CAPITULO 61

Dolor
El dolor es un fenómeno subjetivo consistente en una sensación desagradable que indica una
lesión real o potencial del cuerpo.
El dolor se inicia en los receptores especiales del dolor que se encuentran repartidos por todo el
cuerpo. Estos receptores transmiten la información en forma de impulsos eléctricos que envían a
la médula espinal a lo largo de las vías nerviosas y luego hacia el cerebro. En ocasiones la señal
provoca una respuesta refleja al alcanzar la médula espinal; cuando ello ocurre, la señal es
inmediatamente reenviada por los nervios motores hasta el punto original del dolor, provocando
la contracción muscular. Esto puede observarse en el reflejo que provoca una reacción inmediata
de retroceso cuando se toca algo caliente. La señal de dolor también llega al cerebro, donde se
procesa e interpreta como dolor y entonces interviene la consciencia individual al darse cuenta
de ello.
Los receptores de dolor y su recorrido nervioso difieren según las distintas partes del cuerpo. Es
por eso por lo que varía la sensación de dolor con el tipo y localización del daño. Por ejemplo,
los receptores de la piel son muy numerosos y son capaces de transmitir información muy
precisa, como la localización del daño y si el dolor era agudo o intenso (como una herida por
arma blanca) o sordo y leve (presión, calor o frío). En cambio, las señales de dolor procedentes
del intestino son limitadas e imprecisas. Así, el intestino se puede pinchar, cortar o quemar sin
que genere señal alguna de dolor. Sin embargo, el estiramiento y la presión pueden provocar un
dolor intenso, causado incluso por algo relativamente inocuo como burbujas de aire atrapadas en
el intestino. El cerebro no puede identificar el origen exacto del dolor intestinal ya que este dolor
es difícil de localizar y es probable que se note en un área extensa.
Es posible que el dolor percibido en algunas partes del cuerpo no represente con certeza dónde
radica el problema porque puede tratarse de un dolor reflejo, es decir, producido en otro sitio. El
dolor reflejo sucede cuando las señales nerviosas procedentes de varias partes del cuerpo
recorren la misma vía nerviosa que conduce a la médula espinal y al cerebro. Por ejemplo, el
dolor producido por un ataque al corazón puede sentirse en el cuello, mandíbulas, brazos o
abdomen, y el dolor de un cálculo biliar puede sentirse en el hombro.
La tolerancia individual al dolor difiere considerablemente de una persona a otra. Unas
experimentarán un dolor intolerable con un pequeño corte o golpe, mientras que otras tolerarán
un traumatismo mayor o una herida por arma blanca casi sin quejarse. La capacidad para
soportar el dolor varía según el estado de ánimo, la personalidad y las circunstancias. Es posible
que un atleta en particular no se dé cuenta de una lesión grave producida en momentos de
excitación durante la competición, pero sí que notará el dolor después del partido,
particularmente si han derrotado a su equipo.
La percepción de dolor puede incluso cambiar con la edad. Así, a medida que envejecen, las
personas se quejan menos del dolor quizás porque los cambios producidos en el organismo
disminuyen la sensación de dolor con la edad. Por otra parte, las personas de edad avanzada
pueden simplemente ser más estoicas que los jóvenes.

Evaluación del dolor

El dolor puede limitarse a una sola zona o extenderse a todas partes, pudiendo experimentarse
una sensación de pinchazo o presión, un dolor intermitente o constante, pulsátil o consistente.
Resulta muy difícil describir algunas clases de dolor con palabras, ya que la intensidad podrá
variar de leve a intolerable. Tampoco existe prueba alguna de laboratorio que demuestre la
presencia o intensidad del dolor.
Por ello, el médico se informará acerca de la historia clínica del dolor para entender sus
características. Para algunas personas resultará útil emplear una escala para describir su dolor,
por ejemplo, desde 0 (ningún dolor) a 10 (dolor intenso). Algo parecido sirve en el caso de los
niños, usando los dibujos de una serie de caras, desde la sonrisa al ceño fruncido y el llanto. Los
médicos siempre procuran determinar las causas del dolor, tanto físicas como psicológicas. Los
síndromes dolorosos son consecuencia de muchas enfermedades crónicas (cáncer, artritis,
anemia de células falciformes) y de trastornos agudos (heridas, quemaduras, desgarros
musculares, fracturas, esguinces, apendicitis, cálculos renales o ataques al corazón). Sin
embargo, ciertos trastornos psicológicos (como la ansiedad o la depresión) también pueden
causar dolor, el cual se conoce como dolor psicógeno. Los factores psicológicos pueden
influenciar el dolor que se siente por una herida, haciendo que se perciba con mayor o menor
intensidad. El médico debe considerar todos estos aspectos.
El médico también considera si el dolor es agudo o crónico. El dolor agudo empieza
repentinamente y es de corta duración. El dolor intenso puede causar taquicardia, aumento de la
frecuencia respiratoria y de la presión arterial, sudación y dilatación de las pupilas. El dolor
crónico se define como el dolor persistente que dura unas semanas o meses. Este término
describe el dolor que persiste más allá del mes posterior al curso usual de una enfermedad o
lesión y también se refiere al dolor que aparece y desaparece a lo largo de meses o años, o al
dolor que se asocia a enfermedades de larga duración como el cáncer. Generalmente el dolor
crónico no afecta a la conducción cardíaca ni la frecuencia respiratoria, así como tampoco afecta
a la presión arterial ni a las pupilas, pero puede ocasionar alteraciones del sueño, falta de
apetito y producir estreñimiento, pérdida de peso, disminución de la libido y depresión.

Tipos de dolor

La gente puede sufrir diversas clases de dolor. Algunos de los principales síndromes dolorosos
son el dolor neuropático, estados dolorosos después de la cirugía, el dolor del cáncer y el dolor
asociado a trastornos psicológicos. El dolor crónico es también uno de los principales aspectos
de muchas enfermedades, produciéndose de manera característica en los pacientes con artritis,
anemia de células falciformes, enfermedad inflamatoria del intestino y SIDA.

Dolores neuropáticos

El dolor neuropático se debe a una anormalidad en cualquier punto de la vía nerviosa. Una
determinada anomalía altera las señales nerviosas que, de este modo, se interpretan de forma
anormal en el cerebro. El dolor neuropático puede producir un dolor profundo o una sensación de
quemazón y otras sensaciones como hipersensibilidad al tacto.
Ciertas infecciones, como el herpes zoster, pueden inflamar los nervios y producir una neuralgia
postherpética, un dolor crónico en forma de quemazón que persiste en el área infectada por el
virus.
La distrofia simpática refleja es un tipo de dolor neuropático que se acompaña de hinchazón y de
sudación o de cambios en la irrigación sanguínea local, o bien de cambios en los tejidos como
atrofia u osteoporosis. La rigidez de las articulaciones (contracturas) impide la flexión o
extensión completa de las mismas. Un síndrome, similar a la distrofia simpática refleja, es la
causalgia, que puede producirse después de una lesión o puede ser consecuencia de una
enfermedad de un nervio principal. Al igual que la distrofia simpática refleja, la causalgia produce
dolor intenso con una sensación de quemazón, acompañado de hinchazón, sudación, cambios en
la circulación sanguínea y otros efectos. El diagnóstico de la distrofia simpática refleja o de la
causalgia es importante porque algunos individuos afectados se beneficiarán de forma muy
significativa con un tratamiento especial del bloqueo de la función nerviosa, denominado bloqueo
nervioso simpático. Habitualmente este tratamiento no está indicado para tratar otros trastornos.

Dolores postoperatorios

El dolor postoperatorio lo experimenta casi todo el mundo. Se trata de un dolor constante e

intermitente que empeora cuando el paciente se mueve, tose, ríe o respira profundamente, o
cuando se procede al cambio de los vendajes sobre la herida quirúrgica.
Después de la cirugía es habitual que se prescriban analgésicos opiáceos (narcóticos), cuya
eficacia será mayor si se administran unas horas antes de que el dolor sea demasiado intenso.
Se puede incrementar o complementar la dosis con otros fármacos si el dolor aumenta
transitoriamente, si la persona necesita ejercitarse, o en el momento de cambiar el vendaje. Con
demasiada frecuencia se trata el dolor de forma inadecuada debido a que existe una
preocupación excesiva acerca de la aparición de una dependencia con el uso de estos fármacos
opiáceos. A pesar de ello, las dosis deberían administrarse según los requerimientos de cada
caso.
Tanto el personal sanitario como los familiares deben estar atentos a la aparición de cualquier
efecto secundario de los opiáceos, como náuseas, sedación y confusión. Cuando se controla el
dolor, los médicos reducirán la dosis, prescribiendo analgésicos no opiáceos como el
paracetamol (acetaminofén).

Dolor producido por el cáncer

El cáncer puede producir dolor de muchas maneras. El tumor puede desarrollarse en los huesos,
nervios y otros órganos, causando desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso e
ininterrumpido. También provocan dolor algunos de los tratamientos para el cáncer, como la
cirugía y la radioterapia. A menudo, las personas con cáncer experimentan un sentimiento de
temor hacia el dolor, y a ello hay que añadir que médicos y pacientes evitan con demasiada
frecuencia la dosis de analgesia adecuada, por un temor infundado a una adicción, temores que,
en realidad, no tienen fundamento. El dolor producido por el cáncer puede y debe ser controlado.
Siempre y cuando sea posible, la mejor forma de aliviar el dolor es aplicando un tratamiento para
el cáncer. El dolor puede disminuir cuando se extirpa el tumor quirúrgicamente o cuando se
reduce mediante radiación, pero generalmente se requieren otros tratamientos para aliviar el
dolor.
A menudo dan buenos resultados los fármacos no opiáceos como el paracetamol (acetaminofén)
y los antiinflamatorios no esteroideos. En caso contrario, el médico puede prescribir un
analgésico opiáceo. Los opiáceos de acción prolongada son los que se prescriben con mayor
frecuencia porque proporcionan más horas de alivio entre dosis y generalmente permiten que el
paciente duerma mejor.
En lo posible los opiáceos deben tomarse por vía oral. Cuando se trata de pacientes con
intolerancia a los opiáceos orales, se administran opiáceos por vía subcutánea o intravenosa.
Éstos pueden inyectarse cada pocas horas, pero demasiadas inyecciones repetidas pueden
resultar molestas. Los pinchazos múltiples con aguja pueden evitarse utilizando una bomba de
infusión continua que se conecta a un catéter previamente introducido en una vena o bajo la piel.
Si es necesario, la infusión constante puede suplementarse con dosis adicionales. En ocasiones,
el paciente puede controlar la dosificación del fármaco simplemente presionando un pulsador. En
circunstancias poco usuales los opiáceos se inyectan en el líquido cefalorraquídeo directamente
a través de una bomba, lo cual proporciona concentraciones elevadas del fármaco en el cerebro.
Con el tiempo, algunas personas necesitan una dosis mayor de opiáceos para controlar el dolor
ya sea por el aumento de tamaño del cáncer o por el desarrollo de tolerancia hacia el fármaco. A
pesar de ello, las personas con cáncer no deberían preocuparse de que el fármaco deje de
hacerles efecto ni que éste pueda ocasionarles dependencia. La mayoría podrá dejar los
opiáceos sin dificultad si se logra la curación del cáncer. Pero, si no se lograra, es fundamental
que la persona no padezca dolores.

Dolor asociado a trastornos psicológicos

Habitualmente el dolor es consecuencia de una enfermedad y es por esta razón por la que los
médicos buscan en primer lugar una causa que se pueda tratar. Algunas personas tienen dolores
persistentes que se producen sin evidencia de una enfermedad responsable del dolor. Otras
experimentan un grado de dolor e incapacidad desproporcionados en comparación con el dolor
que percibe la mayoría de personas con una lesión o una enfermedad similar. El dolor en el que
predominan los procesos psicológicos está frecuentemente relacionado por lo menos con parte
de estas quejas. En el origen del dolor puede predominar el factor psicógeno, pero el dolor puede
también ser consecuencia de un trastorno orgánico y que sea exagerado en cuanto a grado y
duración debido al estrés psicológico. La mayoría de veces el dolor que es producto de factores
psicológicos aparece en formas de dolor de cabeza, dolor lumbar, dolor facial, dolor abdominal o
dolor pélvico.
El hecho de que el dolor resulte (de forma parcial o total) de factores psicológicos no significa
que dicho dolor no sea real. El dolor psicógeno requiere tratamiento, a veces por parte de un
psiquiatra. Como sucede con otros abordajes terapéuticos indicados en los estados de dolor
crónico, el tratamiento para este tipo de dolor es variable según las personas y, por ello, el
médico tratará de adecuarlo a las necesidades individuales. En algunas personas el tratamiento
se dirige básicamente a la rehabilitación y a la terapia psicológica, mientras que otras reciben
varias clases de fármacos u otros tratamientos.

Otras clases de dolor

Algunas enfermedades, entre ellas el SIDA, causarán un dolor tan intenso e ininterrumpido como
el dolor del cáncer, por ello el tratamiento del dolor en estas enfermedades es prácticamente
idéntico al del cáncer.
Otros trastornos, sean o no evolutivos, tienen el dolor como el principal problema. Entre los tipos
más frecuentes de dolor cabría destacar el de la artritis, cuya causa puede deberse al desgaste
articular (artrosis) o a una enfermedad específica (artritis reumatoide). El médico puede tratar de
controlar el dolor artrítico con fármacos, ejercicio y otros tratamientos, mientras estudia el
abordaje terapéutico para la enfermedad subyacente.
Se utiliza el término de dolor idiopático para indicar que se desconoce la causa; el médico no
encuentra pruebas que sugieran una enfermedad ni una causa psicológica.
Tratamiento del dolor

Existen varias clases de analgésicos (fármacos que alivian el dolor) que pueden contribuir a
controlar el dolor. Se clasifican en tres categorías: analgésicos opiáceos (narcóticos),
analgésicos no opiáceos y analgésicos adyuvantes. Los analgésicos opiáceos producen la
máxima analgesia, constituyendo la piedra angular en el tratamiento del dolor agudo debido a su
gran eficacia.

Analgésicos opiáceos

Todos los analgésicos opiáceos están químicamente relacionados con la morfina, un alcaloide
derivado del opio, aunque algunos se extraen de otras plantas y otros se producen en
laboratorios.
Los analgésicos opiáceos resultan muy eficaces para controlar el dolor pero tienen muchos
efectos secundarios y, con el tiempo, las personas que los utilizan pueden necesitar dosis
mayores. Además, antes de suspender el uso prolongado de analgésicos opiáceos, se debe
disminuir la dosis gradualmente para minimizar la aparición de un síndrome de abstinencia. A
pesar de estos inconvenientes, las personas que padecen dolor agudo no deberían evitar los
opiáceos. El uso adecuado de estos fármacos suele evitar los efectos secundarios.
Los diversos analgésicos opiáceos tienen distintas ventajas y desventajas El prototipo de los
analgésicos opiáceos es la morfina, disponible en presentaciones inyectables y orales, y en una
solución oral de liberación lenta. La presentación de liberación lenta es la que proporciona alivio
del dolor durante 8 a 12 horas y es el tratamiento de elección para el dolor crónico.
A menudo los analgésicos opiáceos provocan estreñimiento, especialmente en las personas de
edad avanzada. Para la prevención o tratamiento del estreñimiento son útiles los laxantes,
habitualmente los laxantes estimulantes como el sen o la fenolftaleína.
A menudo las personas que deben tomar dosis elevadas de opiáceos presentan somnolencia.
Algunas se conforman con el estado de somnolencia pero para otras es algo que les incomoda.
Los fármacos estimulantes como el metilfenidato, pueden contribuir a mantener un estado de
vigilia y alerta.
A veces las personas que experimentan dolor sienten náuseas y los analgésicos opiáceos
pueden aumentar esta sensación. Para prevenir o aliviar las náuseas resultan útiles los fármacos
antiémeticos administrados en forma de supositorios o inyecciones. Algunos de los antiémeticos
utilizados frecuentemente son la metoclopramida, la hidroxizina y la proclorperacina.
Un exceso de opiáceos puede causar reacciones graves, como una peligrosa depresión
respiratoria y coma. Pero estos efectos son reversibles con la naloxona, un antídoto administrado
por vía intravenosa.
Analgésicos no opiáceos

Todos los analgésicos no opiáceos son antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con excepción
del paracetamol (acetaminofén). La acción de estos fármacos es doble: en primer lugar,
interfieren con el sistema de prostaglandinas, un
grupo de sustancias que interaccionan y son en
parte las responsables de la sensación de dolor.
En segundo lugar, la mayoría de estos fármacos
reduce la inflamación, la hinchazón e irritación
que a menudo rodea una herida y que empeora el
dolor.
La aspirina, el prototipo de los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), se ha estado utilizando
durante casi cien años. En sus inicios se extrajo
de la corteza del sauce. Los científicos han
comprendido su mecanismo de acción sólo
recientemente. La aspirina administrada por vía
oral proporciona un alivio moderado de 4 a 6
horas, pero tiene efectos secundarios. La aspirina
puede irritar el estómago, produciendo úlceras
pépticas. Debido a su acción sobre la coagulación
sanguínea, la aspirina hace que puedan aparecer
hemorragias en cualquier parte del organismo. A
dosis muy elevadas la aspirina podrá causar
reacciones adversas graves como una respiración anormal. Uno de los primeros síntomas de
sobredosis es el zumbido en los oídos (tinnitus).
Existen numerosos AINE disponibles que se diferencian por la rapidez y duración de su acción
para controlar el dolor. Aunque la acción de los AINE es equivalente en cuanto a eficacia,
muchas personas responden de manera diferente. Así, una persona puede encontrar un fármaco
en particular más eficaz o que le produzca menos efectos secundarios que otro.
Todos los AINE suelen irritar el estómago y causar úlceras pépticas, pero en la mayoría este
efecto es menor que en el caso de la aspirina. La administración de los AINE junto con alimentos
y antiácidos puede contribuir a la prevención de la irritación gástrica. El fármaco misoprostol
suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero en
contrapartida suele causar otros problemas, entre ellos, diarrea.
El paracetamol (acetaminofén) es algo diferente a la aspirina y los AINE dado que también ejerce
una acción sobre el sistema de prostaglandinas, pero de forma distinta. El paracetamol no afecta
a la coagulación sanguínea y tampoco produce úlceras pépticas ni hemorragias. El paracetamol
se administra por vía oral o en supositorios y su acción dura generalmente de 4 a 6 horas. A
dosis excesivas suele causar graves efectos adversos, como lesión del hígado.

Analgésicos adyuvantes

Los analgésicos adyuvantes son fármacos que se administran habitualmente por razones ajenas
al dolor, pero que pueden controlarlo en ciertas circunstancias. Por ejemplo, algunos
antidepresivos actúan también como analgésicos no específicos y se utilizan en el tratamiento de
muchos estados de dolor crónico, como el dolor lumbar, los dolores de cabeza y los dolores
neuropáticos. En el tratamiento de los dolores neuropáticos resultan útiles los fármacos
anticonvulsivantes como la carbamazepina y los anestésicos orales de aplicación local como la
mexiletina.
Otros muchos fármacos son analgésicos adyuvantes y el médico
puede sugerir pruebas repetidas con distintos fármacos para las Acupuntura
personas cuyo dolor crónico no esté bajo control.

Anestésicos de uso local y tópico

Para reducir el dolor resulta útil la aplicación de anestésicos locales

directamente o cerca del área dolorida. Así, el médico puede inyectar
en la piel un anestésico local antes de practicar una cirugía menor. La
misma técnica puede utilizarse para controlar el dolor provocado por
una lesión. Cuando el dolor crónico está causado por una lesión a un
solo nervio, el médico puede inyectar una sustancia química
directamente en el nervio para interrumpir el dolor de forma
permanente.
En algunas situaciones, para controlar el dolor pueden utilizarse
anestésicos de uso tópico como lociones o ungüentos que contienen
lidocaína. Por ejemplo, el dolor de garganta suele aliviarse con ciertos anestésicos tópicos
mezclados con el colutorio bucal.
A veces resulta útil una crema que contenga capsaicina, una sustancia que se encuentra en la
pimienta (ají), para reducir el dolor causado por el herpes zoster, la artrosis y otras
enfermedades.

Tratamiento no farmacológico del dolor

Además de los fármacos, son muchos los tratamientos que contribuyen a aliviar el dolor. A
menudo se elimina o minimiza el dolor al tratar la enfermedad subyacente. A modo de ejemplo,
se consigue reducir el dolor de una fractura simplemente con un yeso o administrando
antibióticos para tratar una articulación infectada.
Con frecuencia resultan útiles los tratamientos en que se aplican unas compresas frías y
calientes directamente sobre la zona dolorida. Una serie de técnicas novedosas pueden aliviar el
dolor crónico. El tratamiento mediante ultrasonidos aporta calor en profundidad y puede aliviar el
dolor producido por el desgarro muscular y los ligamentos inflamados. Con la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) se estimula la superficie cutánea aplicando sobre ésta
una leve descarga eléctrica, con lo cual algunas personas encuentran alivio.
Con la acupuntura, se insertan pequeñas agujas en zonas específicas del cuerpo. Pero aún se
desconoce el mecanismo de acción de la acupuntura y algunos expertos tienen sus dudas sobre
la eficacia de esta técnica. No obstante, son muchos los que experimentan un alivio significativo
con la acupuntura, al menos durante algún tiempo.
Para algunas personas suelen ser útiles la biorretroacción y otras técnicas cognitivas de control
del dolor (como la hipnosis o la distracción), ya que cambian la forma en que los pacientes
enfocan su atención. Estas técnicas enseñan a controlar el dolor o a reducir su impacto.
No debería subestimarse la importancia del apoyo psicológico a las personas que
padecen dolores. Dado que las personas con dolor experimentan sufrimiento, deberían
someterse a una estrecha vigilancia para detectar síntomas de depresión o ansiedad que
pudieran requerir la asistencia de un profesional de la salud mental.