DECLARACION JURADA
Yo…………………………………………………………………………………………………………
…………….., con DNI:………………………….. Con fecha de nacimiento…………/………/…..
…….. de ………… años de edad, quien ha viajado desde ………………………………………..,
provincia…………………………………, departamento …………………………………….., el
día………………………………………………………., considerada zona de transmisión Covit-19.
Declaro bajo juramento que permaneceré en cuarentena 14 días contabilizados desde
hoy……………………., en el ……………………………………………………………., de la
ciudad/centro poblado……………………………………. Del distrito……………………………, de la
provincia…………………………………, del departamento…………………………………….
Así mismo me comprometo en cumplir con todo lo estipulado en las normas de salud pública y
ordenes que correspondan, relacionadas al Covid-19; por parte del personal de salud. Con la finalidad
de mantener tranquilos a mis familiares y vecinos de mi comunidad.
Además dejo autorización para que se informe acerca de mi estado de salud, al área de epidemiologia
del sector salud, así como a mis familiares, quienes son:
……………………………………………................. DNI………………………………………………
………………………………………………………. DNI…………………………………………….
Con la finalidad de salvaguardar mi información personal.
Así mismo de incumplir lo anteriormente expuesto, asumo todas las responsabilidades civiles y
penales que el caso amerite.
FIRMA: ..………………………………..
DNI: ………………………………… CEL: ………………………………..
HUELLA DIGITAL
COMORBILIDADES:
DECLARACION JURADA
Yo…………………………………………………………………………………………………………
…………….., con DNI:………………………….. Con fecha de nacimiento…………/………/…..
…….. de ………… años de edad, quien ha viajado desde ………………………………………..,
provincia…………………………………, departamento …………………………………….., el
día………………………………………………………., considerada zona de transmisión Covit-19.
Declaro bajo juramento que permaneceré en cuarentena 14 días contabilizados desde
hoy……………………., en el ……………………………………………………………., de la
ciudad/centro poblado……………………………………. Del distrito……………………………, de la
provincia…………………………………, del departamento…………………………………….
Así mismo me comprometo en cumplir con todo lo estipulado en las normas de salud pública y
ordenes que correspondan, relacionadas al Covid-19; por parte del personal de salud. Con la finalidad
de mantener tranquilos a mis familiares y vecinos de mi comunidad.
Además dejo autorización para que se informe acerca de mi estado de salud, al área de epidemiologia
del sector salud, así como a mis familiares, quienes son:
………………………………………………………. DNI………………………………………………
………………………………………………………… DNI…………………………………………….
Con la finalidad de salvaguardar mi información personal.
Así mismo de incumplir lo anteriormente expuesto, asumo todas las responsabilidades civiles y
penales que el caso amerite.
FIRMA: ..………………………………..
DNI: …………………………………. CEL: ………………………………..
HUELLA DIGITAL
COMORBILIDADES:
 CONSTANCIA CONSTANCIA
El Médico del equipo de seguimiento clínico de la Micro red Sucre. El Médico del equipo de seguimiento clínico de la Micro red Sucre.
DIRESA: CAJAMARCA DIRESA: CAJAMARCA
RED CELENDIN RED CELENDIN
MICREO RED SUCRE MICREO RED SUCRE

HACE CONSTAR HACE CONSTAR

Que…………………………………………………………………………… Que……………………………………………………………………….........
Identificado con DNI: ……………………………….. , de ……… años de Identificado con DNI: ……………………………….. , de ……… años de
edad, , ha cumplido con el periodo de cuarentena, con evolución clínica edad, ha cumplido con el periodo de cuarentena, con evolución clínica
favorable, en su domicilio/centro de aislamiento temporal favorable, en su domicilio/centro de aislamiento temporal
…………………………………………… , tal como está establecido en la …………………………………………… , tal como está establecido en la
Directiva Administrativa Sanitaria N° 089/MINSA/2020/CDC1 Directiva Administrativa Sanitaria N° 089/MINSA/2020/CDC1

Se expide la presente, a solicitud del interesado para los fines que considere Se expide la presente, a solicitud del interesado para los fines que considere
conveniente. conveniente.

Sucre, _____de_______ del 2020 Sucre, _____de_______ del 2020

_____________________________
_____________________________ Personal autorizado
Personal autorizado

1
RM N° 145-2020-MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N° “089-MINSA/2020/CDC “Directiva
sanitaria para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad por coronavirus (COVID-19), en el Perú.”
1
RM N° 145-2020-MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N° “089-MINSA/2020/CDC “Directiva
sanitaria para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad por coronavirus (COVID-19), en el Perú.”
 DECLARACION JURADA DECLARACION JURADA

Yo…………………………………………………………………………………… Yo……………………………………………………………………………………
………………………………….., identificado(a) con DNI: ………………………………….., identificado(a) con DNI:
………………………….. Con fecha de nacimiento…………/………/…..…….. ………………………….. Con fecha de nacimiento…………/………/…..……..
De………… años de edad, quien ha tenido contacto frecuente un caso confirmado o De………… años de edad, quien ha tenido contacto frecuente un caso confirmado o
probable de persona con Covid-19. probable de persona con Covid-19.
Declaro bajo juramento que permaneceré en cuarentena 14 días contabilizados Declaro bajo juramento que permaneceré en cuarentena 14 días contabilizados
desde hoy……………/………/…………., en ……….………….. desde hoy……………/………/…………., en ……….…………..
……………………………………………………………., de la ciudad/centro ……………………………………………………………., de la ciudad/centro
poblado……………………………………. Del distrito……………………………, poblado……………………………………. Del distrito……………………………,
de la provincia…………………………………, del de la provincia…………………………………, del
departamento……………………………………. departamento…………………………………….
Así mismo me comprometo en cumplir con todo lo estipulado en las normas de Así mismo me comprometo en cumplir con todo lo estipulado en las normas de
salud pública y ordenes que correspondan, relacionadas al Covid-19; por parte del salud pública y ordenes que correspondan, relacionadas al Covid-19; por parte del
personal de salud. Con la finalidad de mantener tranquilos a mis familiares y personal de salud. Con la finalidad de mantener tranquilos a mis familiares y
vecinos de mi comunidad. vecinos de mi comunidad.
Además dejo autorización para que se informe acerca de mi estado de salud, al área Además dejo autorización para que se informe acerca de mi estado de salud, al área
de epidemiologia del sector salud, así como a mis familiares, quienes son: de epidemiologia del sector salud, así como a mis familiares, quienes son:
…………………………………………DNI……………………… ……………………………………………….. DNI…………………………
Con la finalidad de salvaguardar mi información personal. Con la finalidad de salvaguardar mi información personal.
Así mismo de incumplir lo anteriormente expuesto, asumo todas las Así mismo de incumplir lo anteriormente expuesto, asumo todas las
responsabilidades civiles y penales que el caso amerite. responsabilidades civiles y penales que el caso amerite.

FIRMA: ..……………………………….. FIRMA: ..………………………………..

DNI: ………………………………… CEL: ……………………………….. DNI: ………………………………… CEL: ………………………………..

 CONSTANCIA CONSTANCIA
El Médico del equipo de seguimiento clínico de la Micro red Sucre. El Médico del equipo de seguimiento clínico de la Micro red Sucre.
DIRESA: CAJAMARCA DIRESA: CAJAMARCA
RED CELENDIN RED CELENDIN
MICREO RED SUCRE MICREO RED SUCRE

HACE CONSTAR HACE CONSTAR

Que, Que,
………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
Identificado con DNI: ……………………………….. , de ……… años de Identificado con DNI: ……………………………….. , de ……… años de
edad, quien a la fecha …………/………/2020, ha cumplido con el periodo edad, quien a la fecha …………/………/2020, ha cumplido con el periodo
de cuarentena, con evolución clínica favorable, en su domicilio/centro de de cuarentena, con evolución clínica favorable, en su domicilio/centro de
aislamiento temporal …………………………………………… , tal como aislamiento temporal …………………………………………… , tal como
está establecido en la Directiva Administrativa Sanitaria N° está establecido en la Directiva Administrativa Sanitaria N°
089/MINSA/2020/CDC1 089/MINSA/2020/CDC1

Se expide la presente, a solicitud del interesado para los fines que considere Se expide la presente, a solicitud del interesado para los fines que considere
conveniente. conveniente.

Sucre, _____de_______ del 2020 Sucre, _____de_______ del 2020

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_____________________________ Personal autorizado
Personal autorizado

1
1
RM N° 145-2020-MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N° “089-MINSA/2020/CDC “Directiva RM N° 145-2020-MINSA que aprueba la Directiva Sanitaria N° “089-MINSA/2020/CDC “Directiva
sanitaria para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad por coronavirus (COVID-19), en el Perú.” sanitaria para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad por coronavirus (COVID-19), en el Perú.”