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Revista Internacional de Derecho y Psiquiatría 58 (2018) 72–78

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Revista Internacional de Derecho y Psiquiatría

Tratamiento del trastorno de personalidad antisocial: desarrollo de un marco

centrado en la práctica
CD mi F
LMC van den Bosch a,b, ÿ, MJN Rijckmans , S. Decoeno , al chapman
a
Scelta, Apeldoorn, Países Bajos
B
Dialexis, Deventer, Países Bajos
C
GGZ Breburg, Breda, Países Bajos het Dok, Tilburg,
D
Países Bajos
mi
Vrije Universiteit Brussel, Bélgica
F
Departamento de Psicología, Universidad Simon Fraser, Canadá

información del artículo abstracto

Historial del artículo: Hay poca o ninguna evidencia de métodos de tratamiento efectivos para pacientes con un trastorno de personalidad antisocial (ASPD). Una de las
Recibido el 14 de enero de 2018 razones podría ser el hecho de que a menudo se les excluye de la atención de la salud mental y, por lo tanto, de los estudios. Se necesita con urgencia
Recibido en forma revisada el 13 de marzo de 2018
un marco de tratamiento basado en métodos y mejores prácticas "de última generación", que ofrezca pautas sobre el tratamiento de ASP y posibilidades
Aceptado el 17 de marzo de 2018
para una investigación más sistemática. Esta investigación involucró una búsqueda bibliográfica y un estudio Delphi internacional (N = 61 expertos en
Disponible en línea xxxx
investigación, gestión y práctica clínica centrados en ASPD). Los resultados sugirieron condiciones previas importantes con respecto a la organización
de la atención, los trabajadores de la salud y la terapia. Las conclusiones son que hay muchas maneras de coordinar el tratamiento y la gestión efectivos
Palabras clave:
y trabajar hacia una mayor disponibilidad de atención basada en evidencia para personas con ASPD.
Desorden de personalidad antisocial
La evidencia se basa en la practica
Organización
funcionamiento del equipo © 2017 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

1. Introducción
A pesar de los crecientes esfuerzos para desarrollar, evaluar e implementar
tratamientos basados en evidencia para los problemas de salud mental dentro de
los entornos forenses, se ha prestado relativamente menos atención a las
poblaciones con trastorno antisocial de la personalidad (ASPD). Sin embargo, la
prevalencia de ASPD se estima en 3% para hombres y 1% para mujeres en la
población general (Gibbon et al., 2010; NICE, 2013), lo que indica que ASPD tiene
una prevalencia más alta que la esquizofrenia, que se estima en menos de 1% de
la población en los EE . UU . (McGrath, Saha, Chant y Welham, 2008).
El ASPD ha sido definido como “un patrón generalizado de desprecio y
violación de los derechos de los demás, que ocurre desde la edad de 15 años, con
evidencia de trastorno de conducta que comienza incluso antes” (American
Psychiatric Association, 2000, p. 706). El ASPD es un predictor sólido de
reincidencia violenta (Coid, Hickey, Kahtan, Zhang y Yang, 2007; Jamieson y
Taylor, 2004). Además, las personas con ASPD comúnmente tienen trastornos por
uso de sustancias concurrentes, que resultan en impedimentos funcionales,
pérdida de productividad y están relacionados y agravados por la participación en
conductas delictivas y grupos de pares antisociales (Cottler, Price, Compton y
Mager, 1995; Kessler et al., 1997; Lewis, 2011). Finalmente, el ASPD se asocia
con una mayor mortalidad, particularmente a una edad temprana, en gran parte
debido al comportamiento imprudente (Black, Baumgard y Bell, 1996). ASPD también
ÿ Autor para correspondencia en: Alexander Hegiusstraat 15, 7412 XN Deventer, Países Bajos.
Dirección de correo electrónico: wiesvdbosch@xs4all.nl (LMC van den Bosch).
es un trastorno común en entornos forenses, con hallazgos que sugieren que
aproximadamente la mitad de los reclusos en Europa y América del Norte cumplen
con los criterios de ASPD (NICE, 2013).
Por lo tanto, el ASPD representa una carga significativa para la sociedad
(incluida la salud y la atención de la salud mental y el sistema de justicia penal)
cuando no se trata (Quinsey, Harris, Rice y Cormier, 1998). A pesar del impacto
social y personal sustancial de este trastorno, la investigación sobre tratamientos
psicosociales para el ASPD es escasa y no se ha identificado ningún tratamiento
con apoyo empírico (Davidson et al., 2009; Glenn, Johnson y Rayne, 2013; Wilson,
2014 ). ).
Este problema se ve agravado por el estigma asociado al ASPD basado en
conceptos erróneos, información errónea y suposiciones erróneas sobre el
trastorno. Investigaciones recientes (Djadoenath & Decoene, 2015) sugieren que
la contratransferencia de los profesionales, a veces respaldada por percepciones
incorrectas de ASPD, podría ser un impedimento importante para invertir en el
desarrollo de tratamientos para este grupo objetivo.
Esta hipótesis está respaldada por los resultados de un estudio en el que se
implementó DBT estándar en un programa forense ambulatorio para mujeres
limítrofes y antisociales (van den Bosch, Hysaj y Jacobs, 2012). El análisis de la
clínica y sociodemográfica de las mujeres forenses y no forenses mostró que
apenas se pudo encontrar una diferencia entre los grupos. El diagnóstico de ASPD
a menudo es un criterio de exclusión para la atención de la salud mental, y algunos
consideran que el ingreso hospitalario está contraindicado para las personas con
ASPD (Reid & Gacono, 2000), a pesar de la evidencia de un riesgo elevado de
suicidio asociado con ASPD (Verona, Patrick, & Joiner,

https://doi.org/10.1016/j.ijlp.2018.03.002 0160-2527/© 2017

Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
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2001). Por lo tanto, incluso si las personas con ASPD buscan tratamiento, y no hay evidencia
de que tengan menos probabilidades que otros grupos clínicos de buscar tratamiento
(Djadoenath & Decoene, 2015) o beneficiarse de él (Ogloff, Talevski, Lemphers, Wood, &
Simmons, 2015), es posible que no reciban la atención que necesitan. Cuando se considera
que las personas con ASPD son aptas para el tratamiento, la intervención a menudo se
centra en los trastornos concurrentes, como el consumo de sustancias y la depresión, o en
las consecuencias del trastorno de personalidad del Eje II, como las tendencias suicidas o
la detención.
Aunque las tendencias suicidas y el uso de sustancias son objetivos de tratamiento razonables,
las intervenciones que se enfocan más específicamente en las características del ASPD son raras
y difíciles de encontrar para los clientes.
La literatura destaca algunas posibilidades de tratamiento. Aunque la evidencia es
escasa, las guías NICE (2013) promueven intervenciones grupales cognitivas y conductuales
que se enfocan en la impulsividad, los problemas interpersonales y el comportamiento
antisocial, entre otros objetivos. Además, las pautas sugieren que, cuando el pasado de un
cliente se caracteriza por un comportamiento delictivo, la intervención debe centrarse en
reducir la delincuencia y otros comportamientos antisociales, incluidos componentes como
el razonamiento y la rehabilitación (R&R) y habilidades de pensamiento mejoradas (ETS)
(NICE, 2013). Para menores de 17 años en adelante, el consejo es ofrecer terapia grupal
especialmente adaptada a jóvenes delincuentes (Davidson et al., 2009; Glenn et al., 2013).
Junto con las intervenciones cognitivas, se mencionan como posibles programas de
tratamiento la terapia centrada en esquemas (SFT) y la terapia conductual dialéctica (DBT).
La investigación aún tiene que destacar un tratamiento que se consideraría bien establecido,
eficaz y específico para el ASPD (Bateman, Gunderson y Mulder, 2015), y ningún estudio
publicado hasta la fecha ha comparado tratamientos, examinado sistemáticamente los
predictores de resultados o determinado qué Es probable que los pacientes con ASPD se
beneficien de ciertos tratamientos (Emmelkamp & Vedel, 2010; Evans, 2010). Estas
limitaciones en la literatura existente dificultan que los médicos utilicen la investigación para
guiar su práctica con clientes con ASPD.
El objetivo principal de este estudio fue desarrollar un marco basado en la práctica para
identificar los criterios y recursos necesarios para ofrecer un tratamiento adecuado a los
pacientes con ASPD. Debido a que un marco de práctica basado en la evidencia requiere
una combinación de experiencia clínica con la mejor evidencia disponible (APA, 2000),
abordamos la mejor investigación disponible a través de una revisión estructurada de la
literatura y la experiencia práctica/clínica a través de un estudio Delphi (que se describe más
adelante).
La atención se centró en el tratamiento del ASPD en oposición a la psicopatía.
A pesar de la evidencia (Frick, Ray, Thornton y Kahn, 2014; Guy, Edens, Anthony y Douglas,
2005) y los sistemas nosológicos (Kosson, Lorenz y Newman, 2006; Gregory et al., 2012)
que distinguen claramente el TPA de la psicopatía – solo el 25% de la población con ASPD
puede ser diagnosticada con psicopatía (Hare, 2003a) - estos síndromes a menudo son
indiferenciados en las poblaciones de estudio (Decoene et al., presentado para publicación).
En este artículo, nos centramos en el ASPD a diferencia de la psicopatía. Hacemos una
excepción cuando los estudios diferencian entre el factor 1 y el factor 2 de la psicopatía
(Lista de verificación de psicopatía revisada, Hare, 2003b), dada la evidencia (Lammers,
2007) de que el factor 2 se correlaciona altamente con la sintomatología del TPA. Para
obtener una descripción general de los estudios sobre psicopatía utilizando el PCL-R,
consulte Chakhssi, de Ruiter y Bernstein, 2010.
Nos enfocamos en las siguientes preguntas de investigación:
• ¿Qué evidencia está disponible con respecto al tratamiento efectivo para
ASPD?
• ¿Qué competencias requiere un profesional de la salud mental para
ser capaz de trabajar con este grupo objetivo?
• ¿Cuáles son las posibilidades de tratamiento psicoterapéutico para pacientes con TPA? •
¿Qué condiciones previas debe cumplir una organización para ser
capaz de ofrecer a los pacientes con ASPD la atención que requieren?
2. Método
La recopilación de datos para esta investigación involucró (a) una búsqueda bibliográfica
y (b) un estudio Delphi.
73
Al comienzo de la búsqueda bibliográfica, se evaluaron cuatro revisiones publicadas
recientemente (Daghestani, Dinwiddie y Hardy, 2001; Gibbon et al., 2010; NICE, 2013;
Wilson, 2014), seguido de una búsqueda de nuevos estudios publicados o faltan artículos
de investigación usando MEDLINE/PubMed y PsycINFO. Las palabras clave de búsqueda
fueron relevantes para el grupo objetivo (Trastorno de personalidad antisocial ASPD, ASPD
y tratamiento; intervenciones; ASPD y abuso de sustancias, detención), y la revisión se limitó
a ECA. Las listas de referencias de las revisiones sistemáticas (Bateman et al., 2015;
Davidson et al., 2009; Duggan, Adams, & McCarthy, 2007; Duggan, Huband, & Smailagic,
2007; Duggan, Huband, & Smailagic, 2008; Edmunson & Conger, 1996; Emmelkamp &
Vedel, 2010; Evans, 2010; Farrington & Welsh, 2006; Fonagy, Target & Cottrell, 2002; Hollin,
1999; Landenberger & Lipsey, 2005; Lipsey, Landenberger & Wilson, 2007; NICE Guidelines,
2013; Warren et al., 2003; Wilson, Bouffard y Mackenzie, 2005) y las revisiones Cochrane
(Gibbon et al., 2010; Khalifa et al., 2010) en busca de ensayos adicionales relevantes. El
período de búsqueda se limitó a enero de 2017. Los resultados de la búsqueda se dividieron
según el título y el resumen para que dos investigadores revisaran los resúmenes de los
estudios de forma independiente. En la siguiente fase, las referencias fueron revisadas
como textos completos. Durante la revisión sistemática se utilizaron cuatro criterios de
inclusión: (1) diseño de ensayo controlado de estudio aleatorizado, (2) centrado en
intervenciones psicosociales para pacientes con ASPD, (3) un mínimo del 70 % de los
participantes eran adultos o adultos jóvenes, (4) ) el diagnóstico de ASPD se realizó
utilizando una entrevista clínica semiestructurada validada, o en el caso de la psicopatía, la
Lista de Verificación de Psicopatía-Revisada (Hare, 2003a), que distinguía entre el factor 1
y el factor 2, (5) los diagnósticos fueron realizados por personal capacitado médicos sobre
la base del DSM-III (27) o el DSM IV (1), (6) intervenciones experimentales basadas en
tratamientos psicoterapéuticos bien definidos basados en la teoría, (7) condiciones de control
o intervenciones que consisten en 'ningún tratamiento', ' tratamiento habitual', 'manejo clínico'
u 'otro tratamiento bien definido', (8) la inclusión de instrumentos publicados y validados para
medir los resultados, y (9) publicados en revistas revisadas por pares.
En vista del objetivo de conocer las competencias y condiciones requeridas para el
tratamiento del TPA, un estudio Delphi constituyó la segunda fase de nuestra investigación.
El método Delphi se centra en la experiencia, la perspicacia y el "juicio informado" de los
médicos. Este método es particularmente apropiado cuando la definición del problema
implica un grado de incertidumbre. Esta incertidumbre puede ser evidente en la falta de
información sobre causas y consecuencias, o más fundamentalmente, en la ausencia de un
marco conceptual (Ziglio, 1996). De forma estructurada, se recopila conocimiento de un
grupo de expertos, elegidos por su conocimiento específico o experiencia en el tema de
investigación, mediante cuestionarios o rondas de discusión. La literatura sugiere una
variedad de perspectivas de expertos sobre ASPD; por lo tanto, los expertos fueron elegidos
para representar este rango. La recopilación de datos consta de varias rondas. El objetivo
de la primera ronda es recopilar la mayor cantidad de información posible mediante una
serie de entrevistas semiestructuradas con expertos. El objetivo de las rondas subsiguientes
es que los expertos comenten los resultados anónimos de la(s) ronda(s) anterior(es) para
probar el análisis de los investigadores de las rondas anteriores y finalmente obtener el
consenso entre todos los expertos en el estudio (Ziglio, 1996) .
En nuestro estudio Delphi, los investigadores, todos miembros de una plataforma
internacional de expertos en comportamiento antisocial, formularon una serie de preguntas
semiestructuradas como punto de partida para recopilar la mayor cantidad de información
posible (ver archivo adjunto). Sobre la base de la información proporcionada por el Centro
de Expertos Holandés sobre trastornos de la personalidad, se hizo una selección de expertos
provenientes de la salud mental general o forense y representaron una combinación de
profesionales de la salud mental (p. ej., psicólogos clínicos, psiquiatras, enfermeras
registradas), gerentes e investigadores ( n = 61). Nueve de estos expertos (de los Países
Bajos y los EE. UU.) participaron en una entrevista semiestructurada (ronda 1). Les
preguntamos sobre las condiciones previas necesarias, la preferencia por el entorno, las
actitudes de los profesionales, las competencias requeridas del sistema de atención, las
condiciones previas organizativas, el proceso de evaluación de necesidades y la terapia.
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74 LMC van den Bosch et al. / Revista Internacional de Derecho y Psiquiatría 58 (2018) 72–78
programas y otros suministros de salud mental. Los investigadores analizaron los resultados y se
presentó un resumen de los mismos al mismo grupo de expertos en una segunda ronda, que
involucró la calificación del acuerdo con una serie de recomendaciones surgidas de la primera
ronda. Para la tercera ronda, los resultados de la segunda ronda se presentaron a grupos de
expertos (inter)nacionales. Los expertos debían participar en la atención médica residencial y
ambulatoria regular en los Países Bajos y en la atención médica forense residencial y ambulatoria
en el Reino Unido (ronda 3; N = 38).
Finalmente, para la cuarta ronda, en octubre de 2015 se llevó a cabo una conferencia y se invitó
a representantes expertos de la atención de la salud mental ambulatoria y residencial (forense),
que no habían participado en las primeras tres rondas (N = 14). Las conclusiones de las rondas
anteriores fueron presentadas y discutidas durante la conferencia. Debido a que era necesario
cubrir un lapso de tiempo considerable antes de que se pudiera publicar el artículo, a fines de
2017 le preguntamos a una muestra de los expertos originales si aún apoyarían las conclusiones.
Todos contestaron afirmativamente.
3. Resultados
3.1. ¿Qué evidencia está disponible en la literatura con respecto a la efectividad del tratamiento
para el ASPD?
Como concluyeron Bateman et al. (2015), solo se han realizado unos pocos ensayos de
tratamiento de alta calidad con pacientes adultos antisociales. Sin embargo, aquí se mencionarán
algunos estudios. Describen los esfuerzos para implementar tratamientos basados en evidencia
para pacientes con ASPD, especialmente en entornos seguros o forenses.
Se comparó el tratamiento comunitario asertivo en la entrega del tratamiento integrado del
trastorno dual (IDDT) para explorar el impacto del IDDT administrado a través de equipos ACT
con el manejo de casos clínicos estándar para pacientes con trastorno dual sin ASPD. Se encontró
una reducción significativamente mayor en el consumo de alcohol y se redujo la posibilidad de
que los pacientes fueran a la cárcel (Frisman et al., 2009). No se encontraron diferencias
significativas para el uso de otras sustancias en los resultados de la justicia penal.
McGauley, Yakeley, Williams y Bateman (2011) investigaron la viabilidad de involucrar y
mantener MBT (terapia basada en la mentalización) para hombres con ASPD. Los datos
preliminares sugieren que el enfoque MBT es aceptable y factible para los pacientes con ASPD;
aunque con desafíos para los terapeutas. Por ejemplo, los terapeutas necesitan intervenir
activamente para clarificar lo que el paciente realmente quiere decir cuando surge una diferencia
entre el punto de vista propio y el de otro ser humano, pero también con la creciente irritación
cuando los pacientes con TPA, cuando se les pide que reflexionen sobre el otro. El punto de vista
de la persona malinterpreta esto como si el terapeuta se pusiera del lado de la otra persona. MBT
parece dar como resultado una reducción del comportamiento agresivo autoinformado.
La terapia cognitiva conductual (TCC) también parece prometedora. Davidson et al., 2009
comparó la TCC con el tratamiento habitual (TAU) con pacientes con ASPD. El grupo de TCC
mostró una mejora pequeña y no significativa en el funcionamiento social y una reducción de la
agresión física en comparación con TAU, pero no mejoró la ira o la agresión verbal. Un par de
estudios examinaron SFT centrados en cambiar el esquema disfuncional (SFT: Schema Focused
Therapy: Doyle, Tarrier, Shaw, Dunn y Dolan, 2016; Bernstein, Arntz y Vos, 2007; Bernstein et al.,
2012). Ambos estudios tenían como objetivo examinar si SFT podría implementarse en entornos
forenses de alta seguridad, superando así algunas de las dificultades en la investigación de ASPD
creadas por la falta de distinción entre los trastornos de personalidad (ASPD) y el entorno
(forense). Bernstein et al. (2007) demostraron en un ensayo multicéntrico que SFT se puede
implementar para pacientes forenses con un trastorno de personalidad. Los resultados preliminares
de Bernstein et al. (2012) indican que, con una submuestra temprana de pacientes hospitalizados
de alta seguridad (n = 30, con trastornos de personalidad antisocial, límite, narcisista y paranoico),
los resultados de SFT fueron superiores a los de TAU con respecto a la reducción del riesgo de
reincidencia y la promoción del reingreso. en la comunidad En un ECA exploratorio, Doyle et al.
(2016) sin embargo, no encontraron efectos significativos, cuando la condición SFT se comparó
con TAU en un hospital de alta seguridad, y los autores concluyeron que la condición intensa y
la preparación profunda de los terapeutas es un requisito previo para que el tratamiento sea
eficaz.
Aunque prometedor en cuanto a la viabilidad del tratamiento
programa, no se encontraron estudios sobre DBT que usaran un diseño RCT.
Graves problemas metodológicos impiden la puesta en común de datos, como el uso de
diferentes criterios de diagnóstico, de diferente conceptualización de la psicopatía y ASP (Duggan,
Adams y McCarthy, 2007; Gibbon et al., 2010; NICE, 2013). Además, un enfoque principal en el
tratamiento de pacientes forenses encarcelados, y un enfoque en el abuso de sustancias
comórbidas y no en el trastorno de personalidad en sí mismo hacen que no sea posible generalizar
conclusiones sobre el tratamiento (Wilson, 2014; van den Bosch & Verheul, 2012). Los hallazgos
de la investigación existente sugieren que el tratamiento del ASPD, especialmente cuando tiene
comorbilidad con depresión y SUD, es posible, pero que se necesita una investigación más
rigurosa. Aunque el 90% de los pacientes con ASPD pueden ser diagnosticados con un trastorno
por uso de sustancias (SUD), lo que hace que los resultados sean clínicamente relevantes, los
SUD no parecen interferir con la efectividad del tratamiento (Evans, 2010).
En conclusión, algunos hallazgos prometedores sugieren que los tratamientos basados en la
evidencia pueden ayudar a los pacientes forenses con ASPD. Los hallazgos también sugieren
que pueden ser necesarias adaptaciones importantes de estos tratamientos en entornos forenses.
Además, posiblemente debido a barreras institucionales, de recursos y de otro tipo, la investigación
existente ha tenido limitaciones metodológicas notables, y se necesitan futuros ECA y estudios
de replicación (p. ej., estudios de efectividad en el mundo real forense u otros entornos que
atienden a pacientes con ASPD).
3.2. Resultados del estudio Delphi
3.2.1. ¿Qué competencias son necesarias para que un equipo de tratamiento (de profesionales
de la salud mental) pueda trabajar eficazmente con este grupo objetivo?
Los datos de los expertos indicaron varias competencias consideradas necesarias para
trabajar con pacientes con ASPD. El tratamiento en equipo fue destacado por todos los expertos
como útil y necesario desde el punto de vista de la seguridad, pero también para la supervisión,
consulta, evaluación y mejora de las habilidades de los compañeros, estimulación de la
mentalización y ayuda al cambio de comportamiento profesional para trabajar más eficazmente
con esta población. Los expertos destacaron otro beneficio del enfoque de equipo; es decir, que
un equipo puede ayudar a cumplir roles interdisciplinarios esenciales en la terapia (administrador
de casos, terapeuta, psiquiatra, etc.). Estos roles deben ser claros, especialmente en un equipo
en el que se ponen a prueba todos los límites. Esto también permite dividir el tratamiento, como
ofrecer diferentes modos de tratamiento, como terapia individual versus grupal, que ha demostrado
su eficacia en el tratamiento de otros trastornos (ver ao SFT, DBT, MBT).
Se sugirió que, dentro del equipo de tratamiento, varias competencias y características son
esenciales. Los miembros del equipo deben ser capaces de tratar a los pacientes como iguales,
aplicar técnicas de motivación, empatizar (con pacientes con los que podría ser difícil empatizar,
como aquellos con ASPD), escuchar reflexivamente, hacer frente a la resistencia y mantener la
esperanza de que los pacientes pueden cambiar. El equipo debe atender la relación terapéutica
y evitar etiquetar al paciente como “agresor” o “víctima”. Los profesionales deben proporcionar un
tratamiento basado en protocolos, poseer conocimiento de los trastornos concurrentes y tener
experiencia con instrumentos de diagnóstico validados. Además, deben ser confiables y abiertos
a la supervisión, predecibles y consistentes, y tener la capacidad de ser autorreflexivos. Los
profesionales tienen que ser capaces de establecer y mantener una relación laboral (conectada y
con suficiente distancia) con personas que han tenido antecedentes de disfunción y adversidad
relacional. Además, es necesario un fuerte sentido de identidad y ser capaz de monitorear los
límites personales.
En cuanto al estilo del médico, todos los encuestados expertos destacaron el enfoque
preferido como "firme pero amable". También se hizo hincapié en la importancia de la flexibilidad.
Los médicos deben ser capaces de considerar con flexibilidad soluciones alternativas o rutas para
el mismo objetivo. También se sugirió que puede ser efectivo poder usar el lenguaje del paciente,
considerar y comprender las motivaciones del paciente, reflejar
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conducta y darle al paciente la oportunidad de cambiar el significado de la misma.
3.2.2. ¿Cuáles son las posibilidades de tratamiento psicoterapéutico para pacientes con TPA?
Los expertos argumentaron unánimemente en contra de la sentencia de que el
tratamiento no es posible. Puede ser útil evaluar exhaustivamente, mediante intervenciones
piloto, la capacidad del paciente para experimentar emociones. Esto ayudará al profesional a
determinar si las barreras pueden dificultar el establecimiento de un apego terapéutico o una
relación laboral. Es importante ser consciente de que los pacientes con ASPD a menudo ven
el mundo como su enemigo y evitarán ser vulnerables con los terapeutas; por lo tanto, se
necesita tiempo para establecer una alianza de trabajo. Por lo tanto, al comienzo del
tratamiento, el terapeuta puede centrarse en el desarrollo de la confianza y una alianza de
trabajo, evitar apuntar demasiado alto en términos de cambio de comportamiento y tolerar la
competencia aparente. El paciente puede “probar” al terapeuta al principio, después de lo cual
él o ella pueden sentirse lo suficientemente seguros como para revelar información de “alto
riesgo” (es decir, detalles de conductas delictivas o desadaptativas) o emociones vulnerables.
Se enfatizó que los pacientes con ASPD a menudo tienen dificultad para retrasar la gratificación;
por lo tanto, la asistencia a corto plazo para satisfacer sus necesidades y resolver problemas
prácticos puede fortalecer el compromiso con el tratamiento. Todos los expertos indicaron que
una relación diádica puede ser muy amenazante para las personas con ASPD, y que la
transferencia y la recreación no solo afectan negativamente el proceso, sino que también
pueden ser peligrosas para el terapeuta individual debido al riesgo de agotamiento o
sobreinvolucramiento.
Los encuestados enfatizaron que, para los terapeutas, es de suma importancia tener un
conocimiento profundo de las teorías que explican el TPA y los modelos de tratamiento
basados en ellas. Es importante una actitud que no juzgue la conducta del paciente, ya que la
conducta es parte del trastorno y destaca objetivos importantes del tratamiento (p. ej., conducta
que interfiere con la terapia).
Con respecto a las terapias potencialmente efectivas, los expertos indican que la terapia
cognitiva conductual (TCC), la terapia dialéctica conductual (DBT), la terapia centrada en
esquemas (SFT), la psicoterapia centrada en la persona, la psicoterapia centrada en el cliente,
la psicoterapia psicodinámica y el tratamiento basado en la mentalización (MBT) son más
apropiado. El tratamiento del trauma también es posible, tanto de forma individual como grupal.
Sin embargo, como se mencionó anteriormente, ninguno de estos enfoques tiene suficiente
apoyo empírico para ser considerado eficaz o bien establecido en el tratamiento del ASPD.
Los encuestados enfatizaron la importancia de la evaluación frecuente de los efectos del
tratamiento. La voluntad de posponer el tratamiento hasta que el paciente esté comprometido
o discutir abiertamente con el paciente si el tratamiento es útil, también se consideró eficaz.
Los encuestados indicaron que la terapia debe ir más allá de la conversación y estar orientada
a la acción. Con ASPD, así como con pacientes con trastorno límite de la personalidad, los
proveedores de tratamiento o el sistema pueden habituarse a los problemas extremos de
comportamiento del paciente y quedar satisfechos con la crisis o el manejo del comportamiento,
lo que aumenta el riesgo de un curso prolongado de tratamiento ineficaz. Los encuestados
destacaron la eficacia de una combinación de aceptación de un posible abandono o progreso
insuficiente con una política de puertas abiertas con respecto al futuro regreso del paciente al
tratamiento.
3.2.3. ¿Qué condiciones previas debe cumplir una organización para poder ofrecer a los
pacientes con TPA la atención que necesitan?
Por unanimidad, los expertos expresaron la opinión de que es importante crear un clima
sin prejuicios. Un entorno puramente restrictivo es ineficaz. Además, es necesario orientar
claramente al paciente sobre las posibles conductas que interfieren con el tratamiento
(agresión, consumo de drogas, abuso de alcohol, ausencias o tardanzas al tratamiento, etc.) y
las consecuencias de las mismas. Dentro de un entorno forense, esto podría (dependiendo de
la persona y el nivel de riesgo potencial de seguridad) resultar en un control obligatorio de
alcohol y drogas. Para cumplir con esta condición previa, los expertos enfatizan la necesidad
de una visión compartida sobre el cuidado de la salud mental dentro de la cual se entienda (la
etiología de) el comportamiento antisocial. Sólo entonces el consenso
75
ser contactado acerca de cómo manejar el comportamiento disfuncional y permitir el
comportamiento funcional.
También parece haber consenso con respecto al entorno de tratamiento preferido. Los
entornos para pacientes ambulatorios brindan a los pacientes la oportunidad de practicar
nuevas habilidades conductuales en situaciones de la vida real y con personas de su entorno natural.
redes sociales reales. Por el contrario, el tratamiento restrictivo o de hospitalización puede
aumentar los riesgos potenciales, ya que los comportamientos antisociales pueden servir
como mecanismo de supervivencia o de afrontamiento para gestionar las libertades restringidas
o lograr el control sobre el medio ambiente. Sin embargo, la posibilidad de un entorno
ambulatorio depende de la gravedad del comportamiento, el nivel de seguridad requerido, el
uso de drogas en combinación con la motivación del paciente y el riesgo de abandono del
tratamiento. Idealmente, se da preferencia al nivel de restricción más bajo posible (Bonta &
Andrews, 2016).
Todos los encuestados indicaron que es importante que todos los proveedores sepan lo
que se espera de ellos y participen activamente en la supervisión, el entrenamiento entre
pares y el avance profesional. También se destacaron como importantes la evaluación y el
seguimiento de la atmósfera del equipo, la planificación del tratamiento y la misión/actitudes
hacia el tratamiento de esta población (p. ej., esperanza, voluntad de conectarse con esta
población, aprobación de paradigmas de tratamiento efectivos).
Los encuestados enfatizaron la importancia del compromiso de la alta dirección. La
gerencia tiene que propagar y poner en práctica cualquier visión para el tratamiento de ASPD
y brindar claridad con respecto a las políticas y procedimientos. Se debe reconocer y facilitar
la necesidad del entrenamiento entre pares, la supervisión, la seguridad relacional y el tiempo
para la reflexión. La gerencia debe mantenerse conectada con el personal de primera línea,
garantizando la seguridad de los empleados y, si es necesario, ofreciendo apoyo para
presentar un informe a la policía.
La gerencia también debe tratar de evitar la fragmentación del equipo y mostrar confianza en
su personal.
Una organización debe optimizar los procesos (tratamiento) internos y externos. El número
de derivaciones a otros entornos debe reducirse al mínimo anticipando los grupos destinatarios
con problemas antisociales nuevos (más graves). Esto debe llevarse a cabo a nivel institucional
para evitar que los pacientes se desmotiven y desmoralicen debido a las recaídas y la posterior
reubicación. La racionalización externa significa consulta y coordinación continuas, y también
hacer acuerdos firmes e integrales con otros proveedores, como centros comunitarios,
organizaciones correccionales e institutos de salud mental para evitar demoras y recaídas
innecesarias y garantizar la continuidad de la atención.
Finalmente, los expertos destacan la importancia de tomarse en serio el miedo que estos
pacientes suelen suscitar entre sus compañeros (y profesionales), miedo que puede resultar
en un aumento de la ansiedad o en la reafirmación de su ilusión de control. Todas las
condiciones mencionadas anteriormente se aplican aquí: detección de comorbilidad frecuente
(abuso de sustancias, discapacidades mentales que a veces están ocultas por el
comportamiento de "callejero" y otros trastornos del Eje I), asegurando un marco teórico
efectivo (y compartido), efectivo y cooperación continua con otros equipos, planes de
tratamiento adecuados y entrenamiento y supervisión entre pares. Es necesario realizar
esfuerzos para transferir conocimientos e intercambiar experiencias con énfasis en temas de
seguridad y consultas estructurales con la policía y los departamentos de justicia
correspondientes. Es importante buscar la colaboración con los equipos y otros departamentos
dentro de la organización (departamento de hospitalización aguda, desintoxicación,
departamento de diagnóstico dual) y con otras partes relevantes que ofrecen orientación y
apoyo con respecto a los problemas psicosociales que a menudo van de la mano. con ASPD
(fig. 1).
4. Discusión
El objetivo de este estudio fue desarrollar un marco basado en la práctica que debería
servir como un medio para identificar los criterios necesarios y los recursos requeridos para
brindar un tratamiento adecuado a los pacientes con ASPD. Con este fin, llevamos a cabo (a)
una revisión sistemática para determinar el estado de la investigación del tratamiento
(restringido a estudios aleatorizados).
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Tratamiento del TPA

condiciones previas personal de tratamiento Terapia

-Marco común de normas y -Alto nivel de competencia en cuanto -Contraindicación: PCL alto
acuerdos a tratamiento y diagnós co Puntuación R, crisis psicótica
-El compromiso de 'arriba' es -No te centres en el comportamiento.

necesario -Mezclarse con el lenguaje del cliente y sino en su función dentro

-Acuerdos sólidos sobre el los presuntos movimientos un estilo complementario

comportamiento de cruce de límites -Actitud desprejuiciada -Detección de comorbilidad:
(agresión, uso / abuso de sustancias) -Capacidad de autorreflexión discapacidad mental, consumo de
-Clima no punitivo -Disposición para conectar con sustancias, trastornos del Eje I
-Bien organizado simplificado grupo objetivo -Planes de tratamiento adecuados
procesos -Coherencia, previsibilidad y claridad. -Teórica sólida y compartida
-Preferencia por lo menos restrictivo marco de referencia

seng; depende de la gravedad -Estar atento a la recreación de -Uso de diagnósticos adecuados

del comportamiento de cruce de normas un dolor de trauma instrumentos

-Flexibilidad; busque una ruta -Técnicas mo vacionales

-Prevención de equipo alternativa -Llévame a establecer un

fragmenta en -Compromiso con el coaching y la relación con terapia de

-Control por consumo de sustancias supervisión. sonido
-Manejar el comportamiento disfuncional -No reduzca al paciente a delincuente o -Evaluaciones frecuentes
-Involucrar al sistema social del víctima -Adecuado: CBT, SFT, DBT,
paciente -Reduce tu ego MBT, Psychodynamic-,
-Garantizar la seguridad -Conectado pero con suficiente psicoterapia centrada en la
-Nivel correcto de ajuste de límite distancia persona, centrada en el cliente.
-Importancia de mí para la reflexión -Conocimiento de trastornos
y entrenamiento de equipos comórbidos.

Figura 1. Marco para el tratamiento del TPA.

ensayos controlados) sobre ASPD, y (b) un estudio Delphi para obtener opiniones de
expertos sobre elementos críticos del tratamiento y el sistema de tratamiento.
Los hallazgos de nuestra revisión sistemática fueron consistentes con las conclusiones
de metanálisis anteriores y las de las guías NICE
(2013). Los estudios con resultados significativos generalmente se centraron en las
condiciones que ocurren simultáneamente y no en las características específicas de ASPD. Muchospara ASPD.
Las limitaciones y fallas metodológicas dificultan la interpretación de
resultados de la investigación. Los estudios se han caracterizado por una gran variabilidad
en las poblaciones objetivo, debido en parte a la amplia variación en las definiciones y
evaluación de ASPD, así como el enfoque en individuos de varios
diferentes tipos de poblaciones (por ejemplo, muestras forenses, delincuentes juveniles,
presos, etc.). Algunos estudios confunden el ASPD con la psicopatía,
y aunque el PCL-R a menudo se ha utilizado para evaluar la psicopatía,
apenas se hace la importante distinción entre el Factor 1 (personalidad o carácter lógico) y
el 2 (conductual) en esta medida. Sin embargo, esto
La distinción entre Factor 1 y Factor 2 es de gran importancia para el tratamiento,
en que es probable que los individuos más altos en el Factor 2 sean más similares
a aquellos con ASPD, tener un riesgo elevado de suicidio y mostrar un mayor
comorbilidad. Además, los estudios representan varios métodos de tratamiento diferentes,
lo que sugiere que el campo generalmente carece de un enfoque bien definido,
marco coherente y basado en la teoría para el tratamiento. Medidas de resultado
a menudo se centra en el riesgo de reincidencia pero no en los cambios en las características del ASPD
per se (Wilson, 2014). También hay una falta de enfoque específico en
factores criminogénicos. Finalmente, en muchos entornos en los que los pacientes con ASPD
recibir tratamiento (p. ej., entornos correccionales y forenses), es difícil
o imposible utilizar diseños de investigación con alta validez interna
(p. ej., diseños de ECA). Además, existen problemas de generalización y
causalidad ya que estudios previos han utilizado diferentes definiciones, criterios de selección
del grupo objetivo y escenarios. Por lo tanto, es difícil de
sacar conclusiones firmes con respecto a la eficacia de cualquier tratamiento específico
No hay pruebas suficientes para identificar cualquier forma de trastorno psicológico.
intervención como eficaz en el tratamiento del ASPD. Eso no es
significa, sin embargo, que el tratamiento no es factible o potencialmente efectivo.
El tratamiento del abuso de sustancias contribuye a la reducción de
características resistentes al tratamiento. Hay alguna evidencia de que los pacientes
con ASPD puede beneficiarse de los métodos de tratamiento probados como efectivos con
pacientes sin ASPD (Bernstein et al., 2012; McGauley et al., 2011; van
den Bosch et al., 2012) y con trastornos forenses sin personalidad
poblaciones (McKendrick, Sullivan, Banks & Sacks, 2006). Resultados
de la investigación sobre el tratamiento terapéutico cognitivo-conductual de la psicopatía
basado en los principios de Riesgo-Necesidad-Responsividad son prometedores
(por ejemplo , Wong & Hare, 2005) e indican que este tratamiento también podría
trabajo para ASPD.
Los resultados de nuestro estudio Delphi destacan conclusiones positivas similares. Los
expertos afirman que el ASPD se puede tratar, pero requiere
tratamiento especializado, inversiones sustanciales en capacitación y la
desarrollo de un sistema de tratamiento (es decir, un enfoque basado en equipos, gestión
de formularios de apoyo, etc.). Supervisión consistente y peer-to-peer
el coaching se considera importante, así como una actitud abierta e imparcial,
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basado en las personalidades firmemente establecidas pero flexibles de los
terapeutas, lo que lleva a un compromiso sincero con los pacientes. De manera
análoga a los resultados de la literatura, se enfatiza la relación terapéutica como
medio para generar los cambios necesarios, incluyendo el alto nivel de competencia
de los profesionales para poder realizar una evaluación diagnóstica eficaz y un
tratamiento adecuado. Es importante potenciar la motivación del paciente, al mismo
tiempo que muestra una actitud precisa y distanciada. Se pone aún mayor énfasis
en una visión compartida del problema por parte de la gerencia, directorio y personal
profesional, para generar un marco claro de acuerdos en cuanto al tratamiento,
establecimiento de límites y una ejecución consistente de consecuencias
(predeterminadas) cuando se cruzan los límites.
5. Conclusión
Aunque hay una falta de evidencia empírica de la efectividad de la psicoterapia
en el tratamiento del ASPD, la literatura y los datos basados en la práctica generados
en el estudio Delphi proporcionan una base suficiente para el desarrollo de recursos
coherentes de atención de la salud mental para pacientes con ASPD. Esperamos
que este artículo elimine algunas de las reticencias de los profesionales de la salud
a tratar el ASPD y cree la posibilidad de que los pacientes reciban el tratamiento que
necesitan.
Queremos agradecer al grupo de expertos por su contribución a este estudio.
Divulgación de interés
Nosotros, los autores, declaramos que no existe ningún conflicto de intereses
real o potencial, incluidas las relaciones financieras, personales o de otro tipo con
otras personas u organizaciones.
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