N° Registro:

REGISTRO DE CHEQUEO Fecha:

Revisión:
ENTREGA DE CAMIONETA A CARGO
N° Control:

Tipo de Vehículo: Patente: Fecha de Entrega:

Marca: N° Motor: Kilometraje:

Modelo: N° Chasis: Ubicación:

CLASIFICACIÓN BE BUEN ESTADO ME MAL ESTADO NA NO APLICA

DOCUMENTACION 1 2 3 4 VENCIMIENTO LUCES 1 2 3 4 OBSERVACIONES

Permiso de Circulación. Luz Baja.

Revisión Técnica. Luz Alta.
Seguro Obligatorio. Luz Maracha Atrás.
Certificado de Inscripción. Luz de Freno.
Tarjeta de Mantención. Tercera Luz de Freno.
Permiso de Circulación Interno. Intermitentes.

EQ. MINERO 1 2 3 4 OBSERVACIONES ELEMENTOS SEGURIDAD 1 2 3 4 OBSERVACIONES

Barra Antivuelco Interior. Cinturón de Seguridad.

Barra Antivuelco Exterior. Espejos (Laterales y Retrovisor)
Baliza y Conexión Eléctrica Freno de Mano.
Pértica y Conexión Eléctrica. Vidrios (Parabrisa y Laterales)
Cuñas de Seguridad. Botiquín, Extintor y Triangulos.
Foco Busca Camino. Gata Hidraulica y Varilla.
Alarma de Retroceso. Lave de Ruedas.
Números de Identificación. Bocina.

VARIOS 1 2 3 4 OBSERVACIONES

Neumáticos Delanteros.
Neumáticos Traseros.
Neumático de Repuesto.
Tuercas de Neumáticos
Presión de Neumáticos

Plumillas Limpia Parabrizas.

Nivel de Agua Limpa Parabrizas.
Nivel de Aceite de Motor.
Nivel de Líquido de Frenos.
Estrobos para Remolque.
Radio AM/FM.
Aire Acondicionado.
Chaleco reflectante

OBSERVACIONES GENERALES NIVEL DE COMBUSTIBLE

REPONSABLE RECIBE ENTREGA

Nombre:
RUT:
Fecha:

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