FORMATO DE REPORTE DE ACCIDENTES E INCIDENTES

Fecha del
Accidente x Incidente Día 26 Mes 12 Año 19
Reporte
Nombre persona que reporta
Sandra paola franco montero
Descripción del accidente o incidente
Estaba realizando el corte y puliendo una escalera en cual había mucho material particulado y

proyectado, el momento en el que sube su careta le cae escoria o virutas del material y al

restregar el ojo se le incrusto una esquirla metálica en el ojo izquierdo. En el momento no sintió

dolor ni molestia, dice que al día siguiente sintió dolor el cual era festivo el 26 informa que sentía

y diagnosticado por un médico que era una esquirla se procedió a trasladarlo a una clínica de

mayor complejidad.

Lugar de ocurrencia
Vivienda cerca a la sede principal donde se realizaba la instalación
de una escalera.
Daños físicos
Afectación por material proyectado en ojo izquierdo

Daños materiales
n/a

DATOS DEL EVENTO

Dí 4:00 p.m.
Fecha 24 Mes 12 Año 2019 Hora del evento
a
Lugar de Ocurrencia
Sede principal
Nombre de persona
Argemiro Márquez
afectada y/o involucrada
Fecha de
Documento de identidad 1044923198 Día Mes Año
Nacimiento
Dirección Teléfono
Gambote
Fecha de
Salario 828116 Día Mes Año
ingreso
Fondo de pensiones EPS Sura
Porvenir
Nombre de testigos
(Si los hay)
Nombre del responsable
del reporte
Fecha del reporte ante
Día Mes Año Hora del reporte
ARL
Número de radicado