MODELO DE FICHA GERONTOLÓGICA

Nombre del Adulto Mayor Martha Lucia Gonzales Rendón Fotografía

Fecha de Elaboración: 16/03/2021

Fecha de Nacimiento del AM: 19- febrero- 1957

Estado Civil: Vuida

Familia: Si_X_ NO____ Hijos_6__

Pensionado: Si ___ No_X__

Pertenece a algún Programa Gubernamental: Si___ NO_X__ Cuál__________

Nombre Acudiente o Persona Contacto: Martha Isabel Giraldo Gonzales

Teléfono Contacto: 311 3871559

Dirección Contacto: Barrio Villa Astrid Carolina manzana D numero 2

EPS: nueva EPS

Patologías Diagnosticadas según Historia Clínica: Problemas renales

Medicamentos que consume: solo ciprofloxacino, y la toma en momento de crisis

E.F.M. (Concepto):

Auxilio Funerario: afiliada a la Ofrenda

Observaciones:

Carol Daniela Gonzales Rojas Martha Lucia Gonzales Rendon

Firma del Gerontólogo Firma del Adulto Mayor o Acudiente

Nota: A este documento se debe anexar fotocopia de documento de identidad, Historia Clínica, Historia
de vida, Evaluación Funcional Multidimensional con el Concepto y sus Recomendaciones,
consentimiento informado y Documento de Acuerdo de Compromiso de Cuidado.

Con estos documentos se va nutriendo la Carpeta de cada adulto mayor con los seguimientos y PAIIN,
así como los demás documentos que emiten los demás profesionales.