UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

HOSPITAL ESCUELA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I. DATOS GENERALES

Nombre del Paciente:

Sexo
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Residencia Actual:
Teléfono:
Ocupación:
Religión:
Raza:
Informante:
Confiabilidad:
Fecha y hora de elaboración de la Historia:
Sala:
Número de expediente:
Fecha de Ingreso:
Historiador:
Año académico:
Evaluador o responsable:

II. SINTOMA PRINCIPAL

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

IV. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

FOG Antes de la Enfermedad Durante la Enfermedad Actual Disminuido Aumentado

Estable
Apetito
Sed
Sueño
Defecación
Micción

V.INTEROGATORIO DE SINTOMAS POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS

1.- SNC
2.- Cabeza:
3.- Ojos:
4.- Oídos:
5.- Nariz:
6.- Boca:
7. Garganta:
8.- Cuello:
9.- Mamas:
10- Respiratorio:
11. Cardiaco:
12. Gastrointestinal:
13. Genitourinario:
14. Ginecológico:
15. Musculo Esquelético:
16. Neurológico:
17. Endocrino:
18. Hematológico:
19. Linfoganglionar:
20.- Piel y Faneras:

VI.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

A. ANTECEDENTES PRENATALES

1. DATOS MATERNOS

• Nombre de la madre:
• Edad:
• Gestas:
• Abortos:
• Partos:
• Cesáreas:
• Partos Prematuros:
• Óbitos.
• hijos vivos:
• hijos Muertos:

2. ESTADO DE SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

Sana:
Enfermedad y si tiene ¿Cuál?:
En qué periodo del Embarazo:
Tratamiento recibido:
Dónde: por quien:
Exámenes: y resultados de los mismos

3. CONTROL DE EMBARAZO

• Lugar:
• Por quien:
• A partir de qué mes:
• Número de controles:
• Duración del Embarazo en semanas o meses:
• Fármacos Administrados:
• Exámenes realizados:

B. ANTECEDENTES NATALES

1. Lugar de nacimiento

2. fecha y hora de nacimiento

3. Atendido por:

4. Duración del trabajo de Parto

5. vía de nacimiento: Parto o Cesárea: Indicación cesárea, tipo de cesárea, anestesia

6. Episiotomía

7. Ruptura de membrana: artificial____ espontanea____ horas____ color de LA

8. Complicaciones:

9. Anotar

• Peso:
• Talla:
• PC:
• Perímetro Abdominal:
• Apgar:
• Maniobras de reanimación

C. ANTECEDENTES NEONATALES

Se investiga Antecedentes que ocurrieron desde el Primer día hasta los 28 días (anotar datos

Relevantes como vómitos, fiebre, ictericia, cirugías, hospitalizaciones, alimentación)

D. HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

¿Cuál fue el primer alimento ofrecido en el periodo recién Nacido Inmediato?

- Pecho Materno:_______________________Fórmula:________________________

Indagar en estas preguntas:

• Lactancia Materna Exclusiva______________________________________________________

• Lactancia Materna más Fórmula __________Tipo de Fórmula:__________________________

• Destete__________ Inicio alimentación complementaria__________

• uso de vitaminas o Minerales____________

• Dieta Actual (anote la cantidad y numero veces por semana)

E. DESARROLLO

F. VACUNACION
HITOS Logro : HITOS Logro :
Motor grueso Edad en Motor fino Edad en
Meses Meses
Control cefálico Agarra el sonajero
junta las manos línea media Extiende la mano para tomar
objetos
Sigue objetos con la mirada Transfiere objetos de una mano a
otra
Se sienta con apoyo Prensión pulgar otro dedo
Rueda de prono a supino Pasa páginas del libro
Se sienta sin apoyo Garabatea
Se para solo Construye torres de 2 cubos
Camina con ayuda Construye torres de 6 cubos
Camina Solo
Corre HITOS
comunicación y lenguaje
Sube gradas con apoyo Sonríe en respuesta a cara , voz
Sube gradas de escalón en escalón Balbuceo
Sube gradas alternando los pies Inhibe en respuesta a no
Se alimenta solo Pronuncia primera palabra
Se viste solo Pronuncia 4-6 palabras
Control de la defecación Pronuncia 10 -15 palabras
Control de la micción Pronuncia frases de 2 palabras
Monta un triciclo Pronuncia frases de 3 palabras
Salta en un pie Conoce su nombre
Utiliza tijeras Sabe su edad , sexo ,
Lanza una pelota por encima de la Narra una historia
cabeza
Grado que cursa Otros:
 VACUNA FECHA FECHA FECHA

BCG
Hepatitis B
VPI
Sabin
Rotavirus:
Pentavalente
Neumococo
SRP
Refuerzos
Otras

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATALOGICOS

A. ENFERMEDADES ANTERIORES

B. HISTORIA TRAUMATICA Y QUIRURGICA

C. ANTECENDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS

(Fechas de, Institución, Tiempo de hospitalización, TX, Condición alta)

HOSPITALARIOS TRAUMATICOS QUIRURGICOS

D. ANTECENDENTES INMUNOALERGICOS

Medicamentos Si: ___ No: ____ Cuales:

Alimentos SI: ___ No: ____ Cuales:
Ambiente (animales, polen, polvo) Si:___ No:____ Cuales:
Otros:
VIII. DATOS SOCIOECONOMICOS

Nombre del Padre Nombre de la Madre

Edad Edad

Grado de Educación Grado de Educación

(especifico)
Profesión u Profesión u Oficio
Oficio(actuales y
anteriores)
Ingreso Mensual Ingreso Mensual

Estado civil de
Padres Casados: unión libre: separados:

Numero de hermanos: __Lugar que ocupa el paciente: ___están matriculados en la escuela:__

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

Piso: Tierra ( ) Cemento ( ) Ladrillo ( ) Mosaico ( ) Otros:

Techo: Lámina de Zinc ( ) Asbesto ( ) Teja ( ) Cemento ( ) Otros:

Pared: Bloque ( ) Ladrillo ( ) Madera ( ) Adobe ( ) Cartón ( ) Otros:

Cocina: Fogón ( ) Eléctrica ( ) Otros:

Si es fogón: está en el interior de la casa: o fuera de la casa:

Número de Habitaciones: Número de Habitantes por habitación:

Servicios públicos: Agua (como la obtiene) ( ) Electricidad ( ) teléfono ( ) Tren de Aseo ( )

Excretas: sanitario ( ) Letrina ( ) Al aire libre ( ).

Animales domésticos y no domésticos:

IX. HABITOS Y PERSONALIDAD

Hábitos Higiénicos: Lavarse las manos, baño, cepillado de dientes, Otros:

Hábitos de Dormir: Horas de sueño_________ Hábitos al Ejercicio: Tipo
Hábitos Indeseables: Chuparse el dedo ( ) Morderse las Uñas ( ) Otros:
Enuresis y Encopresis: Frecuencia:
Rasgos de Carácter:
Juegos sexuales:
Ajuste social:
Adicciones:
Inteligencia y memoria:
X. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS
Y PATOLOGICOS

Enfermedades de Transmisión horizontal:

Enfermedades de Transmisión Vertical:

XI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

(Personas con problemas infecto-contagiosos)

XII. EXAMEN FÍSICO

ANTROPOMETRIA:

Peso:_________________Talla:_____________Perimetro Cefalico: ____________ IMC:___________

SIGNOS VITALES:

FC:________ FR:________ Temperatura:_________Presion Arterial:_____/_____Pulso:__________

APARIENCIA GENERAL: _
CABEZA:
OJOS
OÌDOS
NARIZ
BOCA
CUELLO
TORAX
CORAZÓN
PULMONES
ABDOMEN
GENITALES
ANO, RECTO Y PERINE
COLUMNA VERTEBRAL
EXTREMIDADES
PIEL Y FANERAS

EXAMEN NEUROLOGICO

GLASGOW:
Orientación
Estado mental
Reflejos
Memoria
Fuerza, tono, sensibilidad
Pares craneales:
I Par:
II Par:
III, IV, VI:
V Par:
VII Par:
VIII Par:
IX Par:
X Par:
XI Par:
XII Par:
XIII. DIAGNÓSTICOS

1. DIAGNOSTICO ETARIO:
2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
3. DIAGNOSTICO INMUNOBIOLOGICO:
4. DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO
5. DIAGNOSTICO PATOLOGICO:

6. COMENTARIO:

7. PLAN:

NOMBRE Y FIRMA: