Patología apendicular

La apendicitis aguda es la causa más frecuente del dolor abdominal, persistente y progresivo en todas las
edades, a menudo traidora dentro de los cuadros de abdomen agudo.

ANATOMÍA DEL CECOAPÉNDICE:

Su localización típica corresponde en la fosa iliaca derecha, aunque también puede encontrarse en
situaciones anómalas debido a la rotación del asa intestinal
DESCRIPCIÓN EXTERNA:
→ CIEGO: Hacia arriba se continua con el colon ascendente. En su cara medial y en ángulo
recto se inserta el íleon. Tiene forma de embudo, prolongado por el apéndice vermiforme.
Presenta tres ténias longitudinales, una anterior más ancha y dos posteriores, entre las
cuales se forman las típicas abollonaduras.
→ APÉNDICE VERMIFORME: Es un tubo cerrado y flexuoso, implantado en la cara inferomedial
del cielo, a unos 2 o 3 cm de la válvula ileocecal, en la unión de las tres bandeletas
musculares. Tiene una longitud variable, mide, en promedio, 10 cm.
DESCRIPCIÓN INTERNA:
En la cara interna del cecoapéndice se hallan dos válvulas: la ileocecal y la apendicular.
→ VÁLVULA ILEOCECAL: Está constituida por una verdadera invaginación de la túnica
mucosa y del estrato circular de la túnica mucosa ileal. La válvula, en forma de
hendidura, se opone al reflujo del contenido cecal hacia el íleo, acción que no es
completamente hermética, y no trae consecuencias patológicas.
→ VÁLVULA APENDICULAR: Se ubica 2 o 3 cm por debajo y atrás de la anterior,
presenta un pliegue mucoso que no impide la penetración del contenido cecal en la
luz del apéndice.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
La pared del ciego y el apéndice está compuesta por cuatro capas: peritoneo, muscular, submucosa
y mucosa.
→ PERITONEO: El ciego se halla totalmente cubierto por peritoneo, compuesto por una lámina
anterior y una lámina posterior originadas en el mesenterio. Las láminas peritoneales del
ciego y del íleon se reúnen y forman el mesoapéndice por donde transcurren los vasos que
irrigan el apéndice.
→ CAPA MUSCULAR: Está constituida por dos estratos musculares: uno circular interno y otro
longitudinal externo, éste último bien marcado en el área de las bandeletas.
→ CAPA SUBMUCOSA: La capa submucosa tiene una característica especial en el apéndice
vermicular. En ella, se observa tejido linfoide a temprana edad, que actúa como mecanismo
de defensa contra la infección.
→ CAPA MUCOSA: Posee pequeños repliegues que no llegan a formar válvulas.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN
→ ARTERIAS: Provienen de la arteria mesentérica superior a través de la rama ileocólica
(ileocólica pendiculocólica). Esta arteria recorre la terminación del mesenterio
emitiendo las siguientes ramas:
 • ARTERIA CECAL ANTERIOR Y POSTERIOR: Irrigan además ambas caras del
ciego. Además, suele presentarse la recurrente del fondo del ciego, rama de
la arteria apendicular.
• ARTERIA APENDICULAR: Puede tener su nacimiento en una cecal. En su
trayectoria por el borde libre del mesoapéndice, proporciona numerosas
ramas.
• ATERIA ILEAL: Asegura la vascularización a la última porción del íleon.
→ VENAS: Su disposición anatómica sigue a las arterias. Confluyen en la vena ileocólica
(ileocecocólica), tributaria de la vena mesentérica superior.
→ LINFÁTICOS: Los colectores linfáticos se orden en dos corrientes:
• PROXIMAL: formada por los ganglios cecales anteriores, posteriores y los
ganglios apendiculares en contacto con los vasos correspondientes.
• MESENTÉRICA: constituida por 4 o 5 ganglios linfáticos localizados en el
mesenterio y en el comienzo del mesocolon ascendente por arriba del ángulo
ileocecal.
LOS DOS GRUPOS LINFÁTICOS SIGUEN LA CORRIENTE MESENTÉRICA PRINCIPAL.
→ NERVIOS: Provienen el plexo celíaco (solar) por intermedio del plexo mesentérico
superior.
RELACIONES
Es constante la relación entre la base del apéndice y la cara inferomedial del ciego. El cuerpo y la
punta apendicular pueden hallarse en posiciones diferentes.
RELACIONES DEL CIEGO Y LA BASE DEL APÉNDICE
→ ADELANTE: se vinculan con la pared abdominal anterolateral derecha.
→ MEDIALMENTE: el ciego está continuación de la última porción del íleon.
→ LATERALMENTE: se encuentra la pared abdominal.
→ ABAJO: el ciego se apoya sobre la arcada inguinal.
→ ATRÁS: ambos órganos se relacionan con el peritoneo parietal posterior.
DIFERENTES POSICIONES DE LA PUNTA DEL APÉNDICE
→ DESCENDENTE INTERNA: es la posición más frecuente entre las asas del intestino
delgado.
→ RETROCECAL ASCENDENTE: se ubica detrás del ciego.
→ ASCENDENTE POSTERIOR: se sitúa detrás del íleon.
→ ASCENDENTE ANTERIOR: se aplica delante del íleon.
→ DESCENDENTE EXTERNA ANTERIOR: se dirige hacia el surco paracólico (canal
parietocólico) derecho.

FISIOLOGÍA DEL CECOAPÉNDICE

El ciego es un depósito de gases y materias fecales líquidas que luego se espesan por reabsorción del agua.
El apéndice segrega un líquido espeso que actúa en la digestión; no obstante, su extirpación no ocasiona
inconvenientes.

PATOGENIA
La apendicitis aguda se origina por la obstrucción de luz apendicular por la existencia de fecalitos, folículos
linfoides, tumores, cuerpos extraños, y estenosis. Ello determina una secuencia de acontecimientos, que
inicia con acumulación de moco posteriormente convertido en pus, proliferación de bacterias virulentas y
aumento en las secreciones y de la presión intraluminal. Esta etapa se define apendicitis focal aguda.
El paciente presenta dolor abdominal a nivel epigástrico y periumbilical, acompañado de anorexia, vómitos
y náuseas. Si no se corrige con rapidez, continúa su evolución con trombosis venosa y el consecuente
edema, isquemia, compromiso de la irrigación arterial, necrosis y, finalmente, perforación. Este período se
denomina apendicitis perforada.
La estadística demuestra que puede ocurrir apendicitis aguda a cualquier edad; es menos común en
menores de 3 años y en mayores de 60. El punto más alto está entre los 15 y 30 años y, afecta por igual a
ambos sexos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Todas las causas de dolor en la fosa iliaca derecha se agrupan bajo el nombre de Síndrome de fosa ilíaca
derecha. Entre ellas se destaca la apendicitis aguda. Para establecer el diagnostico diferencial entre
apendicitis y otros cuadros clínicos se tiene en cuenta la edad del paciente. Por ejemplo, en los niños se
tendrán presente las siguientes patogenias:
- Gastroenteritis aguda.
- Diverticulitis de Meckel.
- Invaginación.
- Adenitis mesentérica.
En los adolescentes y los adultos, se debe considerar el sexo. En mujeres:
- Complicaciones en el embarazo ectópico.
- Endometriosis.
- Salpingitis.
- Enfermedad inflamatoria pelviana.
En el varón joven:
- Calculo renal o ureteral derecho.
- Torsión de testículo.
- Epididimitis aguda.
En adultos de mayor edad.
- Colecistitis aguda.
- Pancreatitis.
- Úlcera duodenal o gástrica perforada.
- Diverticulitis.
- Obstrucción intestinal.
- torsión de quiste de ovario.
- Rotura de aneurisma aórtico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Es raro que el periodo preoperatorio dure mas de 3 o 4 horas, se debe suprimir la ingesta oral por 6 horas,
corregir los déficits electrolíticos y realizar tratamiento antibiótico, sobre todo si se sospecha de una
ruptura apendicular. Si el paciente presenta distensión abdominal, se introduce una sonda nasogástrica
para prevenir riesgos de vómitos y aspiración durante la inducción anestésica, en particular si hay
evidencia de peritonitis.