizació n en piso y uci debido a que no se
cuenta con acuerdos de voluntades o contrato-

Caso B
Filomena garzó n, es una mujer de 29 añ os, afiliada a la eps seguro
salud, nivel I Sisbén; presenta sangrado genital de 15 días sin
solució n. Consulta por el servicio de urgencias al hospital san
peregrino de II nivel. En el servicio de urgencias realizan tacto
vaginal bimanual, má s ecografía pélvica, donde se identifican
varios miomas uterinos submucosos. Gineco obstetricia la valora
y decide realizar legrado uterino por una hemorragia uterina
anormal. Posterior al procedimiento, la paciente es hospitalizada
en piso.
Durante la noche después de realizado el procedimiento, la
paciente presenta un descenso en los signos vitales y entra en
shock la paciente es reanimada y llevada a la sala de cirugías a
donde por persistencia del sangrado, le realizan histerectomía
abdominal total. Luego es llevada a piso y después de 3 días le dan
salida.
Los valores de la atenció n: son urgencia $340.000, legrado
230.000 histerectomía $ 750.000 y hospitalizació n $ 600.000

Según el caso responda:

1. Quienes son los entes responsables del `pago?
Rp/el ente encargado del pago seria la eps seguros
salud

2. la usuaria debe pagar algún valor? ¿Cual?

No la usuaria no debe pagar ningú n valor ya que esta usuaria
pertenece al régimen, subsidiado del Sisbén nivel I y estas
personas está n cubiertas por el pos –s, sin importar la edad
que tengan

3. ¿se debe autorizar algú n procedimiento? ¿cuá l sustente su

respuesta? RP/ si se deben autorizar los servicios adquiridos
mediante la instancia en el hospital se debe diligenciar el anexo
3 para la solicitud de autorizació n de servicios en salud y el
anexo para las autorizaciones posteriores a urgencias
. Ecografía pelvica
. Legrado uterino
.histerectomía abdominal

Caso C:
Roberto Gonzá lez de 55 añ os , afiliado a la eps capital salud, nivel
II del Sisbén, con servicios de urgencias por presentar una
descompensació n de su diabetes mellitus y tener un cuadro de
celulitis en miembro inferior derecho, al golpearse con la pata de
la cama es valorado, y deciden hospitalizarlo con un diagnó stico
de pie diabético grado III y mellitus tipo 2 descompensada.
Al paciente le realizan un ecocardiograma donde encuentran
vegetaciones valvulares ortopedia valora al paciente y decide
realizar amputació n infra cordilea de la pierna para evitar una
infecció n sistémica. El paciente es dado de alta, al cabo de 8 días
de realizado el procedimiento quirú rgico.
Los costos de la atenció n son: urgencia $ 320.000,
ecocardiograma $ 150.000, amputació n de pierna derecha $
1.500.000 y hospitalizació n $ 960.000.
¿Según el caso responda?

¿Quien es el responsable del pago?

RP/ EL responsable del pago seris eps capital salud
3. ¿El usuario debe hacer algú n pago? Cual ¿qué valor?
4. RP/si, se debe hacer autorizar todos los servicios
adquiridos en urgencia y también los posteriores a esta
debido a que no se cuenta con un contrato con acuerdo a
voluntades diligenciando los anexos 4 (servicios posteriores
a la urgencia)

Caso D:
Felipe Martínez, de 27 añ os afiliado a vida salud eps , beneficiario
categoría A, consulta por presentar cuadro clínico de dolor
abdominal de 3 días de evolució n, asociado a vomito y fiebre de
39 grados. Asiste al servicio de urgencias del hospital san pedro
de II nivel de atenció n en el servicio de urgencias, el medico
solicita ecografía abdominal, cuadro hemá tico, bum creatinina,
parcial de orina y solicita interconsulta por cirugía general. El
cirujano diagnostica apendicitis y lo lleva a cirugía donde
encuentra apéndice perforado má s peritonitis generalizada. El
cirujano realiza apendicetomía má s drenaje peritonitis
generalizada. donde finalmente lo hospitalizan en habitació n
bipersonal por 3 días y le dan salida.
Los valores de la atenció n: aIu$ 45.000, ecografía abdominal, $
180.000, cuadro hemá tico $ 18.000, bum $ 14.000, creatinina $
15.000, parcial de orina $ 12.000, interconsulta cirugía

Según el caso responda:

1. ¿cual es el tramite de admision que usted realiza aeste
paciente? Rp/ . Al usuario se le solicita el documento de
identidad
.se le identifica el nivel de complejidad de urgencia
.se hace verificació n de derecho (se diligencia el anexo2) de
atenció n inicial a urgencias
.se diligencia anexo 3 para la autorizació n del servicio
.se hace interconsulta por valoració n de cirujano
.se envían autorizaciones ala eps
.se diligencia el anexo 4 (servicios posteriores a urgencia)
.se recibe y se notifica respuesta de autorizaciones de la atenció n
. Fin

2. que pago compartido debe realizar este paciente? ¿Qué

valor? RP/ este paciente al ser beneficiario debe pagar el tope
por evento segú n, categoría en salud, en su caso, sería un valor
de
$260.747 el cual le corresponde pagar a el por los servicios
adquiridos en su instancia en el hospital.

Ala eps le corresponde pagar el valor de $ 2.833.233 que es el

pago restante de los servicios adquiridos por el paciente en
categoría A

3. ¿cuá les procedimientos son adicionales y

posteriores? RP/. Ecografía abdominal
. cuadro hemá tico
.bum
. creatinina
. parcial de orina
. interconsulta médico cirujano general

Posteriores:
.cirugía apendicetomía
. drenaje de peritonitis
.hospitalizació n

4. se debe autorizar algún procedimiento? ¿cuál

sustenta tu respuesta.
RP/ Como no se encuentra con acuerdo de voluntades o contrato
todos los servicios del paciente deben de ser autorizados por la
eps
Servicios de urgencias:
. servicio de laboratorio clínico para la toma de muestra enviadas
al paciente
. interconsulta por cirugía general
Se debe tener en cuenta que se debe diligenciar el anexo 2 de
atenció n inicial en urgencia y en anexo 3 de servicios ala atenció n
inicial de urgencias

Posterior a urgencias:
.cirugía apendicetomía
. drenaje peritonitis
.hospitalizació n
Y se debe diligenciar el anexo 4 de servicios posteriores a
urgencias.

Caso E.
Carolina cepeda de 19 añ os, afiliada a su salud eps nivel Sisbén I,
consulta a urgencias del hospital san marino, III por presentar
dificultad respiratoria, expectoració n purulenta y fiebre, el
médico de urgencias, valora ala paciente y solicita radiografía de
tó rax, cuadro hematico,glucosa proteína C reactiva, velocidad de
sedimentació n globular (VSG) Y requiere interconsulta por
medicina interna.
El internista analiza los exá menes y diagnostica neumonía atípica,
decide hospitalizar y realizar tratamientos antibió ticos, terapia
respiratoria y nebulizaciones cada 6 horas. Después de 4 días de
hospitalizació n le dan salida y control en 8 días
Valores de la atenció n: AIU $ 45.000, radiografía de tó rax $
52.000, cuadro hemá tico $ 18.000, glucosa $16.000, proteína C
reactiva $ 22.000, VSG$ 19.500, interconsulta medicina
interna$55.000, hospitalizació n $ 830.000, tratamiento
antibió tico$ 450.000, terapia respiratoria y nebulizaciones
$385.750.

Según el caso responda:

1.¿cuales anexos de la resolució n 3047 utilizarías en este caso?
RP/anexo 2: se debe diligenciar este anexo para la
atenció n inicial en urgencias,
Anexo 3: este anexo se debe diligenciar para la realizació n del
servicio posteriores ala atenció n inicial en urgencias.
Anexo 4: para los servicios posteriores al servicio de urgencia que
pagos compartidos debe realizar el usuario? ¿Que valor?
RP/ esta usuaria no debe de pagar ningú n copago debido a que
pertenece al nivel I del Sisbén el cual cubre cada uno de los
servicios que este paciente adquirido en urgencias y
hospitalizació n

3. ¿ cuáles procedimientos son posteriores y adicionales?

Adicionales:
.radiografía de tó rax
. cuadro hemá tico
. glucosa
.proteína C reactiva
. velocidad de la sedimentació n globular
. interconsulta de medicina interna

Posteriores:
. Hospitalizació n
. tratamiento de la enfermedad
. nebulizaciones
. terapia respiratoria

Se debe autorizar algun procedimiento? cual sustenta tu

respuesta.
RP/esta usuaria debe hacer autorizar todos los servicios,
adquiridos mediante urgencias y posteriormente debido a que no
se cuenta con un contrato de acuerdo o de voluntades dichos
servicios a autorizar son:
.hospitalizació n
. tratamiento de la enfermedad diagnosticada
. nebulizaciones
. terapia respiratoria.

Caso F:
Eunice toro de 55 añ os, afiliada a pros alud eps , con nivel I del
Sisbén asiste a consulta de medicina general, en su unidad de
atenció n, primaria, el medico realiza un diagnostico de dolor
abdominal a estudio con sospecha, de colecistitis. Entonces
solicita ecografía abdominal total y formulan butil bromuro de (
buscapina) y cita en 1 mes con con resultados.
Valores de la atencion: consulta médica general $ 48.500,
ecografía abdominal $ 180.000, buscapina$ 10.500

Según el caso responda:

1. ¿De los procedimientos realizados en este caso, la
paciente cual debe autorizar?
2. Rp/la paciente debe hacer autorizar la ecografía
abdominal total
3. ¿La paciente tiene que hacer algú n pago compartido? ¿Cual?
¿Qué valor? RP/ NO la cliente no debe pagar siendo usuaria
nivel 2 el pos le cubre los medicamentos y por la ecografía
abdominal debe de pagar el 10% del pago de esta que sería
un valor de $ 18.000
4. ¿Cuáles son los procedimientos posteriores
y adicionales?
5. Adicional: ecografía abdominal total
6. Posterior: cita con revisió n de resultados
7. ¿Se debe autorizar algún procedimiento? ¿Cual sustenta
tu respuesta? RP/La paciente debe hacer autorizar la
 ecografía de abdomen total debido aque fue el servicio
ambulatorio y también porque no se cuenta con un acuerdo
de voluntades o contrato entonces los servicios adquiridos
deben ser autorizados.

Caso G:
Angela rivera de 62 añ os, nivel II del Sisbén, sin afiliació n a eps
ingresa al hospital, san francisco de III nivel, por presentar dolor
abdominal intenso, má s vomito distenció n, diarrea. El médico de
urgencias valora ala paciente, donde encuentra abdomen en la
taba con signos claros de abdomen agudo entonces solicita
radiografía de tó rax , ecografía de abdomen,total,cuadro
hemá tico, bum, hemoclasificació n , pt ptt y pide la reserva de 3
unidades de sangre total ademá s interconsulta por cirugía
general , la paciente es llevada a la sala de cirugías donde le
realizan laparotomía exploratoria y y encuentran material
purulento má s materia fecal, en cavidad abdominal el cirujano
realiza un lavado peritoneal y haya una perforació n en el colon
absedente . Posteriormente realiza una hemicolectomía derecha
mas enterostomía, requiriendo la transfusió n de las 3 unidades
de sangre total, seguidamente la hospitalizan en una habitació n
unipersonal con tratamiento antibió tico y analgésico.

Al cabo de 15 días la paciente es llevada a cirugía para cierre de la

enterostomía y realiza anastomosis ileo colicav, la paciente
vuelve ala habitació n y después de 10 días dan salida,
Valores de la atenció n; AIU $ 45.0000, radiografía de tó rax $
52.000, ecografía abdominal$ 180.000, bum$ 14.000, creatinina
$
15.0 , hemoclasificació n $12. 500,, pt$ 9.800, unidad de gló bulos
rojos $690.000, interconsulta cirujia $55.000 lampar atomía
exploratoria, lavado peritoneal $ 1230.000, hemicolectomía
derecha $1350.000, enterostomía $ 1.100.000,
hospitalizacion$1.980.000, tratamiento antibió tico y analgésica $
750.000, cierre enterostomía, $ 760.000, anastomosis$ 1130.000

Según el caso responda:

1. Cuales servicios usted debe autorizar, en este caso,
¿Sustente su respuesta? RP/ TODOS los servicios adquiridos
deben ser autorizados ya que no se cuenta con un contrato, o
acuerdo de voluntades establecido,
2. Se debe diligenciar el anexo 2 ( para el informe de la
atenció n en urgencia al paciente) el anexo 3 (servicios
ala atenció n inicial de urgencias)
3. Anexo 4. (servicios posteriores a la urgencia)
4. ¿ la paciente tiene que hacer algú n pago compartido? Que
valor;RP/ LA paciente al pertenecer al adulto mayor no
debe hacer pago de los servicios adquiridos ya que de estos
pagos se hace cargo, el ADRES
5. ¿Cuá les son los `procedimientos posteriores y adicionales?
6. RP/ adicionales:
7. Radiografía de tó rax
8. Ecografía de abdomen total
9. Cuadro hemá tico
10. Bum creatinina
11. Hemoclasificació n
12. PTT
13. RESERVA DE 3unidades de sangre total
14. Interconsulta por cirugía general
Posteriores:
15. Lavado peritoneal
16. Hemicolectomía
17. Enterotomía
18. Hospitalizació n
19. Cierre enterostomía
20. Anastomosis ileocolica

Caso H:
Fernanda Rodríguez de 28 añ os, afiliada a cruz azul, con nivel II
de Sisbén, tiene un embarazo de 38 semanas, y en trabajo de
parto fase activa. Es remitida desde la ips san Nicolá s de I nivel
a unidad materno infantil san Luis de III donde el médico
general de urgencias interconsulta con ginecología,

La paciente es llevada a sala de parto, donde le realizan la

atenció n del parto, pero durante el expulsivo, presenta un
desgarro perineal de IV (hasta el ano)y el ginecó logo realiza una
perinoorrafia mas ano plastia y después de 3 días le dan salida 8
dias
Valores de la atenció n: AIU $45.000, interconsulta ginecoló gica $
55.000, atenció n del parto$ 860.000, ano plastia $790.000,
hospitalizació n $ 635.000
Según el caso responda:
1. ¿cuá les de estos servicios, son servicios posteriores, y
adicionales?
Adicional: consulta por ginecología
Posterior: atenció n al parto,anoplastia, hospitalizació n
2. Que pagos debe realizar la usuaria? ¿Cuanto debe pagar?
RP/es una usuaria materna, cubierta por el pos, por ende, esta
usuaria no debe pagar copago o cuota de recuperació n

3. ¿cuá les servicios usted debe autorizar en este caso?

¿Sustente su respuesta?
Se deben autorizar los siguientes servicios,
. interconsulta por ginecología
. parto expulsivo
.ano plastia
.hospitalizació n

Caso I:
Víctor Perdomo de 58 añ os, afiliado a costa salud , eps
beneficiario categoría A asiste al hospital santa pacha, de III nivel
por presentar retenció n urinaria, y edemas hasta las rodillas, el
medico solicita cuadro hemá tico, creatinina, bum, sodio(na)
potasio(k) cloro (cl) ecografía abdominal, total e interconsulta por
medicina interna, los resultados evidencian que hay una
insuficiencia renal aguda y deciden hospitalizarlo en habitació n
bipersonal para colocació n de catéter subclavio y practican
hemodiá lisis de urgencia, programan al paciente para realizar
fistula arteriovenosa y practican otras hemodiá lisis de urgencia
posteriormente después de 18 días el paciente ingresa a
programas de hemodiá lisis y dan salida.
Valores de la atenció n AIU $45,000, cuadro hemá tico, $18.000,
bum$12.000 creatinina$14.000, sodio $10.500, potasio $11.200,
cloro $ 11,000, ecografía abdominal $180.000, interconsulta
medicina interna$55.000, hospitalizació n $1.530.000, colocació n
catéter subclavio $ 850.000, hemodiá lisis$ 950.000, construcció n
fistula arteriovenosa$ 1.280.000

Según el caso responda:

Que servicios usted debe autorizar,? Sustente su respuesta RP/
LOS servicios que se deben autorizar a este paciente son:
.ecografia abdominal total
.interconsulta por medicina interna
.cateter subclavio
.hemodialisis
.fistula arteriovenosa
.hospitalizació n
2. el usuario debe realizar algú n pago compartido, ¿ cuá l RP/ si el
usuario debe pagar, copago al ser beneficiario, el copago por su
categoría seria, $ 260.747 que es el tope por evento
¿cuá les son los procedimientos posteriores y adicionales?
RP/ adicionales:
. cuadro hemá tico
.creatinina
. bum
. potasio
. cloro
.ecografía abdominal
. interconsulta por medicina interna
Posteriores:
.hospitalizació n
. sesiones de hemodiá lisis
.catéter subclavio
. fistula arteriovenosa
. programa de hemodiá lisis