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CONVULSIONES FEBRILES.

Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón de San Martin.

Servicio de Clínica Pediátrica. Residencia de pediatría.

Autores: Dra. Rosso, Susana (Jefa Servicio Clínica Pediátrica) / Dra. Cavalieri, María Lorena
(Instructora de Residentes) / Dra. Celotto Gonzalez, M. De La Paz (Jefa de Residentes) /
Dra. Dymant, Nadia; Dra. Flores, Paula; Dra. Saggese, Johanna (Residentes).

Especialistas revisores: Dr. Ricardo Miguez.

Especialista en Neurología Infantil. Especialista en Terapia Intensiva pediática.
Médico terapista. Servicio UTIP. Hospital Interzonal Especializado Sor María Ludovica.
Dra. Silvina Fontana Dr. Juan Reichenbach.
Portal de Educación Permanente en Pediatría. Autores de Pediatría en Red.

NIÑA DE 18 MESES CON FIEBRE

Y CONVULSIONES.
En el silencio de las últimas horas de una noche de guardia, re-
pentinamente ingresa un joven matrimonio llorando y muy an-
gustiados, con Carolina, de 18 meses de edad, en sus brazos .
Mientras José, el enfermero de pediatría y Juan, el médico inter-
no, trasladan a la niña al shock room, para brindar la atención
inicial, los padres relatan que comenzó hace 48 hs. con un cuadro
catarral, con abundantes secreciones nasales, decaimiento y de-
posiciones desligadas.
Hace unas 12 horas presentó un registro febril de 38,5°C que cede
con antitérmicos habituales y luego mantuvo el apetito y estado
general, no vomitó y conservó el sueño por la noche, hasta que
comienza con movimientos tónico clónicos, eversión de globos
oculares, ruidos guturales y “se tragó la lengua” (según refiere el
padre). La crisis duró aproximadamente unos 5 minutos.
No tiene antecedentes de episodios similares, ni de traumatismos
previos. Carolina, fue una recién nacida de termino, con vacunas
completas sin antecedentes de patología crónica ni tratamiento
farmacológico crónico.
Al examen físico, se encuentra en buen estado general, llora es-
pontáeamente durante el examen, consciente, reactivo, movi-
lidad conservada. Buen color de piel y mucosas, no cianosis, no
petequias, relleno capilar < 2 segundos. Compensada hemodi-
námicamente, frecuencia cardíaca 120 latidos por minuto. Bue-
na mecánica ventilatoria, no se auscultan ruidos patológicos. A la
otoscopía, membrana timpánica derecha congestiva y abombada.
Secreción purulenta en conducto auditivo izquierdo. Sat. de O2
99% y T° 39ºC. Peso 10 kilos
¿Cómo interpretaría el cuadro?
¿Cuáles serían sus medidas terapéuticas y diagnósticas?
Considerando la anamnesis y los datos al examen físico, la prime-
ra aproximación diagnóstica ante éste paciente es "Primer episo-
dio de crisis convulsiva febril en niño de 18 meses."
Dado que la menor ya estaba recuperada a la llegada al hospital, la
siguiente conducta debe incluir una exploración física exhausti-
va, en la que inicialmente se objetive un adecuado estado hemo-
dinámico, una buena saturación de O2 y una completa recupera-
ción neurológica sin secuelas. Posteriormente debemos explorar
la fiebre y su probable etiología como causa más frecuente de
convulsión en un menor.
Al constatar que clinicamente remeda un episodio de convulsión
febril, se administra ibuprofeno y luego de una nueva valoración
en Servicio de Urgencias para exploración completa, se indica tra-
tamiento antibiótico para la Otitis media aguda supurada. Consi-
derando que la familia es continente, se indica egreso hospitalario
con pautas de alarma y control con su pediatra de cabecera.
Consideraciones clínicas.
Las convulsiones son un motivo frecuente de consulta en la ur-
gencia pediátrica, representando un 1,5% de las urgencias hospi-
talarias.
Son varias las causas por las que un niño puede convulsionar, pero
la más frecuente es secundaria a la fiebre. Hasta entre un 2-4 % de
niños, han tenido alguna crisis en algún momento de su infancia.
Como la mayoría de las crisis convulsivas en niños no son vi-
sualizadas por el equipo sanitario, y si el niño llega sin estupor
postcrítico, lo primero es tener la certeza de que el episodio que
cuentan los padres, corresponde verdaderamente con una crisis
convulsiva.
Convulsión:
• Movimientos tónico-clónicos
• Pérdida de conocimiento
• Incontinencia esfinteriana
• Desviación de la mirada
• Cianosis
• Ruidos respiratorios guturales
• Salivación
Diagnósticos diferenciales con otros cuadros:
• Espasmo del sollozo
• Síncope vasovagal o febril
• Crisis histérica
• Ataque de pánico
• Vértigo paroxístico benigno
• Disquinesias paroxísticas
• Distonías
• Mioclonías fisiológicas.
Pese a que en la mayoría de los casos, los cuadros son benignos,
podemos encontrarnos con cuadros prolongados en el tiempo, es
decir en un status convulsivo que pueda poner en peligro la vida

626

del niño. Cuanto más prolongada sea la crisis, más difícil será que
revierta y peor será su pronóstico.
Al tratarse de situaciones imprevisibles, es importante que los
médicos que atienden niños estén familiarizados en el manejo de
la convulsiones.
Convulsiones febriles.
Las convulsiones febriles se definen como una convulsión (cri-
sis tónica generalizada, o tónico-clónica focal o generalizada)
asociada a una enfermedad febril, en ausencia de una infección
del sistema nervioso central o de un desequilibrio electrolítico, o
factores tóxicos, ligada a la edad (niños entre tres meses y cinco
años de edad) sin antecedente de convulsiones afebriles previas,
de breve duración (menos de 15 minutos), de presentación gene-
ralizada (sin lateralización ni focalización neurológica).
Si bien, la definición anterior es la más utilizada en la práctica pe-
diátrica, debemos reconocer dos definiciones de convulsiones
febriles, aceptadas internacionalmente por las sociedades de
neurología infantil. Una propuesta por The National Institute of
Health (NIH), en 1980, la definió como “un evento en la infan-
cia o niñez que ocurre usualmente entre los 3 meses a 5 años de
edad, asociado a fiebre pero sin ninguna evidencia de infección
intracraneal o causa definida para la convulsión”. Esta definición
excluye convulsiones febriles en niños que han tenido convulsio-
nes afebriles previas. Por otro lado, la Liga Internacional contra la
Epilepsia (ILAE) en 1993 definió la convulsión febril como: “una
crisis que ocurre en el niño desde el primer mes de edad, asociada
a enfermedad febril no causada por una infección del SNC, sin cri-
sis neonatales previas o crisis epiléptica previa no provocada, y no
reuniendo criterios para otro tipo de crisis aguda sintomática”. La
primera es la más conocida y la segunda más utilizada por los
neurólogos. Ambas toman en consideración tres componentes
críticos en la definición: edad, convulsión y fiebre. Difieren, sin
embargo, en la edad de presentación, siendo para la NIH a los 3
meses y para la ILAE en el primer mes. Esta última no define una
edad final, lo que para la NIH es a los 5 años. No excluyen niños
con daño neurológico previo y ninguna de las dos define la tem-
peratura durante la convulsión febril, ni describen la convulsión.
Es importante la inclusión de los pacientes con daño neurológico
previo y convulsión febril (CF) difícil, pero posible diagnóstico.
El diagnóstico diferencial de las convulsiones febriles de crisis sin-
tomáticas agudas secundarias a la infección del sistema nervioso
central o convulsiones provocadas por fiebre en los niños con epi-
lepsia es esencial para un adecuado manejo de los pacientes.
Epidemiología.
Constituyen el problema más común en la práctica neurológica
pediátrica, con una prevalencia generalmente aceptada de alre-
dedor del 4 - 5% de todos los niños, con una incidencia anual de
460 / 100.000 niños en el grupo de 0 a 4 años, y una ligera mayor
incidencia en varones que en mujeres (1,5:1).
Las crisis febriles tienden a ser un trastorno familiar que sigue
una herencia autosómica dominante con un patrón de penetran-
cia reducido, aunque en algunas familias la herencia pudiera ser
multifactorial.
Características clínicas:
Por regla general, los límites aceptados en la aparición de crisis
febriles están entre los 6 meses y los 5-6 años, con una incidencia
máxima a los 18 meses (17 a 22 meses).1
La temperatura rectal mínima necesaria para producir las crisis es
de 38º C (38,5º C para algunos autores). No existen pruebas de que
SITUACIONES CLÍNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLÓGICAS.
las convulsiones febriles tienen más probabilidades de ocurrir
con la tasa máxima de aumento de la temperatura, aunque esto
es a menudo citado en la práctica diaria. Las convulsiones febriles
pueden ocurrir antes de que la fiebre sea aparente (21% de las CF
ocurren en la 1ª hora del proceso febril) y en forma temprana o
tardía en el curso de un enfermedad febril (el 57% desde la 1ª a la
24ª horas y el 22% después de la 24ª hora.)
La semiología clínica es muy variable. El 80% se presentarán en
forma de crisis tónico-clónicas generalizadas) seguidas de con-
vulsiones tónicas (13%), convulsiones atónicas (3%) y convulsio-
nes focales o unilaterales (4%) que, en ocasiones, acaban genera-
lizándose en una crisis tónico-clónica generalizada.
El 87% de las crisis febriles son breves (3-6 a 10 minutos), y sólo
el 9% de las crisis febriles superan los 15 minutos2. Dos tercios de
las crisis febriles prolongadas progresan hasta llegar a un Esta-
do de Mal Convulsivo Febril (status epilepticus), y hay que tener
en cuenta, que las crisis febriles prolongadas pueden constituir
el estado inicial de un Síndrome de Hemiconvulsión-Hemiplejía
(0,06%).
Clasificación.
Las convulsiones febriles, se clasifican en dos grandes grupos
en función de sus características clínicas, evolutivas y posibilida-
des terapéuticas:
a. Convulsión febril simple ó convulsión febril típica ó convul-
sión febril benigna: Corresponde al 70% del total. Presentan breve
duración (inferior a 15 minutos), generalizada, que ocurre sólo una
vez durante un periodo de 24 horas en un niño febril, que no tiene
una infección intracraneal ni un disturbio metabólico severo.
GRÁFICO 1. Características de las convulsiones
febriles simples.
SIN
CRISIS
RECURRENCIA
GENERALIZADA
EN 24 HS
DURACIÓN SIN
MENOR SIMPLE SECUELA
A 15 MIN. 70% POSTICTAL
SIN DÉFICIT
6 MESES
NEUROLÓGICO
A 5 AÑOS
PREVIO
Fuente: Lancioni E, Convulsiones febriles: la mirada del pediatra 36°
Congreso Argentino de Pediatría Mar del Plata disponible en. http://
www3.sap.org.ar/descargas/conarpe2013/presentaciones/lancioni.
convulsiones.pdf
b. Convulsión febril compleja o convulsión febril atípica o
convulsión febril complicada: Representan el 30% restante. Se
caracterizan por duración superior a 15 minutos, focal (con o sin
generalización secundaria), crisis con paresia postictal de Todd
(0,4%), o recurrente (múltiples convulsiones dentro de las prime-
ras 24 horas).
627
SITUACIONES CLÍNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLÓGICAS.

GRÁFICO 2. Características de las convulsiones La anamnesis y un examen físico detallado nos llevará al diag-
febriles complejas nóstico y la causa de la fiebre como en nuestro ejemplo, en donde
la niña presenta una otitis media.

Se recomienda no realizar de rutina laboratorio en la evaluación

CRISIS RECURRENCIA
de un niño con una primera crisis febril simple (electrolitos, cal-
FOCAL CF SIMPLES
cio, potasio, magnesio séricos, hemograma completo y glucemia).

La posible práctica de una punción lumbar ante una primera con-

vulsión febril debe considerarse, siempre teniendo presente la
edad del niño. En un niño de entre 12 y 18 meses de edad, la pun-
HISTORIA
DURACIÓN ción lumbar debe ser considerada porque los signos clínicos y los
EPILEPSIA
MAYOR COMPLEJA síntomas de la meningitis pueden ser sutiles.
PADRES Y
A 15 MIN.
HERMANOS En un niño mayor de 18 meses, solo se recomienda ante la pre-
sencia de signos meníngeos o para cualquier niño cuya historia
sugiere la presencia de infección del sistema nervioso central.

CON DÉFICIT Recordemos que el 5-7% de los niños con meningitis bacteriana
EDAD pueden presentarse con convulsiones febriles sin signos clínicos
NEUROLÓGICO
< 1 AÑO de meningitis, pero sólo un 0,3% de los niños que tienen convul-
PREVIO
siones febriles tendrán una meningitis bacteriana.

Si un paciente experimenta una convulsión febril después de 24

RECURRENCIA
DENTRO DE LAS
24 HS
Fuente: Lancioni E, Convulsiones febriles: la mirada del pediatra 36°
Congreso Argentino de Pediatría Mar del Plata disponible en. http://
www3.sap.org.ar/descargas/conarpe2013/presentaciones/lancioni.
convulsiones.pdf
Los factores de riesgo para la recurrencia incluyen 3:
Después 1er episodio: 30%, dos o más episodios: 50%
hs. del comienzo del cuadro febril, deberá alertarnos acerca de la
posibilidad de que estemos ante una enfermedad grave (menin-
gitis bacteriana) o con un paciente con un trastorno convulsivo
subyacente.
Electroencefalograma: No existe evidencia de que las descargas
epileptiformes en niños con convulsiones febriles tengan impli-
cancia en el diagnóstico o pronóstico, incluso en el subgrupo con
convulsiones febriles complejas. Por lo tanto, no existe ninguna
justificación para hacer un EEG en las convulsiones febriles.
Neuroimágenes: La tomografía no es necesaria en los niños con
convulsiones febriles simples.

Menores de un año: 50% (asociado a la mayor excitabilidad

neuronal)
Criterios de internación.
La temperatura más baja cerca de 38 ° C Mal estado general.

Menor duración de la fiebre Lactante menor de 12 meses con sospecha de infección del
sistema nervioso central.
Historia familiar de convulsiones febriles
Crisis prolongada que no cede al tratamiento (más de 30
minutos) o varias recidivas dentro del mismo proceso febril.

Métodos diagnósticos. Anomalía neurológica postcrítica.

La evaluación diagnóstica inicial en un paciente con convulsión
febril debe estar dirigida a excluir una convulsión con fiebre (por
ejemplo, una meningitis, encefalitis, parálisis cerebral con infec-
ción intercurrente, y enfermedad metabólica o neurodegenerativa).
Los estudios realizados en un niño con fiebre deben ser dirigidos
por el grado de la enfermedad y la infección subyacente sospe-
chada. El hecho de que un niño presente una convulsión febril
simple en el transcurso de su enfermedad no debe modificar este
enfoque.
Tratamiento.
El 80% de las convulsiones no requieren la administración de
drogas anticonvulsivantes para ser controladas. La mayoría de las
crisis ceden a los 5 min de comenzadas.
Si no cede, el manejo inicial incluirá estabilizar al paciente y valo-
ración del ABC, administrar oxígeno por máscara y establecer un
acceso venoso periférico. Considerar la colocación de sonda naso-
gástrica y administrar benzodiacepina.

GRÁFICO 3. Tratamiento de las convulsiones febriles.

DROGA DOSIS RITMO VÍA D. MAX.

DIAZEPAM 0,5 mg / kg 2 - 5 mg / min VO - IV IR 10 mg

LORAZEPAM 0,05 a 0,1 mg / kg 0,5 a 2 mg / min VO - IV IR 4 mg

MIDAZOLAM 0,1 a 0,3 mg / kg 1 - 2 U / kg / min VO - IV IM - IN 10 mg

Fuente: P.Kohn Loncarica, et al. Tratamiento de las convulsiones febriles en el departamento de emergencias. Medicina Infantil 2011;18:285-290

628

Actualmente se utiliza como primera elección el Lorazepam en-
dovenoso. Se han realizado estudios comparativos doble ciego,
randomizados entre la eficacia y el tiempo de crisis, entre el Lora-
zepan y el diazepan, los cuales no demostraron diferencia alguna
en la eficacia abortiva de convulsiones (ni febriles ni sintomáticas
ni epilépticas). En realidad la diferencia estriba en la vida media
de los fármacos y sus efectos adversos. El lorazepam con una vida
media entre 5 y 20 hs presenta efectos adversos menores (a nivel
respiratorio) que el diazepam, el cual posee una vida media en-
tre 40 y 200 hs. El midazolam intramuscular en comparación con
ambas drogas previas descritas, presenta una excelente farma-
cocinética (acción de 2 a 5 minutos) con vida media más corta y
menos efectos adversos. Su uso es ampliamente aceptado biblio-
gráficamente, pero no está protocolizado.
Si la convulsión se prolonga 5- 10 min puede repetirse 1 dosis.
Si continúa a pesar del uso de benzodiacepinas, se debe indicar
Fenobarbital: 20mg/kg endovenoso como impregnación.
Luego de 30 minutos, si la convulsión persiste, se debe conside-
rar intubación orotraqueal y derivación a una Unidad de Cuidados
Intensivos para administrar drogas que requerirán monitoreo
continuo.
Recomendaciones terapéuticas para la
prevención de recurrencias.
El tratamiento de las convulsiones febriles es de suma importan-
cia como meta del clínico pediatra. No tratamos las sólo las recu-
rrencias de las CF (disminuye un 50% la posibilidad de recurrencia
el tratamiento con Fenobarbital o Acido Valproico) sino que dis-
minuye a mínima expresión la condición de Status epiléptico.
Aunque no hay evidencia que el tratamiento con anticonvulsivos
impedirá el desarrollo de la epilepsia, sí se ha demostrado que son
eficaces para prevenir las convulsiones febriles recurrentes. El
Fenobarbital, cuando se administra todos los días para llegar a un
nivel terapéutico en sangre de al menos 15 mcg / ml, puede pre-
venir las convulsiones febriles recurrentes en 90% de los casos.
El Acido Valproico también parece ser eficaz en la prevención de
las convulsiones febriles recurrentes pero su uso tiene importan-
tes inconvenientes potenciales, incluyendo hepatotoxicidad fatal
(especialmente en los niños pequeños) y trombocitopenia.
La Carbamazepina y la Fenitoína no son eficaces en la prevención
de convulsiones febriles recurrentes.
Podría considerarse el tratamiento intermitente con diazepam en
algunos pacientes seleccionados, con varias recurrencias, excesi-
va angustia familiar y con altos niveles de ansiedad.4 / 5 / 6
El inconveniente de la medicación intermitente es que un niño
podría tener una crisis antes de que los padres reconozcan que el
niño está febril. Lo más preocupante, sin embargo, es que la se-
dación asociada con Diazepam puede enmascarar la evolución de
signos de una infección en el sistema nervioso central.
Dado que el tratamiento con anticonvulsivos no impedirá el de-
sarrollo de la epilepsia, la meta de la tratamiento es prevenir las
convulsiones febriles recurrentes.
Criterios de derivación al especialista:
Convulsión prolongada ( > 15 min).
Convulsión focal.
Daño neurológico previo.
EEG patológico.
CF simples múltiples y recurrentes.
SITUACIONES CLÍNICAS /
M_ AFECCIONES NEUROLÓGICAS.
Antecedentes en padres y hermanos de epilepsia.
Menores de 6 meses.
CF simples con padres angustiados.
Conclusiones.
1. Recomendaciones para padres: Tranquilizar a la familia de la
naturaleza benigna de la enfermedad, educar sobre el pronós-
tico, causas, y qué hacer si el niño tiene otra convulsión, es de
buena práctica ante un niño que presenta su primera convul-
sión febril.
2. Las convulsiones febriles son las crisis más frecuente en niños
y generalmente su evolución es benigna.
3. El diagnóstico es clínico: adecuada anamnesis y minucioso
examen físico.
4. Considerar criteriosamente los exámenes complementarios
según el tipo de crisis.
5. Identificar los factores de riesgo es una buena práctica para la
orientación y derivación al especialista.
6. En pacientes con factores de riesgo marcadores de recurrencia,
medicar en forma profiláctica, si el paciente presenta su segun-
da convulsión febril.
7. Si el paciente presenta una convulsión febril mayor a 15 minu-
tos, indicar tratamiento profilaxis (fenobarbital o Acido val-
proico) y derivar a especialista.
Bibliografía
1. Bhattacharyya M, Kalra V, Gulati S. Intranasal midazolam vs rectal diazepam in
acute childhood seizures .Pediatr Neurol 2006;34:355-9.
2. Audenaert D, Van Broeckhoven C, De Jonghe P. Genes and loci involved in
febrile seizures and related epilepsy syndromes. Hum Mutat 2006; 27:391-401.
3. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips B, et al.
Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency
treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005;
366:205-10.
4. Alldrredge BK, PharmD, Gelb AM, et al. A comparison of lorazepam, diazepam,
and placebo for thetreatment of out-of-hospital status epilepticus. NEJM 2001;
Vol. 345, N° 9.
5. Duffner PK, Baumman RJ. A synopsis of the American Academy of Pediatrics'
practice parameters on the evaluation and treatment of children with febrile
seizures. Pediatrics in Review 1999;20;285.
6. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, Holford TR, Shapiro ED, Salomon ME, et al.
Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective cohort study. Arch Pediatr
Adolesc Med 1997; 151:371-8.
7. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Practice parameter: the
neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure.
Pediatrics 1996; 97:769-72.
8. Offringa M, Bossuyt PM, Lubsen J, Ellenberg JH, Nelson KB, Knudsen FU, et al.
Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures: a pooled
analysis of individual patient data from five studies. J Pediatr 1994; 124:574-84.
9. Sociedad Argentina de pediatria. Lancioni E, Convulsiones febriles: la mirada
del pediatra 36° Congreso Argentino de Pediatría Mar del Plata disponible
en. http://www3.sap.org.ar/descargas/conarpe2013/presentaciones/lancioni.
convulsiones.
Referencias bibliográficas
1. Sadleir L, Scheffer I. Febrile seizures. BMJ 2007; 334:307-11
2. Mikati MA, Rahi A: Febrile seizures: from molecular biology to clinical
practice, Neurosciences 10:14-22,2004
3. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on febrile seizures.
Pediatrics 1999; 103:1307-1309.
4. Ochoa C, González de Dios J, Servicio de Pediatria Hospital Universitario de
San Juan, España. Neurología 2006; 43(2):67-73.
5. Kevin Farrel MBChB, Ran D. Goldman MD. The management of febril
seizures. BCMJ, Vol 53, n°6 2011
629