UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COMPLICACIONES GINECO-OBSTÉTRICAS DE RESOLUCIÓN

QUIRÚRGICA

Trabajo investigativo como requisito de graduación

WENDEE LIZBETH BARAHONA ESCOTO

Tegucigalpa, M.D.C Honduras, C.A.

Octubre, 2020
 AGRADECIMIENTO

Primeramente, agradezco a Dios por haberme otorgado la oportunidad de cumplir

uno de mis sueños, y brindarme la fuerza para seguir adelante. Agradezco

también a la universidad nacional autónoma de honduras por haberme aceptado

para formar parte de ella y abierto las puertas para poder estudiar mi carrera. Así

como también a la unidad de investigación científica por el apoyo en la realización

de este proyecto. A cada uno de mis docentes que se esforzaron para que sus

conocimientos llegaras a mí y poder ser cada día un mejor profesional, mejor

médico y mejor persona.

DEDICATORIA

Quiero dedicar mi tesis a mi familia, hermanos y en especial a mi madre quien me

ha forjado como la persona que soy en la actualidad; la cual me formo con reglas

y algunas libertades, sus consejos, apoyo incondicional y paciencia, le han dado

luz a mi camino. su bendición a Diario a lo largo de mi vida me protege y me lleva

por el camino del bien, su presencia ha sido mi pilar en los momentos más

turbulentos, este camino no fue fácil, pero estuviste motivándome y ayudándome

para seguir adelante es por esto y más que te doy este trabajo en ofrenda a tu

paciencia y amor madre mía.

 RESUMEN

La importancia de saber reconocer que complicaciones ginecoobstétricas necesitan

una resolución quirúrgica, y cuáles no, radica en el hecho de que algunas de estas
patologías necesitan que su manejo se efectué lo más pronto posible, en orden de
evitar un desenlace funesto que incremente las tasas de mortalidad maternas y
fetales. Cabe señalar que, si bien algunas de estas complicaciones cuentan con sus
tratamientos de elección ya establecidos, como sucede con la ruptura uterina o el
acretismo placentario, donde su respectivo manejo, la histerectomía, es
prácticamente indiscutible, es necesario señalar también que no ocurre lo mismo con
el resto de los casos aquí plasmados, puesto que no todos pueden reducirse a un
único esquema. Tal es el caso del embarazo molar, donde la indicación principal
para llevar a cabo la histerectomía en bloque, es que la paciente cuente con paridad
satisfecha; o la torsión tubárica, donde dependiendo de los cambios necróticos del
conducto tubárico, se puede realizar salpinguectomía si hay presencia de gangrena o
necrosis, o simplemente realizar una detorsión con fijación si no hay presencia de
tales cambios. Otro ejemplo de este tipo, sería la placenta previa. A pesar de que el
manejo de elección es la cesárea, debido a que de esta forma se puede prevenir las
altas probabilidades de una hemorragia obstétrica, en muy particulares casos, se
puede tomar el riesgo de llevar a cabo el parto mediante la vía vaginal. Por otro lado,
en algunos casos como en las cesáreas, dependerá de diversos factores que esta se
efectué o no. Por lo regular, factores como las condiciones cervicales desfavorables
de la paciente, y su estado hemodinámico, tienen más peso en la decisión de
proceder con la cesárea, que la complicación misma. Esto sucede en algunos
trastornos hipertensivos del embarazo, como ocurre con la preeclampsia y
eclampsia.
 ÍNDICE

I. Introducción 1

II. Marco Referencial 5

1. Estados Hipertensivos 7

a. Preeclampsia 8

b. Eclampsia 11

2. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo 12

a. Desprendimiento prematuro de placenta 12

b. Placenta previa 14

c. Ruptura uterina 16

d. Acretismo placentario 17

3. Emergencias ginecológicas 18

a. Torsión tubárica 19

b. Embarazo molar 20

4. Complicaciones del parto 21

a. Desproporción cefalopélvica 22

b. Prolapso del cordón umbilical 23

c. Sufrimiento fetal agudo 24

III. Conclusiones y Recomendaciones 27

IV. Bibliografía 30
V. Anexos 36
 DECLARACIÓN DE CONDUCTA RESPONSABLE EN INVESTIGACIÓN

Yo, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, estudiante del último año de la Carrera de

Medicina y realizando el servicio social en el periodo de octubre 2019-2020 con
número de cuenta XXXXXXXXXXXX, declaro bajo juramento que he desarrollado la
siguiente investigación XXXXXXXXXXXXXX en apego a la ética de la investigación
y siguiendo las instrucciones brindadas por la Unidad de Investigación Científica
(UIC) de la Facultad de Ciencias Médicas (FCM) de la Universidad Nacional
Autónoma de Honduras (UNAH).

Declaro que la información contenida en este Trabajo de Investigación es producto

del esfuerzo personal, apegándome a la legislación sobre propiedad intelectual, sin
haber incurrido en fabricación, falsificación o plagio de la información, y de no
cumplir con lo anterior me someto a las normas disciplinarias establecidas en la
FCM, UNAH.

Tegucigalpa a los xx días del mes de xxx del año xxxx

Nombre y apellido/Sello
I. INTRODUCCIÓN

1
En Honduras, una de las especialidades con más afluencia de pacientes, tanto en
hospitales de tercer nivel, como en centros de salud y el sector privado, es
Ginecología y Obstetricia. En lo que respecta a esta área, debemos señalar que,
dentro del contexto nacional, la tasa de mortalidad materna y la tasa de morbilidad
obstétrica son sumamente graves. De acuerdo a la Organización Mundial de la
Salud, se define como morbilidad obstétrica al resultado de complicaciones
relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, omisiones,
tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos que resulta de
cualquiera de los anteriores. Por otro lado, se define a la mortalidad materna
como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación del embarazo, independiente de la duración y el sitio
del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el
embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales.
La evidente relación entre estos dos conceptos, es que todo aquello que pueda
provocar morbilidad obstétrica, como una complicación, por ejemplo, puede tener
como consecuencia una muerte materna o fetal.

Resulta lamentable que, a pesar de que la atención médica ha mejorado

considerablemente en los últimos años, siguen reportándose cifras altas de
morbilidad y mortalidad, tanto materna como obstétrica. La situación de la mujer
hondureña no se escapa a la realidad de Latinoamérica. Son afectadas por la
pobreza, la baja taza educativa, la falta de oportunidades, relaciones
intrafamiliares en conflicto, limitado acceso a los servicios de salud, elevadas
tasas de embarazo, la mortalidad materna y perinatal, las infecciones de
transmisión sexual, etc.

Toda esta problemática compleja acarrea consigo una serie de dificultades para
todo el proceso reproductivo, colocando en riesgo la vida de la madre y del feto,
puesto que no siempre es posible proveer una atención especializada para el
trascurso completo del embarazo. Es debido a esta clase de problemas, que
resulta de vital importancia identificar, prevenir y saber manejar todos aquellos
2
aspectos que puedan incidir en el desarrollo de comorbilidades, siendo las
complicaciones ginecoobstétricas, uno de los factores más contribuyentes.

Las complicaciones ginecoobstétricas se definen como todas aquellas

disrupciones y trastornos sufridos durante el embarazo, el parto y el trabajo de
parto, así como en el período neonatal inicial. El manejo que se les pueda dar a
dichas complicaciones, en algunos casos dependerá del punto en el que se
encuentre la evolución de la patología, en otros, se deberán seguir protocolos o
lineamientos ya preestablecidos.

En la práctica médica, es necesario aprender a diferenciar y saber identificar que

complicaciones ginecoobstétricas ameritan o no, un manejo quirúrgico; e igual de
importante es poder reconocer en qué momento y bajo qué circunstancias se
debe proceder de una forma u otra. El objetivo de esta revisión bibliográfica radica
justamente en ello, puesto que debe ser una competencia del médico general,
identificar dichas situaciones y referirlas de ser necesario. Por ende, se ha
recopilado en este trabajo todas aquellas complicaciones ginecoobstétricas de
resolución quirúrgica, procurando hacer énfasis en las más relevantes y que se
presentan con mayor frecuencia, tanto en la consulta externa como en la
emergencia.

Dentro de las técnicas quirúrgicas que fueron abordadas en este documento, se

encuentra la histerectomía, que se define como la exéresis de un útero que esta o
ha sido ocupado por una gestación y que ha evolucionado hacia una condición de
urgencia que requiera su extracción parcial o total. Puede ser electiva o de
urgencia de acuerdo a la indicación de la misma, siendo más común el
procedimiento de urgencia. De acuerdo a la técnica quirúrgica empleada puede
ser total o subtotal y esto va a depender de la indicación de la operación, el curso
del acto quirúrgico y de la habilidad del cirujano.

3
Entre las indicaciones para la realización de la histerectomía obstétrica diversos
estudios reportan que más de las tres cuartas partes se deben a trastornos
placentarios y trastornos de la inercia uterina, entre los que se encuentran el
acretismo placentario o la placenta previa. Después de estas causas se
encuentran con menor frecuencia la rotura uterina, y la enfermedad trofoblástica.

Otra de las técnicas quirúrgicas que también es abordada en este trabajo, es la

salpinguectomía, que consiste en la extirpación de las trompas de Falopio de la
mujer. Esta puede ser unilateral, si solamente se quita una trompa, o bilateral, si
ambas trompas son eliminadas.

Por último, pero no menos importante, también se consigna a la cesárea, de la

cual ya sabemos que se trata de una intervención quirúrgica que tiene como
objetivo extraer el producto de la concepción. El disponer o no de esta técnica,
depende en muchos casos de las circunstancias de evolución de las patologías
que la tienen como indicación. Dichas patologías también se encuentran
consignadas en esta revisión, las cuales han sido organizadas en estados
hipertensivos, hemorragias, emergencias ginecológicas y complicaciones durante
el parto.

4
 OBJETIVOS

1. Describir las complicaciones ginecológicas y obstétricas más frecuentes, que

ameritan una resolución quirúrgica.

2. Identificar los manejos quirúrgicos específicos para las complicaciones

ginecoobstétricas por estados hipertensivos y hemorragias de la segunda
mitad del embarazo.

3. Indicar los manejos respectivos para las emergencias ginecológicas y

complicaciones del parto que amerita resolución quirúrgica

5
 MATERIALES Y METODOS

Se realizó una búsqueda de literatura en revistas médicas de carácter nacional e

internacional, utilizando la siguiente estrategia: “complicaciones ginecoobstétricas”
y “tratamiento quirúrgico en ginecología y obstetricia”. Como complemento,
también se emplearon los protocolos para la atención durante la preconcepción, el
embarazo, el parto, el puerperio y del neonato de Honduras del año 2016. Se tuvo
restricción respecto al año de publicación considerado, procurando que al menos
el 80% de los artículos utilizados, hayan sido publicados a partir del año 2016 en
adelante. No hubo restricciones en lo referente al idioma de origen. Se incluyeron
estudios que cumplieran los siguientes criterios: Definición de la complicación,
prevalencia nacional o internacional, factores de riesgo, e indicaciones para el
manejo quirúrgico. Se excluyeron: Patologías de resolución quirúrgica que no
fueran competencia de la ginecología y obstetricia, y a las complicaciones
ginecoobstétricas que no tengan un manejo quirúrgico.

6
II. MARCO REFERENCIAL

7
1. ESTADOS HIPERTENSIVOS

a. Preeclampsia

Dentro de las enfermedades hipertensivas del embarazo, la preeclampsia es una de

las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna. De acuerdo al
estudio RAMOS, elaborado en Honduras en el año 2010, los trastornos hipertensivos
ocupan el segundo lugar como causa de muerte materna directa en un 35.0 %,
siendo en su mayoría debido a preeclampsia y eclampsia. 1 A nivel mundial, el
conjunto trastornos hipertensivos del embarazo están presentes en el 2.0-8.0% de
los embarazos.2

En el caso de la preeclampsia, esta se presenta con una mayor incidencia en

mujeres menores de 20 años y mayores de 35 años al momento del embarazo y de
estas el 75.0 % de los casos corresponden a pacientes primigestas. 3

Existen algunos factores de riesgo que pueden predisponer a que una paciente
embarazada padezca de preeclampsia, el Colegio Estadounidense de Obstetras y
Ginecólogos nos enlista los más relevantes en sus guías para ginecoobstetras: 1.
Nuliparidad, 2. Gestaciones multifetales, 3. Preeclampsia en embarazo previo, 4.
Hipertensión crónica, 5. Diabetes gestacional, 6. Trombofilia, 7. Lupus eritematoso
sistémico, 8. Embarazo con IMC mayor de 30, 9. Síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos, 10. Edad materna de 35 años o más y, 11. Enfermedad renal.2

Por definición, hablamos de preeclampsia cuando hay una presión arterial por
encima de 140/90mmHg asociado a proteinuria (más de 30 mg en muestra única o
más de 300mg en muestra de 24 horas el cual es diagnóstico de elección) por
encima de la semana 20 de gestación. Es un síndrome multisistémico con severidad
variable. Se caracteriza por una reducción en la perfusión sistémica generada por

8
vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación. Esto es debido a que
existe un defecto en la placentación y un fallo en la reorganización de las arterias
espirales lo que conlleva a liberación de factores tóxicos circulantes con disfunción
endotelial, vasoconstricción y estado de hipercoagulabilidad. Como resultado de este
procedimiento se produce hipertensión arterial, lesión glomerular con proteinuria,
trombocitopenia, hemolisis, isquemia hepática, e isquemia del sistema nervioso
central. La presencia de estos hallazgos, sirven para determinar la severidad de la
preeclampsia, en base a ciertos criterios que toman en consideración la presión
arterial mayor a 160/110mmHg en al menos 2 tomas con al menos 4 horas
diferencia, más dos de las siguientes manifestaciones: 1. Proteinuria mayor a 5g en
orina de 24 horas, 2. Creatinina sérica mayor a 1.2mg/dl, 3. Dolor epigástrico o de
hipocondrio derecho intenso y persistente, 4. Oliguria menor a 500ml en 24 horas 5.
Trombocitopenia por debajo de 100 mil, 6. Alteración en las pruebas de función
hepática con valores que doblan su nivel normal, 7. Trastornos visuales
caracterizados principalmente por fosfenos o la presencia de tinnitus o acufenos, 8.
Cefalea, y 9. Edema pulmonar.3

El objetivo ante una preeclampsia es mantener cifras tensionales en niveles cercanos

a los normales.3 Para ello, es necesario monitorizar a la paciente embarazada
mediante su ingreso hospitalario. No obstante, es necesario señalar que el
tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo. 1

La vía por la cual debe interrumpirse el embarazo por otro lado, resulta una situación
de debate. De acuerdo a las guías para ginecoobstetras del Colegio Estadounidense
de Obstetras y Ginecólogos, el modo de parto en mujeres con preeclampsia (con o
sin datos de severidad) debe determinarse mediante consideraciones obstétricas de
rutina. El parto vaginal a menudo se puede lograr, sin embargo, en la preeclampsia
con datos de severidad esto es menos probable debido a la edad gestacional
decreciente en el momento del diagnóstico. La probabilidad de parto por cesárea en
menos de 28 semanas de gestación podría ser tan alta como 97.0%, y a las 28-32
semanas de gestación tan alta como 65.0%. Estas mismas guías sugieren que es
9
preferible dar prioridad al parto vaginal por sobre la cesárea, tanto para la
preeclampsia sin datos de severidad como la preeclampsia con datos de severidad,
debido que la inducción del trabajo de parto puede ser razonable y no resultar
perjudicial para los lactantes de bajo peso al nacer; no obstante, también consideran
que la decisión de realizar un parto por cesárea debe individualizarse, tomando como
base la naturaleza y progresión de la preeclampsia. 1

En contraste, en países como México, cuyas condiciones son relativamente similares

a las de nuestro país, estiman que la interrupción del embarazo debe realizarse
hasta que la paciente se encuentre hemodinámicamente estable. La vía de
resolución del embarazo dependerá de las indicaciones obstétricas no de la
preeclampsia en sí. Por ejemplo, en fetos menores de 32 semanas de gestación la
realización de cesárea es más probable por condiciones cervicales desfavorables,
mientras que, en fetos mayores de 34 semanas en presentación cefálica, es
preferible considerar el parto.4

Cabe mencionar, que existe una disfunción orgánica materna asociada a la

preeclampsia que resulta de interés para esta revisión bibliográfica. Esto es debido a
que el manejo de una de sus complicaciones, implica una resolución quirúrgica. El
síndrome HELLP es una forma de preeclampsia severa, que se caracteriza por
cursar con trombocitopenia, elevación de las transaminasas, aumento del LDH,
hiperbilirrubinemia por hemolisis, e hiperuricemia por fallo renal agudo. 3

Una de sus complicaciones más graves, aunque menos frecuentes del Síndrome de
HELLP, es el hematoma subcapsular hepático con rotura hepática, el cual tiene una
incidencia del 1% de los casos de síndrome de HELLP. Sin embargo, la posibilidad
de recurrencia en embarazos posteriores oscila entre el 4.0 y 27.0%. La sospecha
clínica, el diagnóstico rápido y un tratamiento multidisciplinario son fundamentales
para mejorar la morbimortalidad de estas pacientes. El tratamiento abarca desde la
conducta expectante y seguimiento clínico, la embolización de las arterias hepáticas
o tratamiento quirúrgico en presencia de inestabilidad hemodinámica, persistencia de

10
sangrado o aumento del dolor. El tratamiento clásico se basa en el abordaje
quirúrgico de la rotura hepática. Pueden ser el empaquetamiento con gasas o la
ligadura de las arterias hepáticas, e incluso trasplante hepático. 5

b. Eclampsia

Se mencionaba anteriormente que en Honduras los trastornos hipertensivos ocupan

el segundo lugar como causa de muerte materna directa en un 35.0%, siendo en su
mayoría debido a preeclampsia y eclampsia. A nivel mundial, la incidencia de los
trastornos hipertensivos en el embarazo como la eclampsia, es de un 15.0 – 20.0%
cuando hay presencia de factores de riesgo, y se calcula que dicha incidencia es
menor en un 3.0 – 8.0% cuando hay ausencia de factores de riesgo. 1

Este último dato, se asemeja a los valores manejados por el Colegio Estadounidense
de Obstetras y Ginecólogos, quienes, de acuerdo a un estudio publicado en 2019,
documentan que un 2.0 – 8.0% de las pacientes embarazadas se complican con un
trastorno hipertensivo.2

En algunos casos, trastornos como la preeclampsia, también puede acompañarse de

crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas, similares a las de la epilepsia, pero
sin relajación de esfínteres, y con diferentes grados de toma de la conciencia. Esta
situación potencialmente grave, es conocido como eclampsia. 6

El inicio de los síntomas puede ser anteparto, intraparto o postparto si ocurre durante
el lapso de las primeras 4 semanas del puerperio. Los síntomas premonitorios de
eclampsia, y que nos pueden llevar a la sospecha de la misma, son la cefalea
occipital o frontal, visión borrosa, fotofobia, dolor epigástrico o en cuadrante superior
derecho abdominal y alteración del estado de conciencia. 7

Al igual que sucede con la preeclampsia, se han descrito muchos mecanismos

patológicos para la aparición de esta patología. Una posible explicación es la
invasión trofoblástica anormal de los vasos uterinos. También se ha descrito la
intolerancia inmunitaria entre tejidos maternos y fetoplacentarios, mala adaptación de
11
la madre a cambios inflamatorios y cardiovasculares del embarazo normal e
influencias genéticas.3

En cuanto al manejo de las pacientes que cursan con eclampsia, la prioridad es el

soporte cardiorrespiratorio.7 También se debe procurar el control de las crisis
convulsivas. Alguna literatura médica sugiere utilizar como neuroprotección el sulfato
de magnesio en dosis de 4g diluidos en 250cc de solución glucosada a pasar en 20
minutos y luego dosis de mantenimiento a 1g IV por hora en infusión con solución
glucosada al 5%. En caso de determinarse intoxicación por magnesio, determinada
por hiperreflexia, se administra 1g de gluconato de calcio en 100cc de solución
fisiológica a pasar en 15 minutos.3

Es necesario mencionar, no obstante, que el tratamiento definitivo para la eclampsia,

también es la interrupción del embarazo. 1 Para que esto pueda llevarse a cabo, es
necesario tomar en consideración las condiciones obstétricas, maternas y fetales. La
vía de finalización del parto depende de la edad gestacional, presentación fetal,
condiciones del cérvix y condiciones maternas-fetales. Por ejemplo, una paciente no
debe ser llevada a cesárea de emergencia, si hay inestabilidad materna. 7

Como se ha mencionado anteriormente, es preferible considerar la decisión de

realizar un parto por cesárea de forma individual, tomando en cuenta la naturaleza y
progresión de la eclampsia, con el fin de lograr un manejo más apropiado para la
paciente.1

2. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

a. Desprendimiento Prematuro de Placenta

El sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es participe de gran parte

de la morbilidad y mortalidad, perinatal y materna. Este tipo de hemorragia en
conjunto, son responsables de 20.0 a 25.0% de todas las muertes perinatales.

12
Aproximadamente el 6.0% de muertes maternas son debidas a hemorragias de
la segunda mitad del embarazo, que producen hemorragias abundantes, shock
hipovolémico y alteraciones de la coagulación; también repercuten en la incidencia
de la morbimortalidad perinatal, pues es responsable de 15 a 20% de todas las
muertes perinatales debido al riesgo de hipoxia en el desprendimiento prematuro de
placenta previa normo inserta. Se debe hacer mención también, que la incidencia del
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta varía entre 0.49% - 1.8%. 1

Dentro del espectro de patologías que se encuentran en las hemorragias de la

segunda mitad del embarazo, el desprendimiento prematuro de placenta es una de
ellas. Esta se define como la separación parcial o completa de la placenta de la
decidua uterina, antes de la expulsión fetal. Esta separación se produce por una
hemorragia entre la decidua y la placenta, siendo limitado este proceso desde la
semana 20 de gestación 8, aunque en alguna literatura médica puede aparecer
consignado a partir de la semana 22 de gestación. El sangrado puede no ser visible
clínicamente y estar retenido en el útero, que además puede encontrarse hipertónico
y doloroso.1

El desprendimiento sucede por una ruptura de los vasos maternos de la decidua

basal, donde se conectan las vellosidades del anclaje de la placenta. La forma más
común es mediante los vasos materno placentarios, y muy rara vez por los vasos
fetoplacentarios. Al acumularse la sangre, se produce la separación de la decidua a
su anclaje en la placenta. La porción separada de la placenta deja de cumplir con su
función en el intercambio de gases y nutrientes con el feto, por lo tanto, el bienestar
fetal y su vida dependerá de la capacidad fetoplacentaria para compensar la pérdida
funcional. Por otro lado, dependiendo de la cantidad de sangrado y la separación de
la interfase que produzca, será un DPP completo o parcial respectivamente. 8

En relación al manejo del desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, se

debe evaluar el grado desprendimiento, así como el estado de coagulación de la
paciente. También se debe evaluar si el sangrado es profuso o moderado, pues es
13
en base a esto y a los hallazgos clínicos encontrados, lo que dictara la pauta para la
vía del parto. Ameritara cesárea en caso de que el parto vaginal no sea inminente y
el feto está vivo, o si el cuello uterino es desfavorable (grueso, firme, cerrado). 1

Es de interés para esta revisión bibliografía, mencionar el precedente de un reporte

de caso hondureño respecto a una complicación potencialmente mortal del
desprendimiento prematuro de la implantación placentaria. El útero de Couvelaire, o
apoplejía útero-placentaria, es una extravasación de sangre a la musculatura y a la
profundidad de la serosa uterina; en casos raros la hemorragia se extiende a los
ligamentos anchos, ovarios y la cavidad peritoneal, esto ocurre debido a la formación
de un hematoma retroplacentario masivo. Como resultado, la musculatura del
miometrio no puede contraerse adecuadamente y por ello causa sangrado posparto,
por atonía uterina que se transforma de hipertensión a hipotensión estática. Es causa
importante de morbilidad y mortalidad fetal, y ocurre en 0.4-1.0% de los embarazos.
Se puede establecer el diagnóstico clínico por la hemorragia vaginal con dolor,
incremento del tono uterino, contracciones uterinas y ausencia de la frecuencia
cardiaca del feto, que es indicio de posible óbito fetal. Cabe señalar que el principal
factor de riesgo para esta complicación es la separación prematura de la
implantación placentaria.9

En el Hospital Materno Infantil de Tegucigalpa, Honduras, se llevó a cabo en el 2016,

un estudio metodológico de datos de desprendimiento prematuro de placenta en el
que se determinó que solo 1.1% de las pacientes tuvieron desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta, sin especificar hallazgos relacionados con el
útero de Couvelaire. Posteriormente, se reportaría el caso de una paciente con
hallazgos anatomopatológicos de útero de Couvelaire. Resulta pertinente mencionar
que el manejo quirúrgico dado a dicha paciente fue el de una laparotomía
exploratoria, y posteriormente, se le realizó una Histerectomía Abdominal Total con
Salpingo Ooforectomía Izquierda, es decir, la remoción tanto del cuerpo uterino como
del cérvix, junto con una extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio. 9

14
b. Placenta Previa

La placenta previa es una condición en la cual la placenta se encuentra implantada

en el segmento uterino bajo, muy cerca del orificio cervical interno (OCI) o cubriendo
el mismo ya sea de manera total o parcial, presentándose así por delante del polo
líder fetal.10 Tradicionalmente se ha categorizado en 4 tipos: 1. Completa, cuando la
placenta cubre enteramente el OCI, 2. Parcial, cuando la placenta cubre una parte
del OCI, 3. Marginal, cuando el borde placentario llega al OCI, pero no lo cubre, e 4.
Implantación baja, cuando el borde placentario a menos de 2cm del OCI.

No obstante, actualmente la clasificación utilizada consiste de solamente 2

variaciones: Placenta previa, que incluye los términos anteriores de parcial y
completa en el cual el OCI es cubierto por tejido placentario en cualquier medida y
placenta previa marginal, en la cual el borde placentario se encuentra a menos de
2cm del OCI, pero no lo cubre.10

De acuerdo a un estudio realizado en el Hospital Escuela sobre placenta previa y

desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, la incidencia de placenta
previa es apenas de un 0.31%. No obstante, se posiciona como la mayor causa de
hemorragia en el tercer trimestre. En contraste, en Estados Unidos la incidencia
anual de placenta previa es de 2.8 a 4.8 por cada 1000 partos en embarazos únicos
y de 3.9 por cada 1000 en embarazos múltiples. Esta diferencia entre la incidencia de
la placenta previa en nuestro país con respecto a EEUU, puede deberse en parte, a
la prevalencia de ciertos factores de riesgo, entre los que figuran la edad materna
avanzada, multiparidad, cesárea previa o cicatrices uterinas previas, aborto previo,
tabaquismo materno, tratamientos de infertilidad y placenta previa anterior. 11

En lo que respecta al manejo de esta patología, la distancia entre el borde

placentario y el OCI medida por ultrasonido transvaginal después de las 35 semanas
de gestación, es valioso en el planeamiento de la ruta adecuada de parto.
Históricamente se ha elegido el parto por cesárea para la placenta previa y podría

15
incluso ser necesario para las placentas previas marginales pues el borde inferior de
la placenta puede quedar descubierto conforme el cérvix dilata llevando a un
sangrado vaginal profuso. Tradicionalmente, una distancia de 2cm o menos del OCI
ha sido aceptada como el umbral para realizar una cesárea para prevenir la
hemorragia obstétrica resultante de la proximidad de la placenta al cérvix. Así mismo,
una cobertura del OCI de 2cm o más en cualquier momento del 3er trimestre es
altamente predictivo de la necesidad de cesárea y en general, cualquier grado de
cobertura del OCI después de las 35 semanas es indicación de cesárea. 10

c. Ruptura Uterina

La ruptura uterina, definida como la pérdida de integridad de la pared en el útero

grávido, es un accidente obstétrico catastrófico poco frecuente, generalmente
asociado a una elevada morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Su incidencia
varía de 0.02 a 0.08 % en países desarrollados, 12 mientras que, en nuestro país, a
pesar de que se han realizado estudios respecto al tema, la patología ha resultado
tan poco frecuente que no se han registrado casos durante la realización de dichos
estudios.13

La ruptura uterina se asocia fundamental al intento de parto vaginal con cesárea

previa. El riesgo aumenta con el intento de parto vía vaginal hasta el 0.32-0.47%,
siendo del 0.3% en mujeres a las que se programa una cesárea electiva. 14

Entre los factores que predisponen a una ruptura uterina, se encuentran la presencia
de cicatriz uterina previa, el parto espontáneo rápido, la estimulación excesiva con
oxitocina, la multiparidad con desproporción céfalo-pélvica, la situación transversa no
reconocida y el acretismo placentario.12

Se puede clasificar como incompleta cuando se trata de una rotura segmentaria, que
conserva el peritoneo visceral. Las membranas ovulares pueden estar íntegras o

16
rotas. No suele asociarse a hemorragia materna o complicaciones neonatales porque
el feto permanece en la cavidad uterina. 14

Por otro lado, cuando la rotura uterina es completa, se acompaña de la expulsión del
feto hacia la cavidad abdominal y un cuadro clínico caracterizado por el shock
hipovolémico y la muerte fetal, requiriendo intervención médica quirúrgica de
emergencia.12

En estos casos, el manejo a seguir consiste en laparotomía inmediata con cesárea y,

si es necesario, histerectomía. La laparotomía exploratoria es un procedimiento
importante en pacientes embarazadas con abdomen agudo; sin embargo, con el
advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas, la histerectomía total es el método de
elección. Actualmente, la radiología intervencionista también tiene participación
preponderante, puesto que disminuye considerablemente la hemorragia
intraoperatoria.15

d. Acretismo Placentario

Dentro de las patologías ginecoobstétricas de resolución quirúrgica, es posible que el

acretismo placentario, dada su fisiopatología, complicaciones y manejo, sea una de
las patologías más desafiantes debido al complejo abordaje que se requiere tomar.

El acretismo placentario es un fenómeno infrecuente del embarazo caracterizado por

la inserción anormal de parte o del total de la placenta; pudiendo tener ausencia
parcial o total de la decidua basal habitualmente por un defecto de la interfase
endometrio-miometrial secundario a un procedimiento quirúrgico, conllevando a un
error de decidualización en el área cicatricial y permitiendo la profundización del
trofoblasto. Según las capas uterinas comprometidas serán clasificadas como
placenta acreta la cual se adhiere a miometrio (75.0% de los casos), increta la cual
penetra miometrio (15% de los casos) y finalmente placenta percreta, aquella que
traspasa miometrio hacia serosa u órganos adyacentes (5.0% de los casos). 16

17
La incidencia de los síndromes de acretismo placentario es de 1 en cada 533 partos
y ha aumentado 10 veces en los últimos 20 años, convirtiéndose actualmente en uno
de los problemas más serios de la obstetricia moderna. El aumento en la incidencia
de los síndromes de acretismo placentario se debe al uso indiscriminado que se le ha
dado a la cesárea como método de parto. La probabilidad de acretismo placentario
se relaciona directamente con la cirugía uterina previa. Por esta razón, los factores
de riesgo importantes más son el antecedente de placenta previa y el antecedente de
cesárea en embarazos anteriores. Otros factores de riesgo son la edad materna
avanzada y la multiparidad.10

La patogenia del acretismo placentario ocurre por deficiencia de la decidua o como

resultado de una cicatriz uterina en la mayoría de casos atribuibles a cirugía (cesárea
o miomectomía o legrado). Este proceso se caracteriza por hipoxia secundaria
localizada en el área de la cicatriz, lo que conduce a defectos de decidualización y de
invasión trofoblástica excesiva a través de la estimulación del factor de crecimiento
vascular endotelial (VEGF), favoreciendo así la angiogénesis. 17

En cuanto al manejo, las acciones deben estar orientadas a tomar en cuenta el grado
de invasión placentaria y la situación hemodinámica de la paciente. El tratamiento es
quirúrgico y su abordaje dependerá de los hallazgos encontrados en quirófano y
condiciones médicas asociadas, no obstante, la mayoría de casos termina
resolviéndose mediante histerectomía obstétrica. 17

Según los miembros de The Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), cerca del
80% de los especialistas procedió con una histerectomía para el manejo de
acretismo placentario, contrario al 15.0-30.0% que mantuvo un manejo conservador.
La histerectomía peri-parto sigue siendo el tratamiento quirúrgico definitivo para todo
el espectro de desórdenes de placentación anómala, especialmente en sus formas
invasivas (invasión de vejiga, intestino, cérvix y parametrios). La edad gestacional de
interrupción exacta permanece en estudio, sin embargo, la recomendación actual es
entre las 35 - 36 semanas de gestación debido a que ha demostrado disminución

18
estadísticamente significativa en cesáreas de urgencias, lográndolo sin resultados
clínicos desfavorables para los neonatos.16

3. EMERGENCIAS GINECOLÓGICAS

a. Torsión Tubárica

La torsión aislada de la trompa de Falopio es una rara causa de abdomen agudo en

la mujer, que consiste en la rotación de la trompa alrededor de su pedículo vascular,
provocando en un primer momento la obstrucción del retorno venoso y linfático, con
el consiguiente edema, ingurgitación y trombosis. Si la torsión progresa y no se
resuelve, se ve comprometida la vascularización arterial y se desencadena una
necrosis que finalmente puede terminar instaurando una peritonitis. 18

Se estima su incidencia en 1 caso por cada 1,5 millones de mujeres. Es más

frecuente durante la edad reproductiva, aunque también se han reportados casos en
niñas premenárquicas, en gestantes y en menopausia. Se ha descrito que afecta
más a la trompa derecha que a la izquierda con una relación de 2:1; es probable que
se deba a que los anejos izquierdos están parcialmente adheridos al mesosigma, o
bien porque el flujo venoso es más lento en el lado derecho, dando lugar a
congestión venosa que puede predisponer a la torsión. 19

Aunque fisiopatología de esta entidad es desconocida 19, no obstante, se reconocen

una serie de factores favorecedores que pueden ser: 1. Intrínsecos, como anomalías
anatómicas o fisiológicas (mesosalpinx o mesovario largos, mesosalpinx distal
reducido), anomalías hemodinámicas (congestión venosa axial o venas del
mesosalpinx más largas y flexibles que las arterias), hiperperistaltismo tubárico. 2.
Extrínsecos, como masas paraováricas o tubáricas, hematosalpinx por embarazo
ectópico, hidrosalpinx, adherencias tubáricas, plastias, electrocoagulación,
neoplasias, traumatismos y cambios bruscos de posición. 18

19
El tratamiento y diagnóstico definitivo de la torsión aislada de trompa, se hace
mediante laparoscopia o laparotomía. Es dependiendo del estado en el que se
encuentre el conducto tubárico, lo que marcara la conducta quirúrgica a tomar. 19 Si el
tejido tubárico parece viable, se puede llevar a cabo una detorsión y fijación de la
trompa para prevenir una recurrencia. En cambio, si se encuentra una trompa
gangrenada y necrótica, se debe llevar a cabo una salpinguectomía, es decir, la
extirpación de la trompa de Falopio afectada. Además, ha de llevarse a cabo de
forma sistemática una fijación de la trompa contralateral, en especial en presencia de
factores de riesgo.18

b. Embarazo Molar

La enfermedad trofoblástica gestacional comprende un grupo de desórdenes

neoplásicos que se originan en el epitelio trofoblástico de la placenta y se
caracterizan por un marcador tumoral distintivo: subunidad β de la Hormona
Gonadotrópica Coriónica Humana.1

Dentro de este espectro de enfermedades, se encuentra la mola hidatiforme, que es

una enfermedad que resulta del crecimiento atípico de las células trofoblásticas que
normalmente se desarrollan en la placenta. Esta empieza al momento de la
fertilización debido a una unión defectuosa entre el óvulo y el espermatozoide, lo que
causa una proliferación aberrante del tejido trofoblástico que rápidamente llena la
cavidad uterina. Esto da como resultado que las vellosidades placentarias se llenen
de fluido y se tornen edematosas. Por otro lado, dependiendo del resultado de cómo
se lleva a cabo la fertilización del ovulo, el embarazo molar se puede clasificar como
parcial o completo. Es una mola parcial cuando es el resultado de la fertilización
entre un óvulo normal y dos espermatozoides. El componente genético del tejido
contiene material cromosómico tanto materno como paterno, pero la replicación de
las células resulta en un cariotipo triploide, usualmente 69XXY. Mientras que una
mola completa, es cuando un espermatozoide haploide fertiliza un óvulo vacío. Como

20
resultado, el material genético del espermatozoide se replica a sí mismo, el tejido
resultante es de origen completamente paternal, usualmente con un cariotipo 46XX. 20

La incidencia de la mola hidatiforme presenta una gran variabilidad según la

localización geográfica, pero en la mayor parte del mundo, la incidencia va a ser de
aproximadamente 1 por cada 1000 embarazos. Aproximadamente el 80.0% de las
enfermedades trofoblásticas gestacionales serán por mola hidatiforme. 21

En el contexto latinoamericano, existe un estudio realizado por Suárez Rincón et al.

en el 2007 en Guadalajara, México, se reportó que la incidencia fue de 1 por cada
243 nacimientos, con edad promedio de las pacientes de 27,1 años, encontrándose
que en el 67.0% de los casos no hubo sospecha clínica, otro estudio reportó una
incidencia en el mismo país de 2.4 por cada 1000 embarazos. En Honduras no se
disponen de datos epidemiológicos sobre esta enfermedad. 22

Los dos factores de riesgo clínicos más importantes para desarrollar un embarazo
molar, son los extremos de edad reproductiva en las mujeres (<15 o >45 años) y el
antecedente de un embarazo molar previo. El riesgo en mujeres menores de 15 años
es hasta 20 veces mayor. Posteriormente, la incidencia vuelve a aumentar de forma
progresiva a los 35 años, con 5-10 veces más riesgo luego de los 45 años de
presentar mola, y un riesgo 200 veces mayor en mujeres con 50 años o más
respecto a mujeres entre los 20 y 35 años.21

El método de elección para la evacuación de un embarazo molar, dependerá de que

la paciente desee conservar o no, la posibilidad de fertilidad. En caso de que así lo
desee, el manejo a seguir será la evacuación uterina mediante succión y curetaje,
independientemente del tamaño uterino. Por otro lado, si la mujer presenta paridad
satisfecha, la histerectomía en bloque es el manejo quirúrgico de elección, ya que
además de la evacuación del embarazo molar, disminuye la necesidad de
quimioterapia subsecuente al eliminar el riesgo de invasión miometrial en caso de
enfermedad trofoblástica persistente. 21 En dicho procedimiento, se realiza una
21
extirpación del útero grávido con su contenido gestacional in situ. 23 Cabe señalar que
este manejo es válido tanto para la mola completa, como la incompleta, procurando
preservar los ovarios en esta última.24

4. COMPLICACIONES DEL PARTO

a. Desproporción Cefalopélvica

Se habla de parto prolongado cuando hay una detención del trabajo de parto luego
de la aparición de contracciones uterinas intensas y vigorosas, sin progresión del feto
por causas mecánicas o dinámicas. Entre sus posibles etiologías, podemos
encontrar las distocias cervicales o de contracción, mala situación o presentación
fetal y, el tema que nos compete en este momento, la desproporción cefalopélvica. 1

La desproporción céfalo pélvica ocurre cuando existe una discordancia de tamaño

entre la cabeza fetal y la pelvis materna dando como resultado una detención en el
paso del feto a través del canal del parto por razones mecánicas. Otras causas que
se pueden incluir para que se genere esta desproporción son una actitud,
presentación o posición anormal que no permitan un adecuado descenso a través de
la pelvis; si todas estas situaciones no son identificadas y tratadas pondrán en riesgo
la vida de la madre y el producto.25

La desproporción cefalopélvica ocurre en las siguientes circunstancias: 1. Pelvis

estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud, 2. Pelvis normal y
feto grande, anómalo (hidrocefalia) o con mala actitud, 3. Pelvis y feto normales con
diámetros feto-pélvicos limítrofes, después de una prueba de trabajo de parto
infructuoso. Tomando esto en cuenta, la desproporción cefalopélvica puede
clasificarse en absoluta o relativa, según la causa de obstrucción. Es absoluta,
cuando hay una verdadera obstrucción mecánica, como ocurre con una exostosis
pélvica, un tumor sacro coccígeo anterior, o por un factor materno permanente.

22
Mientras que puede ser relativa en casos como una presentación de cara, posiciones
occipito-posterior y cabeza en deflexión.25

En el período patogénico, la sospecha de una desproporción cefalopélvica y la

comprobación oportuna de ella, dará como resultado un tratamiento correcto. El
manejo terapéutico no puede presentarse como un esquema único pues tiene
variables que dependen de diversos factores como son, el momento evolutivo en que
se haya hecho el diagnóstico y que la desproporción sea absoluta o relativa. Cuando
la desproporción cefalopélvica es absoluta, ya sea debida a causas maternas o a
causas fetales, el único tratamiento es la operación cesárea siendo la segmentaria
transversal del tipo Kerr, la de elección. El momento adecuado para realizarla es
cuando se ha hecho el diagnóstico si la paciente está en trabajo de parto. 26

Por último, en lo que respecta a la incidencia de la desproporción cefalopélvica, un

estudio sobre las indicaciones más frecuentes de cesárea, reportó que en el 22.4%
de los casos, fue por motivo de una desproporción cefalopélvica. 27

b. Prolapso del Cordón Umbilical

Llamamos prolapso de cordón a la presencia del cordón umbilical por delante de la

presentación fetal. Aunque lo normal es referirse a ello cuando las membranas están
rotas y el cordón se palpa en una exploración vaginal, hay tres situaciones muy
diferentes que se encuadran dentro de lo que entendemos como cordón delante de
la presentación: 1. El prolapso propiamente, donde el cordón se presenta por delante
de la presentación con bolsa rota; 2. El procúbito, cuando ocurriendo lo anterior la
bolsa está integra; y, 3. La laterocidencia, si el cordón se dispone lateralmente a lo
largo de la presentación con la bolsa íntegra. 28

Según su presentación, el prolapso del cordón umbilical puede clasificarse de la

siguiente forma: 1. Presentación funicular o procidencia de cordón, cuando hay
presencia de una o más asas del cordón umbilical entre la parte presentada y las
23
membranas ovulares sobre el orificio cervical, y 2. Prolapso de cordón oculto, cuando
el cordón está al lado de la parte presentada y es palpable sólo a través del canal
cervical.

La incidencia del prolapso del cordón umbilical, se calcula entre el 0.1% y el 0,6% de
todos los partos.29 En contraste con estos datos, la incidencia del prolapso de cordón
umbilical es un poco más elevada en el contexto nacional. En un estudio llevado a
cabo en el año 2016 en el Hospital Mario Catarino Rivas, se evidenció que el 2.2%
de las pacientes embarazadas tuvo prolapso del cordón umbilical. 30 Cabe señalar que
este tipo de distocias se presentan con más frecuencia en situaciones transversas,
presentaciones podálicas, partos pretérminos, placenta previa parcial y maniobras
obstétricas, como la rotura de las membranas cuando la cabeza no apoya en el
estrecho superior.28

El pronóstico fetal depende de dos factores: el grado de compresión y el momento

del diagnóstico. De esto se derivarán todas las situaciones que van desde la muerte
fetal hasta la ausencia de afectación. En una reciente y actualizada revisión,
Holbrook y Phelan, comunican una mortalidad de 10.0%, aunque este porcentaje era
mucho mayor antes de los años 50 (32.0% a 47.0%).31

El diagnóstico se realiza mediante exploración vaginal cuando se palpa el cordón por

delante de la presentación. En algunos casos, también pueden estar presentes otros
hallazgos clínicos, como la presencia de meconio, alteraciones en la frecuencia
cardiaca fetal, y la salida evidente de cordón umbilical a través de genitales externos
como consecuencia de la rotura de membranas.1

El tratamiento incluye en un primer término el alivio de la presión que pueda sufrir el

cordón por la presentación: mediante exploración vaginal y/o colocando a la madre
en posición Trendelenburg.28 La terminación inmediata mediante cesárea es el
tratamiento de elección, si el parto no es inminente. Debe ser cesárea de urgencia
(diagnóstico en menos de 30 minutos y con anestesia general) si hay alteraciones de
24
la FCF, o puede ser cesárea convencional (anestesia regional) si el patrón de FCF es
normal.32

c. Sufrimiento Fetal Agudo

Se define al sufrimiento fetal agudo como una perturbación metabólica compleja

debida a una disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución
relativamente rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede
conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal. Dentro de las
causas que pueden provocar sufrimiento fetal agudo, tenemos aquellas que
determinan una disminución del aporte de sangre al útero en cantidad y calidad,
como es el caso de aquellas pacientes con preeclampsia, que produce disminución
de la llegada de sangre al útero, pacientes diabéticas o hipertensas, como así
también mujeres con anemia o problemas pulmonares que provocan falta de oxígeno
en la sangre.33

Otra causa que puede determinar una reducción del flujo de sangre materna a la
placenta es cuando la paciente se coloca en decúbito dorsal, por las modificaciones
de posición y forma que sufre el útero en los últimos meses de embarazo y que
durante la contracción pueden provocar la compresión de la aorta y/o las arterias
ilíacas contra la columna vertebral (Efecto Poseiro). El efecto Poseiro se puede
detectar clínicamente por la disminución de la amplitud del pulso femoral durante la
contracción uterina, y se puede suprimir en forma instantánea colocando a la
paciente en decúbito lateral. Existen también causas que determinan una alteración
en la circulación de sangre en el útero como ser las contracciones excesivas durante
el trabajo de parto o en partos prolongados.34

Por último, las alteraciones de la circulación del feto producen disminución del riego
sanguíneo, y son: circulares del cordón al cuello del feto, nudos verdaderos del
cordón umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias. 33

25
La incidencia de una asfixia fetal intraparto que genere una acidosis metabólica
significativa al momento del nacimiento es de aproximadamente un 20 a 25 por 1.000
nacidos vivos, o en otros números, es un 2.0% de los nacidos vivos. En muchos de
estos embarazos el feto presentó solo una asfixia leve sin disfunción o daño cerebral,
mientras que de 3 a 4 neonatos por 1.000 nacidos soportaron incidentes de asfixia
moderada o severa conllevando a encefalopatía neonatal y daño a otros órganos.
Dentro del segmento de asfixia severa 1 por 1.000 nacidos pueden tener daño
cerebral, corroborado como hallazgo neuropatológico postmorten (necropsia) a una
muerte fetal o neonatal precoz, o como deterioro cognitivo y/o motor en la evaluación
de un infante sobreviviente.35

El tratamiento del sufrimiento fetal agudo debe estar destinado a corregir las
alteraciones del intercambio fetomaterno para mejorar el aporte de oxígeno al feto a
la vez que se favorece la eliminación de catabolitos ácidos. Cuando el sufrimiento
fetal agudo persiste o sus causas no pueden corregirse, se debe extraer el feto por el
procedimiento que corresponda según las circunstancias, ya que el sufrimiento fetal
agudo representa un estado de shock. En lo posible, debería tratarse de reanimar al
feto in útero antes de extraerlo. Cuando los esfuerzos de reanimación intrauterina
son insatisfactorios para resolver la intolerancia fetal al trabajo de parto, el parto debe
realizarse en forma inmediata. Las opciones, que dependen de la situación clínica
comprenden el parto vaginal intraoperatorio o la cesárea. Si se opta por la cesárea,
se recomienda que el lapso entre la toma de decisión hasta la incisión sea menor de
30 minutos.34

26
III. CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES

27
1. La vía de resolución para un embarazo complicado con preeclampsia o
eclampsia, deberá ser individualizado para cada paciente, tomando en
consideración las indicaciones obstétricas y no a la patología como tal. En
situaciones donde las condiciones cervicales sean desfavorables por la
edad gestacional, pero se encuentre conservada la estabilidad
hemodinámica de la paciente, será preferible considerar la cesárea.

2. Un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, ameritará

cesárea bajo dos circunstancias. La primera que el parto vaginal no sea
inminente y el feto esté vivo. La segunda dependerá de la maduración del
cuello uterino. Estará indicada en caso de que esté se presente cerrado,
grueso y firme. Si en dado caso, el desprendimiento prematuro de
placenta se llegará a complicar con una patología potencialmente mortal
como la apoplejía útero-placentaria, se deberá realizar una laparotomía
exploratoria para confirmar el diagnostico, y poder trazar un plan quirúrgico
de resolución que se ajuste a los requerimientos de la paciente.

3. La vía de elección para el manejo de una placenta previa, es la cesárea.

Esto es debido a que hay una alta probabilidad de prevenir una
subsecuente hemorragia obstétrica por la proximidad que pueda tener la
placenta en relación al cérvix.

4. A diferencia de las patologías anteriormente mencionadas, donde aún

cabe la posibilidad de un manejo no quirúrgico, no resulta así con la

28
 ruptura uterina. Esta tiene un manejo completamente quirúrgico, donde la
histerectomía total es el método de elección.

5. En el acretismo placentario, las acciones deben estar orientadas a tomar

en cuenta el grado de invasión placentaria y la situación hemodinámica de
la paciente, no obstante, la histerectomía peri-parto sigue siendo el
tratamiento quirúrgico definitivo para todo el espectro de desórdenes de
placentación anómala, especialmente en sus formas invasivas.

6. Dependerá del estado en el que se encuentre el conducto tubárico en una

torsión tubárica, lo que marque la conducta quirúrgica a tomar. Se puede
optar por una detorsión con fijación cuando no hay hallazgos de necrosis,
por otro lado, si hubiera necrosis o gangrena presente, se debe llevar a
cabo una salpinguectomía.

7. En las pacientes que tengan paridad satisfecha, el manejo para su

embarazo molar será la histerectomía en bloque, puesto que disminuye la
necesidad de quimioterapia subsecuente al eliminar el riesgo de invasión
miometrial en caso de enfermedad trofoblástica persistente.

8. El manejo terapéutico de una desproporción cefalopélvica, no puede

reducirse a un esquema único, pues tiene variables que dependen de
diversos factores, no obstante, en las desproporciones absolutas, el
tratamiento de elección es la cesárea, pues se trata de una patología
donde la obstrucción mecánica es inherente a la madre.

9. La alteración de la frecuencia cardiaca fetal es determinante en el prolapso

del cordón umbilical. Se sabe que la terminación inmediata mediante
cesárea es el tratamiento de elección, sin embargo, el que exista o no una
alteración de la frecuencia cardiaca fetal es lo que determinara si la
cesárea será de emergencia o convencional.

29
10. En el sufrimiento fetal agudo, cuando los esfuerzos de reanimación
intrauterina son insatisfactorios el parto debe realizarse en forma
inmediata. Si se decide optar por la cesárea como manejo, la
recomendación es que esta se efectué en menos de 30 minutos.

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V. ANEXOS

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