GERONTOLOGÍA II

TEMA 2 FORMATO: HISTORIA CLINICA GERIATRICA

ALUMNA: DRA JEANETTE MARTINEZ MEZA

2DO SEMESTRE GERONTOLOGÍA

PROFESOR TITULAR: DRA EVA RAMÍREZ ROBLEDO

PROFESOR ADJUNTO: DR JOSE GASTON SANTOS JIMENEZ

Dra Jeanette Martínez Meza Residente Geriatría/Gerontología

 HISTORIA CLINICA GERIATRICA

I. PRESENTACIÓN:
II. ANAMNESIS:

1. FILIACION:
1.1. Nombre :
1.2. Edad :
1.3. Fecha de nacimiento :
1.4. Sexo :
1.5. Lugar de Nacimiento :
1.6. Lugar de Procedencia :
1.7. Grado de instrucción :
1.8. Estado Civil :
1.9. Ocupación :
1.10. Domicilio actual :
1.11. Religión :
1.12. Persona responsable:
1.13. Fecha de elaboración de la historia:
1.14. Teléfono: 2221810521
1.15. Tipo de anamnesis : Directa ( ) Indirecta ( )

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad:
Forma de Inicio:
Curso:
Signos y síntomas:

2.1. Funciones biológicas:

 Micción :
 Deposiciones :
 Apetito :
 Sed :
 Sueño :

3. ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

 Enfermedades congénitas:
 Enfermedades de infancia y adolescencia:
 Enfermedades de juventud:

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  Intervenciones quirúrgicas:
 Transfusiones:
 Alergia medicamentosa:
 Hábitos nocivos:
 Hospitalizaciones en el último año:
 ECD:
3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

3.3. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

 Vivienda: propia:
 Servicios: Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Fosa séptica ( )
 Crianza de animales:
 Situación económica:
 Alimentación:

4. HISTORIA FARMACOLOGICA
Medicamentos y vitaminas que usa:

5. EXAMEN FÍSICO
TA1: TA2 FC: FR: Peso: Talla:
IMC: Sat02: DXT: CA:

Piel
Cabeza y cuello
Cavidad oral
Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular
Abdomen
Sistema genitourinario
Tacto rectal
Sistema nervioso
Aparato locomotor
Extremidades:

6. SÍNDROMES Y PROBLEMAS GERIÁTRICOS FRECUENTES

Delirio:
Vértigo – Mareo:
Sincope:
Incontinencia:
Deprivación visual:
Deprivación auditiva:
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Postración crónica:
Insomnio:
Estreñimiento:
Caídas:
Prostatismo:
Dolor crónico:

7. VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR

7.1 EVALUACIÓN FUNCIONAL

ÍNDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA .

Actividad básica de Dependiente Independiente

Vida Diaria
Bañarse
Vestirse
Uso del servicio higiénico
Movilización
Incontinencia
Alimentación
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio, movilidad y otra
función adicional.
G. Dependiente en las 6 funciones.

Índice obtenido:

ÍNDICE DE BARTHEL

Comer.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.
10 = independiente (la comida está al alcance de la mano).
Trasladarse entre la silla y la cama.
0 = incapaz, no se mantiene sentado.
5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.
10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal).
15 = independiente.
Aseo personal.
0 = necesita ayuda con el aseo personal.
5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
Uso del retrete.
0 = dependiente.
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 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.
10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).
Bañarse/Ducharse.
0 = dependiente.
5 = independiente para bañarse o ducharse.
Desplazarse.
0 = inmóvil.
5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.
10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).
15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.
Subir y bajar escaleras.
0 = incapaz.
5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
10 = independiente para subir y bajar.
Vestirse y desvestirse.
0 = dependiente.
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
Control de heces.
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).
5 = accidente excepcional (uno/semana).
10 = continente.
Control de orina.
0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).
10 = continente, durante al menos 7 días.

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).

Puntuación Barthel obtenida:

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 7.2 EVALUACIÓN COGNITIVA

Cuestionario de PFEIFFER

(SPMSQ)
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (1)
2. ¿Qué día de la semana?

3. ¿En qué lugar estamos? (2)

4. ¿Cuál es su número de teléfono?
(Si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)
5. ¿Cuántos años tiene?
6. ¿Dónde nació?
7. ¿Cuál es el nombre del presidente?
8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior?
9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre?
10. Reste de tres en tres desde 30(3)

(1) : Día, mes y año

(2) : Vale cualquier descripción correcta del
lugar (3): Cualquier error hace errónea la
respuesta

Puntuación Pfeiffer obtenida:

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 Mini Mental (MMSE)
1. Orientación
¿En qué año estamos? punto
¿En qué estación del año estamos? punto
¿Cuál es la fecha de hoy? punto
¿Qué día de la semana es hoy? punto
¿En qué mes estamos? punto
¿Me puede decir en qué país estamos? punto
¿En qué ciudad estamos? punto
¿En qué urbanización estamos? punto
¿En qué piso estamos? punto
¿Cuál es el nombre de este lugar? punto
2. Fijación.
"Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos). puntos
3. Concentración y cálculo.
"deletree la palabra M-U-N-D-O y dígalo al revés empezando por la última
letra" (0-5 puntos). puntos
4. Memoria.
"¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" (0-3
puntos). puntos
5. Lenguaje
"¿Qué es esto? (mostrar un reloj) ¿y esto? (mostrar un bolígrafo)" (0-2
puntos). puntos
"Repita la siguiente frase: En un trigal había tres tigres"(0-1 puntos). punto
"Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1 puntos). punto
"Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el
suelo" (0-3 puntos). punto
"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos).
punto
"Copie este dibujo"(0-1 puntos).

punto

Puntuación Lobo obtenida:

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EVALUACIÓN DEL AFECTO
8
Escala de depresión de Yesavage (versión reducida)
SÍ NO
1 ¿Está satisfecho/a con su vida?
2 ¿Ha renunciado a muchas actividades)
3 ¿Siente que su vida está vacía?
4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a?
5 ¿Tiene a menudo buen ánimo?
6 ¿Teme que algo malo le pase?
7 ¿Se siente feliz muchas veces?
8 ¿Se siente a menudo abandonado/a?
9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir?
10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la
mayoría de la gente?
11 ¿Piensa que es maravilloso vivir?
12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
13 ¿Se siente lleno/a de energía?
14 ¿Siente que su situación es desesperada?
15 ¿Cree que mucha gente está mejor que usted?
PUNTUACION TOTAL:
Interpretación: 0 a 5 Normal.
6 a 9 Depresión leve.
> 10 Depresión establecida.

Puntuación Yesavage obtenida:

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EVALUACIÓN FRAGILIDAD

Cuestionario de Barber (Escala de valoración entre 0 es Normal, 1 o más sugiere fragilidad)

1. Vive sólo.
2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda.
3. Hay más de dos días a la semana que no come caliente.
4. Necesita de alguien que le ayude a menudo.
5. Le impide su salud salir a la calle.
6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por
sí mismo.
7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales
8. Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal.
9. Ha estado ingresado en el hospital en el último año.

Puntuación de Barber:

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EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

TEST GET UP AND GO: se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoya
brazos que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el
tiempo trascurrido para su realización supera los 30 segundos, podemos decir que existe un
riesgo alto de caídas.
Tiempo:

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Cribaje MNA

A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos,

dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho
menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
B Pérdida reciente de peso (<3
meses) 0 = pérdida de peso
> 3 kg
1 = no lo sabe
2 = pérdida de peso entre 1 y 3
kg
3 = no ha habido pérdida de
peso
C Movilidad
0 = de la cama al sillón
1 = autonomía en el
interior
2 = sale del domicilio
D Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?
0 = sí 2 = no
E Problemas neuropsicológicos
0 = demencia o depresión
grave
1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicológicos
F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en
kg/m² 0 = IMC <19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23

Evaluación del cribaje:

12-14 puntos: estado nutricional normal

8-11 puntos: riesgo de malnutrición
0-7 puntos: malnutrición

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 EVALUACIÓN SOCIO-FAMILIAR

Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR

1 Vive con familia, sin conflicto Pts 4. RELACIONES SOCIALES
familiar 1 Mantiene relaciones sociales en
2 Vive solo y tiene hijos con la comunidad
vivienda próxima 2 Relación social sólo con familia y vecinos
3 Vive solo y carece de hijos 3 Relación social solo con la familia
o viven lejos (interior del país 4 No sale del domicilio pero recibe visitas
o extranjero) de familia
5 No sale del domicilio y no recibe visitas
Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA
1 Dos veces el salario minimo vital Pts 5. APOYO DE LA RED SOCIAL
2 Menos de 2, pero más de 1, (MUNICIPIO, CLUBES, ONG,
salarios mínimos vitales SEGURO SOCIAL, VIVIENDA)
3 Un salario mínimo vital. 1. No necesita apoyo
4 Ingreso irregular (menos del 2. Requiere apoyo familiar o vecinal
mínimo vital)
5 Sin pensión, sin otros ingresos 3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo
de éste o voluntariado social
Pts 3. VIVIENDA 4. No cuenta con Seguro Social
1 Adecuada a las necesidades 5. Situación de abandono familiar
2 Barreras arquitectónicas en la
vivienda (pisos irregulares, gradas,
puertas estrechas.)
3 Mala conservación, humedad,
mala higiene, equipamiento
inadecuado (baño incompleto).
4 Vivienda semi construida o
de material rústico
5 Asentamiento humano
(Invasión) o sin vivienda

VALORACIÓN SOCIO – FAMILIAR

2 Vive con familia, presenta
algún grado de dependencia
física/psíquica
3 Vive con cónyuge de similar
edad

5 a 9 pts: Buena/aceptable situación

social,
10 a 14 pts: Existe riesgo social,
≥15 pts: Existe problema social

Puntuación obtenida:

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 III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Funcional:
Mental: Estado Cognitivo:
Estado Afectivo:
Socio-Familiar:
Físico:

IV.COMENTARIO

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