Interrelación entre la rinitis y el asma
capítulo 34
A.M. Navarro Pulido
INTRODUCCIÓN
La especialización de la medicina y la disponibilidad de fár-
macos específicos de órgano han determinado que, en muchos
casos, rinitis y asma hayan sido contempladas como procesos
no relacionados, con guías diagnóstico-terapéuticas diferentes
para cada una de ellas. Esta perspectiva no es compartida desde
el punto de vista alergológico, donde asma y rinitis alérgicas
se consideran enfermedades respiratorias asociadas.
En 2001, la publicación del documento ARIA (“Rinitis alér-
gica y su impacto sobre el asma”) supuso un gran paso para
contrarrestar la tendencia a valorar la rinitis y el asma por sepa-
rado. El documento ARIA abanderó el concepto de “vía respi-
ratoria única” o “una vía respiratoria, una enfermedad”, y supuso
el reconocimiento de la indiscutible relación epidemiológica,
etiológica y fisiopatológica que existe entre el asma y la rinitis
alérgicas. Ambas entidades son la expresión de una única enfer-
medad cuya base es el proceso inflamatorio crónico de la vía
respiratoria, premisa que debe condicionar la estrategia de diag-
nóstico y tratamiento(1).
EPIDEMIOLOGÍA
El asma y la rinitis son enfermedades frecuentes que pue-
den afectar al 4-7% y 10-20% de la población general, respec-
tivamente. Ambas tienen una gran repercusión asistencial, y
se consideran los dos principales motivos de consulta alergoló-
gica en nuestro país(2). Su relación epidemiológica incluye la aso-
ciación de estas dos enfermedades en cuanto a la prevalencia y
los factores de riesgo, así como en comorbilidad y coste sanita-
rio(3).
La aparición conjunta de rinitis y asma es muy frecuente.
Independientemente de la etiología, la rinitis es una manifes-
tación extremadamente común en los pacientes asmáticos,
mientras que una minoría de pacientes con rinitis, tienen asma
de forma concomitante. Aproximadamente el 50-80% de los
pacientes con asma presentan rinitis y en el 20-50% de las rini-
tis coexiste asma y, aunque con cambios según las series con-
sultadas, estas proporciones son las aceptadas mayoritaria-
mente(4,5).
Valoración de los factores de riesgo
Las mejores variables predictivas para la presentación clínica
de rinitis o rinitis-asma son la edad, los antecedentes familia-
res de atopia-asma, la presencia de dermatitis atópica o de sibi-
lancias en la primera infancia, la sensibilización a alérgenos
domésticos y la eosinofilia periférica(6), así como un aumento de
IgE. No se encuentran diferencias entre los pacientes con rini-
tis que presentan hiperreactividad bronquial.
Rinitis y desarrollo de asma
La rinitis, a menudo, precede clínicamente o aparece a la vez
que el asma en los adolescentes o adultos, mientras que, en los
niños, es frecuente el debut de la enfermedad alérgica respira-
toria en forma de asma.
Los pacientes con rinitis presentan una probabilidad de de-
sarrollar asma a lo largo de los años muy superior a la población
normal, tanto si son como si no son atópicos(7). La rinitis alér-
gica constituye un factor de riesgo tanto en la incidencia(8), como
en la gravedad del asma alérgica, incrementándose aún más
cuando se añade la presencia de sinusitis(5).
Atopia
La historia familiar de atopia y asma puede llegar a multi-
plicar por cuatro la probabilidad de desarrollar la enfermedad
alérgica respiratoria(9). En cuanto a los antecedentes perso-
nales, el inicio de manifestaciones clínicas relacionadas con la
atopia en etapas tempranas de la vida es un importante fac-
tor predictivo para que la rinitis y el asma persistan tras la infan-
cia(10). En edades posteriores, la sensibilización a los alérgenos
(sobre todo, pólenes) predispone especialmente a la rinitis. En
las variaciones de prevalencia que se apreciaron en las dos Ale-
manias tras su reunificación, tan sólo se modificaron al alza las
cifras de rinitis y no las de asma, y lo mismo ocurre en otras
zonas cuando se estudia a la población emigrante(11). Algunos
factores que actúan en un periodo muy precoz de la vida pue-
den ser particularmente importantes para el desarrollo de asma
y rinitis en la infancia, mientras que el desarrollo de sensibili-
zación atópica y rinitis alérgica estacional puede depender tam-
bién de la exposición a factores ambientales después de la
infancia.
596 Interrelación entre la rinitis y el asma
En los niños, la sensibilización persistente a los alimentos
eleva el riesgo de desarrollar rinitis alérgica hasta en tres veces
y en cinco de padecer asma, en comparación con los niños cuya
sensibilización ha sido transitoria. Esta persistencia de la aler-
gia alimentaria, junto con una historia familiar de atopia, son
potentes factores predictivos para el desarrollo de rinitis y asma
a los cinco años(12). La rinitis asociada a dermatitis atópica es un
factor de riesgo para el desarrollo de asma grave en los niños(13).
El asma es más frecuente entre los individuos que padecen
rinitis persistente, sobre todo cuando es de causa alérgica y con
múltiples sensibilizaciones a aeroalérgenos, si se comparan con
los pacientes monosensibles o con rinitis intermitente(4).
La sensibilización a los aeroalérgenos parece constituir un
factor de gran importancia en la asociación rinitis-asma. Mien-
tras que una sensibilización a alérgenos domésticos se relaciona
significativamente con asma, la sensibilidad exclusiva a póle-
nes se asocia, sobre todo, con rinitis(14). En diferentes estudios
se aprecia mayor asociación rinitis-asma en los pacientes alérgi-
cos a los ácaros y epitelios, mientras que en las rinitis sin asma
es frecuente la sensibilización a pólenes(15). El asma sin rinitis
se asocia a alérgenos domésticos y, especialmente, a Alterna-
ria en los casos graves.
Se dispone de pocos datos epidemiológicos de nuestro país.
En Alergológica 92, los pacientes que se atendieron hace más
de 10 años en las consultas de Alergología y que fueron diag-
nosticados de rinoconjuntivitis, presentaban asma en un 38%
cuando eran alérgicos a los pólenes y en un 46% en el caso de
estar sensibilizados a los ácaros. Los asmáticos presentaban rino-
conjuntivitis asociada en el 51% de los alérgicos a los ácaros y
se elevaba a 81% en el asma polínica(2). Estos datos deberán ser
comparados cuando se disponga de los nuevos resultados de
Alergológica.
Otros factores
Infecciones
Se ha encontrado una relación inversa entre la atopia, la rinitis
alérgica estacional y el asma, con respecto al número de herma-
nos y orden de nacimiento(16). El claro efecto protector del número
de hermanos sobre el asma o la rinitis se ha intentado explicar por
un desequilibrio por las infecciones hacia una respuesta Th1.
Tanto la rinitis como el asma son más frecuentes en áreas
urbanas que rurales. En el estudio SCARPOL(17) se apreció cómo
los niños que crecían en granjas tenían menos probabilidades de
sensibilizarse a alérgenos comunes y sufrir enfermedades alérgi-
cas que los niños de familias no granjeras de los mismos pueblos.
Otros estudios encuentran una relación inversa entre la aso-
ciación de salmonelosis o infección tuberculosa con las manifes-
taciones de rinitis y asma(18,19). Y es de sobra conocido que una
buena parte de las exacerbaciones de asma en niños y adultos
se puede justificar por infecciones víricas nasales, fundamental-
mente por rinovirus.
Factores ambientales
La prevalencia de rinitis y asma está aumentando en todos
los países, pero mucho más a medida que éstos incrementan
su desarrollo industrial. Es de sobra conocido cómo la polución
atmosférica puede modificar la alergenicidad de algunos aero-
alérgenos como los pólenes, o cómo los domicilios de países
occidentales contienen altas cantidades de otros alérgenos,
como ácaros o epitelios. Cuando los padres son fumadores,
existe un mayor riesgo de que los hijos padezcan asma bron-
quial, hecho que todavía no se ha demostrado en relación con
la rinitis alérgica.
Asimismo, se ha encontrado relación en las cifras de preva-
lencia de asma y rinitis, valorando factores como el clima y la
exposición a agentes irritantes(20).
Prevalencia de la asociación rinitis-asma
La asociación asma-rinitis es universal, si bien está especial-
mente ligada al estilo de vida occidental. La prevalencia de rini-
tis alérgica, en la mayoría de países, es superior a la del asma,
con excepciones como China, donde la prevalencia de rinitis
se estima en el 3,9% mientras que es del 8,4% para el asma.
Existen, sin embargo, grandes variaciones en las cifras de preva-
lencia entre los distintos países y grupos de edad(4) y es proba-
ble que los factores ambientales sean los responsables de estas
importantes diferencias.
Hay pocos trabajos donde se valore conjuntamente la rela-
ción rinitis-asma y, además, las diferentes metodologías emple-
adas en ellos dificultan enormemente la comparación de los
resultados. Los estudios epidemiológicos internacionales sobre
población general, como el ISAAC(21) o el ECHRS(22), utilizan cues-
tionarios normalizados y proporcionan una importante informa-
ción en cuanto a las tendencias. Datos más reales ofrecen los
estudios clínicos, con menores muestras pero con diagnóstico
comprobado, donde las cifras de asmáticos con rinitis se eleva
hasta un 80%, datos que son más cercanos a los de la clínica
diaria(23).
ISAAC
En 1993-1994, la primera fase del International Study of
Asthma and Allergies in Childhood(21) observó una variación de
hasta 20-30 veces entre las tasas de incidencia de asma (1,6-
36,8%) y de rinitis alérgica (1,4-39,7%) en niños de 13-14 años
de 56 países diferentes. La correlación general entre prevalen-
cia de asma y rinitis en estos escolares fue muy significativa. Paí-
ses con tasas muy bajas de asma (< 5%) como Indonesia, Alba-
nia, Rumanía, Georgia y Grecia, tenían una baja prevalencia
de rinitis. En el mundo anglosajón, con tasas de asma muy altas
(> 30%), también tenían una alta prevalencia de rinitis estimada
entre el 15-20%. Los países con altas tasas de rinitis tenían una
distribución por todo el mundo (Nigeria > 35%, Paraguay 30-
35%, Hong Kong 25-20%) y no presentaban prevalencias altas
para el asma.
En este estudio se incluyeron más de 20.000 niños de dife-
rentes ciudades españolas, encontrando notables variaciones
geográficas y obteniendo unas cifras medias de asma del 15,4%
en niños y 12,6% en niñas, respectivamente, que estaban en
un rango medio-bajo en comparación con otros países inclui-
dos en el estudio(24). En cuanto a la rinoconjuntivitis, en esta pri-

mera fase del ISAAC se obtuvieron unas tasas de prevalencia
del 11,7-21,8%(25), también en situación intermedia si se com-
para con otros países. En la tercera fase del ISAAC, llevada a
cabo en los años 2001-2004, se ha comunicado un incremento
variable y dispar entre los escolares españoles, de nuevo con
variabilidad geográfica, que sugiere la existencia de factores de
riesgo locales(26).
ECHRS
En 1994 el European Community Respiratory Health Sur-
vey(22) valoró a 127.500 adultos de 17 países de la comunidad
europea. Se apreció una frecuencia variable en la asociación rini-
tis-asma (9,5-40,9%), con menor rango dentro de cada país.
Con respecto al asma, la prevalencia variaba considerablemente
entre el 2% de Estonia y el 8,4% de Gran Bretaña.
En nuestro país, entre los 16.884 pacientes participantes en
este estudio existen notables diferencias de prevalencia de asma,
entre un 2,1% en Galdácano (Bilbao) y un 6,3% en Huelva. La
rinitis osciló entre el 12,1% en Albacete y el 17,6% en Huelva,
con bajo significado en relación con el asma.
Resumen de los estudios de prevalencia
En general se aprecian cifras muy variables de rinitis, asma y
de su asociación, según el tipo de trabajo (epidemiológico o clí-
nico), la distribución geográfica y el grupo de edad estudiado.
En lo que se refiere a los datos de nuestro país, las cifras de rini-
tis y asma se encuentran en el rango medio con respecto a otros
países de Occidente.
Podremos obtener datos más actuales sobre los pacientes
atendidos en consultas de alergología cuando dispongamos
de los resultados de la nueva edición de Alergológica, del estu-
dio ibérico o del estudio oneair. En este último, los datos obte-
nidos sobre una muestra preliminar de 584 pacientes asmáticos
adultos muestran una asociación con rinitis alérgica en el 90,72%
de los casos.
Tendencias futuras
En las últimas décadas estamos asistiendo a cambios en el
estilo de vida paralelos a incrementos llamativos en la prevalen-
cia para asma y rinitis, sobre todo en países occidentales(1,27), con
una tendencia alcista también en nuestro entorno(28). Sin
embargo, el incremento en la prevalencia de rinitis y asma en
los últimos cincuenta años no parece que vaya a producirse de
forma indefinida. Al analizar los valores de la última década se
refleja una tendencia a que se estabilice el asma en torno al 8-
12%, todavía con cierto incremento en el asma alérgica con res-
pecto a la no alérgica, y donde sí se espera que prosiga el
aumento de prevalencia es en la rinitis polínica(29).
ETIOLOGÍA
El asma y la rinitis tienen una etiología común, con idénti-
cos desencadenantes (alérgenos, agentes infecciosos, irritantes,
fármacos, agentes ocupacionales). La frecuente aparición con-
Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias superiores 597
TABLA I. Algunos mecanismos patogénicos que relacionan la
rinitis alérgica no controlada con la incidencia o
empeoramiento de asma
• Absorción sistémica de mediadores de la inflamación
• Aspiración de células inflamatorias y mediadores de la
inflamación desde vías respiratorias altas
• Estimulación nasal con liberación de mediadores
broncoconstrictores
• Goteo mucoso retronasal: contracción del músculo liso
bronquial
• Presencia de alteraciones inflamatorias de vías respiratorias
inferiores
• Respiración bucal: anulación de las funciones fisiológicas de la
nariz
• Reflejo naso-pulmonar: mecanismo neurógeno
junta de asma y rinitis se justifica por una fuerte asociación entre
ambas entidades, tanto en la enfermedad alérgica, como en la
idiosincrasia a los AINE o en las enfermedades ocupacionales(30).
En consecuencia, la rinitis y el asma coexisten en la mayoría de
los pacientes cuya enfermedad tiene una etiología conocida y
también en una importante proporción de pacientes con asma
de causa desconocida.
Si se analiza el asma ocupacional, se puede observar que,
para los agentes de alta masa molecular, la rinitis aparece antes
que el asma en muchos casos. Sin embargo, en el asma por sus-
tancias de bajo peso molecular, la rinitis no siempre acompaña
al asma o es de menor intensidad(31).
En el caso de la atopia, la relación rinitis-asma permanece
tras realizar ajustes con diferentes parámetros como pueden ser
el valor de la IgE, una historia familiar de asma o la sensibiliza-
ción a los alérgenos(11). Con respecto a éstos, no se conoce nin-
guno que pueda desencadenar asma y que no sea capaz de dar
lugar también a rinitis, y lo mismo sucede a la inversa.
La rinitis y el asma alérgicas comparten un fondo de atopia
común que podría estar relacionado con genes situados en 13
cromosomas diferentes, aunque algunos alelos de los cromoso-
mas 5 y 11 son los que muestran una mayor asociación con
los valores de IgE, el grado de hiperreactividad bronquial y el
fenotipo de asma y/o rinitis(32).
Adicionalmente, se ha propuesto que estas enfermedades,
con similar estructura histológica y una infiltración por las mis-
mas células inflamatorias, puedan tener otras vías de conexión
(Tabla I).
Hay también relaciones estrechas entre la infección nasal por
virus y las exacerbaciones de asma(33) y se han identificado rino-
virus en múltiples secreciones nasales en niños y adultos durante
las crisis de asma(34). De hecho, experimentalmente, se aprecia
cómo la infección nasal por rinovirus puede incrementar la hiper-
reactividad bronquial y la reacción tardía inducida por el alér-
geno.
598 Interrelación entre la rinitis y el asma
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las mucosas nasal y bronquial están formadas por un epite-
lio pseudoestratificado columnar, con células ciliadas reposando
sobre una membrana basal. En la submucosa se encuentran
vasos sanguíneos, glándulas mucosas, células estructurales como
los fibroblastos, algunas células inflamatorias (monocitos, linfo-
citos, mastocitos) y las terminaciones nerviosas.
A pesar de esta gran similitud histológica, son importantes
las diferencias anatómicas entre la nariz y los bronquios. De forma
muy somera, podemos apreciar que, mientras el músculo liso se
extiende desde la tráquea hasta los bronquios, la mucosa nasal
se caracteriza por una gran irrigación, con aporte de capilares y
arterias subepiteliales y sinusoides cavernosos venosos. Estas
diferencias anatomopatológicas sustentan las diferencias de sin-
tomatología clínica entre la rinitis y el asma, y explican que los
cambios en la vascularización puedan provocar obstrucción nasal
fácilmente o que en la vía respiratoria inferior se pueda apreciar
broncoconstricción. El origen embriológico también es distinto,
procediendo la nariz del ectodermo y los bronquios del endo-
dermo(5).
FISIOPATOLOGÍA
Inflamación alérgica
La rinitis y el asma por hipersensibilidad a alérgenos son dife-
rentes expresiones de la alergia respiratoria en un individuo. Por
tanto, deben ser contempladas formando parte del síndrome
alérgico inflamatorio sistémico y tenidas en cuenta como una
parte de las manifestaciones atópicas de un individuo, regula-
das en su conjunto por el sistema inmune cutáneo-mucoso.
La respuesta inmunoalérgica que experimenta la mucosa res-
piratoria es prácticamente idéntica en las vías respiratorias supe-
riores e inferiores, aunque con diferente intensidad en la res-
puesta inflamatoria, que es superior en el asma que en la rinitis.
La reacción de hipersensibilidad mediada por IgE, específica para
el alérgeno, desencadena la liberación de mediadores preforma-
dos por los mastocitos en las mucosas nasal y/o bronquial. Esta
reacción va seguida de un reclutamiento de linfocitos colabora-
dores CD4+ que, a través de la secreción de citocinas, favore-
cen la quimiotaxis y activación de eosinófilos y la síntesis de IgE,
perpetuando la respuesta al alérgeno durante la respuesta tar-
día(35). Los mismos mediadores proinflamatorios (histamina, leu-
cotrienos cisteinílicos), citocinas Th2 (IL-4, IL-5, IL-14 y GM-CSF),
quimiocinas (RANTES, eotaxina) y moléculas de adhesión apa-
recen envueltas en las inflamaciones nasal y bronquial en pacien-
tes con rinitis y asma. Estos hallazgos apoyan la hipótesis etio-
patogénica común para ambas enfermedades(5).
En el asma, es característico el infiltrado de la mucosa por
eosinófilos activados. Aunque en menor grado, estas alteracio-
nes también se han evidenciado en las muestras de biopsias bron-
quiales(36) y de esputo inducido(37) de sujetos con rinitis alérgica.
Por otra parte, en los asmáticos sin síntomas nasales se apre-
cia un infiltrado eosinófilo en la mucosa nasal. En los pacientes
Alérgeno
Inflamación nasal Activación endotelial
Reclutamiento y
Sustancias Citocinas activación de células
espasmogénicas inflamatorias circulantes
Activación
de la Inflamación de las vías
Broncoconstricción médula ósea respiratorias inferiores
Aumento del número
de células inflamatorias
circulantes
FIGURA 1. Conexión naso-bronquial en la rinitis y el asma
alérgicas, modificado de Togias A(44).
con asma moderada-grave la inflamación eosinofílica es más
pronunciada en el bronquio que en la nariz, mientras que en
el asma leve la inflamación es similar en ambos órganos, de forma
que se aprecia una poderosa correlación lineal entre la eosino-
filia de la mucosa nasal y de la bronquial en los asmáticos(38).
Existe, además, una relación con el grado de eosinofilia perifé-
rica, que es mayor cuando el paciente presenta, a la vez, rinitis
y asma(39).
Estos datos refuerzan aún más la hipótesis de que la rinitis y
el asma son expresiones clínicas de una misma enfermedad, apre-
ciándose, además, una relación bidireccional entre la inflama-
ción nasal y la bronquial cuando se realizan provocaciones espe-
cíficas. En los pacientes con rinitis, sin evidencia clínica de asma,
la exposición al alérgeno, bien mediante provocación bronquial(40)
o incluso a través de su instilación nasal(41), induce una respuesta
inflamatoria y funcional similar, aunque de menor intensidad, a
la observada en los asmáticos. Por otra parte, la provocación
endobronquial con alérgeno en los pacientes con rinitis sin asma
induce síntomas nasales y bronquiales, con reducción en las fun-
ciones nasal y pulmonar, aumento de eosinófilos en la mucosa
bronquial, sangre y mucosa nasal a las 24 horas, presencia de
células positivas para eotaxina en la lámina propia nasal y la
expresión de IL-5 en el epitelio nasal(42). Además, en los pacien-
tes con rinitis alérgica sin asma, tras una provocación nasal, la
biopsia muestra una inflamación generalizada de la vía respira-
toria, que se atribuye a una regulación inmunitaria a través de
las moléculas de adhesión(43).
La hipótesis más aceptada para esta conexión naso-bron-
quial es la liberación de citocinas (sobre todo, IL-5) y mediado-
res proinflamatorios a la circulación sanguínea, con el consi-
guiente reclutamiento y activación de más células inflamatorias
(sobre todo, eosinófilos), y la propagación por vía sistémica de
la inflamación iniciada en un órgano de choque(44) (Figura 1).
Reestructuración bronquial
Probablemente, como consecuencia de la inflamación cró-
nica de la pared bronquial, se producen una serie de cambios

en la arquitectura de la vía respiratoria, irreversibles en su mayor
parte. Este fenómeno, conocido como reestructuración, se apre-
cia no sólo en los casos más leves de asma, sino también en
los sujetos con rinitis aislada (que presentan depósitos de colá-
geno debajo de la membrana basal) e incluso en los atópicos
previamente al desarrollo de los síntomas (con un adelgaza-
miento de la membrana basal y descamación epitelial en la vía
respiratoria inferior)(45). Estos hallazgos nos indican, una vez más,
que estamos ante una enfermedad inflamatoria sistémica.
En la mucosa sinusal de los pacientes con rinosinusitis cró-
nica (tanto alérgicos como no alérgicos) se pueden apreciar los
mismos cambios histopatológicos que aparecen en la mucosa
bronquial de los asmáticos(46).
A diferencia de la vía respiratoria inferior, en la mucosa nasal
se encuentran células inflamatorias pero no se aprecian ape-
nas cambios estructurales, o son mínimos. Es posible que, en
la mucosa nasal, haya mecanismos que favorezcan la regenera-
ción del epitelio mediante factores de crecimiento y de protec-
ción frente a las metalopeptidasas, y esto explique por qué la
descamación o denudación del epitelio es más importante a nivel
bronquial(47).
Hiperreactividad bronquial
Una de las consecuencias de la reestructuración puede ser
la hiperreactividad bronquial que, además de ser una de las carac-
terísticas del asma, se puede apreciar en la rinitis. La existencia
de hiperreactividad bronquial en muchos de los pacientes con
rinitis puede motivar episodios de disnea y sibilantes en relación
con estímulos no alérgicos, como las infecciones respiratorias
agudas, la exposición al aire frío o la práctica del deporte. Tam-
bién puede explicar cómo, en el curso de una tormenta, muchos
pacientes alérgicos a los pólenes que, habitualmente, sólo mani-
fiestan rinitis, presentan una crisis de asma cuando las partícu-
las de polen acceden a la vía respiratoria inferior.
La presencia de una hiperrespuesta bronquial, entendiendo
ésta como una respuesta de hipersensibilidad a metacolina (PC20
≤ 8 mg/mL), junto con una ausencia de límite para la bronco-
constricción, puede observarse hasta en un 43% de los pacien-
tes con rinitis alérgica. Los pacientes con rinitis presentan un
grado de hiperrespuesta bronquial intermedio entre el que se
observa en los asmáticos y en los individuos sanos(23).
La existencia de hiperreactividad bronquial no es rara en los
individuos con rinitis persistente(48), y también es experimentada
por un buen número de pacientes con rinitis alérgica estacional
durante la estación polínica(49), aunque de forma menos fre-
cuente y grave que en individuos con rinitis alérgica perenne(4).
Existen múltiples estudios que sitúan la prevalencia de este
fenómeno en un rango amplio, entre el 14-97%, seguramente
como consecuencia de las importantes diferencias en la meto-
dología, en los criterios de selección de pacientes, en el agente
broncoconstrictor empleado y en el punto de corte establecido
para determinar la normalidad(23). Un estudio multicéntrico, rea-
lizado en países occidentales cuantificó en tres veces el riesgo
de presentar hiperreactividad bronquial de los sujetos con rini-
tis con respecto a aquellos que no la presentaban(11).
Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias superiores 599
La hiperreactividad inespecífica a la metacolina del paciente
con asma se correlaciona con la hiperreactividad nasal inespecí-
fica del paciente con rinitis(50). No obstante, los fenómenos de
hiperreactividad nasal parecen distintos que los de hiperreacti-
vidad bronquial. En la nariz tienen un papel importante los refle-
jos neurógenos, mientras que en los bronquios este fenómeno
es multifactorial(47).
Los mecanismos que inducen hiperreactividad bronquial
en la rinitis alérgica no están claramente determinados y se han
invocado varias hipótesis: la anulación de las funciones protec-
toras de las vías nasales, los reflejos neurógenos nasobronquia-
les, la aspiración de células inflamatorias y mediadores de la infla-
mación o la presencia de inflamación bronquial coexistente con
la inflamación nasal. Esta última hipótesis parece la más pro-
bable, tras demostrarse la presencia de marcadores de infla-
mación bronquial (óxido nítrico en aire espirado y eosinófilos en
esputo) en los pacientes con rinitis alérgica sin asma(51,52).
La existencia de hiperreactividad bronquial en los pacientes
con rinitis no presupone que en un futuro manifestarán asma.
Con respecto al desarrollo de asma en los pacientes con rinitis,
el incremento máximo de la respuesta de la vía respiratoria a la
metacolina es un factor predictivo mejor que la hipersensibili-
dad de la vía respiratoria a este fármaco(53).
El estímulo con agonistas broncoconstrictores indirectos,
como pueden ser la adenosina 5’ monofosfato (AMP) o el ace-
taldehído inhalados, induce broncoconstricción en los pacientes
con asma, al estimular receptores específicos localizados en la
membrana de los mastocitos activados, lo que aporta informa-
ción acerca de la intensidad de la inflamación activa en la vía res-
piratoria. Alrededor del 40% de los pacientes no asmáticos con
rinitis alérgica presentan una hiperrespuesta bronquial a estos
agonistas broncoconstrictores indirectos, si bien esta respuesta
incrementada no se detecta en los mismos individuos que mues-
tran hiperreactividad bronquial a la metacolina(54).
Ejercicio
A diferencia del asma, los pacientes afectados de rinitis sue-
len apreciar una mejoría de la congestión nasal con el ejerci-
cio. Las vías respiratorias superiores (nariz, tráquea) responden
al esfuerzo de manera diferente en los pacientes con rinitis a
como lo hacen las vías inferiores en los asmáticos, hasta tal punto
que se puede decir que el ejercicio ocasiona broncoconstricción
en los asmáticos y “nasodilatación en los riníticos”(55).
Cuando el paciente presenta rinitis, la obstrucción nasal
afectará de forma indirecta a la función de acondicionamiento
(humedad y temperatura) del aire externo que va a llegar a la
vía respiratoria inferior. Si ese mismo paciente tiene además
asma, la técnica de precalentamiento para prevenir el bronco-
espasmo inducido por el ejercicio no va a ser útil. Esta pre-
misa puede condicionar una respiración bucal desde el princi-
pio y este factor puede agravar el asma.
Hay estudios en asmáticos, en los que la respiración bucal
secundaria a la obstrucción nasal incrementó la intensidad del
broncoespasmo inducido por el ejercicio, mientras que la res-
piración nasal redujo la intensidad de la broncoconstricción. Por
600 Interrelación entre la rinitis y el asma
Rinitis Fase disociada Asma
Fase causal
Rinitis Asma
Fase de identidad
Rinitis
Asma
FIGURA 2. Diferentes fases en la interrelación rinitis-asma,
modificado de Cruz AA(56).
lo tanto, la falta de calentamiento y de humectación del aire ins-
pirado durante la inspiración nasal puede inducir la hiperreac-
tividad bronquial característica del asma(47).
CLÍNICA
La rinitis, a menudo, precede clínicamente o aparece a la
vez que el asma en los adolescentes o adultos, mientras que es
mayor el porcentaje de niños pequeños que debutan con asma,
por lo que puede hablarse de diferentes fases en esta relación(56)
(Figura 2).
Las manifestaciones clínicas, aunque con diferentes sínto-
mas en la rinitis que en el asma, guardan un patrón similar de
presentación, consecuencia de una respuesta dual tras la expo-
sición al alérgeno. En la respuesta inmediata, los pacientes con
rinitis presentan estornudos, rinorrea y conjuntivitis; los asmáti-
cos, disnea, tos y sibilantes, con cambios en la función pulmo-
nar. En la respuesta tardía, la congestión nasal predomina en
la rinitis, mientras que una caída prolongada de la función pul-
monar se sigue observando en el asma(57).
DIAGNÓSTICO
Es imprescindible una evaluación conjunta del paciente con
rinitis-asma, tanto en el momento del diagnóstico, como en
las sucesivas revisiones. Junto con la anamnesis y exploración
física, la realización de pruebas complementarias generales y
específicas, con diferentes pruebas cutáneas o funcionales res-
piratorias, confirman el diagnóstico etiológico, valoran la inten-
sidad de la enfermedad (leve, moderada, grave) y la forma de
presentación (intermitente, persistente).
El ARIA insiste en la necesidad de la realización de pruebas
funcionales respiratorias en los pacientes con rinitis y de la valo-
ración de rinitis en los pacientes con asma(1), ya que una impor-
tante proporción de los pacientes con rinitis alérgica sin asma
presentan alteraciones de la función pulmonar, aunque las mis-
mas no alcanzan intensidad suficiente como para traducirse en
claros síntomas bronquiales(23).
Rinitis Rinitis
+ +
HRB Asma
Rinitis
Asma
FIGURA 3. El abanico de la enfermedad alérgica respirato-
ria: de la rinitis al asma.
ABORDAJE INTEGRAL
La enfermedad alérgica respiratoria puede considerarse como
un espectro continuo y no estático de manifestaciones clínicas
(Figura 3). Existen pacientes con únicamente síntomas nasales,
que se hallarían en un extremo, pacientes con asma-rinitis mani-
fiestas, que se hallarían en el otro, pasando por individuos que
únicamente presentan síntomas nasales y en los que se apre-
cia una inflamación de las vías aéreas inferiores e hiperreactivi-
dad bronquial(58).
Lo que resulta fácil, desde el punto de vista teórico, se com-
plica en la práctica a la hora de diseñar un abordaje integral para
los pacientes con asma y rinitis alérgicas. En primer lugar, sólo
se dispone de herramientas por separado: clasificaciones y guías
terapéuticas diferentes que contemplan, por una parte, la rini-
tis (ARIA)(1) y, por otra, el asma (GINA)(59). Sumadas, son absolu-
tamente insuficientes para abordar de una manera global al
paciente alérgico con asma y rinitis. Se echa en falta una pro-
puesta de diagnóstico y tratamiento integral para los pacientes
con enfermedad alérgica respiratoria, que contemple en su con-
junto a este tipo de pacientes.
El alergólogo debe emitir un diagnóstico principal (enferme-
dad alérgica respiratoria por hipersensibilidad a un/os alérgeno/s),
matizando a continuación su localización anatómica (rinitis o
asma) y, en cada momento, su estadio evolutivo (intensidad y
forma de presentación). Con una adecuada intervención aler-
gológica, un paciente con rinitis y asma puede pasar de presen-
tar síntomas moderados y persistentes, a leves e intermitentes;
o, habiendo debutado con rinitis-asma, evolucionar sólo a mani-
festar rinitis o permanecer asintomático.
CALIDAD DE VIDA
La comorbilidad en la asociación rinitis-asma se incrementa
cuando las manifestaciones de atopia aparecen en etapas tem-
pranas de la vida, debido a la persistencia de los síntomas en
edades posteriores. Se ha valorado un deterioro en la calidad de
vida de los pacientes que presentan tanto rinitis como asma, si
bien no son muchos los estudios que relacionan ambas enfer-

medades utilizando el cuestionario SF-36, así como los específi-
cos para asma o rinitis.
Los pacientes con asma y rinitis alérgicas sufren un mayor
deterioro en su calidad de vida, en cuanto a limitaciones físicas,
que aquellos que sólo presentan rinitis(60). La percepción de la
calidad de vida en pacientes con rinitis perenne moderada-grave
es similar a la de los individuos con asma moderada-grave(61,62),
sobre todo en los dominios correspondientes a la actividad social
o la salud mental. Sin embargo, el grado en que la comorbilidad
asma-rinitis influye en la percepción de la calidad de vida en estos
pacientes permanece sin dilucidarse, aunque se están diseñando
cuestionarios que permitan evaluar la asociación(63).
COSTES
El asma es una enfermedad frecuente y cara, además de cró-
nica. El asma y la rinitis concomitantes aumentan los costes de
medicación de las personas con asma(64), si bien un mal control
de la rinitis condiciona aún mayores costes sanitarios secunda-
rios a las reagudización del asma en estos pacientes(65).
Por el contrario, se aprecia un beneficio económico del tra-
tamiento en conjunto. En los pacientes con asma, el tratamiento
concomitante de la rinitis alérgica se asocia a una reducción sig-
nificativa de los recursos sanitarios en relación al asma(66). Un
estudio retrospectivo de cohortes valoró, en pacientes con rini-
tis-asma, el impacto que suponía en el asma la prescripción de
medicación para la rinitis alérgica. Se observó una reducción sig-
nificativa de las hospitalizaciones y visitas a urgencias durante
un año en aquellos pacientes a los que se trató la rinitis y el asma,
con respecto a los que sólo recibieron medicación antiasmá-
tica(67).
Tanto la rinitis como el asma afectan negativamente a la pro-
ductividad laboral, si bien este hecho es aún más frecuente en
el caso de los pacientes con rinitis que entre los asmáticos(68).
TRATAMIENTO
De todo lo expuesto hasta ahora se deduce que el objetivo
del tratamiento será, además de una mejoría sintomática del
paciente, el control de la respuesta inflamatoria alérgica frente
al alérgeno, tanto en la mucosa nasal como en la bronquial. El
tratamiento del asma y la rinitis alérgicas debe ir encaminado
a tratar la inflamación alérgica subyacente, que es persistente
aunque el paciente permanezca asintomático, y que debe ser
controlada para prevenir su cronificación(69). Un tratamiento ade-
cuado en edades como la infancia o la adolescencia puede tener,
no sólo una capacidad terapéutica, sino también profiláctica en
cuanto al desarrollo de rinitis y/o asma(1,70).
No existe una guía de práctica clínica que aúne al paciente
con asma y rinitis alérgicas. Es preciso individualizar el abor-
daje terapéutico, teniendo en cuenta el peso de la rinitis y el
asma, así como su estadio evolutivo. Será necesario valorar los
síntomas que predominen en cada paciente en los diferentes
Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias superiores 601
momentos, la frecuencia de aparición (intermitente o persistente)
y la repercusión en la calidad de vida (leve o moderada/grave),
sin olvidar la presencia de síntomas asociados (conjuntivitis, der-
matitis atópica, alergia alimentaria, etc.) que pueden modificar
el tratamiento inicial.
La estrategia de tratamiento integral en rinitis-asma contará
con una parte común que incluye medidas de evitación alergé-
nicas, educación sanitaria e inmunoterapia. La elección de los
fármacos dependerá de la intensidad y frecuencia de los sínto-
mas nasales o bronquiales.
Los tratamientos que muestran mayor actividad sobre las dos
enfermedades tienden a ser sistémicos. Las medidas de control
ambiental para evitar la exposición alergénica y la inmunotera-
pia, además de mejorar los síntomas de la rinitis y del asma,
modifican la historia natural de la enfermedad, previenen la pro-
gresión de la rinitis al asma y la aparición de nuevas sensibiliza-
ciones. Recientemente, se cuenta con la posibilidad de utiliza-
ción de anticuerpos recombinantes humanizados anti-IgE, aptos
para el tratamiento del paciente con rinitis-asma(71).
Medidas de evitación
Las recomendaciones de desalergenización siempre van a
estar indicadas, en menor o mayor grado, en el tratamiento de
la enfermedad alérgica respiratoria. Muy eficaces con ciertos
alérgenos, en muchos otros casos no lo son tanto en cuanto a
la reducción de síntomas(72).
Cuando la evitación no es suficiente para reducir significati-
vamente la carga alergénica del ambiente, o cuando el paciente
es sensible a más de un alérgeno, es necesario combinar otras
opciones de tratamiento.
Educación del paciente
La educación sanitaria, además de proporcionar información
útil, conlleva un mejor cumplimiento del tratamiento y consigue
modular las expectativas del paciente alérgico en cuanto al resul-
tado de las intervenciones terapéuticas a corto y largo plazos.
Hay que insistir en el abandono del hábito tabáquico en estos
pacientes.
Inmunoterapia
Junto con la evitación del alérgeno, la inmunoterapia es, en
el momento actual, el único tratamiento que puede alterar el
curso natural de la rinitis alérgica e impedir en estos pacientes
el desarrollo de asma(73,74), la aparición de nuevas sensibilizacio-
nes e incluso reducir de forma significativa la hiperreactividad
bronquial(75). En este sentido, la inmunoterapia específica no
debería estar relegada al final del tratamiento, sino ser prescrita
en fases tempranas de la enfermedad. Teniendo en cuenta que
la eficacia de la inmunoterapia es mayor en los niños que en los
adultos, se debe instaurar de forma precoz para evitar la infla-
mación crónica y la reestructuración de las vías respiratorias(1).
La eficacia de la inmunoterapia es incuestionable en el asma
y tampoco en rinitis alérgica ofrece dudas, con evidencias de
peso, tanto para la administración subcutánea como sublin-
gual(76,77).
602 Interrelación entre la rinitis y el asma
TABLA II. Fármacos utilizados en la rinitis y el asma
Rinitis Rinitis-asma Asma
Corticoides intranasales Corticoides sistémicos Corticoides inhalados
Antihistamínicos CGDS Nedocromil sódico
Alfa-adrenérgicos Bromuro de ipratropio Tiotropio
Antileucotrienos Beta 2 adrenérgicos
Anti-IgE Teofilinas
La inmunoterapia estará indicada en la rinitis alérgica aso-
ciada a asma bronquial, cuando los síntomas no se controlen
con medidas ambientales y escasa medicación, cuando los fár-
macos no sean bien tolerados o cuando se aprecie una grave-
dad progresiva(1).
En algunas guías, como la GINA(59), no se contempla la inmu-
noterapia especifica, tratamiento que sí se valora en el ARIA(1).
Una vez más, es importante considerar la inmunoterapia espe-
cífica en función de la sensibilización frente al alérgeno en el
contexto de la enfermedad alérgica respiratoria, sin hacer sepa-
raciones artificiales entre asma y rinitis.
Fármacos
Los glucocorticoides sistémicos son eficaces, tanto en la rini-
tis como en la asma. Otros fármacos muestran diferente efica-
cia en las vías respiratorias superiores e inferiores, como es el
caso de los alfa y beta agonistas adrenérgicos, respectivamente.
Algunos fármacos, como los anti-H1, son más eficaces en la rini-
tis que en el asma.
La terapia inhalada ofrece la ventaja de poder liberar altas
concentraciones del fármaco directamente en el bronquio o la
nariz, evitando o minimizando, de esta manera, los efectos sis-
témicos. Sin embargo, la administración de fármacos tópicos por
duplicado, a través de las vías nasal y bronquial, cuando el
paciente tiene rinitis y asma, reduce la aceptación y el cumpli-
miento del tratamiento. Cuando coexisten rinitis-asma, se deben
valorar las opciones de tratamiento integral (Tabla II).
Fármacos administrados por vía tópica
Los glucocorticoides de administración tópica son el trata-
miento más efectivo en la alergia respiratoria, tanto para la rini-
tis como para el asma. En nuestro país, se encuentran comer-
cializadas la beclometasona, la budesonida y la fluticasona en
distintas dosis, para administración nasal o bronquial. Existen,
además, el acetónido de triamcinolona y el furoato de mome-
tasona para el tratamiento de la rinitis. Se debe tener en cuenta
el efecto sumatorio de las dosis nasales y bronquiales para evi-
tar efectos secundarios.
En algunos estudios, se sostenía que el tratamiento de la rini-
tis alérgica con corticoides tópicos nasales reducía además los
síntomas bronquiales, la hiperreactividad bronquial y las exacer-
baciones del asma. Sin embargo, una revisión sistemática(78) de
14 ensayos clínicos con 477 pacientes mostró cómo los corticoi-
des nasales tienden efectivamente a mejorar los síntomas de
asma y el FEV1, si bien estos resultados no son significativos esta-
dísticamente.
A la inversa, el tratamiento con corticoides tópicos bronquia-
les en los sujetos con rinitis alérgica sin asma reduce los sínto-
mas nasales y la inflamación eosinofílica en la mucosa nasal(79).
A la vista de estos resultados podría contemplarse el trata-
miento con un corticoide intranasal en los pacientes con rinitis
y asma leve coexistentes, si bien es necesaria la administración
adicional de corticoides bronquiales cuando el asma es mode-
rada o grave.
Las cromonas son actualmente poco usadas en el tratamiento
de la rinitis alérgica y el asma, al ser menos eficaces que otros
fármacos. Por su seguridad y falta de efectos secundarios, tie-
nen todavía su principal indicación en embarazadas y niños. El
nedocromil sódico tiene presentación comercial para el asma, el
cromoglicato disódico para la rinitis y el asma, y ambos para la
conjuntivitis.
Los anticolinérgicos son fármacos utilizados en el asma (bro-
muro de ipratropio, tiotropio) para reducir el broncoespasmo
y, también, en el caso del bromuro de ipratropio, tiene su indi-
cación de administración nasal en la rinitis que especialmente
curse con abundante rinorrea acuosa.
Fármacos administrados por vía oral
Los antihistamínicos, tan útiles en la rinitis alérgica, cuando
además del bloqueo de los receptores H1 muestran propieda-
des antiinflamatorias, pueden, en cierta medida mejorar el
asma(80) o los parámetros inflamatorios subyacentes(81). Cuando
el asma es moderada o grave no se obtiene eficacia clínica con
antihistamínicos(82) que, además, en estos casos deberían ser
utilizados a dosis muy superiores a las convencionales. Sí se
aprecia un cierto beneficio en asma leve asociada a una rini-
tis estacional, incluso con mejoría de la hiperreactividad bron-
quial(83).
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos resultan
eficaces y seguros para el tratamiento por separado del asma(84)
y la rinitis(85), y ofrecen claras ventajas para el manejo integral de
la enfermedad alérgica respiratoria, al ser un tratamiento antiin-
flamatorio y de distribución sistémica(86). Por separado, el tra-
tamiento con antileucotrienos en la rinitis alérgica estacional en
los adultos proporciona menos beneficios que los que se obtie-
nen en el tratamiento del asma(87). No se dispone de datos en
rinitis alérgica persistente ni en niños con rinitis alérgica estacio-
nal. Hay algunos estudios en los que se aprecia una mejoría
del asma con el tratamiento combinado con antihistamínicos y
antileucotrienos, lo que podría ser un buen punto de partida
para el tratamiento conjunto de ambas enfermedades(88).
Las teofilinas reducen la inflamación nasal y mejoran la hiper-
reactividad bronquial en los pacientes con rinitis alérgica, pero
no hay datos controlados sobre el efecto terapéutico de este fár-
maco sobre los síntomas nasales.
Los glucocorticoides orales son muy eficaces en la rinitis y el
asma alérgicos, pero los importantes efectos secundarios con su
uso a largo plazo los relegan en la actualidad a un tratamiento
de último recurso.

RECOMENDACIONES
En resumen, la frecuente asociación de rinitis y asma ha de
tenerse en cuenta a la hora de valorar a un paciente con rinitis
alérgica, dado el riesgo aumentado de padecer asma a lo largo
de su vida. A la luz de los conocimientos actuales, dada la gran
asociación epidemiológica y la comorbilidad entre la rinitis y el
asma, cuando se considere el diagnóstico de cualquiera de ellas
se debe realizar una evaluación de la vía respiratoria en su tota-
lidad(1).
El nuevo concepto de “vía respiratoria única” incluye las
patologías nasal y bronquial, formando parte de una sola enti-
dad influenciada por un proceso inflamatorio común, que puede
mantenerse e incluso aumentar por mecanismos interrelaciona-
dos. En general, se debe considerar el concepto de alergia res-
piratoria o “enfermedades de la vía respiratoria global” para
diseñar una buena estrategia terapéutica en los pacientes con
asma y rinitis alérgicas, con un enfoque integral, seguro y efi-
caz(89).
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