Dr.

Erick Baltodano – Operatoria dental en la dentición temporal

OPERATORIA DENTAL EN LA DENTICIÓN TEMPORAL

Definición de caries dental

En la actualidad la caries se describe como una enfermedad infecciosa endógena,

compleja, multifactorial y no autolimitante. Dado que los microorganismos en la cavidad
bucal son permanentes, se le considera un continuum, por lo que su control deberá
hacerse a lo largo de toda la vida.

Los tratamientos rehabilitadores deberán llevarse a cabo cuando las medidas preventivas
no hubieran resultado exitosas, cuando no hay posibilidad de remineralizar se hubiera
perdido la forma como la función y la estética, no solo caries, sino por lesiones
traumáticas como anomalías dentarias.

Los conceptos utilizados en odontología restauradora en piezas permanentes de

pacientes adultos no pueden transpolarse a las piezas primarias de pacientes pediátricos,
por motivos inherentes a las características psico emocionales de la situación
odontopediátrica y a las propias de la dentición primaria, que influyen en el
comportamiento y los criterios de elección de los materiales restauradores.

Los resultados de evaluaciones clínicas muestran una baja longevidad de las

restauraciones en preescolares, tres veces menor que la comunicada en piezas
permanentes. Los factores asociados con este fracaso se relacionan con el profesional,
con el paciente y con la restauración en sí. Entre los primeros, podría mencionarse la
escasez y la baja calidad de la investigación clínica, que en dentición primaria comprende
estudios a corto plazo, a menudo retrospectivos, sobre el uso de nuevos materiales
dentales, sin grupos control que permitan compararlos con los de desempeño
comprobado.

Los tiempos de trabajo en pacientes pediátricos, por lo que no siempre pueden tolerar
maniobras complejas; también es difícil el control de movimientos linguales y deglutorios
en ocasiones el instrumental rotatorio que produce ruido, presión y vibración deberá
reemplazarse por otras alternativas menos agresivas, como aire abrasivo, la ser, métodos
químico-mecánicos de remoción de caries o simplemente instrumental de mano punto
también puede estar indicado posponer el uso de anestesia, o la elección de opciones
que no demanden obligatoriamente el aislamiento absoluto.

Elegir una alternativa de restauración es relevante considerar el riesgo de caries de cada

paciente. Podremos encontrar restauraciones defectuosas y caries secundaria por falta de
control de factores causantes.

Con respecto a los factores vinculados a las restauraciones deben considerarse el

número de superficies afectadas y la calidad del material seleccionado. Si afecta una sola
superficie, la elección será influenciada por la extensión de la lesión, la edad dentaria, el
riesgo biológico específico, la colaboración que pueda prestar el paciente y las
posibilidades de usar instrumental rotatorio y aislamiento absoluto cuando hay 2 o más
superficies afectadas, además de los factores mencionados antes, será necesario tener
en cuenta la presencia de tratamientos pulpares previos, y en molares, la profundidad de
la cara proximal.
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Características de la dentición primaria en relación con la restitución de la

integridad coronaria.

Para obtener buenos resultados en los tratamientos rehabilitadores, será necesario

reconocer las diferencias anatómicas e histológicas de las piezas primarias en relación
con las permanentes, y realizar la transferencia clínica correspondiente, ya sea para
efectuar preparaciones que cavitarias adecuadas como para una elección correcta de los
materiales de restauración.

Características anatómicas.

Las coronas de las piezas primarias tienen menor tamaño que las de sus sucesores, con
excepción del correspondiente al diámetro mesiodistal de los molares. el predominio de
los diámetros mesiodistales sobre los cérvico incisales otorga a las piezas una apariencia
más achatada que la de los permanentes. El color es blanco azulado, por el menor
contenido mineral y el mayor contenido orgánico y de agua de sus tejidos duros, y porque
los espesores dentinarios son sensiblemente menores que en las piezas de reemplazo.

El esmalte tiene un espesor uniforme de alrededor de 1 mm, que termina abruptamente a

la altura del cuello dentinario, Por lo que la forma de las coronas es globulosa con una
marcada constricción cervical. La dentina muestra valores diferentes en las distintas caras
y piezas dentarias. El espesor promedio para las caras proximales es de 1 mm para las
inferiores, y de 1 mm y medio para las superiores. A su vez las caras distales tienen
mayores espesores que las mesiales y las piezas posteriores que las anteriores.

En los molares las caras vestibulares y linguales son extremadamente convergentes hacia
el oclusal, lo que resulta en caras oclusales muy estrechas, situación más pronunciada en
los primeros que en los segundos.

El primer molar superior es el que más se asemeja a su pieza de reemplazo, el primer

premolar. Puede presentar 3 o cuatro cúspides, 2 vestibulares y una o 2 linguales, de las
cuales las mayores son la mesiovestibular y la mesiolingual o la lingual, en caso de tener
3 cúspides. La disto lingual, sí está presente es pequeña y rudimentaria. En mesiocervical
de la cara vestibular puede identificarse un engrosamiento del esmalte denominado
tubérculo de Zuckerkandl. La cara oclusal tiene forma trapezoidal con la base mayor hacia
vestibular, con convergencia de las caras proximales hacia el lingual y de las caras libres
hacia distal.

El segundo molar superior es semejante al primer molar permanente; Presenta cuatro

cúspides, 2 vestibulares y 2 linguales, de las cuales la mesiolingual presenta el mayor
tamaño y se une a la de menor tamaño, la cúspide distovestibular, por medio de un
puente adamantino. En ocasiones puede observarse en la cara lingual una quinta cúspide
o accesoria reconocida como de Carabelli.

El primer molar inferior presenta cuatro cúspides y no se asemeja a ninguna de las piezas
permanentes. En la zona cervical de la cúspide mesiovestibular, también puede
identificarse la presencia del tubérculo de Zuckerkandl, a semejanza de lo que sucede en
el primer molar superior. De las 2 cúspides linguales, la mesial es la que presenta mayor
tamaño. En la cara oclusal se observa un puente adamantino que une ambas cúspides
mesiales.
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El segundo molar inferior, a semejanza del primer molar permanente, tiene 5 cúspides, 3
vestibulares y 2 linguales, de las cuales la distovestibular es la de menor tamaño.

La anatomía oclusal no es tan definida como en las piezas permanentes, ni presenta en

general surcos y fisuras tan profundos, por no que las preparaciones son más
conservadoras y no se indican selladores de manera sistemática.

La relación de contacto entre las piezas primarias se efectúa mediante facetas anchas,
aplanadas y ubicadas gingivalmente, lo que dificulta el diagnóstico clínico temprano de las
caries incipientes proximales, que por lo tanto deberá establecerse por radiografía.

Aislamiento del campo operatorio

El aislamiento del campo operatorio no tiene como único objetivo controlar la humedad y
la contaminación de la zona de trabajo. Cumple la función de proteger labios, lengua y
carrillos de posibles lesiones durante las maniobras de trabajo.

Puede realizarse en forma absoluta o relativa, en función de la sensibilidad a la humedad

del material a utilizar.

Aislamiento absoluto

Las ventajas del aislamiento absoluto son el control efectivo de la humedad coma la
protección de la posible aspiración o deglución de objetos extraños, un mayor control de
la lengua y una mejor visibilidad del campo operatorio, en especial si se usan gomas de
colores oscuros que permiten un mayor contraste; Además, se evita la percepción de
sabores desagradables. Se calcula que este paso operatorio no demanda más de 2 o 3
minutos, tiempo que resulta casi insignificante, teniendo en cuenta el ahorro qué se
obtendrá por la falta de interrupción continua del niño durante el procedimiento que se
lleva a cabo. Aunque las recomendaciones internacionales indican el uso sistemático de
aislamiento absoluto para tratamientos restauradores en pacientes pediátricos, en
ocasiones los profesionales optan por otras alternativas, por considerarlo innecesario, por
falta de colaboración del paciente, en niños muy pequeños, alérgicos al látex,
respiradores bucales o con patologías que impliquen movimientos involuntarios donde se
corre el riesgo de que la grapa no permanezca en posición.

Aislamiento relativo.

el aislamiento relativo requiere el trabajo a cuatro manos y el uso de succión de potencia.

el control de la humedad con aislamiento relativo es más fácil de lograr en el maxilar
superior, en especial en el sector anterior.

algunos materiales restauradores cuyo uso está previsto para restauraciones intermedias,
toleran mejor la humedad y se les puede utilizar con aislamiento relativo. además de los
rollos de algodón pueden emplearse recursos complementarios como separadores
plásticos, sostenedores de rollos, secantes, adhesivos, entre otros.
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Preparaciones cavitarias

En la actualidad los métodos utilizados para la remoción de estructuras dentarias se

encuentran en reevaluación, en busca de formas conservadoras y menos traumáticas.

Aire abrasivo

Esta tecnología emplea micropartículas de óxido de aluminio impulsadas por aire para
remover tejidos afectados por caries. Provoca menos dolor y vibración que las técnicas
convencionales, permite conservar la estructura dentaria sana, y está indicada en especial
para el diagnóstico de caries de surcos y el tratamiento de lesiones no penetrantes
cerradas. Su uso no está ampliamente difundido y se considera que los profesionales
necesitan un periodo de aprendizaje para la técnica, un equipo de aspiración para el polvo
y el costo de las unidades es relativamente alto. Los pacientes pediátricos toleran bien la
técnica lo que disminuye la necesidad de uso de anestésico local.

Métodos químico-mecánicos

Son NO invasivos y se basan en él ablandamiento selectivo de la dentina cariada para

facilitar la remoción del tejido infectado. El objetivo es evitar el dolor provocado por la
presión de corte del instrumental de mano por lo que sé disminuye la necesidad de utilizar
anestesia, y al atacar sólo el colágeno desnaturalizado permiten conservar las estructuras
sanas. Su uso está restringido cuando hay compromiso culpar y en lesiones cerradas.
Algunos productos utilizados están compuestos básicamente por papaína en una
presentación gel. El producto debe dejarse actuar en el área lesionada entre 30 y 40
segundos para luego eliminar el tejido infectado con cucharilla o excavador sin corte. La
aplicación se repite tantas veces como sea necesario hasta la remoción total del tejido
afectado.

Remoción manual

Esta técnica, apta para lesiones abiertas permite remover la dentina afectada con
excavadores afilados para evitar la presión excesiva. Los instrumentos deben ser de
tamaño proporcional a la cavidad y con angulación apropiada. Las preparaciones
cavitarias adoptan forma indefinida, con esmalte socavado y ángulos redondeados, y no
son adecuadas para restauraciones con amalgama.

Instrumental rotatorio

Se utiliza para acceder a lesiones cerradas, conformar planimetrías cavitarias y eliminar

esmalte sin soporte; Además su uso es imprescindible para el pulido de las
restauraciones. Permite la remoción del tejido cariado en forma rápida y eficiente, con
presión leve, toques intermitentes y refrigeración. Es frecuente que los niños tengan
experiencias tempranas con instrumental rotatorio a baja velocidad en las etapas iniciales
del plan de tratamiento, durante la profilaxis de las piezas dentarias. Está indicado hacer
funcionar el instrumental fuera de boca, mostrando la sensación de vibración, la
refrigeración y el ruido. Cuando se utiliza para remoción de caries a baja o alta velocidad,
se utilizan fresas de carburo redondas de diferentes diámetros de acuerdo con el tamaño
de la cavidad.
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Alternativas restauradoras

Para la elección del tipo de restauración, en cada situación se deberá evaluar el riesgo
social y biológico del paciente, la necesidad estética, la longevidad requerida, el
remanente dentario, la vitalidad pulpar, las posibilidades de aislamiento del campo
operatorio y el comportamiento del paciente.

Inactivación de caries

Para asegurar el éxito del manejo clínico de las lesiones irreversibles de caries, primero
es necesario controlar los factores causantes de la enfermedad. La inactivación se realiza
con el objetivo de disminuir el riesgo cariogénico de la boca del paciente, para lo que se
modifica la ecología del medio y se permite así la implementación correcta de la fase
preventiva del plan de tratamiento. La eliminación completa del tejido cariado y la
restauración se realizarán durante la etapa correspondiente del plan de tratamiento. La
inactivación se realiza en lesiones abiertas obturando la cavidad con cemento de óxido de
zinc y eugenol.

Restauraciones intermedias

Se realizan en reemplazo de restauraciones convencionales como paso previo a

tratamientos definitivos, en niños pequeños hasta que el comportamiento permita la
colocación de restauraciones que requieran una técnica más compleja, en pacientes con
necesidades especiales o cuando la pieza primaria se encuentra próxima al período de
recambio y no se justifica un tratamiento de mayor longevidad. El procedimiento implica la
remoción del tejido dentario necrótico e infectado con instrumental de mano o rotatorio a
baja velocidad y la posterior restauración con aislamiento relativo, con ionómeros de vidrio
convencionales o resinosos, o con derivados reforzados del óxido de zinc y eugenol.

Restauraciones definitivas

Si el objetivo es que la restauración permanezca hasta la exfoliación de la pieza primaria,

se le considera definitiva. Incluye materiales como: Ionómeros de vidrio reforzados,
resinas compuestas, amalgamas de plata, etc.