FOR-HSE-0006 Versión: 004

Fecha de Vigencia:
AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
14-05-2020

GRACIAS por su colaboración en el diligenciamiento de la presente encuesta, que permitirá identificar las principales molestias y plantear las actividades tendientes a minimizar
los efectos secundarios en su salud y determinar que de existir condiciones medicas particulares estas no se afectaran por las funciones a desempeñar

CLIENTE JHOAN ORLANDO PALACIOS PALACIOS ÁREA DE TRABAJO AUXILIAR DE BODEGA

FECHA 31 JULIO 2020
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad laboral? Si _______No___ X

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: JHOAN ORLANDO PALACIOS PALACIOS
Cédula 1128384191 Edad: 33 Género: MASCULINO
¿Con cuál mano escribe? Derecha: X Izquierda ______ Ambas: _______

ANTECEDENTES PERSONALES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIATRICOS

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda.
DIAGNÓSTICO SI NO
1. Epilepsia o trastorno convulsivo X
2. Secuelas de polio X
3. Accidente de cerebro- vascular (trombosis derrame o isquemia cerebral) X
4. Enfermedad de Parkinson X
5. Dolor de cabeza (migraña – jaqueca) X
6. Limitaciones neurológicas o psicológicas luego de algún tratamiento X
7. Lesiones de cabeza (golpes, heridas, fracturas) X
8. Temor a las alturas o a espacios cerrados X
9. Ansiedad o depresión X
10. ¿Ha tenido en algún momento de su vida comportamientos o tendencias suicidas? X
11. Otra ¿Cuál?
12. ¿Consume sustancias como Litio o medicamentos antidepresivos o similares? Si__ No__ ¿Cuales? _____________________________NO

ANTECEDENTES PERSONALES CARDIOVASCULARES Y PULMONARES

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. Enfermedades del corazón (soplo, infarto, arritmia, alteración válvula cardiaca, entre otras.) X
2. Dolores en el pecho que haya requerido consulta medica X
3. Venas varices, edema de tobillo o calambres X
4. Tromboflebitis (inflamación de la vena de las piernas) X
5. Presión arterial elevada X
6. Ha sufrido de trauma torácico X
7. Asma (dificultad para respirar y silbido en el pecho) X
8. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) X
9. Bronquitis (tos persistente) X
10. Neumonía (enfermedad infecciosa en el pulmón) X
11. Silicosis (enfermedad de los pulmones por trabajar en minas de arena o carbón) X
12. Apnea del sueño X
14 Otra ¿Cuál?
SINTOMATOLOGIA COVID-19 SI NO
1. Fiebre mayor a 37.5 °C X
2. Tos Seca X
3. Dificultad Respiratoria X
4. Malestar General X
5. Secreciones Nasales X
6. Dolor de Garganta X
7. Diarrea X
8. Perdida del gusto y/o olfato X
9. ¿Usted ha tenido contacto con alguna persona positiva o en aislamiento por caso sospecho de COVID-19, en los ultimos 14 dias? X
10. ¿Tiene familiares que convivan con usted y sean casos positivos o en estudio por COVID-19? X

ANTECEDENTES PERSONALES DE LOS OIDOS, OJOS Y NARIZ

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. ¿Mareos frecuentes? Vértigo ( las cosas dan vueltas a su alrededor) X
2. Disminución para oír (sordera) X
3. ¿Ha sufrido algún trauma auditivo, zumbidos o pitos en los oídos? X
4. Problemas del oído (tapones de cera, infecciones y cirugías) X
5. Problemas en los ojos (ardor, pterigoto, cataratas, glaucomas) X
6. ¿Tiene dificultad para la visión? ¿Usa gafas o lentes de contacto? O ¿Se los han formulado? X
7. ¿Ha sufrido algún trauma ocular? X
8. ¿Ha sufrido de rinitis – sinusitis? X

ANTECEDENTES PERSONALES OSTEOMUSCULARES

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. Fractura de columna o comprensión de raíces nerviosas de columna hernia discal X
2. Cirugía de columna – escoliosis (desviación de columna) X
3. Fracturas, esguinces o luxación del hombro, codo, muñeca o dedos X
4. ¿Ha sufrido de epicondilitis, tendinitis, síndrome del túnel del carpo o enfermedad inflamatoria de extremidades superiores? ¿Cuál? X
5. Síndrome del manguito rotador u hombro doloroso X
6. Reumatismo, artritis (dolor y deformidad en las articulaciones) y/o artrosis X
7. ¿Ha sufrido de dolores musculares crónicos? X
8. ¿Ha sufrido de dolor en el cuello y /o espalda frecuentes? X
9. ¿Ha tenido trauma en el cuello y /o espalda frecuentes? X
10. ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en la espalda? X
11. Osteoporosis (descalcificación de huesos) X
12. ¿Alguna vez a visitado al médico o a un profesional por una lesión o dolor muscular o articular? X
13. Fractura, esguince o luxación en cadera o miembros inferiores X
14. ¿Ha tenido lesión en rodillas? X
15. ¿Alguna vez a usado un aparato o soporte ortopédico en extremidades? X
16. ¿Ha tenido alguna lesión deportiva? X
¿Presenta o ha presentado alguna restricción o limitación para manejo de cargas iguales o superiores a?
17.
1 Kg_____5 Kg______ 10 Kg______ más de 10 Kg______ X

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS

Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedadesMarque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. Alteración de azúcar alta o baja (diabetes – hipoglicemia) X
2. Alteración de tiroides X
3. Cáncer, tumor o leucemia X
4. Hepatitis (infecciones del hígado) X
5. Piel amarilla por enfermedad del hígado (ictericia) / cálculos en vesícula X
6. Hipertrofia (enfermedad de la sangre que predispone a hemorragias) u otros problemas de coagulación X
7. Anemia (palidez, cansancio fácil) X
8. Sufre de aumento de ácido úrico (gota) X
9. Cálculos renales, cólicos o infecciones renales X
10. Hipertrofia de próstata (disminución del grosor del chorro, esfuerzo al orinar etc.) X
11. Hernia inguinal – umbilical / ulcera X
12. Sangrado por recto o vómitos con sangre X
13. Reflujo – gastritis – colon irritable X
14. Trastorno de la piel (hongos - descamación – brotes) X
15. Intoxicación con metales pesados X
16. Lupus u otra enfermedad X

ANTECEDENTES PERSONALES DEL SISTEMA ENDOCRINO Y OTROS SISTEMAS

Marque con una X la casilla que corresponda
DIAGNÓSTICO SI NO
1. ¿Usted sufre o ha sufrido de alguna enfermedad no relacionada anteriormente? ¿Cuál? X
2. ¿Alguna vez a estado hospitalizado o internado en alguna clínica? X
3. ¿Alguna vez a estado hospitalizado o ha recibido tratamiento o evaluación psicológica o psiquiátrica por problemas nerviosos? X
4. ¿Alguna vez a estado hospitalizado, ha sido tratado o ha recibido terapias por consumo de alcohol, drogas u otras sustancias? X
5. ¿Le han dicho que tenía que operarse de algo o lo han operado? Si la respuesta es sí ¿De qué? X
¿Le han trasfundido sangre? *Fecha *Causas
6. X
*¿Presento alguna reacción?
¿Ha desarrollado una alergia a sustancias químicas, polvo, insectos, acetaminofén, carbamazepina , condimentos y aditivos , maní, mariscos, metales,
7. X
polvo casero, polvo de ácaros etc.? ¿Cuál ? _________________________________
8. Actualmente está tomando algún medicamento? Si la respuesta es sí cuál? X
¿Sufre actualmente de algún deterioro físico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar las funciones del cargo el cual se postula? ¿Cual es la
9.
lesión?
X
10. ¿Ha sido calificado por pérdida de capacidad laboral o se encuentra en proceso? En caso afirmativo ¿Cuál? X
11. ¿Estuvo incapacitado en el último año debido a lesiones o enfermedad común? ¿Cuantos días? ¿Cuál fue el diagnostico? X
12. ¿Ha sufrido usted un accidente laboral en las empresas donde ha trabajado? ¿Cuál? X
13. ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el trabajo o enfermedad laboral? Cuál? X

ACTIVIDADES EXTRALABORALES
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA
ACTIVIDAD SI NO
Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar) X
Actividades como elaboración de artesanías, interpretación, instrumentos musicales y/o costura X
Alguna actividad deportiva: ¿Cuál? ___________________________ X
Digitación en maquina o computadora X
Carpintería, construcción o albañilería X

DETECCIÓN DE SINTOMAS
MIEMBROS SUPERIORES
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la ma NO
En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una)

Quemazón _____ Adormecimiento _____

Dolor _____ Perdida de sensibilidad _____
Rigidez _____ Calambre _____
Pérdida de fuerza _____ Inflamación _____

A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la molestia
IZQUIERDA DERECHA

COLUMNA
10. ¿En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de l NO
A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta mayor dolor

SEGMENTO X
Cervical
Dorsal
Lumbar

Declaro bajo la gravedad del Juramento que lo indicado en el presente documento; corresponde a mis condiciones reales de salud, atendiendo al cargo al cual he aplicado, entiendo y acepto que es una garantía del
derecho fundamental a la vida que mis condiciones médicas particulares no se vean afectadas por las funciones que se me lleguen a asignar.

JHOAN ORLANDO PALACIOS PALACIOS

Firma
C.C. 1128384191 Huella